KASUS I.
II. II.
Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status pe perka!inan "gl masuk
: Ny. NS : Perempuan : 57 tahun : Kp. Suka Maju, Kijang : Iu rumah tangga : Islam : Me Menikah : #$%5%#&'5
Anam Anamne nesi siss (au (auto toan anam amne nesi siss & allo alloan anam amne nesi sis) s) Keluhan Utama : Pusing sejak 5 hari SM(S Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien )atang ke U*+ (SA )r. Mi)iyat- )engan keluhan pusing yang sejak
5 hari hari SM(S SM(S '/0 '/0&5 &50# 0#&' &'51 51,, pusi pusing ng )ira )irasak sakan an mene meneta tap p )ia )iagi gian an see seelah lah kiri kiri kepala, kepala, pusing pusing terasa seperti )ipukul )ipukul en)a keras. Pasien ti)ak merasakan pusing memaik0ertamah erat )engan peruahan p-sisi. Pasien ti)ak merasakan nyeri kepala erputar, pusing ti)ak )isertai telinga er)enging. Keluhan pusing )isertai mual, tanpa )isertai )engan muntah, )an tanpa penurunan kesa)aran. Pasien juga merasakan keluhan pusing )isertai pan)angan kaur tia%tia, penglihatan gan)a, tanpa nyeri )an gatal pa)a mata. "i)ak ter)apat a)anya kelemahan angg-ta gerak, ti)ak ter)apat rasa kesemutan, ti)ak ter)apat li)ah pel-, 2uang air ke3il )an uang air esar lan3ar tanpa keluhan. Pasien menyangkal a)anya ri!ayat trauma. (i!ayat a)anya )arah tinggi, )iaetes mellitus )an penyakit jantung )iakui pasien sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku rutin er-at setiap # ulan ke spesial spesialis is penyak penyakit it )alam )alam )i (SU+ (SU+ K-ta K-ta "anjun anjungpi gpinan nang, g, )an rutin rutin k-ntrk-ntr-ll ke (SU+ 2intan setiap #minggu. Pasien ti)ak ingat nama -at )an jumlah -at yang )iminum. 1
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku mempunyai ri!ayat penyakit jantung • Pasien mengaku mempunyai ri!ayat )arah tinggi sejak 5 tahun yang lalu •
• • •
)an rutin k-ntr-l ke )-kter. Pasien mengaku mempunyai penyakit ken3ing manis Pasien mengaku ti)ak mempunyai ri!ayat penyakit asma Pasien mengaku ti)ak mengk-nsumsi -at -atan )alam jangka !aktu
lama )an )ekat )an mengaku ti)ak mempunyai ri!ayat alergi Pasien mengaku ti)ak a)a alergi -at. • Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku ter)apat angg-ta keluarga yang mengalami penyakit seperti
III. -
pasien. Iu kan)ung pasien men)erita hipertensi. Pemer meriksaan isik Kesa)aran : 33-mp-smentis "ekanan "ekanan )arah : '4&0'#& Na)i : '#&0menit Pern ernapas apasan an : ##0 ##0m menit enit n-rm n-rmal al Suhu : $6,5 22 : /7 kg "2 : '55 3m IM" : $6,#5 Kepala • • •
• • •
2entuk (amut Mata
: N-rmal, simetris : 8itam, ti)ak mu)ah r-nt-k : KK-njungti9a an anemis %0 %0%, sk sklera ik ikterik %0 %0%, e) e)ema pa palpera
%0, pupil is-k-r kanan )an kiri. (e;lek 3ahaya 0 "elinga: 2entuk n-rmal, simetris, -tt-rae %0%. 8i)ung : 2en 2enttuk nn-rma rmal, sep septtum )i )i te tengah, ti ti)ak )e )e9iasi asi. Mulut : Mulut sim simetris, ti) ti)ak a)a a)a )e9iasi ""-nsil "'0 "'0"', ti)ak sian-sis
!eher "rake "rakeaa era)a era)a )i tengah tengah,, ti)ak ti)ak )e9iasi )e9iasi )an intak, intak, "i)ak "i)ak ter)apat ter)apat pemesa pemesaran ran
kelenjar tir-i) )an kelenjar kelenja r getah ening, J
2
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku mempunyai ri!ayat penyakit jantung • Pasien mengaku mempunyai ri!ayat )arah tinggi sejak 5 tahun yang lalu •
• • •
)an rutin k-ntr-l ke )-kter. Pasien mengaku mempunyai penyakit ken3ing manis Pasien mengaku ti)ak mempunyai ri!ayat penyakit asma Pasien mengaku ti)ak mengk-nsumsi -at -atan )alam jangka !aktu
lama )an )ekat )an mengaku ti)ak mempunyai ri!ayat alergi Pasien mengaku ti)ak a)a alergi -at. • Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku ter)apat angg-ta keluarga yang mengalami penyakit seperti
III. -
pasien. Iu kan)ung pasien men)erita hipertensi. Pemer meriksaan isik Kesa)aran : 33-mp-smentis "ekanan "ekanan )arah : '4&0'#& Na)i : '#&0menit Pern ernapas apasan an : ##0 ##0m menit enit n-rm n-rmal al Suhu : $6,5 22 : /7 kg "2 : '55 3m IM" : $6,#5 Kepala • • •
• • •
2entuk (amut Mata
: N-rmal, simetris : 8itam, ti)ak mu)ah r-nt-k : KK-njungti9a an anemis %0 %0%, sk sklera ik ikterik %0 %0%, e) e)ema pa palpera
%0, pupil is-k-r kanan )an kiri. (e;lek 3ahaya 0 "elinga: 2entuk n-rmal, simetris, -tt-rae %0%. 8i)ung : 2en 2enttuk nn-rma rmal, sep septtum )i )i te tengah, ti ti)ak )e )e9iasi asi. Mulut : Mulut sim simetris, ti) ti)ak a)a a)a )e9iasi ""-nsil "'0 "'0"', ti)ak sian-sis
!eher "rake "rakeaa era)a era)a )i tengah tengah,, ti)ak ti)ak )e9iasi )e9iasi )an intak, intak, "i)ak "i)ak ter)apat ter)apat pemesa pemesaran ran
kelenjar tir-i) )an kelenjar kelenja r getah ening, J
2
•
• • •
Inspeksi Inspeksi
: 2entuk 2entuk )a)a kanan kiri simetris, simetris, pergerakan pergerakan na;as kanan
sama )engan kiri , ti)ak a)a pen-nj-lan masa. Palpasi : ;remitus taktil kanan sama )engan kiri Perkusi : s-n-r pa)a ke)ua lapangan paru Auskultasi : 9s 0, r-nki %0%, =hee>ing %0%
#antung • • •
•
Inspeksi : Iktus k-r)is ti)ak tampak Palpasi : Iktus k-r)is teraa pulsasi, ti)ak a)a 9irasi Perkusi 2atas jantung : 2atas atas : Sela iga II garis parasternalis kiri o o 2atas kanan : sela iga < garis sternalis kanan o 2atas kiri : Sela Iga < garis aillaries anteri-r kiri Ausk Auskul ulta tasi si :2J :2J S' S' )an )an S# murn murnii reg regul ular ar,, murm murmur ur %1, %1, gallgall-p p %1. %1.
A$domen
•
Insp Inspek eksi si Ausk Auskul ulta tasi si Perk erkusi usi
: Per Peru ut 3em 3emu ung ng,, ti)a ti)ak k tam tamp pak a)an a)any ya kel kelai aina nan n : 2isin ising g usus sus 1 1 n-rm -rmal : Sua Suara ra tim timpani pani pa) pa)a lap lapan ang g a) a)-m -men en,, shi shi;t ;tin ing g )ul )ulln lnes esss %1, %1,
•
un)ulasi %1 Palpasi
: Nye Nyeri tek tekan a) a)-men %1 %1, ti) ti)ak a)a a)a pem pemesaran hep hepar,
• •
ti)ak a)a pemesaran lien, all-tement ginjal %1 %enitalia "i)ak )inilai kstremitas Akral hangat, ("?#@, ("?#@, arteri peri;er teraa n-rmal, n-rmal, e)ema ekstermitas %0%,
Status 'eurologis Sara ranial :
N. II ptikus1
3
(e;leks 3ahaya langsung : 0 pupil ulat, is-k-r1 "ajam "ajam penglihatan penglihatan : sulit )inilai )inilai apang penglihatan : aik )alam atas n-rmal Melihat !arna : aik )alam atas n-rmal Bun)us -kuli : "i)ak )ilakukan N. III 33ul-m-t-r1 Pupil Ukuran : $mm 2entuk : ulat Is-k-r0anis-k-r : Is-k s-k-r (e;le ;le 3ahaya aya ti ti)ak lan lang gsun sung : 0 0 N. I< "r-klearis1 "r-klearis1 Pergerakan -la mata Ke 2a!ah +alam1 N. < "rigeminus1 "rigeminus1 Mem Memuka uka mulu ulut Menguyah Menggigit (e;l (e;lek ekss kk-rnea rnea Sensailitas Sensailitas !ajah !ajah
: 0
: asi asim metri etriss : aik )alam atas n-rmal : aik )alam atas n-rmal : ai aik k )al )alam am ata atass nn-rmal rmal : aik )alam )alam atas atas n-rmal n-rmal
N.
: aik )alam atas n-rmal
N
: si simetris kanan%kiri : simetris kanan%kiri : simetris kanan% an%kiri
N IC gl-s-;aringeus1 Pera Perasa saan an li)a li)ah h '0$ '0$ agi agian an li)a li)ah h ela elaka kang ng11 P-sisi u9ula
: aik aik )ala )alam m ata atass n-rm n-rmal al
: ti)ak a)a )e9iasi
N C 9agus1 Arkus ;aring Menelan (e;leks muntah
: aik )alam atas n-rmal : aik : aik
4
N. CI Ases-rius1 Meneng-k M. Stern-3lei)-mast-i)eus1 : aik, )apat meneng-k kanan )an kiri Mengangkat ahu M. "rape>ius1 : aik N CII 8ip-gl-ssus1 Pergerakan li)ah i)ah )e9iasi
: a aik, )apat menggerakan li)ah ke segala arah : ti)ak ter)apat )e9iasi
*adan dan Anggota %erak :
Angg-ta gerak atas M-t-rik : 2aik Pergerakan : 101 Kekuatan : 5 0 5 Angg-ta gerak a!ah M-t-rik
: 2aik
Pergerakan
: 101
Kekuatan
:505
"-nus
: N-rmal
(e;leks pat-l-gis : 2ainski ha))-3k
: %10%1 : %10%1
*-r)a
: %10%1
*-n)-n
: %10%1
ppenheim
: %10%1
: %0%
5
S3hi;;er
: %10%1
Meningeal sign: Kaku ku)uk %1 I+. Pemeriksaan Penun,ang !a$oratorium (-/01/-021) !A* 8 euk-sit Fritr-sit "r-m-sit 8emat-krit *+S Ureum reatinin S*" S*P"
RSU!" '5,5 '&.7&& E,7 #65.&&& EE '76 '/ ',& 56 EE
'3R4A! '$%'6 grD E.&&&%'&.&&& E%6 juta0mm$ '5&.&&&%E5&.&&& $7%E$D /&%'#& mg0)l '&%5& &,5%',5 mg0)l ?$'U0 ?$# U0
K% ampiran hasil FK* ti)ak )itemukan
+.
Resume :
Pasien )atang )engan keluhan 3ephalgia. Keluhan )isertai )engan a)anya pan)angan kaur, )ipl-pia, )an nausea. Pasien mempunyai ri!ayat hipertensi )an )iaetes sejak 5 tahun yang lalu, terk-ntr-l. Pa)a pemeriksaan ;isik )itemukan "+ '4&0'#&, pulsasi '#& 0menit, e)ema palperal sinistra. Pa)a pemeriksaan la-rat-rium )i)apatkan leuk-sit-sis, tr-m-sit-peni, *+S tinggi, S*" )an S*P" meningkat. +I.
5atar 4asalah
8ipertensi Fmergensi +iaetes Mellitus "ipe #
6
+II.
