Presentasi Kasus
SEORANG PEREMPUAN 58 TAHUN DENGAN KISTA GANGLION
OLEH : dr. YENY RISTANING BELAWATI
PENDAMPING : dr. IKE INDRAYANI dr. DYAH AYU RETNANINGTYAS PEMBIMBING: dr. SADIMAN, Sp.B
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU 2016
BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS : Nama / Umur
: Ny. S / 59 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Sudah Menikah
Suku Bangsa
: Jawa
Tanggal masuk
: 11 Februari 2016
Tgl pemeriksaan
: 11 Februari 2016
B. ANAMNESA KELUHAN UTAMA
: Benjolan di pergelangan tangan kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang dengan keluhan benjolan di pergelangan tangan kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sangat kecil. Namun lama kelamaan benjolan dirasakan membesar. Karena benjolan yang membesar, dirasakan mengganggu aktivitas. Setiap melakukan aktivitas dengan tangan kanan seperti bertani, mencuci atau memasak pasien merasakan nyeri. Benjolan di tempat lain disangkal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Hipertensi
Diabetes mellitus
Riwayat Benjolan
: Disangkal : Disangkal : Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi
Diabetes mellitus
Riwayat Kanker
: Disangkal : Disangkal : Disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Compos Mentis PRIMARY SURVEY
Airway
: Bebas
Breathing
: Pernapasan spontan, thoracoabdominal, 20 x/menit
Circulation
: TD = 150/90 mmHg, N: 90 x/menit.
Disability
: GCS E4V5M6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Exposure
: suhu 36,6 oC
SECONDARY SURVEY Kulit
: sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor
baik, tampak massa di regio volair wrist dextra Kepala :
mesocephal, jejas (-).
Mata
pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+),
:
visus (N/N), gerakan bola mata (N/N) Telinga :
sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung :
bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret
(-/-), keluar darah (-/-) Mulut :
maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
Leher : deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-) Thorax :
bentuk normochest, simetris, pengembangan
dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), sela iga melebar (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Abdomen
: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : pengembangan dada kanan = kiri, jejas di hemitoraks kiri : fremitus raba dinding dada kanan = kiri : sonor / sonor : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
: distended (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (+) di regio hipokondriaka sinistra, defans muskuler (-)
Genitourinaria
: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)
Ekstremitas
: Atas Kanan 5 +2
Oedem Akral dingin Motorik Sensorik
Kiri 5 +2
Bawah Kanan Kiri 5 5 +2 +2
STATUS LOKALIS Regio Volair Wrist Dextra Look
: tampak massa sebesar 2x2x1cm, deformitas (-), rubor (-)
Feel
: nyeri tekan (+), permukaan halus, kenyal, bebas dari kulit di atasnya, tidak bisa digerakkan dari dasarnya, kalor (-)
Movement
: tidak ada keterbatasan ROM
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Lab darah tanggal 12 Februari 2016 Pemeriksaan Hematologi Golongan Darah Eritrosit MCV Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit
Nilai
MCHC MCH HbsAg Gula Darah Acak
32.8 27.2 Neg 126
Satuan
O 5,2 84,9 44,3 14,1 8.000 298.000
Rujukan A/B/AB/O
Jt/mm % Mg/dL /cmm
Mg/dL
4,4-5,5 80-94 35-47 13-18 mg/dL 4000-11000 150.000450.000 32-37 27-32 Negatif < 150
Hasil Pemeriksaan EKG Normo Sinus Rythm HR 90x/menit E. DIAGNOSIS Kista Ganglion Regio Volair Wrist Dextra F. PENATALAKSANAAN 1. IVFD Assering 16 tpm 2. Pro- eksisi G. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Qua ad sanam : ad bonam
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Kista Ganglion atau biasa disebut Ganglion merupakan kista yang terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendo. Kista ini berisi cairan kental jernih yang mirip dengan jelly yang kaya protein. Kista merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering didapatkan pada tangan. Ganglion biasanya melekat pada sarung tendon pada tangan atau pergelangan tangan atau melekat pada suatu sendi; namun ada pula yang tidak memiliki hubungan dengan struktur apapun.Kista ini juga dapat ditemukan di kaki. Ukuran kista bervariasi, dapat bertambah besar atau mengecil seiring berjalannya waktu dan bahkan menghilang.Selain itu kadang dapat mengalami inflamasi jika teriritasi. Konsistensi dapat lunak hingga keras seperti batu akibat tekanan tinggi cairan yang mengisi kista sehingga kadang didiagnosis sebagai tonjolan tulang. Ganglion timbul pada tempat-tempat berikut ini: 1. Pergelangan tangan – punggung tangan ("dorsal wrist ganglion"), pada telapak tangan ("volar wrist ganglion"), atau kadang pada daerah ibu jari. Kista ini berasal dari salah satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh cedera pada pergelangan tangan. 2. Telapak tangan pada dasar jari-jari ("flexor tendon sheath cyst"). Kista ini berasal dari saluran yang menjaga tendon jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada tendon - tendinitis. 3. Bagian belakang tepi sendi jari ("mucous cyst"), terletak di sebelah dasar kuku. Kista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.2 A. Anamnesis Anamnesa selalu didahului dengan pengambilan data identitas pasien secara lengkap, seperti nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat,pekerjaan dll, kemudian diikuti dengan keluhan utama dan selanjutnya baru ditanyakan riwayat penyakit sekarang yang dikeluhkannya, kemudian dinyatakan riwayat penyakit dahulu, dan riwayat kesehatan dan penyakit dalam keluarga. Alloanamnesis adalah anamnesis yang didapat dari informasi orang lain (dapat keluarga, ataupun seseorang yang mengasuhnya). Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang
