BAB I PENDAHULUAN Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan (in partu), harus mengetahui letak dan posisi janin di dalam kandungan. Hal ini penting untuk menentukan apakah persalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan tindakan lain untuk membantu menyelesaikan proses persalinan. 1.1. SIKAP / HABITUS Merupakan hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya fetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri (ruangan fundus lebih luas dari serviks). Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala, punggung membungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang di depan perut. Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan tungkai. 1.2. LETAK / SITUS Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir. 1. Letak memanjang Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir. 2. Letak melintang Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir. 3. Letak oblik Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir. Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada janin letak memanjang, dan nilai prognosis akan berbanding terbalik dengan sudut antara sumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai prognosis persalinan spontan pervaginam yang terkecil). 1.3. PRESENTASI Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir. 1. Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung. 2. Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong.
1
3. Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi atau muka, tergantung kepada sikap kepala terhadap badan janin. Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang kepala. Terdapat beberapa kemungkinan : 1.
Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).
2.
Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
3.
Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.
1.4. POSISI Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu, mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir. Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun besar (depan kepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.
2
BAB II PEMBAHASAN 2. DEFINISI DAN KLASIFIKASI KELAINAN LETAK JANIN 2.1. LETAK SUNGSANG A) DEFENISI Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang / membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah cavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni : 1. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) : 5 - 10 %.
Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi). (1,4) 2. Presentasi bokong murni (frank breech) : 50 - 70 %.
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. (1,4) 3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or
footlink) : 10 - 30 %.(1,4)
Gambar 1. Berbagai Posisi Letak Sungsang B) PREVALENSI Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3 - 4% dari seluruh persalinan tunggal.(1,3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
3
presentasi bokong sebanyak 4 - 4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5% dari seluruh 136.256 persalinan tunggal. Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong. Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%. Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%. Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.(1,2,4) C) PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruang dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.(6) Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.(6) D) ETIOLOGI Factor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang adalah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak di daerah
4
cornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang, seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploidi.(1) E) TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaanya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan palpasi dan auskultasi ditemukan bahwa : 1. Leopold I
: akan teraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala.
2. Leopold II
: teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.
3. Leopold III - IV
: teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.
4. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus, yang pada keadaan normal berada di bawah umbilicus. Pada pemeriksaan dalam apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberositas ischii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya lebih sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut, akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan dan pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan
5
tuberositas ischii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sacrum dan proses untuk diagnosis sendiri.(1) F) PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan USG diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak plasenta, menentukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin, serta fleksi kepala, menentukan kelainan bawaan anak.(1,2,4) G) DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh bagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari rwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Dsamping itu, pemeriksaan fisik Leopold dan penunjang seperti USG dan rontgent juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis. H) DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan letak muka. Pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami ringtangan otot dan anus dengan tuberosis ischii sesuai garis lurus.
6
Pada letak muka, jari yang masuk kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.(1,4) I) PENATALAKSANAAN 1. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28 – 30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG, seperti plasenta previa, kelainan congenital, kehamilan ganda, kelainan uterus, dan lain-lain. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).(1) Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relative telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar : 1. Panggul sempit 2. Perdarahan antepartum 3. Hipertensi 4. Hamil kembar 5. Plasenta previa. (1,2,4)
Keberhasilan versi luar 35-86% (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian Bhisop skor (Bhisop-like score). Tabel 1. Bhisop-like score Skor
0
1
2
3
Pembukaan serviks
0
1-2
3-4
5+
Panjang serviks
3
2
1
0
Station
-3
-2
-1
+1, +2
Kaku
Sedang
Lunak
Konsistensi
7
Position
Posterior
Mid
Anterior
Artinya : keberhasilan 0% jika nilai < 2 dan 100% jika nilai > 9. Kalau versi gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain : 1. Narkosis harus dalam, 2. Lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit 3. Digunakannya tenaga yang berlebihan Hal diatas membuat penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.(4) 2. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.(4) Pada kasus dimana versi luar gagal / janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan harus lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (secsio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.(1,4) Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang : 1. Bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),
2. Pelvimetri, 3. Klinis yang adekuat, 4. Janin tidak terlalu besar, 5. Tidak ada riwayat seksia sesaria dengan indikasi CPD (Cephalo-Pelvic
Disproportion), 6. Kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap, yaitu : 1. Persalinan bokong a. Bokong masuk PAP dalam posisi melintang atau miring, b. Setelah trochanter belakang mencapat dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simphisis, (Gambar 2A)
8
c. Penurunan bokong dengan trochanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrochanterica janin berada di PBP. (GAmbar 2B) d. Terjadi persalinan bokong, dengan trochanter depan sebagai hipomoklion, e. Setelah trochanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trochanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir, (Gambar 2C) f. Terjadi putaran paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut
ibu, g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. (Gambar
2D)
(A)
(B)
(C)
(D)
Gambar 2. Mekanisme persalinan bokong 2. Persalinan bahu a. Bahu janin memasuki PAP dalam posisi melintang atau miring, b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul, c. Terjadi putaran paksi dalam yang menempatkan bahu depan di bawah symphisis dan bertindak sebagai hipomoklion, d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang, e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir,
9
f. Kepala janin masuk PAP dengan posisi melintang atau miring, g. Bahu melakukan putaran paksi luar. 3. Persalinan kepala a. Kepala janin masuk PAP dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada di bagian posterior, b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh synphisis, kemudian terjadi putaran paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomoklion, c. Persalinan kepala berturut-turut lahir : dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya, d. Setelah muka lahir, badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir, e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan napas bebas dari lender dan mekoneum untuk memperlancar pernapasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari 8 (delapan) menit.(1,5) J) JENIS - JENIS PERSALINAN SUNGSANG 1. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu : 1. Persalinan Spontan, 2. Manual Aid, 3. Ekstraksi Sungsang. 2. Persalinan Spontan Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut Cara Bracht. Tahapan : 1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (scapula depan).