Pengka,ian 2. 6ipertensi mergensi Atas dasar : +i)apatkan krisis hipertensi yang )i g-l-ngkan pa)a
hipertensi emergensi, karena )i)apatkan peningkatan tekanan )arah )an 3uriga kerusakan -rgan. Kerusakan -rgan )iperkirakan erupa papil e)ema G1 atau str-ke hem-rragik G1 )engan hipertensi erat. •
Assesment :
2er)asarkan krisis hipertensi )ig-l-ngkan pa)a hipertensi
emergensi. Planing K-nsul Sp.S K-nsul Sp.M " S3an kepala "reatment N-n ;armak-l-gis o +i ra!at )i ruangan Istirahat aring o +iet ren)ah garam o o "ujuan peng-atan hipertensi emergensi a)alah
menurunkan tekanan )arah se3epat )an seaman mungkin yang )isesuaikan )engan kea)aan klinis pen)erita
Barmak-l-gis o In;us ( '& tpm Aml-)ipine o an)esartan o o 2is-pr-l-l o Menurunkan MAP ti)ak leih )ari #5D )alam eerapa menit sampai # jam, setelah ti)ak a)a tan)a
hip-;er;usi
-rgan
penurunan
)apat
)i
lanjutkan hingga '#%'6 jam sampai men)ekati n-rmal -. 54 "ipe Atas dasar : er)asarkan ri!ayat pasien )engan +M tipe # sejak •
5tahun yang lalu )an pasien rutin mengk-nsumsi -at
7
hip-glikemik-ral serta hasil la-rat-rium )engan *+S '76 mg0)l. • •
•
Namun ti)ak )itemukannya tan)a%tan)a klasik +M. Assesment : er)asarkan ri!ayat +M )ig-l-ngkan pa)a +M tipe # Planing o *+P )an *+#PP "reatment o N-n ;armak-l-gis Istirahat aring )iet +M '5&&kal o Barmak-l-gis Met;-rmin *limepiri)
+III. 5iagnosa 6ipertensi mergensi 7 5ia$etes 4ellitus "ipeI8.
ollow up
"gl #E%&5%#&'5
Pemeriksaan " : '6&0'&& mm8g P : /&0menit ( : #&0menit S : $6,5 Pusing 1, pan)angan kaur 1, )ipl-pia 1, mual 1, muntah 1 #, kesemutan )i ekstremitas 1, 2A2 H 2AK )n. Kesa)aran : M Kepala : N-rm-3ephal Mata : Ka %0%, SI %0%, e)ema palperal %0, lensa keruh 0 eher : K*2 tak, J
8
Aml-)ipine an)esartan 2is-pr-l-l Met;-rmin *limepiri) K-nsul Sp.M #5%&5%#&'5
#6%&5%#&'5
" : '5&0'&&mm8g P : /'0menit ( : #&0menit S : $6,E Kesa)aran : M Pusing 1, pan)angan kaur 1, )ipl-pia 1, mual %1, muntah %1, Kepala : N-rm-3ephal Mata: Ka %0%, SI %0%, e)ema palperal %0, lensa keruh 0 eher : K*2 tak, J
9
8asil " S3an: "i)ak tampak tan)a per)arahan, in;ark maupun S.. "erapi lanjut 8. Prognosis :
u- a) 9itam
: +uia
u- a) ;un3ti-nam
: +uia a) -nam
u- a) sana3ti-nam : +uia
"I'#AUA' PUS"AKA
A. 5I'ISI KRISIS 6IPR"'SI
Krisis hipertensi a)alah suatu kea)aan klinis yang )itan)ai -leh tekanan )arah yang sangat tinggi tekanan )iast-lik 'E& mm8g1 )engan kemungkinan akan timulnya atau telah terja)inya kelainan -rgan target. E,5
10
Krisis hipertensi meliputi )ua kel-mpk yaitu:
$,E,6
'. 8ipertensi emergensi )arurat1 )itan)ai )engan "+ +iast-lik '#& mm8g, )isertai kerusakan erat )ari -rgan sasaran yang )iseakan -leh satu atau leih penyakit0k-n)isi akut. tael I1. Keterlamatan peng-atan akan menyeakan timulnya seuele atau kematian. "+ harus )iturunkan sampai atas tertentu )alam satu sampai eerapa jam. Pen)erita perlu )ira!at )i ruangan intensi9e 3are unit atau IU1. #. 8ipertensi urgensi men)esak1, "+ )iast-lik '#& mm8g )an )engan tanpa kerusakan0k-mplikasi minimum )ari -rgan sasaran. "+ harus )iturunkan )alam #E jam sampai atas yang aman memerlukan terapi parenteral. tael II1.
*. KRI"RIA KRISIS 6IPR"'SI Tabel I : Hipertensi emergensi ( darurat ) 3 "+ +iast-lik '#& mm8g )isertai )engan satu atau leih k-n)isi akut. • • • • • • • • • •
Pen)arahan intra3ranial, tr-m-tik atau pen)arahan suarakhn-i). 8ipertensi ense;al-pati. A-rta )iseksi akut. e)ema paru akut. Fklampsi. Be-khr-m-sit-ma. Bun)usk-pi K= III atau I<. Insu;isiensi ginjal akut. In;ark mi-kar) akut, angina unstale. Sin)r-ma keleihan Katekh-lamin yang lain : Sin)r-me !ith)ra!al -at anti hipertensi. e)era kepala. uka akar. Interaksi -at.
Tabel II : Hipertensi urgensi ( mendesak )
11
3
8ipertensi erat )engan "+ +iast-lik '#& mm8g, tetapi )engan minimal
•
atau tanpa kerusakan -rgan sasaran )an ti)ak )ijumpai kea)aan pa)a tael I. K= I atau II pa)a ;un)usk-pi. 8ipertensi p-st -perasi. 8ipertensi tak terk-ntr-l 0 tanpa )i-ati pa)a peri-perati;.
• • •
. PI54I3!3%I
Se3ara statistik, ila seluruh p-pulasi hipertensi 8"1 )ihitung, ter)apat sekitar 7&D pasien yang men)erita 8" ringan, #&D 8" se)ang )an '&D 8" erat. Pa)a setiap jenis 8" ini )apat timul krisis hipertensi yang merupakan suatu kega!atan me)ik )an memerlukan pengel-laan yang 3epat )an tepat untuk menyelamatkan ji!a pen)erita. Angka keja)ian krisis 8" menurut lap-ran )ari hasil penelitian )eka)e lalu )i negara maju erkisar # L 7D )ari p-pulasi 8", terutama pa)a usia E& L 6& tahun )engan peng-atan yang ti)ak teratur selama # L '& tahun. Angka ini menja)i leih ren)ah lagi )alam '& tahun elakangan ini karena kemajuan )alam peng-atan 8", seperti )i Amerika hanya leih kurang 'D )ari 6& juta pen)u)uk yang men)erita hipertensi. +i In)-nesia elum a)a lap-ran tentang angka keja)ian ini.
',#,$
5. PA"3ISI3!3%I
Arteri n-rmal pa)a in)i9i)u n-rm-tensi akan mengalami )ilatasi atau k-ntriksi )alam meresp-n terha)ap peruahan tekanan )arah untuk mempertahankan aliran mekanisme aut-regulasi1 yang tetap terha)ap 9as3ular ee)s sehingga kerusakan arteri-l ti)ak terja)i. Pa)a krisis hipertensi terja)i peruahan mekanisme aut-regulasi pa)a 9as3ular ee)s terutama jantung, SSP, )an ginjal1 yang mengakiatkan terja)inya per;usi. Akiat peruahan ini akan terja) e;ek l-3al )engan erpengaruhnya pr-staglan)in, ra)ikal eas )an lain%lain yang mengakiatkan nekr-sis ;irin-i) arteri-l, )is;ungsi en)-tel, )ep-sit platelet, pr-li;erasi mi-intimal, )an e;ek siskemik akan
mempengaruhi
renin%angi-tensin,
12
katek-lamin,
9es-presin,
antinatriuretik kerusakan 9askular sehingga terja)i iskemia -rgan target. Jantung, SSP, ginjal )an mata mempunyai mekanisme aut-regulasi yang )apat melin)ungi -rgan terseut )ari iskemia yang akut, ila tekanan )arah men)a)ak turun atau naik. Misalkan in)i9i)u n-rm-tensi, mempunyai aut-regulasi untuk mempertahankan per;usi ke SSP pa)a tekanan arteri rata% rata.
4ean Arterial Pressure (4AP) 9 5iastole 7 2/ (Sistole 5iastole)
Pa)a in)i9i)u hipertensi kr-nis aut-regulasi ergeser kekanan pa)a tekanan arteri rata%rata ''&%'/&mm8g1.Mekanisme a)aptasi ini ti)ak terja)i pa)a tekanan )arah yang men)a)ak naik krisis hipertensi1, akiatnya pa)a SSP akan terja)i en)ema )an ense;al-pati, )emikian juga halnya )engan jantung, ginjal )an mata.$ . 5IA%'3SIS 2;;<
+iagn-sa krisis hipertensi harus )itegakkan se)ini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepa)a tin)akan yang 3epat )an tepat. "i)ak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh !alaupun )engan )ata%)ata yang minimal kita su)ah )apat men)iagn-sa suatu krisis hipertensi. 2. Anamnesa 6al yang penting ditanyakan yaitu : •
(i!ayat hipertensi : lama )an eratnya.
•
at anti hipertensi yang )igunakan )an kepatuhannya.
•
Usia : sering pa)a usia E& L 6& tahun.
•
*ejala sistem syara; sakit kepala, pusing, peruahan mental, ansietas 1.
•
*ejala sistem ginjal gr-ss hematuri, jumlah urine erkurang 1.
13
•
*ejala sistem kar)i-9as3ular a)anya payah jantung, k-ngesti; )an -e)em paru, nyeri )a)a 1.
•
(i!ayat penyakit : gl-merul-ne;r-sis, pyel-ne;ritis.
•
(i!ayat kehamilan : tan)a eklampsi.
-. Pemeriksaan isik :
Pa)a pemeriksaan ;isik )ilakukan pengukuran "+ aring )an er)iri1 men3ari kerusakan -rgan sasaran retin-pati, gangguan neur-l-gi, gagal jantung k-ngesti;1. Perlu )ie)akan k-mplikasi krisis hipertensi )engan kega!atan neur-l-gi ataupun payah jantung, k-ngesti; )an -e)ema paru. Perlu )i3ari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung k-r-ner. . Pemeriksaan penun,ang :
Pemeriksaan penunjang )ilakukan )ua 3ara yaitu : '.
Pemeriksaan yang segera seperti : a. )arah
: rutin, 2UN, 3reatinine, elektr-lit.
. urine
: Urinalisa )an kultur urine.
3. FK*
: '# ea), melihat tan)a iskemi.
). B-t- )a)a
: apakah a)a -e)ema paru )apat )itunggu setelah
peng-atan terlaksana 1. #.
Pemeriksaan lanjutan tergantung )ari kea)aan klinis )an hasil pemeriksaan yang pertama1 : a. Sangkaan kelainan renal : I
Menyingkirkan kemungkinan tin)akan e)ah neur-l-gi : Spinal ta, A" S3an.
14
3. 2ila )isangsikan Be-khr-m-sit-ma : urine #E jam untuk Katekh-lamine, metame;rin, 9enuman)eli3 A3i)
Krisis hipertensi harus )ie)akan )ari kea)aan yang menyerupai krisis hipertensi seperti : % 8ipertensi erat % Fmergensi neur-l-gi yang )apat )ik-reksi )engan peme)ahan. % Ansietas )engan hipertensi lail. % e)ema paru )engan payah jantung kiri. %. P'%3*A"A' KRISIS 6IPR"'SI 2. 5asar5asar Penanggulangan Krisis 6ipertensi:
2;<
Seperti kea)aan klinik ga!at yang lain, pen)erita )engan krisis hipertensi seaiknya )ira!at )i ruang pera!atan intensi;. Peng-atan krisis hipertensi )apat )iagi: '. Penurunan tekanan )arah Pa)a )asarnya penurunan tekanan )arah harus )ilakukan se3epat mungkin tapi seaman mungkin. "ingkat tekanan )arah yang akan )i3apai ti)ak -leh terlalu ren)ah, karena akan menyeakan hip-per;usi target -rgan. Untuk menentukan tingkat tekanan )arah yang )iinginkan, perlu )itinjau kasus )emi kasus. +alam peng-atan krisis hipertensi, pengurangan Mean Arterial Pressure MAP1 seanyak #&L#5D )alam eerapa menit0jam, tergantung )ari apakah emergensi atau urgensi penurunan "+ pa)a pen)erita a-rta )iseksi akut ataupun -e)ema paru akiat payah jantung kiri )ilakukan )alam temp- '5L$& menit )an isa leih ren)ah lagi )ian)ingkan hipertensi emergensi lainnya. Pen)erita hipertensi ense;al-pati, penurunan "+ #5D )alam #L$ jam. Untuk pasien )engan in;ark 3ereri akut ataupun 15
pen)arahan intrakranial, pengurangan "+ )ilakukan leih lamat 6 L '# jam1 )an harus )ijaga agar "+ ti)ak leih ren)ah )ari '7& L '/&0'&& mm8g. #. Peng-atan target -rgan Meskipun penurunan tekanan )arah yang tepat su)ah memperaiki ;ungsi target -rgan, pa)a umumnya masih )iperlukan peng-atan )an pengel-laan khusus untuk mengatasi kelainan target -rgan yang terganggu. Misalnya pa)a krisis hipertensi )engan gagal jantung kiri akut )iperlukan pengel-laan khusus termasuk pemerian )iureti3, pemakaian -at%-at yang menurunkan prel-a) )an a;terl-a). Pa)a krisis hipertensi yang )isertai gagal ginjal akut, )iperlukan pengel-laan khusus
untuk
ginjalnya,
yang
ka)ang%ka)ang
memerlukan
hem-)ialisis. $. Pengel-laan khusus 2eerapa entuk krisis hipertensi memerlukan pengel-laan khusus, terutama yang erhuungan )engan etil-ginya, misalnya eklampsia gra9i)arum.
-. Penanggulangan 6ipertensi mergensi :
2;1;<
2ila )iagn-sa hipertensi emergensi telah )itegakkan maka "+ perlu segera )iturunkan. angkah%langkah yang perlu )iamil a)alah : •
(a!at )i IU, pasang ;em-ral intraarterial line )an pulm-nari arterial 3atether ila a)a in)ikasi 1. Untuk menentukan ;ungsi k-r)i-pulm-nair
•
)an status 9-lume intra9askuler. Anamnesis singkat )an pemeriksaan ;isik. % tentukan penyea krisis hipertensi % singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis 8" % tentukan a)anya kerusakan -rgan sasaran
16
•
"entukan "+ yang )iinginkan )i)asari )ari lamanya tingginya "+ seelumnya, 3epatnya kenaikan )an keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai )an usia pasien. %
Penurunan "+ )iast-lik ti)ak kurang )ari '&& mm8g, "+ sist-lik ti)ak kurang )ari '6& mm8g, ataupun MAP ti)ak kurang )ari '#& mm8g selama E/ jam pertama, ke3uali pa)a krisis hipertensi tertentu misal : )ise3ting a-rti3 aneurysm 1. Penurunan "+ ti)ak leih )ari #5D )ari MAP ataupun "+ yang )i)apat.