lain untuk menceritakan permasalahnnya. Pertama yang dapat kita sebagai dokter lakukan adalah menanyakan data umum pasien seperti nama, umur, alamat, dan sebagainya. Kemudian menanyakan keluhan utama sampai dibawa kedokter, riwayat penyakit sekarang maupun yang dulu atau sebelumnya pernah di alami. Selain itu juga kita dapat menanyakan riwayat penyakit keluarga dan riwayat kebiasaan maupun sosial, sebab ada beberapa penyakit yang dapat diturunkan atau karena lingkungan social. B. Pemeriksaan Fisik 1. Umum Dilakukan pengukuran tanda-tanda vital, misalnya tekanan darah, frekuensi nafas, nadi, suhu badan, dll. 2. Lokal Dilakukan inspeksi (look), palpasi (feel), pergerakan (move) 3. Pemeriksaan Penunjang Foto sinar x polos (CT-Scan) atau USG.Kista dapat dibedakan dari tumor padat melalui transiluminasi (berkas sinar akan melewati cairan yang memenuhi ganglion, tapi tidak jika merupakan massa tumor yang padat). Pencitraan USG juga telah digunakan untuk membedakan massa padat dan kistik di tangan. Dalam beberapa kasus kista ini tidak menimbulkan benjolan sehingga hanya dapat dideteksi menggunakan MRI atau USG.1 Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai anatomi sendi.Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada wrist joint.Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh wrist joint sehingga banyak gesekan yang terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya
reaksi
inflamasi
dan
pada
akhirnya
mengakibatkan
timbulnya
ganglion.Selain itu wrist joint merupakan sendi yang kompleks karena terdiri dari beberapa tulang sehingga kemungkinan timbulnya iritasi atau trauma jaringan lebih besar. Jenis sendi diartrodial mempunyai unsur-unsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat serta sinovium yang
membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungkus tendontendon yang melintasi sendi.Sinovium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh.Lapisanlapisan bursa di seluruh persendian membentuk sinovium.Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi.Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna.Jumlah yang ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1-3 ml).Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial.Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi.2 C. Epidemiologi Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi pada berbagai usia termasuk anakanak; kurang lebih 15% terjadi pada usia di bawah 21 tahun. Tujuhpuluh persen terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan.Perempuan tiga kali lebih banyak menderita dibandingkan laki-laki. Tidak ditemukan predileksi antara tangan kanan dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko timbulnya ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada pergelangan tangan.4,5,6 D. Etiologi Penjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan pembentukan kista hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan ikat. Teori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. Teori yang lebih baru, yang dipostulasikan oleh Angelides pada 1999, menjelaskan bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau iritasi struktur sendi yang menstimulasi produksi asam hialuronik. Proses ini bermula di pertemuan sinovialkapsular. Musin yang terbentuk membelah sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian membentuk duktus kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya akan bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar. Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan kecil pada ligamentum yang melewati selubung
tendon atau kapsul sendi baik akibat cedera, proses degeneratif atau abnormalitas kecil yang tidak diketahui sebelumnya.3 E. Patofisiologi Kista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus.Biasanya memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih.Isi kista merupakan musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin.Dinding kista terbuat dari serat kolagen.Kista dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau sinovia yang terjadi.5 Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang terkunci di dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang, akibat arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi kebocoran dari kompartemen tersebut. Cairan tersebut kental seperti madu, dan jika kebocoran tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi –jika pasta gigi ditekan, walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir keluar- dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang. Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang berisi cairan tersebut- ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras tulang. Cairan pelumas mengandung protein khusus yang menyebabkannya kental dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk me-reabsorbsi jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk menyerap kembali cairan tersebut, tapi hanya sanggup menyerap air yang terkandung di dalamnya sehingga membuatnya lebih kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup besar untuk dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly.2 Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari membran sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo.Namun, kami tidak dapat memperlihatkan adanya hubungan
antara
rongga
kista
dengan
selubung
tendon
atau
sendi
yang