10
2. Tahapan kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. 3. Tahapan ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Teknik : 1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran, janin harus selalu disediakan Cunam Piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berada di depan vulva.
Ketika timbul His, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 - 5 unit Oksitosin i.m. 3. Episiotomy dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 4. Pada setiap His, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordosis ini, berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala. (Gambar 3) 5. Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan napas dan rawat tali pusat. Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalam lahir. Dan cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian :
11
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan mengungkit atau menunjuk.
Gambar 3. Hiperlordosis pada persalinan spontan 3. Manual Aid Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : 1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Klasik (Deventer) b. Mueller c. Lovset d. Bickenbach 3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :
12
a. Mauriceau (Veit - Smellie) b. Najouks c. Wigand Martin - Winckel d. Parague terbalik e. Cunam Piper Teknik : Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai tali pusar lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong : 1. Cara Klasik Prinsip : melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah symphisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik cunam ke bwah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi kerugiannya lengan janin janin relatif tinggi di dalam panggunl, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.
13
Gambar 4. Cara Klasik 2. Cara Mueller Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvic, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke cunam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah symphisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
Gambar 5. Cara Mueller 3. Cara Lovset Prinsip : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak - balik sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah symphisis dan lengan dapat dilahirkan.
14
Gambar 6. Cara Lovset Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, dan minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sunsang dengan primigravida, janin besar, dan panggul sempit. 4. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, sementara jari keempat mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah symphisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.
Gambar 7. Cara Mauriceau (Veit – Smellie)
15
2. Cara Najouks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkram leher janin menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 3. Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap symphisis. Satu tangan penolong mencengkram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
Gambar 8. Cara Prague Terbalik 4. Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala, hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak di bawah symphisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
16
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.
Gambar 9. Cara Cunam Piper 4. Ekstraksi Sungsang Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Teknik : 1. Teknik Ekstraksi Kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang yang di luar mendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditasrik cunam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
17
Pangkal paha dipengang, kemudian tarik cunam ke bawah, trochanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trochanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelvik, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusar lahir. Selanjutnya, untuk melahirkan badan janin yang lainnya, dilakukan cara persalinan yang sama seperti manual aid. 2. Teknik Ekstraksi Bokong. Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kai. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trochanter tampak dibawah symphisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha, ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelvik kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid 5. Persalinan perabdominal (Seksio Sesaria) Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam member trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominal. Persalinan diakhiri dengan seksio sesar, bila : 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (Disproporsi FetoPelvic atau scor Zachtuchni Andros ≤ 3).
18
Tabel 2. Scor Zachtuchni Andros Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBBJ Usia kehamilan Penurunan Pembukaan serviks
0 Primi Tidak > 3650 gr > 39 minggu < -3 2 cm
Nilai 1 Multi 1x > 3649 – 3176 gr 38 minggu -2 3 cm
2 ≥2x < 3176 gr < 37 minggu -1 atau > ≥ 4 cm
Keterangan : • ≤3
: persalinan perabdominal.
• 4
: evaluasi kembali secara cermat, khususnya BBJ, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam
• >5
: dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi / multigravida 3. Didapatkan distosia 4. Umur kehamilan : • Prematur (EFBW = 2000 gr) • Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu). 5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi. 6. Komplikasi kehamilan dan persalinan : • Hipertensi dalam persalinan • Ketuban Pecah Dini. Kerugian Seksio Sesar pada persalinan letak sungsang : • Menimbulkan kecacatan pada otot rahim yang merupakan lokus minoris resistensi. • Terjadi infeksi • Perdarahan. Keuntungan Seksio sesar pada persalinan sungsang : • Perdarahan dan trauma persalinan dapat dikendalikan • Morbiditas dan mortalitas bayi rendah.