%
Penurunan "+ se3ara akut ke "+ n-rmal 0 sun-rmal pa)a a!al peng-atan )apat menyeakan erkurangnya per;usike ke -tak, jantung )an ginjal )an hal ini harus )ihin)ari pa)a eerapa hari permulaan, ke3uali pa)a kea)aan tertentu, misal : )isse3ting anneurysma a-rta.
%
"+ se3ara ertahap )iusahakan men3apai n-rmal )alam satu atau )ua minggu.
Pemakaian o$ato$at untuk krisis hipertensi
2;-;<
at anti hipertensi -ral atau parenteral yang )igunakan pa)a krisis hipertensi tergantung )ari apakah pasien )engan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi )an )isertai )engan kerusakan -rgan sasaran maka pen)erita )ira!at )iruangan intensi9e 3are unit, IU 1 )an )ieri salah satu )ari -at anti hipertensi intra9ena I< 1. '. Sodium 'itroprusside : merupakan 9as-)ilat-r )irekuat aik arterial maupun 9en-us. Se3ara I< mempunyai -nsep -; a3ti-n yang 3epat yaitu : ' L # )-sis ' L 6 ug 0 kg 0 menit. ek samping : mual, muntah, keringat, ;-t- sensiti;, hip-tensi.
17
#. 'itrogly=erini : merupakan 9as-)ilat-r 9ena pa)a )-sis ren)ah tetapi ila )engan )-sis tinggi seagai 9as-)ilat-r arteri )an 9ena. nset -; a3ti-n # L 5 menit, )urati-n -; a3ti-n $ L 5 menit. 5osis : 5 L '&& ug 0 menit, se3ara in;us I<. ek samping : sakit kepala, mual, muntah, hip-tensi. $. 5ia>ol?ide : merupakan 9as-)ilat-r arteri )irek yang kuat )ierikan se3ara I< -lus.
nset -; a3ti-n ' L # menit, e;ek pun3ak pa)a $ L 5 menit,
)urati-n -; a3ti-n E L '# jam. 5osis permulaan : 5& mg -lus, )apat )iulang )engan #5 L 75 mg setiap 5 menit sampai "+ yang )iinginkan. ek samping : hip-tensi )an sh-3k, mual, muntah, )istensi a)-men, hiperuri3emia, aritmia, )ll. E. 6ydrala>ine : merupakan 9as-)ilat-r )irek arteri. nset -; a3ti-n : -ral &,5 L ' jam, I< :'& L #& menit )urati-n -; a3ti-n : 6 L '# jam. 5osis : '& L #& mg i.9 -lus : '& L E& mg i.m.
Pemeriannya ersama )engan alpha ag-nist 3entral ataupun 2eta 2l-3ker untuk mengurangi re;leks takhikar)i )an )iuretik untuk mengurangi 9-lume intra9askular. ek samping : re;leks takhikar)i, meningkatkan str-ke 9-lume )an
3ar)ia3 -ut put, eksaserasi angina, MI akut )ll. 5. nalapriat : merupakan 9as-)elat-r g-l-ngan AF inhiit-r. nsep -n a3ti-n '5 L 6& menit. 5osis &,6#5 L ',#5 mg tiap 6 jam i.9.
6. Phentolamine ( regitine ) : termasuk g-l-ngan alpha an)renergi3 l-3kers.
"erutama
untuk
mengatasi
kelainan
akiat
ketekh-lamin. 5osis 5 L #& mg se3ar i.9 -lus atau i.m.
nset -; a3ti-n '' L # menit, )urati-n -; a3ti-n $ L '& menit.
18
keleihan
7. "rimethaphan =amsylate : termasuk gangli-n l-3king agent )an menginhiisi sistem simpatis )an parasimpatis. 5osis : ' L E mg 0 menit se3ara in;us i.9.
nset -; a3ti-n : ' L 5 menit. +urati-n -; a3ti-n : '& menit. ek samping : -pstipasi, ileus, retensia urine, respirat-ri arrest,
glauk-ma, hip-tensi, mulut kering. /. !a$etalol : termasuk g-l-ngan eta )an alpha l-3king agent. 5osis : #& L /& mg se3ara i.9. -lus setiap '& menit # mg 0 menit se3ara
in;us i.9. nset -; a3ti-n 5 L '& menit ek samping : hip-tensi -rth-statik, s-mn-len, h-y-ng, sakit kepala,
ra)ikar)i, )ll. Juga terse)ia )alam entuk -ral )engan -nset -; a3ti-n # jam, )urati-n -; a3ti-n '& jam )an e;ek samping hip-tensi, resp-ns unpre)i3tale )an k-mplikasi leih sering )ijumpai. 4. 4ethyldopa : termasuk g-l-ngan alpha ag-nist sentral )an menekan sistem syara; simpatis. 5osis : #5& L 5&& mg se3ara in;us i.9 0 6 jam.
nset -; a3ti-n : $& L 6& menit, )urati-n -; a3ti-n kira%kira '# jam. ek samping : --ms test 1 )emam, gangguan gastr-intestin-,
!ith)ra!al sin)r-me )ll. Karena -nset -; a3ti-nnya isa takter)uga )an kasiatnya ti)ak k-nsisten, -at ini kurang )isukai untuk terapi a!al. '&. lonidine : termasuk g-l-ngan alpha ag-nist sentral.
19
5osis : &,'5 mg i.9 pelan%pelan )alam '& 33 )ekstr-se 5D atau i.m.'5& ug
)alam '&& 33 )ekstr-se )engan titrasi )-sis. nset -; a3ti-n 5 L'& menit )an men3apai maksimal setelah ' jam atau eerapa jam. ek samping : rasa ngantuk, se)asi, pusing, mulut kering, rasa sakit pa)a
par-tis. 2ila )ihentikan se3ara tia%tia )apat menimulkan sin)r-ma putus -at. =alaupun akhir%akhir ini a)a ke3en)erungan untuk memerikan -at%-at -ral yang 3ara pemeriannya leih mu)ah tetapi pemerian -at parenteral a)alah leih aman. +engan S-)ium nitr-tprussi)e, Nitr-gly3irine, "rimethaphan "+ )apat )iturunkan aik se3ara perlahan maupun 3epat sesuai keinginan )engan 3ara menatur tetesan in;us. 2ila terja)i penurunan "+ erleihan, in;us )ist-p )an "+ )apat naik kemali )alam eerapa menit. +emikian juga pemerian laetal-l ataupun +ia>-i)e se3ara -lus intermitten intra9ena )apat menyeakan "+ turun ertahap. 2ila "+ yang )iinginkan telah )i3apai, injeksi )apat )i st-p, )an "+ naik kemali. Perlu )iingat ila )igunakan -at parenteral yang l-ng a3ting ataupun -at -ral, penurunan "+ yang erleihan sulit untuk )inaikkan kemali. *Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi
2;<;
+ari eragai jenis hipertensi emergensi, -at pilihan yang )ianjurkan maupun yang seaiknya )ihin)ari a)alah s : '. 8ipertensi en3ephal-pati: Anjuran : S-)ium nitr-prussi)e, aetal-l, )ia>-i)e. 8in)arkan : 2%antag-nist, Methyi)-pa, l-ni)ine. #. ereral in;ark : Anjuran : S-)ium nitr-pssi)e, aetal-l, 8in)arkan : 2%antag-nist, Methy)-pa, l-ni)ine. $. Per)arahan inta3ereral, per)arahan suarakhn-i) : Anjuran : S-)iun nitr-prussi)e aetal-l 8in)arkan : 2%antag-nist, Methy)-pa, l-n-)ine. E. Mi-kar) iskemi, mi-kra) in;ark :
20
Anjuran : Nitr-gly3erine, aetal-l, aantag-nist, S-)ium Nitr-prussi)e )an l--p )iuretuk. 8in)arkan : 8yrala>ine, +ia>-i)e, Min-i)il. 5. e)em paru akut : Anjuran : S-)ium nitr-r-prussi)e )an l--p)iuretik. 8in)arkan : 8y)rala3ine, +ia>-i)e, 2%antag-nist, aetal-l. 6. A-rta )isseksi : Anjuran : S-)ium nitr-prussi)e)an 2%antag-nist, "rimetha-haan )an 2% antag-nist, laetal-l. 8in)arkan : 8y)rala>ine, +ia->-i)e, Min-i)il 7. Fklampsi : Anjuran : 8y)rala>ine, +ia>-i)e, laetal-l, a antag-nist, s-)ium nitr-prussi)e. 8in)arkan: "rimethaphan, +iuretik, 2%antag-nist /. (enal insu;isiensi akut : Anjuran : S-)ium nitr-prussi)e, laetal-l, a%antag-nist 8in)arkan : 2% antag-nist, "rimethaphan 4. K= III%I< : Anjuran : S-)ium nitr-prussi)e, aetal-l, a L antag-nist. 8in)arkan : 2%antag-nist, l-ni)ine, Methyl)-pa. '&. Mikr-aangi-pati hem-litik anemia : Anjuran : S-)ium nitr-pr-ssi)e, aetal-l, aantag-nist. 8in)arkan : 2%antag-nist. +ari eragai se)iaan -at anti hipertensi parenteral yang terse)ia, S-)ium nitr-prussi)e merupakan )rug -; 3h-i3e pa)a keanyakan hipertensi emergensi. Karena pemakaian -at ini haruslah )engan 3ara tetesan intra9ena )an harus )engan m-nit-ring ketat, pen)erita harus )ira!at )i IU karena )apat menimulkan hip-tensi erat. Ni3ar)ipine suatu 3alsium 3hannel antag-nist merupakan -at aru yang )iperukan se3ara intra9ena, telah )iteliti untuk kasus hipertensi emergensi )alam jumlah ke3il1 )an tampaknya memerikan harapan yang aik. • Obat oral untuk hipertensi emergensi : 5!
21
+ari eragai penelitian akhir%akhir ini a)a ke3en)erungan untuk menggunakan -at -ral seperti Ni;e)ipine a antag-nist 1 apt-pril )alam penanganan hipertensi emergensi. Pa)a tahun '44$ telah )iteliti penggunaan -at -ral ni;e)ipine sulingual )an 3apt-prial pa)a pen)erita hipertensi krisis memerikan hasil yang 3ukup memuaskan setelah menit ke #&. apt-pril )an Ni;e)ipine sulingual ti)ak ere)a ermakna )am menurunkan "+. apt-pril #5mg atau Ni;e)ipine '&mg )igerus )an )ierikan se3ara sulingual kepa)a pasien. "+ )an tan)a
Pen)erita )engan hipertensi urgensi ti)ak memerlukan ra!at inap )i rumah sakit. Seaiknya pen)erita )itempatkan )iruangan yang tenang, ti)ak terang )an "+ )iukur kemali )alam $& menit. 2ila "+ tetap masih sangat meningkat, maka )apat )imulai peng-atan. Umumnya )igunakan -at%-at -ral anti hipertensi )alam menggulangi hipertensi urgensi ini )an hasilnya 3ukup memuaskan. Obat-obat oral anti hipertensi "ang digunakan a#l : 'iedipine : pemerian isa se3ara sulingual -nset 5%'& menit1. 2u33al -nset 5
L'& menit1, -ral -nset '5%#& menit1, )urati-n 5 L '5 menit se3ara sulingual0 u33al1. F;ek samping : sakit kepala, takhikar)i, hip-tensi, ;lushing, h-y-ng. 22
londine : Pemerian se3ara -ral )engan -nset $& L 6& menit +urati-n -; A3ti-n
/%'# jam. +-sis : &,'%&,# mg,)ijutkan &,&5mg%&,' mg setiap jam s0) &,7mg. ek samping : se)asi,mulut kering.8in)ari pemakaian pa)a # n) )egree atau $r)
)egree, heart l-3k, rakar)i,si3k sinus syn)r-me.9er )-sis )apat )i-ati )engan t-la>-line. aptopril : pemerian se3ara -ral0sulingual.