berhubungan.Namun, terdapat kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membran sinovia yang mengalami protrusi dan kemudian terjadi strangulasi sehingga terpisah dari tempat asalnya; bagian ini kemudian berdegenerasi dan terisi oleh materi koloid yang berakumulasi dan membentuk kista. F. Manifestasi Klinis Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang muncul dapat berupa
keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan.Kista ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan.Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker.5 Ahli bedah tangan yang berpengalaman juga dapat mengenali ganglion dorsal okulta (tersembunyi), yang dapat timbul dengan tekanan lembut pada regio fossa scapholunate.Nyeri terjadi dengan gerakan pergelangan tangan yang ekstrim.Temuan radiografik biasanya normal, dan MRI berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis.Eksisi bedah pada ganglion okulta dapat menghilangkan nyeri dan gejala pada sebagian besar kasus. Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian besar terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi telapak pada pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri; namun dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis (terbatasnya ruang gerak) tergantung dari lokasi ganglion tersebut.Kista ganglion memiliki kecenderungan untuk membesar dan mengecil, kemungkinan karena cairan yang terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon untuk kemudian diproduksi kembali.Masalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat.4 G. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis dan kadang melalui pemeriksaan radiologik.Dari anamesis bisa didapatkan benjolan yang tidak bergejala namun kadang ditemukan nyeri serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan.Pada pemeriksaan fisis ditemukan benjolan lunak yang tidak nyeri tekan. Melalui transiluminasi diketahui bahwa isi benjolan bukan merupakan massa padat tapi merupakan cairan. Pada aspirasi diperoleh cairan dengan viskositas yang tinggi dan jernih. Sering juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun lengan.3 H. Diagnosis Banding Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang mungkin didapatkan di tangan seperti lipoma, kista, dermatofibroma, dan nevus pigmentosus.
1. Lipoma Suatu tumor (benjolan) jinak yang berada dibawah kulit yang terdiri dari lemak. Biasanya lipoma dijumpai pada usia lanjut (40-60 tahun), namun juga dapat dijumpai pada anak-anak. Karena lipoma merupakan lemak, maka dapat muncul dimanapun pada tubuh ini.Jenis yang paling sering adalah yang berada lebih ke permukaan kulit (superficial).Biasanya lipoma berlokasi di kepala, leher, bahu, badan, punggung, atau lengan. Jenis yang lain adalah yang letaknya lebih dalam dari kulit seperti dalam otot, saraf, sendi, ataupun tendon. 2. Dermatofibroma Dermatofibroma adalah tumor kulit jinak yang teridiri dari sel sel fibroblas (sel-sel yang membentuk jaringan lunak di bawah kulit). Dermatofibroma tampak sebagi benjolan kecil berwarna merah sampai coklat. Paling sering ditemukan di tungkai atau lengan. Kadang menimbulkan gatal-gatal. 3. Nevus Pigmentosus Nevus adalah tumor yang paling sering dijumpai pada manusia, merupakan tumor yang berasal dari sel-sel melanosit.Nevus umumnya muncul saat lahir atau segera setelah lahir, terbanyak pada dewasa muda, dan menurun pada orang tua. Pada dasarnya nevus tidak memberikan gejala apa-apa jika memang nevus itu jinak. Namun kita perlu mengenal tanda-tandanya jika nevus itu ganas antara lain : •Ulserasi (luka) dan perdarahan spontan •Membesar dan warna lebih gelap •Pigmen menyebar dari ke kulit sekitarnya •Disekitarnya ada lesi-lesi yang lebih kecil mengelilinginya •Inflamasi tanpa didahului trauma •Nyeri dan gatal
I. Penatalaksanaan Terdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion. Pertama, membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan
pengobatan segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja. Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum) dan pengangkatan kista secara bedah. Aspirasi merupakan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89% dengan substansi tambahan. Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan.Hal ini melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal.Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon.2
J. Komplikasi Komplikasi
yang
mungkin
terjadi
tergantung
pada
lokasi
dan
ukuran
ganglion.Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas. Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah.5 K. Prognosis Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal: 1. Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan kortikosteroid dbandingkan dengan yang berasal dari sendi 2. Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal. Tingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif mencapai 30-60% dibandingkan dengan yang dioperasi (5-15%). Total ganglionektomi menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul
tendo. Rekurensi setelah operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial yang tidak lengkap.2,5
D A F TAR P U S TAK A 1. Widodo,djoko. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Penerbit : Fk UI. Jakarta. 2007. 2. Staf pengajar FK UI. Kumpulan kuliah Ilmu Bedah. Penerbit :Fk UI. Jakarta. 2005. 3. Sjamsuhidaja R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II Penerbit : EGC. Jakarta. 2005. 4. Shines,Schwartz. Intisari Prinsip – Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Penerbit : EGC. Jakarta. 2006. 5. Snell RS; editor bahasa Indonesia: Huriawati Hartanto...(et al.). Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006 6. Diunduh dari http://www.citydirectory.co.id/kesehatan/berita/Kista-Ganglion-Kistapada-Tendon-atau-Sendi pada tanggal 14 April 2012