19
K) KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang (trias komplikasi) antara lain : 1. Dari faktor ibu : • Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta. • Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis). • Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, symphisidiolisis. 2. Dari faktor bayi : • Perdarahan, seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. • Infeksi karena manipulasi • Trauma persalinan seperti dislokasi / fraktur ekstremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intra-abdominal, kerusakan pleksus brachialis dan facialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati.(1,3,4) L) PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.(1,7) 2.2. LETAK LINTANG A) PENGERTIAN LETAK LINTANG.
Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang
20
lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior). Atau letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Dari beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak lintang adalah keadaan dimana posisi janin melintang. B) INSIDEN LETAK LINTANG. Angka kejadian letak lintang berkisar antar 0,5 sampai 2%. Dari beberapa jumlah rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung 1,9%,. Greenhill melaporkan 0,3% . C) ETIOLOGI LETAK LINTANG. Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa. Demikian pula kelainan bentuk rahim seperti uterus arkutus atau uterus subseptus. D) DIAGNOSIS LETAK LINTANG. Letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman. Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri. Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan klavikula. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namum pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.
21
E) MEKANISME PERSALINAN LETAK LINTANG. Anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau panggul luas. Pada cara Deman bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin. F) PENANGANAN LETAK LINTANG. Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam pnggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatalulangan untuk menilai letak janin. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak,
presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta previa, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus dan uterus. Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versi chepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikuti dengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapat diterapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJ dan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memungkinkan kondisi ibu benar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki rongga pelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal. Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri yang urut, atau
22
terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untuk melahirkan. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus diusahakan supaya utuh dan melarang untuk meneran dan bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus dilakukan seksio sesarea. Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstrasi atau dengan seksio sesarea. Pada letak lintang ksep atau persalinan lama, versi ekstrasi akan mengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengan dekapitasi. 2.3. LETAK MUKA/ PRESENTASE MUKA A) PENGERTIAN Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan. Posisi ditentukan oleh dagu
( mento ), jadi ada posisi : •
Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan
•
Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan
•
Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang
•
Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakang
B) DIAGNOSA Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-
23
tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas. C) ETIOLOGI Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanita multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka. D) MEKANISME Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior. Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak mengalami
molase
yang
nyata,
yang
ditandai
bertambah
panjangnya
diameter
oksipitomentalis kepala. E) PENATALAKSANAAN Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata. Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan. 2.4. PRESENTASE DAHI A) PENGERTIAN Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.
24
B) ETIOLOGI Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. C) DIAGNOSA Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan. D) MEKANISME PERSALINAN Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan. E) PROGNOSIS Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar. F) PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi. 2.5. KELAINAN LETAK PADA KEPALA
A) PRESENTASI PUNCAK KEPALA Pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah dan UUb berputar kedepan. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1 % dari seluruh persalinan. B) ETIOLOGI Letak defleksi ringan ini disebabkan : •
Kelainan panggul ( panggul picak )
•
Kepala bentuknya bundar
•
Anak kecil atau mati
25
•
Kerusakan dasar panggul
C) DIAGNOSIS Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atau sesudah anak lahit caput terdapat di daerah UUB.Dalam memimpin partus, kita harus sabar menunggu sambil mengobservasi. Karena kira-kira 75% dapat lahir spontan. Untuk menolong perputaran, ibu miring kearah punggung anak. Bila ada indikasi dapat ditolong dengan ekstraksi forcep atau vakum. D) KOMPLIKASI Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat. Sehingga mortalitas anak 9%.
26
BAB III KESIMPULAN Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong / kaki pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi : presentasi bokong murni, bokong kaki, dan kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik, yaitu palpasi Leopold I didapatkan kepala / ballottement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil sisi lain, Leopold III – IV bokong serta dibagian bawah rahim dan foto rontgen. Penanggulangan letak sungsang, yakni : 1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk
mencari kausa dengan USG, jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar. 2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual
Aid, Total ekstraksi. Persalinan perabdominal (SC) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat menumbung pada primi / multigravida, distosia, premature / postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan ddan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini.
27
DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In : Williams
Obstetrics, 22th Edition. New York : Mc Graw Hill Medical Publishing Divisions, 509-503. 2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from :
http://Geocities.com/abudims/cklobpt9.hmtl. (Accessed : 10 Agustus 2012). 3.
Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang, dalam : Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-201.
4.
Bari Saifuddin, Abdul, dkk. 2009. Malpresentasi dan Malposisi, dalam Ilmu kebidanan Sarsono Prawirahardjo, edisi keempat, cetakan kedua. Jakarta : BT. Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, 581-597.
5.
Mochtar, Rustam. 1998. Letak Sungsang, dalam Sinopsis Obstetri, edisi kedua, jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 350-365.
6. Available from : www.scribs.com 7. Available from : www.docstoc.com
28