+-sis #5mg )an )apat )iulang setiap $& menit sesuai keutuhan. ek samping : angi- neur-tik -e)ema, rash, gagal ginjal akut pa)a pen)erita
ilateral renal arteri sin-sis. Pra>osin : Pemerian se3ara -ral )engan )-sis '%#mg )an )iulang perjam ila
perlu. ek samping : ;irst )-syn3-pe, hip-nsi -rth-statik, palpitasi, takhikar- sakit
kepala. +engan pemerian Ni;e)ipine ataupun l-ni)ine -ral )i3apai penurunan MAP seanyak #& D ataupun "+?'#& mm8g. +emikian juga apt-pril, Pra>-sin terutama )igunakan pa)a pen)erita hipertensi urgensi akiat )ari peningkatan katekh-lamine. Perlu )iingat ah!a pemerian -at anti hipertensi -ral0sulingual )apat menyeakan penurunan "+ yang 3epat )an erleihan ahkan sampai keatas hip-tensi !alaupun hal ini jarang sekali terja)i1. +ikenal a)anya ;irst )-se@ e;ek )ari Pr->-sin. +ilap-rkan ah!a reaksi hip-tensi akiat pemerian -ral Ni;e)i;ine )apat menyeakan timulnya in;ark mi-kar) )an str-ke. +engan pengaturan titrasi )-sis Ni;e)ipine ataupun l-ni)in iasanya "+ )apat )iturunkan ertahap )an men3apai atas aman )ari MAP. Pen)erita yang telah men)apat peng-atan anti hipertensi 3en)erung leih sensiti9e terha)ap penamahan terapi.Untuk pen)erita ini )an pa)a pen)erita
23
)engan ri!ayat penyakit 3erer-9askular )an k-r-ner, juga pa)a pasien umur tua )an pasien )engan 9-lume )epleti-n maka )-sis -at Ni;e)ipine )an l-ni)ine harus )ikurangi.Seluruh pen)erita )i-ser9asi paling se)ikit selama 6 jam setelah "+ turun untuk mengetahui e;ek terapi )an juga kemungkinan timulnya -rth-tatis. 2ila "+ pen)erita yang -ati ti)ak erkurang maka seaiknya pen)erita )ira!at )irumah sakit. 6. PR3%'3SIS
Seelum )itemukannya -at anti hipertensi yang e;ekti; sur9i9al pen)erita hanyalah #&D )alam ' tahun. Kematian seakan -leh uremia '4D1, gagal jantung k-ngesti; '$D1, 3erer- 9as3ular a33i)ent #&D1, gagal jantung k-ngesti; )isertai uremia E/D1, in;rak Mi-kar) 'D1, )iseksi a-rta 'D1. Pr-gn-sis menja)i leih aik erkat )itemukannya -at yang e;ekti; )an penanggulangan pen)erita gagal ginjal )engan analisis )an transplantasi ginjal.
24
25
5IA*"S 4!I"US "IP A. 5einisi
+iaetes Melitus +M1 merupakan suatu kel-mp-k penyakit meta-lik )engan karakteristik ka)ar gluk-sa )arah yang tinggi hiperglikemia1 yang terja)i karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau ke)ua%)uanya. ' *. pidemiologi
+iantara penyakit )egenerati;, )iaetes a)alah salah satu )i antara penyakit ti)ak menular yang akan meningkat jumlahnya )imasa men)atang. Peruahan p-la penyakit ini )i)uga a)a huungannya )engan 3ara hi)up yang eruah. P-la makan )i k-ta%k-ta telah ergeser )ari p-la makan tra)isi-nal yang mengan)ung anyak kar-hi)rat )an serat sayur, ke p-la makan arat yang mengan)ung anyak pr-tein, lemak, gula, garam )an se)ikit serat. +i samping itu 3ara hi)up yang sangat siuk )ielakang meja menyeakan ti)ak a)anya kesempatan untuk akti9itas ;isik )an rekreasi. =8 World Health Organitation1 memuat perkiraan ah!a tahun #&&& jumlah pengi)ap )iaetes )iatas umur #& tahun erjumlah '5& juta -rang )an )alam kurun !aktu #5 tahun kemu)ian jumlah itu akan memengkak menja)i $&& juta -rang. Pre9alensi +M tipe # pa)a angsa kulit putih erkisar antara $%6D )ari -rang )e!asanya. Penelitian epi)emi-l-gi )i In)-nesia pre9alensi )iaetes melitus tipe # seesar ',5% #,$D pa)a usia leih )ari '5 tahun. +an ter)apat jelas pere)aan pre9alensi )i)aerah uran )an )i )aerah rural yang menunjukkan ah!a gaya hi)up mempengaruhi keja)ian )iaetes.',#,$,E .
I.
Klasiikasi tiologik +iaetes tipe ' )estruksi sel%O, iasanya akan menyeakan )e;isiensi
insulin as-lut1 A. Me)iasi sistem imun 2. I)i-patik
26
II.
+iaetes tipe # )apat erupa kea)aan )imana resistensi insulin leih pre)-minan )engan )e;isiensi insulin relati; hingga suatu kea)aaan
III.
)imana )e;ek sekresi yang pre)-minan )engan resistensi insulin1 5 "ipe )iaetes lain yang spesi;ik A. +e;ek genetik ;ungsi sel%O yang )ikarakterisasi -leh mutasi pa)a '. Bakt-r transkripsi nu3lear hepat-sit 8NB1 E M+Q '1 #. *luk-kinase M+Q #1 $. 8NB%' M+Q 51 E. Bakt-r%' pr-m-ter insulin PB%' M+Q E1 5. 8NB%'O M+Q 51 6. Neur- +' M+Q 61 7. +NA mit-kr-n)rial /. Suunit 3hannel kalium sensiti;%A"P 4. Pr-insulin atau k-n9ersi insulin 2. +e;ek genetik kerja insulin '. (esistensi insulin tipe A #. epre3haunisme $. Sin)r-ma (as-n%Men)enhall E. Sin)r-ma ip-)istr-;i . Penyakit pan3reas eks-krin L pankreatitis, pankreatekt-mi, ne-plasia,
;ir-sis
kistik,
hem-kr-mat-sis,
pankreat-pati
;ir-kalkulus, mutasi lipase kar-ksil ester +. Fn)r-krin-pati L akr-megali, sin)r-ma ushing, glukag-n-ma, ;e-kr-m-sit-ma, hipertir-i)isme, s-mat-statin-ma, al)-ster-n-ma F. (eaksi yang )iin)uksi >at -at atau kimia L 9ak-r, pentami)in, asam nik-tinik,
gluk-k-rtik-i),
h-rm-n
tir-i),
)ia>-ksi),
ag-nist
a)renergik%O, thia>i), ;enit-in, inter;er-n%, inhiit-r pr-tease, kl->apin B. In;eksi L ruella k-ngenital, 3yt-megal-9irus, 3-3ksakie *. +iaetes yang )ime)iasi sistem imun yang ti)ak umum L sin)r-ma R stiff person, anti-)i resept-r anti%insulin 8. Sin)r-ma genetik lain yang ka)ang%ka)ang erhuungan )engan )iaetes L Sin)r-ma +-!n, sin)r-ma Kline;elter, sin)r-ma "urner, sin)r-ma=-l;ram, ataksia Brie)rei3h, k-rea 8untingt-n, sin)r-ma I<.
auren3e%M--n%2ie)l, )istr-;i mi-t-nik, sin)r-ma Pra)er%=illi +iaetes mellitus gestasi-nal5
5. Patoisiologi
27
+M tipe # iasanya )iseakan -leh gaungan )ari ;akt-r genetik yang erhuungan )engan gangguan sekresi insulin )an resistensi insulin )an ;akt-r lingkungan seperti -esitas, kurang er-lahraga, stress )an ;akt-r penuaan. Se3ara umum, penyakit ini merupakan penyakit multi%;akt-rial yang meliatkan anyak gen )an ;akt-r%;akt-r lingkungan yang sangat er9ariasi. "er)apat ;akta yang )ianggap penting untuk pat-genesis. 8al ini )apat )itunjukkan pa)a -rang Jepang yang mempunyai insulin secretory capacity yang ren)ah setelah pemerian gluk-sa yang mengarahkan ah!a -rang Jepang mempunyai p-ntensial ;ungsi sel O yang leih ren)ah jika )ian)ingkan )engan -rang 2arat. Ini menunjukkan -rang Jepang kemungkinan memiliki
anyak gen diabetes sensitive. Selain itu
peningkatkan angka pen)erita +M tipe # meningkat se3ara )rastis menunjukkan peruahan gaya hi)up seperti ter)apat pa)a gamar )ia!ah ini.
aktor genetik yang terli$at pada patogenesis 54 tipe -: <
Perkemangan terja)inya +M tipe # jelas erhuungan )engan a)anya ri!ayat keluarga +M. Anak kemar m-n->ig-t mempunyai ke3en)urungan ke)uanya men)erita +M )ian)ingkan )engan anak kemar )i>ig-t, ini memeri petunjuk a)anya keterliatan ;akt-r genetik pa)a +M. "er)apat
28
asumsi ah!a pat-genesis yang meliatkan an-rmalitas genetik pa)a tingkat m-lekuler memiliki huungan )engan sistem regulasi meta-lime gluk-sa. Analisis yang )ilakukan pa)a kan)i)at gen target pa)a sel O pankreas penyekresi insulin yang )istimulasi gluk-sa )an m-lekular yang ter)iri )aripa)a m-lekul yang terliat )apat mekanisme terja)inya pelepasan insulin, telah mengin)enti;ikasi an-rmalitas genetik
yang )apat
menyeakan pat-gensis se3ara in)epen)en seperti gen gluk-kinase, gen mit-k-n)rial )an gen resept-r insulin. 2elakangan ini, Genome Wide Association Study *=AS1 telah mengin)enti;ikasi mutasi gen KN' yang erhuungan )engan an-rmalitas sekresi insulin seagai disease susceptible gene yang penting )isertai pat-genesis +M pa)a -rang Asia. Namun egitu, hasil hingga sekarang lap-ran menunjukkan ah!a pen)erita +M merupakan akiat k-minasi an-rmalitas genetik. Peranan aktor lingkungan:
Penuaan, -esitas, k-nsumsi energi yang ti)ak 3ukup, peminum alk-h-l )an mer-k-k a)alah ;akt-r risik- in)epen)en pa)a pat-genesis +M. esitas, terutama -esitas lemak 9iseral, )iseakan karena kurang er-lahraga sering )isertai penurunan massa -t-t, merangsang resistensi insulin )an hal ini juga terkait erat )engan usia pen)erita. Peruahan sumer energi pa)a )iet terutama pa)a peningkatan ka)ar asupan lemak, penurunan asupan tepung, peningkatan k-nsumpsi m-n-sakari)a )an penurunan asupan ;ier, mengk-ntriusi terja)inya -esitas )an penurunan t-leransi gluk-sa. =alaupun -esitasnya ringan, risik- men)erita +M meningkat seanyak E%5 kali, jika )isertai peningkatan massa lemak 9iseral.
rang
Jepang
leih
3e)erung
akumulasi
lemak
akiat
hiperalimentasi )an ;akt-r risik- +M erhuungan )engna akumulasi lemak 9iseral. %angguan sekresi insulin:
29
*angguan sekresi insulin a)alah penurunan resp-nsi; gluk-sa terha)ap insulin yang )apat )iperhatikan seelum terja)inya gejala%gejala +M. eih spesi;ik, t-leransi gluk-sa terganggu )iseakan -leh penurunan resp-nsi; gluk-sa pa)a ;asa a!al sekresi insulin )an penurunan sekresi
insulin
sesu)ah
makan
)an
menyeakan
hiperglikemia
p-stpran)ial. *angguan sekresi insulin ini akan pr-gresi; )an pr-gresi; ini akan menyeakan t-ksisitas gluk-sa )an t-ksisitas lipi). Jika ti)ak )i-ati, maka t-ksin ini akan menyeakan mass sel%sel O prankreas akan erkurang )an jika ini erterus, maka ;ungsi sel%sel O terganggu )an k-ntr-l ka)ar gluk-sa )arah yang jangka masa panjang. Pasien pa)a tahap a!al sesu)ah -nset penyakit )itan)ai )engan peningkatan gluk-sa )arah p-stpran)ial akiat
peningkatan resistan3e
insulin )an penurunan sekresi ;asa a!al, pr-gesi semakin memuruk pa)a ;ungsi sel pankreas terakhirnya menyeakan ele9asi gluk-sa )arah yang permenan. Resistensi insulin:
(esistensi insulin merupakan k-n)isi )i mana insulin )alam tuuh ti)ak )apat er;ungsi sesuai )engan pr-p-rti-nal k-nsentrasi ka)ar gluk-sa )arah. *angguan ;ungsi insulin akan pa)a target -rgan yang may-r seperti hati )an -t-t. Bakt-r genetik seperti resept-r insulin, gen p-lim-r;ik insulin receptor substrate(!S"-# yang memeri a;ek sinyal insulin se3ara langsung, gen resept-r a)renergik O $ )an gen uncoupling protein($%P" mempr-m-si resistensi insulin. Glucolipoto&icity )an in;lammat-ry me)iat-rs terliat )alam mekanism gangguan sekresi insulin )an gangguan sinyal insulin. +i)apati ah!a leptin, resistin )an asam lemak eas )apat menyeakan
peningkatan resistensi
mengurangkan resistensi insulin.
30
insulin
manakala
a)ip-ne3tin
Ka)ar gluk-sa )arah yang tinggi akan menyeakan: '1 p-li)ipsia akiat hiper-sm-laritas gluk-sa, #1 p-liuria akiat asupan 3airan yang erleihan )an )iuretik -sm-tik yang )iin)uksi gluk-sa, $1 penurunan erat a)an -leh karena terja)i kehilangan kal-ri akiat gluk-suria, sehingga terja)i negative calorie balance, E1 p-li;agia akiat gluk-suria )an negative calorie balance.6 . 5iagnosis
2eragai keluhan )apat )itemukan pa)a penyan)ang )iaetes. Ke3urigaan a)anya +M perlu )ipikirkan apaila ter)apat keluhan klasik +M seperti terseut )i a!ah ini: •
Keluhan klasik +M erupa: p-liuria, p-li)ipsia, p-li;agia )an
•
penurunan erat a)an yang ti)ak )apat )ijelakan seanya. Keluhan lain )apat erupa: lemah a)an, kesemutan, gatal, mata kaur )an )is;ungsi ereksi pa)a pria serta pruritus 9ul9ae pa)a !anita. +iagn-sis +M )apat )itegakkan melalui tiga 3ara. Pertama, jika
keluhan klasik )itemukan, maka pemerikssan gluk-sa plasma se!aktu T#&&mg0) su)ah 3ukup untuk menegakkan )iagn-sis +M. Ke)ua, )engan pemeriksaan gluk-sa plasma puasa yang leih mu)ah )ilakukan, mu)ah )iterima -leh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini )ianjurkan untuk )iagn-sis +M. Ketiga )engan ""*. Meskipun ""* )engan ean 75g gluk-sa leih sensiti; )an spesi;ik )ian)ing )engan pemeriksaan
31
gluk-sa plasma puasa, namun memiliki keteratasan tersen)iri. ""* sulit untuk )ilakukan erulang%ulang )an )alam praktek sangat jarang )ilakukan $. Kriteria )iagn-sa +M untuk )e!asa ti)ak hamil. '. *ejala klasik +M gluk-sa plasma se!aktu T #&&mg0). *luk-sa plasma se!aktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pa)a suatu hari tanpa memperhatikan !aktu makan terakhir, A"AU #. *ejala klasik +M ka)ar gluk-sa plasama puasa T '#6mg0), A"AU $. *ejala klasik +M ka)ar gluk-sa plasma # jam pa)a ""* T #&&mg0). Apaila hasil pemeriksaan ti)ak memenuhi kriteria n-rmal atau +M, maka )apat )ig-l-ngkan ke )alam kel-mp-k "*" atau *+P" tergantung )ari hasil yang )iper-leh: "*": )iagn-sis "*" )itegakkan ila setelah pemeriksaan ""* )i)apatkan gluk-sa plasma # jam setelah ean antara 'E&%'44mg0). *+P": )iagn-sis *+P" )itegakkan ila setelah pemeriksaan gluk-sa plasma puasa )i)apatkan antara '&& L '#5mg0). $ Pemeriksaan 8A'3: 8A'3 a)alah gluk-sa yang terikat )engan m-lekul hem-gl-in A. +alam )arah, gluk-sa isa terikat )engan m-lekul hem-gl-in )alam sel )arah merah. Pr-ses ini )ikatakan glycosylation' Ketika gluk-sa terikat, gluk-sa akan tetap erikat )engan sel )arah merah sehingga sel )arah merah )ihan3urkan yaitu 6&%4& hari. Semakin tinggi ka)ar gluk-sa )alam )arah semakin anyak gluk-sa erikatan )engan hem-gl-in. "es 8A'3 )igunakan untuk mengukur ka)ar gluk-sa yang erikat )engan hem-gl-in )i )alam sel )arah merah )an tan)a )alam persentase gluk-sa yang terikat )engan hem-gl-in )engan jumlah k-nsentrasi hem-gl-in. 8A'3 )iteskan untuk mengetahui rata%rata gluk-sa )arah
32
yang terk-ntr-l )alam 6&%4& hari seelum pemeriksaan gluk-sa puasa, se!aktu atau p-stpran)ial.6 Anjuran
8A'3D
Sangat sehat
7,&
Se)ang, memerlukan peraikan
7,& L /,&
"inggi, memerlukan tin)akan terapi
/,& L '&,&
Sangat tinggi, memerlukan tin)akan terapi
'&,&
. Penatalaksanaan
"er)apat E pilar penatalaksanaan )iaetes melitus yaitu: '. #. $. E.
F)ukasi "erapi gi>i me)ik atihan jasmani Inter9ensi ;armak-l-gis Pengel-laan +M setelah e)ukasi )imulai )engan pengaturan makan )an latihan jasmani selama eerapa !aktu #%E minggu1. Apaila ka)ar gluk-sa )arah elum men3apai sasaran, )ilakukan inter9ensi ;armak-l-gis )engan -at hip-glikemik -ral 81 )an atau suntikan insulin. Pemantauan ka)ar gluk-sa )arah )apat )ilakukan se3ara man)iri, setelah men)apat pelatihan khusus. $,E
'. F)ukasi +iaetes melitus iasanya terja)i pa)a saat p-la gaya hi)up )an perilaku telah terentuk )engan mapan. Untuk men3apai keerhasilan peruahan perilaku, )iutuhkan e)ukasi yang k-mprehensi; )an upaya peningkatan m-ti9asi )an ini memutuhkan partisipasi akti; pasien, keluarga )an masyarakat. Pengetahuan tentang pemantauan man)iri, tan)a )an gejala hip-glikemia )an 3ara mengatasinya harus )ierikan kepa)a pasien.
33
#. "erapi gi>i me)ik Merupakan salah
satu terapi n-n
;armak-l-gis yang
sangat
)irek-men)asikan agi penyan)ang )iaetes )iaetisi1. "erapi gi>i me)is pa)a prinsipnya a)alah melakukan pengaturan p-la makan yang )i)asarkan pa)a status gi>i )iaetisi )an melakukan m-)i;ikasi )iet er)asarkan keutuhan in)i9i)ual. A)apun tujuan )ari terapi gi>i me)is ini a)alah untuk men3apai )an mempertahankan: ka)ar gluk-sa )arah men)ekati n-rmal • tekanan )arah ? '$&0/& mm8g • pr-;il lipi): %+ ? '&&mg0)l • - 8+ ? E& mg0)l - "rigliseri)a ? '5& mg0)l 2erat a)an sen-rmal mungkin • K-mp-sisi ahan makanan ter)iri )ari makr-nutrien yang meliputi kar-hi)rat, pr-tein, )an lemak, serta mikr-nutrien yang meliputi 9itamin )an mineral, harus )iatur se)emikian rupa sehingga )apat memenuhi keutuhan )iaetisi se3ara tepat.$ a. Kar-hi)rat Kar-hi)rat yang )ianjurkan seesar E5%65D t-tal asupan energi sehari, atau ti)ak -leh leih )ari 7&D jika )ik-minasi )engan pemerian MUBA Monounsaturated atty Acids1. Sukr-sa ti)ak -leh leih )ari 5D t-tal asupan energi. Brukt-sa ti)ak -leh leih )ari 6& gr0hr. Makanan harus mengan)ung kar-hi)rat terutama yang erserat tinggi.$,E . Pr-tein Jumlah keutuhan pr-tein yang )iutuhkan seesar '&%#&D t-tal asupan energi. Sumer pr-tein yang aik a)alah sea;--) ikan, u)ang, 3umi, )ll1, )aging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, pr-)uk susu ren)ah lemak, ka3ang%ka3angan, tahu, tempe. Pa)a pasien )engan ne;r-pati perlu penurunan asupan pr-tein menja)i &,/ g0kg 220hr atau '&D )ari keutuhan energi )an 65D hen)aknya ernilai i-l-gik tinggi. $ 3. emak Asupan lemak )ianjurkan sekitar #&%#5D keutuhan kal-ri. "i)ak )iperkenankan meleihi $&D t-tal asupan energi. emak jenuh ?7D
34
keutuhan kal-ri )an lemak ti)ak jenuh gan)a ?'&D, seleihnya )ari lemak MUBA. Anjuran k-nsumsi k-lester-l ?$&&mg0hr. 2ahan makanan yang perlu )iatasi a)alah yang anyak mengan)ung lemak jenuh )an lemak trans antara lain: )aging erlemak )an susu penuh )hole mil* 1. $,E Makanan sejumlah kal-ri terhitung )engan k-mp-sisi terseut )iatas )iagi )alam $ p-rsi esar untuk makan pagi #&D1, siang $&D1, )an s-re #5D1 serta #%$ p-rsi makanan ringan '&%'5D1 )iantaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin peruahan )ilakukan sesuai )engan keiasaan. Untuk )iaetisi yang mengi)ap penyakit lain, p-la pengaturan makan )isesuaikan )engan penyakit penyertanya. $ Perhitungan jumlah kal-ri untuk penyan)ang +M )itentukan -leh status gi>i, umur, a)a ti)aknya stress akut, )an kegiatan jasmani. Perhitungan keutuhan kal-ri asal a)alah seesar #5%$& kal-ri0kg 22 i)eal )an )itamah atau )ikurang -leh ;akt-r%;akt-r ta)i. Perhitungan 22I erat a)an i)eal1 )engan rumus r-33a yang )im-)i;ikasi a)alah s: 22I V 4&D t )alam 3m%'&&1 'kg +imana agi pria )engan tinggi )ia!ah '6&3m )an !anita )ia!ah '5&3m, ti)ak perlu )ikali 4&D. Interpretasinya a)alah: 22 n-rmal : 22 i)eal W '&D 22 kurus : ?22I %'&D 22 gemuk : 22I '&D Selain 2r-3a juga ter)apat perhitungan erat a)an i)eal menurut IM" in)eks massa tuuh1. IM" )apat )ihitung )engan rumus: IM" V 22 kg10"2 m#1. Klasi;ikasi IM": 22 kurang 22 n-rmal 22 leih
: ?'/,5 : '/,5%##,4 : T#$,&
Bakt-r%;akt-r yang menentukan keutuhan kal-ri antara lain: •
Jenis kelamin: keutuhan kal-ri pa)a !anita leih ke3il )aripa)a pria. Keutuhan kal-ri !anita seesar #5 kal0kg 22 )an untuk pria seesar $& kal0kg 22.
35
•
Umur: Untuk pasien usia )iatas E& tahun, keutuhan kal-ri )ikurangi 5D, untuk )eka)e antara E& )an 54 tahun, )ikurangi '&D untuk usia 6& s0) 64 tahun )ikurangi '5D, )an )ikurangi #&D untuk umur )iatas
•
7& tahun. Akti9itas ;isik: Penamahan sejumlah '&D )ari keutuhan asal )ierikan pa)a kea)aan istirahat, #&D pa)a pasien )engan akti9itas ringan, $&D )engan akti9itas se)ang, )an 5&D )engan akti9itas sangat
•
erat. 2erat a)an: 2ila kegemukan )ikurangi sekitar #&%$&D ergantung pa)a tingkat kegemukan. 2ila kurus )itamah sekitar #&%$&D sesuai
)engan keutuhan untuk meningkatkan 22. $ $. atihan jasmani Kegiatan jasmani sehari%hari )an latihan jasmani se3ara teratur $%E kali seminggu selama kurang leih $& menit1, merupakan salah satu pilar )alam pengel-laan +M tipe #. Pa)a )iaetisi )engan gula )arah tak terk-ntr-l, latihan jasmani akan menyeakan terja)i peningkatkan ka)ar gluk-sa )arah )an a)an ket-n yang )apat erakiat ;atal. Seaiknya ila ingin melakukan latihan jasmai, se-rang )iaetisi harus mempunyai ka)ar gluk-sa )arah ti)ak leih )ari #5& mg0)l. Juga )ianjurkan agar latihan jasmani )ilakukan setelah makan, yaitu pa)a saat ka)ar gula )arah era)a pa)a pun3aknya. atihan jasmani yang )ikerjakan )alam !aktu lama )an )alam kea)aan meta-lik yang tak terken)ali, akan menyeakan peningkatan pelepasan gluk-sa )arah )ari hati, )isertai peningkatan pr-)uksi en)a%en)a ket-n. E Amilan gluk-sa -leh jaringan
-t-t
pa)a
kea)aan istirahat
memutuhkan insulin, hingga )iseut seagai jaringan insulin-dependent . Se)ang pa)a -t-t akti;, !alau terja)i peningkatan keutuhan gluk-sa, tapi ka)ar insulin ti)ak meningkat. Mungkin hal ini )iseakan karena peningkatan kepekaan resept-r insulin -t-t )an penamahan resept-r insulin -t-t pa)a saat melakukan latihan jasmani. 8ingga, jaringan -t-t akti; )iseut juga seagai jaringan non-insulin dependent . Kepekaan ini akan erlangsung lama, ahkan hingga latihan telah erakhir. Pa)a latihan
36
jasmani akan terja)i peningkatan aliran )arah, menyeakan leih anyak jala%jala kapiler teruka hingga leih anyak terse)ia resept-r insulin )an resept-r menja)i leih akti;.E atihan jasmani yang )ianjurkan erupa latihan jasmani yang ersi;at aer-ik seperti jalan kaki, ersepe)a santai, +ogging , )an erenang. atihan jasmani seaiknya )isesuaikan )engan umur )an status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relati; sehat, intensitas latihan jasmani isa )itingkatkan, sementara yang su)ah men)apat k-mplikasi +M )apat )ikurangi. 8in)ari keiasaan hi)up yang kurang gerak atau ermalas% malasan.$ E. Inter9ensi Barmak-l-gis Inter9ensi ;armak-l-gis )itamahkan jika sasaran gluk-sa )arah elum ter3apai )engan pengaturan makan )an latihan jasmani. +alam melakukan pemilihan inter9ensi ;armak-l-gis perlu )iperhatikan titik kerja -at. Pa)a kega!atan
tertentu
ket-asi)-sis,
)iaetes
)engan
in;eksi,
stres1
pengel-laan ;armak-l-gi )apat langsung )ierikan, umumnya )iutuhkan insulin. Kea)aan seperti ini memerlukan pera!atan )i rumah sakit. a. Pemi3u sekresi insulin insulin secretagogue1 Sulonilurea: at g-l-ngan ini mempunyai e;ek utama meningkatkan sekresi insulin -eh sel eta pankreas, )an merupakan pilihan utama untuk pasien )engan erat a)an n-rmal )an kurang, namun masih -leh )ierikan kepa)a pasien )engan erat a)an leih. Untuk menghin)ari hip-glikemia erkepanjangan pa)a eragai kea)aan seperti -rang tua, gangguan ;aal ginjal )an hati, kurang nutrisi serta
penyakit
kar)i-9askular,
ti)ak
)ianjurkan
penggunaan
sul;-nilurea kerja panjang. F;ek hip-glikemia sul;-nilurea a)alah )engan merangsang channel K yang tergantung pa)a A"P )ari sel eta pankreas. 2ila sul;-nilurea terikat pa)a resept-r channel terseut maka akan terja)i penutupan. Kea)aan ini akan menyeakan terja)inya penurunan permeailitas K pa)a memran sel eta, terja)i )ep-larisasi memran )an memuka
channel a tergantung 9-ltase, )an
meyeakan peningkatan a intrasel. I-n a akan terikat pa)a alm-)ulin, )an menyeakan eks-sit-sis granul yang mengan)ung
37
insulin. *-l-ngan -at ini ekerja )engan merangsang sel eta pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan. Karena itu tentu saja hanya )apat erman;aat pa)a pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk sekresi insulin. +-sis permulaan sul;-nilurea
tergantung
pa)a
eratnya
hiperglikemia. 2ila k-nsentrasi gluk-sa puasa ?#&& mg0), seaiknya )imulai )engan pemerian )-sis ke3il )an titrasi se3ara ertahap setelah '%# minggu sehingga ter3apai gluk-sa )arah puasa 4&%'$& mg0). 2ila gluk-sa )arah puasa #&& mg0) )apat )ierikan )-sis a!al yang leih esar. at seaiknya )ierikan setengah jam seelum makan karena )iserap )engan leih aik. Pa)a -at yang )ierikan satu kali sehari, seaiknya )ierikan pa)a !aktu makan pagi atau pa)a makan makanan p-rsi teresar. K-minasi sul;-nilurea )an insulin leih aik )aripa)a insulin sen)iri )an )-sis insulin yang )iperlukan pun ternyata leih ren)ah. +an 3ara k-minasi ini leih )apat )iterima pasien )aripa)a penggunaan insulin multipel. %linid: Merupakan -at yang 3ara kerjanya sama )engan sul;-nilurea )engan penekanan pa)a meningkatkan insulin pa)a ;ase pertama. *-l-ngan ini ter)iri )ari )ua ma3am -at yaitu (epaglini) )an Nateglini). at ini ke)ua%)uanya )ias-rpsi )engan 3epat setelah pemerian se3ara -ral )an 3epat )ikeluarkan melalui meta-lisme )alam hati sehingga )ierikan )ua sampai tiga kali sehari. (epaglini) )apat menurunkan gluk-sa )arah puasa !alaupun mempunyai masa paruh yang singkat. Se)ang Nateglini) mempunyai masa tinggal leih singkat )an ti)ak menurunkan gluk-sa )arah puasa. Sehingga ke)uanya merupakan sekretag-k yang khusus menurunkan gluk-sa p-stpran)ial )engan e;ek hip-glikemik yang minimal. Karena se)ikit mempunyai e;ek terha)ap gluk-sa puasa maka kekuatannya untuk menurunkan A' ti)ak egitu kuat. . Penamah sensiti9itas terha)ap insulin nsulin Sensiti,ing 1 *iguanid: menurunkan gluk-sa )arah melalui pengaruhnya terha)ap kerja insulin pa)a tingkat selular, )istal resept-r insulin )an 38
menurunkan
pr-)uksi
gluk-sa
hati.
Met;-rmin
meningkatkan
pemakaian gluk-sa -leh sel usus sehingga menurunkan gluk-sa )arah. Setelah )ierikan se3ara -ral, met;-rmin akan men3apai ka)ar tertinggi )alam )arah setelah # jam )an )iekskresikan le!at urin )alam kea)aan utuh )engan !aktu paruh #%5 jam. Met;-rmin )apat menurunkan gluk-sa )arah tetapi ti)ak )ianggap seagai -at hip-glikemik, tetapi -at antihiperglikemik. Pa)a pemakaian tunggal met;-min )apat menurunkan gluk-sa )arah sampai #&D )an k-nsentrasi insulin plasma pa)a kea)aan asal juga turun. Karena kemampuannya mengurangi resistensi insulin, men3egah penamahan erat a)an )an memperaiki pr-;il lipi) maka met;-rmin seagai m-n-terapi pa)a a!al pengel-laan )iaetes pa)a -rang gemuk )engan )islipi)emia )an resistensi insulin erat. 2ila ti)ak isa m-n-terapi maka km-inasi )engan sul;-nilurea atau -at anti)iaetik lain. Met;-rmin )ik-ntrain)ikasikan pa)a pasien )engan gangguan ;ungsi ginjal serum kreatinin ',5 mg0)1 )an hati, serta pasien )engan ke3en)erungan hip-ksemia. 3. Penghamat As-rpsi *luk-sa Penghamat *luk-si)ase Al;a1 A=ar$ose: at ini ekerja )engan se3ara k-mpetiti; menghamat kerja en>im al;a gluk-si)ase )i)alam saluran 3erna sehingga )engan )emikian )apat menurunkan penyerapan gluk-sa )an menurunkan hiperglikemia p-stpran)ial. at ini ekerja )i lumen usus )an ti)ak menyeakan hip-glikemia )an juga ti)a erpengaruh pa)a ka)ar insulin. Mekanisme kerja a3ar-se merupakan penghamat kuat en>im al;a gluk-si)ase yang ter)apat pa)a )in)ing enter-sit yang terletak pa)a agian pr-ksimal usus halus. Se3ara klinis akan terja)i hamatan pementukan
m-n-sakari)a
memperpanjang
peningkatan
intraluminal, gluk-sa
)arah
menghamat
)an
p-st%pran)ial,
)an
mempengaruhi resp-n insulin plasma. Seagai m-n-terapi ti)ak akan merangsang
sekresi
insulin
39
)an
ti)ak
)apat
menyeakan
hip-glikemia. A3ar-se hampir ti)ak )ias-rsi )an ekerja l-kal pa)a saluran 3erna. F;ek samping erupa gejala gastr-intestinal seperti mete-rismus, flatulens, )an )iare. Untuk men)apatkan e;ek maksimal, -at ini harus )ierikan segera pa)a saat makanan utama. 8al ini perlu karena merupakan penghamat k-mpetiti;. at ini )apat menurunkan rata% rata gluk-sa p-stpran)ial seesar E&%6& mg0) )an gluk-sa puasa rata% rata '&%#& mg0), )an A' &,5%'D. $,E ). Insulin Pa)a a!alnya, terapi insulin hanya )itujukan agi pasien )iaetes mellitus tipe '. Namun )emikian, pa)a pasien +M tipe # karena pre9alensinya yang jauh leih anyak )ian)ingkan +M tipe '. "erapi insulin pa)a pasien +M tipe # )apat )imulai antara lain untuk pasien )engan kegagalan terapi -ral, en)ali ka)ar gluk-sa )arah yang uruk A' 7,5D atau ka)ar gluk-sa )arah puasa #5& mg0)1, ri!ayat pankreakt-mi, atau )is;ungsi pankreas, ri!ayat ;luktuasi ka)ar gluk-sa )arah yang lear, ri!ayat ket-asi)-sis, ri!ayat penggunaan insulin leih )ari 5 tahun, )an penyan)ang +M leih )ari '& tahun. +an seagai pegangan, jika ka)ar gluk-sa )arah ti)ak terk-ntr-l )engan aik A' 6,5D1 )alam jangka !aktu $ ulan )engan # -at -ral, maka su)ah a)a in)ikasi untuk memulai terapi k-minasi -at anti)iaetik )an insulin. Pa)a kea)aan tertentu )imana ken)ali glikemik amat uruk )an )isertai k-n)isi kata-lisme, seperti ka)ar gluk-sa )arah puasa #5& mg0), ka)ar gluk-sa )arah a3ak menetap $&&mg0) A' .'&D, atau )itemukan ket-nuria, maka terapi insulin )apat mulai )ierikan ersamaan )engan inter9ensi p-la hi)up. Selain itu, terapi insulin juga )apat langsung )ierikan pa)a pasien +M yang memiliki gejala nyata p-liuria, p-li)ipsia, p-li)ipsia, p-li;agia, )an penurunan erat a)an1. Apaila gejala hilang, -at anti)iaetik -ral )apat )itamahkan )an penggunaan insulin )apat )ihentikan. Agar terapi insulin )apat )ilaksanakan )engan aik pa)a pasien hiperglikemia yang )ira!at )i rumah sakit, harus )ipahami tentang
40
p-la sekresi insulin pa)a -rang n-rmal. Sekresi insulin )apat )iagi menja)i sekresi insulin asal saat puasa atau seelum makan1 )an insulin pran)ial setelah makan1. Insulin asal a)alah jumlah insulin eks-gen
per
hiperglikemia
unit
!aktu
puasa
akiat
yang
)iperlukan
untuk
men3egah
gluk-ne-genesis
serta
men3egah
ket-genesis yang ti)ak ter)eteksi. Insulin pran)ial a)alah insulin yang )iutuhkan untuk mengk-n9ersi ahan makanan ke )alam entuk energi 3a)angan sehingga ti)ak terja)i hiperglikemia p-stpran)ial. Se3ara umum, keutuhann insulin )apat )iperkirakan seagai erikut: insulin asal a)alah 5&D keutuhan t-tal insulin per hari atau &,&# U0kg22 insulin pran)ial a)alah 5&D )ari keutuhan t-tal insulin per hari )an insulin k-reksi sekitar '&%#&D )ari keutuhan t-tal insulin per hari. Saat ini terse)ia eragai jenis insulin, mulai )ari human insulin sampai insulin anal-g. Seperti telah )iketahui, untuk memenuhi keutuhan insulin asal )apat )igunakan insulin kerja menengah intermediate-acting insulin1 atau kerja panjang long-acting insulin1 sementara untuk memenuhi keutuhan insulin pran)ial setelah makan1 )igunakan insulin kerja 3epat sering )iseut insulin regular0 short-acting insulin1 atau insulin kerja sangat 3epat rapid- atau ultrarapid acting insulin1. E,7 %. Komplikasi
K-mplikasi Akut +iaetes Mellitus: '. Ket-asi)-sis +iaetik KA+1/ iri i-kimia kar)inal KA+ a)alah: hiperglikemia, hiperket-nemia, asi)-sis meta-lik. Ket-asi)-sis merupakan suatu k-n)isi ga!at me)is yang sering menja)i penyea serius m-ri)itas, terutama pa)a pasien )iaetes tipe '. 8iperglikemia yang terja)i pa)a KA+ menyeakan suatu )iuresis -sm-tik yang esar sehingga terja)i )ehi)rasi )an kehilangan elektr-lit, terutama s-)ium )an kalium. Ket-sis terja)i akiat )e;isiensi insulin,
41
)ieksaserasi -leh peningkatan katek-lamin )an h-rm-n stres yang lain, sehingga menyeakan lip-lisis )an suplai asam lemak eas untuk ket-genesis hepatik yang ti)ak terk-ntr-l. Apaila ini meleihi kapasitas meta-lisme ket-n asam, akan terja)i akumulasi ket-n )alam )arah. Akiatnya, asi)-sis meta-lik memaksa i-n hi)r-gen ke )alam sel lalu mengamil tempat i-n kalium, yang mungkin hilang pa)a urin atau melalui muntah. Se3ara rata%rata, 6 liter air, 5&& mm-l natrium, E&& mm-l kl-ri)a, )an $5& mm-l kalium hilang pa)a pasien KA+ yang se)ang%erat. Pa)a k-n)isi ini, terja)i pengurangan ruang ekstraselular yang signi;ikan, )isertai )engan hem-k-nsentrasi, penurunan 9-lume )arah, )an akhirnya penurunan tekanan )arah yang erhuungan )engan iskemia renal )an -liguria. Setiap pasien KA+ mengalami )eplesi kalium, tetapi k-nsentrasi plasma kalium memeri in)ikasi )e;isit seluruh tuuh yang sangat se)ikit. Kalium plasma malah mungkin meningkat se)ikit pa)a a!alnya -leh karena kehilangan )ispr-p-si air )an kata-lisme pr-tein )an glik-gen. =alaupun egitu, setelah terapi insulin, kemungkinan esar terja)i penurunan men)a)ak kalium plasma -leh karena pengen3eran kalium ekstraselular )engan pemerian 3airan intra9ena, gerakan kalium ke )alam sel akiat terapi insulin, )an kehilangan kalium yang erterusan )i ginjal. Magnitu) hiperglikemia ti)ak erk-relasi )engan keparahan asi)-sis meta-lik ele9asi gluk-sa )arah yang se)ang )apat erhuungan )engan ket-asi)-sis
yang
mengan3am
nya!a.
Pa)a
sesetengah
kasus,
pre)-minasinya a)alah hiperglikemia )an asi)-sis hanya minimal, )an pasien )ating )alam kea)aan hiper-sm-lar. Simpt-m KA+ termasuk p-liuria atau kehausan, penurunan erat a)an, kelemahan, mual )an muntah, kaki keas, pan)angan kaur, nyeri )aerah a)-minal se)angkan tan)a KA+ termasuk )ehi)rasi, hip-tensi p-stural atau supine1, ekstremitas )ingin0sian-sis peri;er, takikar)ia, air hunger perna;asan Kussmaul1, pernapasan erau seperti aset-n, hip-termia, keingungan, mengantuk, )an k-ma '&D1. Amilase serum
42
mungkin meningkat tetapi ini jarang mengin)ikasi pan3reatitis yang terja)i ersamaan.
=alaupun
leuk-sit-sis
ka)ang%ka)ang
terja)i,
ini
menunjukkan suatu resp-ns stres )an ti)ak semestinya memeri in)ikasi in;eksi. Pireksia pa)a a!alnya mungkin ti)ak mun3ul karena terja)inya 9as-)ilatsi akiat asi)-sis. Antara erikut merupakan pemeriksaan untuk KA+ tetapi harus )ipastikan ah!a ini ti)ak memperlamat tin)akan pemerian 3airan )an insulin: urea )an elektr-lit gluk-sa )arah ikar-nat plasma gas )arah arterial, urinalisis untuk memeriksa a)anya ket-n, elektr-kar)i-gra;i, )an skrining in;eksi yaitu )arah lengkap, kultur )arah )an urin, pr-tein reakti; , )an ;-t- t-raks. K-mp-nen utama peng-atan KA+ a)alah: '1 pemerian insulin kerja jangka pen)ek terlarut1, #1 penggantian 3airan, $1 penggantian kalium, E1 pemerian antii-tik jika ter)apat in;eksi. '. K-ma +iaetik, 8iper-sm-lar N-n%Ket-tik 8NK1 K-n)isi ini )ikarakterisasi -leh hiperglikemia erat 4&& mg0)l1 tanpa hiperket-nemia atau asi)-sis yang signi;ikan. +ehi)rasi erat )an uremia pre%renal iasa terja)i pa)a 8NK. "erapi 8NK ere)a )ari ket-asi)-sis pa)a )ua aspek: '1 pasien 8NK iasanya mempunyai sensiti9itas relati; terha)ap insulin )an
kira%kira setengah )ari )-sis
insulin yang )ianjurkan untuk peng-atan ket-asi)-sis )igunakan pa)a 8NK $ unit0jam1, #1 -sm-lalitas plasma haruslah )iukur, atau )ihitung )engan menggunakan ;-rmula erikut yang er)asarkan nilai plasma )alam mm-l0l: #XNaY #XK Y Xgluk-saY XureaY. Nilai iasa a)alah #/&%$&& mm-l0kg )an tingkat kesa)aran akan menurun apaila nilai ini tinggi $E& mm-l0kg1. Pasien harus )ieri &,E5D saline sehingga -sm-lalitas hampir men3apai n-rmal, lalu )igantikan )engan saline is-t-nik &,4D1. Ka)ar penggantian 3airan harus )iregulasi er)asarkan tekanan 9ena sentral, )an k-nsentrasi natrium plasma harus )iperiksa se3ara erkala. K-mplikasi tr-m-em-lik sering terja)i, )an pr-;ilaksis )engan heparin erat m-lekul ringan sukutan )ianjurkan.
43
Pa)a
k-ma
yang
)iakiatkan
asi)-sis
laktat,
pasien
terseut
kemungkinan esar mengk-nsumsi met;-rmin untuk )iaetes tipe #, )alam kea)aan sakit erat )an erna;as erleihan tetapi ti)ak )ehi)rasi seerat seperti k-ma pa)a ket-asi)-sis. Perna;asan pasien ti)ak erau seperti aset-n,)an ket-nuria a)alah ringan atau mungkin ti)ak a)a, namun ikar-nat plasma )an p8 menurun se3ara signi;ikan 8 6$ mm-l0l, p8?7,#1 )an anion gap meningkat. +iagn-sis )itegakkan )engan k-nsentrasi asam laktat yang tinggi )alam )arah iasanya 5 mm-l0l1. Peng-atan a)alah )engan s-)ium ikar-nat intra9ena yang men3ukupi untuk meningkatkan p8 arterial sehingga meleihi 7,#, )ieri ersamaan insulin )an gluk-sa. M-rtalitas pa)a k-n)isi ini a)alah 5&D, !alaupun )engan resusitasi )an tin)akan yang 3epat. S-)ium )ikl-r-asetat )apat )ierikan untuk menurunkan laktat )arah. #. 8ip-glikemia Apaila hip-glikemia gluk-sa )arah ?$.5 mm-l0l 6$ mg0)l11 terja)i pa)a pasien )iaetes, ini merupakan k-n)isi akiat peng-atan )an ukan mani;estasi penyakit )iaetes. 8ip-glikemia sering terja)i pa)a mereka yang )i-ati )engan insulin, )an ka)ang%ka)ang pa)a pasien yang mengk-nsumsi -at sul;-nilurea, )an leih jarang lagi pa)a mereka yang mengk-nsumsi met;-rmin. *ejala klinis umum hip-glikemia )iagi kepa)a )ua kel-mp-k utama: erhuungan )engan akti9asi akut sistem sara; aut-n-m )an sekun)er kepa)a )epri9asi gluk-sa )i -tak neur-glik-penia1. Simpt-m%simpt-m hip-glikemia
i)i-sinkratik
hip-glikemia
aut-n-m
)an
termasuk:
ere)a
)engan
erkeringat,
usia.
menggetar,
Simpt-m jantung
er)ear, kelaparan, anietas. Simpt-m hip-glikemia neur-glik-penia termasuk: keingungan, mengantuk, masalah er3akap, keti)akmampuan erk-nsentrasi, ti)ak )apat k--r)inasi. 8ip-glikemia karena sea yang ti)ak spesi;ik menunjukkan simtpt-m mual, kelelahan, )an sakit kepala. Bakt-r resik- hip-glikemia erat termasuk: '1 k-ntr-l glikemia ketat, #1 kurang pengetahuan tentang hip-glikemia, $1 usia L sangat mu)a0lanjut usia, E1 )urasi )iaetes yang meningkat, 51 ti)ur, 61 44
negati9itas pepti)e%, 71 ri!ayat hip-glikemia seelumnya, /1 gangguan ginjal, 41 gen-tip AF angiotensin-converting en,yme1. Penyea hip-glikemia termasuk: '1 ti)ak makan atau makan terlamat, #1 senaman yang ti)ak tersangka atau ti)ak iasa )ilakukan, $1 alk-h-l, E1 kesalahan pa)a )-sis0ja)!al0pemerian -at hip-glikemik -ral atau insulin, 51 regimen insulin yang ti)ak )i)esain )engan aik, terutama apaila ter)apat pre)isp-sisi hiperinsulinemia n-kturnal, 61 lip-hipertr-;i pa)a tempat injeksi sehingga menyeakan as-rpsi insulin yang er9ariasi, 71 gastr-paresis akiat neur-pati aut-n-m, /1 malas-rpsi seperti penyakit usus, 41 penyakit en)-krin yang ti)ak ter)iagn-sa seperti penyakit A))is-n, '&1 factitious L )irangsang )engan sengaja, )an ''1 pasien )iaetes yang menyusui anak. Peng-atan hip-glikemia akut
ergantung
kepa)a
eratnya
hip-glikemia )an kesa)aran pasien serta kemampuan pasien untuk menelan. Peng-atan mungkin ter)iri hanya )ari kar-hi)rat -ral jika hip-glikemia ter)eteksi se3ara )ini. Apaila pasien )e!asa ti)ak )apat menelan, gluk-sa intra9ena $&%5& ml )ektr-sa #&%5&D1 atau glu3ag-n injeksi ' ml se3ara intramus3ular1 )apat )ierikan. Anjuran )-sis )ekstr-sa intra9ena pa)a kanak%kanak a)alah &,#g0kg. S-lusi- gel gluk-sa yang k-mersial )apat )ieri pa)a ka9itas ukal selai atau ma)u juga sama e;ekti9itasnya tetapi ti)ak harus )ierikan pa)a pasien yang ti)ak sa)ar. Apaila pasien su)ah )apat menelan, gluk-sa harus )ieri se3ara -ral. Pemulihan penuh mungkin ti)ak terja)i )engan segera, )an ;ungsi k-gniti; mungkin ti)ak terja)i sehingga 6& menit setelah men3apai n-rm-glikemia. agi pula, apaila hip-glikemia terja)i pa)a pasien yang menggunakan insulin kerja jangka panjang atau se)ang atau sul;-nilurea kerja jangka panjang seperti glienklami), maka kemungkinan kekamuhan harus )iantisipasi )an untuk mengelakkan ini )ari terja)i, pemerian in;us gluk-sa '&D harus )ititrasi kepa)a gluk-sa )arah pasien mungkin )iperlukan.
K-mplikasi Kr-nis +iaetes Mellitus
45
K-mplikasi +iaetes Mikr-9askular0neur-patik '. (etin-pati0katarak L gangguan penglihatan #. Ne;r-pati L *agal ginjal $. Neur-pati peri;er L kehilangan sens-ri, kelemahan m-t-r E. Neur-pati aut-n-m L hip-tensi p-stural, masalah gastr-intestinal 5. Penyakit kaki L Ulserasi, artr-pati Makr-9askular '. Sirkulasi k-r-ner L Iskemia mi-kar)0in;ark #. Sirkulasi sereral L ransient schemic Attac* "IA1, Str-k $. Sirkulasi peri;er L Kla)ikasi-, iskmemia
(etin-pati +iaetik: (etin-pati )iaetik merupakan salah satu penyea keutaan yang paling sering pa)a )e!asa antara usia $&%65 tahun )i negara maju. B-t-k-agulasi retinal merupakan terapi yang e;ekti;, terutama apaila )ilakukan pa)a tingkat a!al penyakit ketika pasien masih ti)ak menunjukkan searang simpt-m. leh karena itu, pemeriksaan erkala ;un)i )engan )ilatasi pupil maksimal a)alah !aji pa)a semua pasien )iaetes. Pat-genesis terja)inya retin-pati )iaetik a)alah seperti erikut: 8iperglikemia meningkatkan aliran )arah retinal )an meta-lisme )an mempunyai e;ek langsung terha)ap sel en)-telial retinal )an kehilangan perisit,
yang
menyeakan
gangguan
pa)a
aut-regulasi
9askular.
Pengaliran )arah ti)ak terk-ntr-l pa)a a!alnya mengakiatkan )ilatasi kapiler tetapi juga meningkatkan pr-)uksi ahan 9as-akti; )an pr-li;erasi sel en)-tel, sehingga terja)i penutupan kapiler. Ini menyeakan hip-ksia retinal kr-nis )an menstimulasi pr-)uksi ;akt-r pertumuhan, termasuk ;akt-r pertumuhan 9askular en)-telial, yang menstimulasi pertumuhan sel en)-telial menyeakan pementukan pemuluh )arah aru1 )an
46
meningkatkan permeailitas 9askuler menyeakan pem-3-ran retinal )an eksu)asi. *ejala
klinis
retin-pati
)iaetik
termasuk:
mikr-aneurisme,
per)arahan retinal, eksu)asi, er3ak cotton )ool , peruahan 9ena, ne-9askularisasi, per)arahan pre%retinal, per)arahan 9itre-us, ;ir-sis, )an rue-sis iri)is. (etin-pati pr-li;erati; )an n-n%pr-li;erati; erat )iterapi )engan ;-t-k-agulasi retinal, )i mana terapi ini telah menunjukkan penurunan kehilangan penglihatan seanyak /5D 5&D pa)a pasien )engan makul-pati1. B-t-k-agulasi )igunakan untuk: '1 men)estruksi area iskemia retinal karena )ianggap ah!a area terseut memainkan peran penting )alam terja)inya ne-9askularisasi1, #1 menutup mikr-aneurisme yang -3-r )an mengurangkan e)ema ma3ular, $1 untuk gliose pemuluh )arah aru se3ara langsung pa)a permukaan retinal tetapi ti)ak pa)a )iskus -ptik1.
47
)engan usia yang ertamah, )an pr-ses ini akserelasasi )an terja)i se3ara prematur pa)a -rang )engan )iaetes akiat peningkatan gangguan meta-lik. Ka)ang%ka)ang, katarak sno)fla*e yang merupakan suatu katarak spesi;ik )iaetes terja)i pa)a pasien mu)a )engan )iaetes yang ti)ak terk-ntr-l tetapi ini sangat jarang. Kea)aan ini iasanya ti)ak mempengaruhi 9isus tetapi 3en)erung menyeakan pemeriksaan ;un)i sulit )ilakukan. In)ikasi ekstraksi katarak a)alah sama )engan p-pulasi n-n%)iaetik )an ergantung kepa)a )erajat gangguan 9isus. Suatu in)ikasi tamahan pa)a )iaetes a)alah apaila pemeriksaan ;un)us yang a)ekuat, atau terapi laser terha)ap retina ti)ak )apat )ilakukan. Met-)e ekstraksi yang umum a)alah se3ara phak-emulsi;ikasi, )engan implantasi lensa intra%-kuler. Ne;r-pati +iaetik Ne;r-pati )iaetik merupakan penyea m-ri)itas )an m-rtalitas, )an pa)a saat sekarang meupakan salah satu penyea gagal ginjal sta)ium akhir end-stage renal failure. /S! 1 )i negara maju. leh karena penyakit ini sering )ijumpai ersamaan k-mplikasi mikr-9askular )an makr-9askular yang lain, tatalaksana sering sulit untuk )ilakukan, )an keuntungan pen3egahan sangat sustansial. Se3ara
pat-l-gi,
peruahan
pertama
yang
terlihat
se!aktu
mikr-aluminuria1 a)alah penealan glomerular basement membrane )an akumulasi ahan matriks pa)a mesangium. Setelah itu, akan terja)i )ep-sit n-)ular yang merupakan gejala karakteristik, )an gl-merulerskler-sis menja)i leih parah pr-teinuria erat terja)i1 sehingga gl-meruli menghilang se3ara pr-gresi; )an ;ungsi ginjal menurun. Bakt-r resik- terja)inya ne;r-pati )iaetik termasuk: '1 gluk-sa )arah yang ti)ak terk-ntr-l )engan aik, #1 )urasi )iaetes yang lama, $1 a)anya k-mplikasi mikr-9askular yang lain, etnisitas Asia, In)ia Pima1, E1 hipertensi yang su)ah mun3ul seelumnya, 51ri!ayat keluarga
48
mengalami ne;r-pati )iaetik, )an 61 ri!ayat keluarga mengalami hipertensi. =alaupun mikr-aluminuria juga ter)apat pa)a penyakit yang lain, kea)aan ini a)alah in)ikat-r resik- terja)i ne;r-pati )iaetik yang penting )an -leh karena itu, merupakan in)ikat-r yang paling reliael untuk ne;r-pati )iaetik pa)a sepuluh tahun yang pertama untuk +M tipe ', )an kurang reliael pa)a pasien lanjut usia )engan +M tipe #, )i mana mikr-aluminuria mungkin terja)i akiat penyakit yang lain. Se3ara khusus, keha)iran mikr-aluminuria pa)a pasien )engan )iaetes tipe # erhuungan
)engan
peningkatan
resik-
penyakit
makr-9askular.
Peningkatan aluminuria yang pr-gresi;, atau aluminuria yang terja)i ersamaam hipertensi, kemungkinan leih terja)i karena ne;r-pati )iaetik yang a!al. Jika ter)apat ukti ne;r-pati yang insi)ien, usaha kuat harus )ilakukan untuk mengurangkan resik- pr-gresi penyakit )engan: '1 3-ntr-l gluk-sa )arah yang leih aik, #1 penurunan agresi; tekanan )arah )engan pemerian
terapi
AF%inhibitor )an
pengurangan
;akt-r
resik-
kar)i-9askular yang agresi;. Neur-pati +iaetik: Ini merupakan k-mplikasi yang relati; a!al )an umum erlaku pa)a $&D pasien )iaetes. Seperti retin-pati, neur-pati )iaetik terja)i se3ara sekun)er karena gangguan meta-lik, )an pre9alensi erhuungan )engan )urasi )iaetes )an )erajat k-ntr-l meta-lik. =alaupun ter)apat ukti ah!a sistem sara; sentral )ipengaruhi pa)a )iaetes jangka panjang, impak klinis )iaetes terutama )imani;estasi pa)a sistem sara; peri;er. Antara temuan hist-pat-l-gi neur-pati )iaetik a)alah: '1 )egenerasi aks-nal ke)ua myelinated )an unmyelinated fibres, a!alnya terdapat penge3utan aks-n, pa)a tingkat lanjut terja)i ;ragmentasi aks-n )an regenerasi, #1 peneelan asal lamina sel S3h!ann, $1 )emielinasasi 49
segmental, er3ak, )an E1 penealan basement membrane
)an
mikr-tr-mi pa)a kapiler intraneural. Klasi;ikasi Neur-pati +iaetik S-matik P-lineur-pati • •
Simetris, umumnya sens-ri )an )istal Asimetris, umumnya m-t-r )an pr-ksimal termasuk ami-tr-;i1 M-n-neur-pati termasuk m-n-neuritis multipleks
*ejala Klinis Neur-pati Aut-n-m Kar)i-9askular % 8yp-tensi p-stural % "akikar)ia istirahat % +enyut jantung menetap *astr-intestinal % %
+is;agia, -leh karena at-ni es-;ageal +aerah a)-men terasa penuh, mual )an muntah, glisemia yang ti)ak
stail, -leh karena peng-s-ngan lamung lama Rgastr-paresis1 % +iare n-kturnal W ink-ntinensia ;eses % K-nstipasi, -leh karena at-ni k-l-n Saluran kemih %
Sulit miksi, ink-ntinensia urin, in;eksi rekuren, -leh karena kan)ung
%
kemih at-ni +is;ungsi erektil )an ejakulasi retr-gra)
50
Su)-m-t-r % 2erkeringat gustat-ri % Keringat malam tanpa hip-glikemia % Anhi)r-sis, ;isura pa)a kaki
Penge3ilan sai> pupil (esistensi terha)ap mi)riatik (e;leks 3ahaya yang lamat atau ti)ak a)a sama sekali
Pilihan penanganan untuk neur-pati aut-n-m )an sens-rim-t-r peri;er K-n)isi
Penanganan
Nyeri )an parestesia
"erapi insulin intensi; k-ntr-l glikemik ketat1 Anti)epresan trisiklik amitriptilin, imipramin1 )ari neur-pati s-matik Antik-n9ulsan gaapentin, karama>epin, ;enit-in, peri;er pregaalin1 Sustans P )epleter kapsaikin L t-pi3al piat trama)-l, -ksik-)-n1 Stailiser memran meiletin, li)-kain intra9ena1 Anti-ksi)an %asam lip-ik1 8ip-tensi p-stural
St-king s-k-ngan Blu-r-k-rtis-n Zg-nis %a)ren-resept-r NSAI+
*astr-paresis
Antag-nis )-pamine met-kl-prami), )-mperi)-n1 Fritr-misin
+iare
-perami) Antii-tik spektrum luas Kl-ni)in ktre-ti)
51
K-nstipasi
aksan stimulan senna1
Kan)ung kemih at-ni
Self catheri,ation intermiten
2erkeringat erleihan
at antik-linergik pr-pantelin, p-l)in1 Kl-ni)in Agen t-pikal antimuskarinik krim glik-pir-lat1
+is;ungsi imp-tensi1
erektil Inhiit-r ;-s;-esterase tipe 5 sil)ena;il, 9ar)ena;il, ta)ala;il1 L -ral Ag-nis )-pamine ap-m-r;in1 L sulingual Pr-staglan)in F' alpr-sta)il1 L )iinjeksi ke k-rpus ka9ern-sum, atau pemerian pellet intra%urethral 0acumn tumescence devices Implan pr-stesis penis K-nseling psik-l-gis, terapi psik-seksual
Kaki +iaetik: Kaki merupakan tempat sering terja)i k-mplikasi pa)a pasien )engan )iaetes )an -leh karena itu, penjagaan kaki terutama penting pa)a pasien )iaetes. Nekr-sis jaringan pa)a kaki merupakan penyea sering ra!at inap pasien )iaetik )an ra!atan inap sering )iperpanjangkan )an mungkin erakhir )engan amputasi. Ulserasi kaki terja)i akiat trauma sering trauma ke3il yang ti)ak ermakna pa)a -rang n-rmal1 )engan a)anya neur-pati )an0atau penyakit 9askular peri;er, )an terja)i in;eksi seagai ;en-mena sekun)er setelah terja)i gangguan pa)a epi)ermis yang ersi;at pr-tekti;. Pa)a keanyakan kasus, ketiga k-mp-nen terseut turut terliat tetapi ka)ang%ka)ang, neur-pati atau iskemia pre)-minasi. Iskemia sen)iri merupakan penyea ulkus pe)is pa)a min-ritas pasien )iaetik, )engan keanyakan jenis neur-patik atau neur-%iskemik. *ejala Klinis Kaki +iaetik Neur-pati
52
Iskemia
Simpt-m
"i)ak a)a Parestesia Nyeri Keas
"i)ak a)a Klau)ikasi Nyeri !aktu istirahat
Kerusakan
Ulkus Sepsis Ases ste-mielitis *angren )igit Sen)i har3-t
Ulkus Sepsis *angren
struktural
Penanganan untuk ulkus kaki )iaetik termasuk: '1 Pengangkatan kulit kalus, #1 mera!at in;eksi, $1 menghin)ari )eight-bearing , E1 memastikan k-ntr-l glikemik aik, 51 k-ntr-l e)ema, 61 melakukan angi-gram untuk memeriksa kemungkinan rek-nstruksi 9askular jika ter)apat in)ikasi, 71 amputasi mungkin ti)ak )apat )ielakkan jika ter)apat )estruksi jaringan )an0atau tulang yang luas atau nyeri iskemik yang ti)ak )apat )ik-ntr-l se!aktu istirahat )i mana rek-nstruksi 9askular gagal atau ti)ak isa )ilakukan karena ter)apat penyakit pemuluh )arah esar./ 6. Pen=egahan
+ari su)ut pan)angan kesehatan a!am, 3ara yang paling k-s%e;ekti; untuk menangani )iaetes a)alah untuk men3egahnya. +iaetes tipe # )ihuungkan )engan gaya hi)up makmur yang kemungkinan esar akan mun3ul pa)a in)i9i)u yang se3ara genetik mempunyai pre)isp-sisi )an makan terlalu anyak )an er-lahraga terlalu se)ikit. F)ukasi kesehatan yang e;ekti; telah menunjukkan hasil yang memuaskan )alam pen3egahan primer )iaetes tipe #, se)angkan skrining )iaetes terutama kel-mp-k resik- tinggi seperti mempunyai keluarga kan)ung yang mengalami )iaetes1 )an peng-atan yang a!al )an agresi; untuk pasien )engan t-leransi gluk-sa terganggu )apat mengurangkan insi)ensi penyakit 9askular serius.
53
Pa)a )iaetes tipe ', kenyataan ah!a sel islet yang mensekresi insulin )i)estruksi se3ara perlahan%lahan )alam jangka eerapa tahun seelum terja)inya gejala klinis memeri harapan ah!a, pa)a masa )epan, )iaetes tipe ' )apat )i3egah. Ini ergantung kepa)a: '1 keterse)iaan petan)a yang akurat )an pre)ikti; untuk perkemangan )iaetes klinis pa)a in)i9i)u yang mempunyai pre)isp-sisi genetik, #1 ;ahaman tentang urutan tepat yang menyeakan terja)inya )estruksi sel%O pankreas, $1 perkemangan met-)e inter9ensi er)asarkan immun-m-)ulasi yang )itarget se3ara spesi;ik )an )apat )iaplikasikan )engan a!al pa)a peri-)e pre%)iaetik seelum semua sel yang mensekresi insulin )i)estruksi. /
I. Prognosis
Senaman )an pengurangan erat a)an )apat menyeakan tuuh menja)i leih sensiti; terha)ap kerja insulin )an ini sangat memantu untuk meng-ntr-l ka)ar gluk-sa )arah. Pr-gn-sis a)alah aik )engan regulasi ka)ar gluk-sa )arah yang aik )an kepatuhan pasien )engan regimen selfcare yang )ianjurkan. K-mplikasi pa)a )iaetes mellitus tipe # akan memperuruk pr-gn-sis. Penyakit mata, ginjal, )an amputasi )apat menyeakan )isailitas permanen. =alaupun )iaetes mellitus tipe # merupakan suatu k-n)isi yang kr-nis, pr-gresi; )an elum )iketahui peng-atan yang )apat menyemuhkan penyakit ini, namun k-n)isi ini )apat )ik-ntr-l se3ara e;ekti; )engan e)ukasi pasien )an peng-atan yang tepat )an teratur.4
54
5A"AR PUS"AKA
'. Na;rial)i' 1ab 23 Antihipertensi. dalam 1u*u arma*ologi dan erapi, e)isi 5, e)it-r Sulistia *.*. Jakarta: 2alai penerit BKUI. #&&4. p.$E'% $6&. #. =illiam an) Pri3e. 1ab 03 4risis hipertensi dalam 1u*u Patoofisiologi, F)isi 5, F)it-r 8arjiant-. Jakarta: F*. #&&#. p.'&/%''&. $. KJ Issela3her, Fugene 2raun!al), +ennis Kasper, /ugene 1' Section 53 Heart ailure. Acute Pulmonary /dem In. 8arris-ns Prin3iples -; Internal Me)i3ine, e)isi '/, e)it-r +-uglas )kk. Ameri3a. M3*ra!%8ill. #&'#. p.'4&'%'4'6. E. (-esma J. 1ab #673 *risis hipertensi. dalam 1u*u A+ar lmu Penya*it 8alam. e)isi 5, e)it-r Su)-y- A.= )kk. Jakrta: Interna Pulishing. #&&4. p.''&$%''&E. 5. Sjaharu)in 8, Sally N. 1ab 93 /dema Paru A*u dalam 1u*u A+ar lmu Penya*it 8alam. e)isi 5, e)it-r Su)-y- A.= )kk. Jakarta: Interna Pulishing. #&&4. p. '4#&%'4#$. 6. 8-ust-n M. Handboo* of Hypertension edition :. "ennessee: =iley 2la3k!ell. #&&6. p. 6'%6#. 7. Perkumpulan Fn)-krin-l-gi In)-nesia PF(KFNI1.,#&&6. 4onsensus Pengelolaan dan Pencegahan 8iabetes Melitus ipe : di ndonesia :;;2 . Jakarta : Pusat Peneritan Ilmu Penyakit +alam BK UI E%#$. /. Suy-n-, Slamet., #&&6. Meta-lik Fn)-krin. In :Su)-y- Aru =, Setiy-hs)i 2amang, Al!i I)rus, K Mar3ellus S, Setiati S,e)it-rs. 1u*u
55
