PRESENTASI KASUS
APENDISITIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun oleh : Windi Pertiwi, S. Ked (200703101128)
Dokter Penguji : dr. Suryo Habsara, Sp.B
SMF ILMU BEDAH RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2012
HALAMAN PENGESAHAN APENDISITIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Bedah RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun Oleh: Windi Pertiwi, S. Ked 20070310128
Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 19 Maret 2012 Oleh : Dokter Penguji
dr. Suryo Habsara, Sp.B
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
A. Apendisitis 1. Anatomi dan Fisiologi Apendiks adalah suatu organ yang terdapat pada sekum yang terletak pada proximal kolon, yang hingga sekarang belum diketahui fungsinya. Pada neonatus, apendiks vermiformis (umbai cacing) adalah sebuah tonjolan dari apex sekum, tetapi seiring pertumbuhan dan distensi sekum, apendiks berkembang di sebelah kiri dan belakang kira-kira 2,5 cm di bawah valva ileocaecal. Selama anak-anak, pertumbuhan biasanya berotasi ke dalam retrocaecal namun masih di dalam intraperitoneal. Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awan adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya sekitar 10 cm (315 cm). Lumennya sempit di bagian proximal dan melebar di bagian distal. Namun, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar di pangkal, dan sempit di ujung. Keadaan ini mungkin menjadi penyebab rendahnya insiden apendisitis pada usia tersebut. Ontogenitas berasal dari mesogastrium dorsale. Kebanyakan terletak intraperitoneal dan dapat digerakkan. Pada apendiks terdapat 3 tanea coli uang menyatu dipersambungkan sekum dan bisa berguna sebagai penanda tenpat untuk mendeteksi apendiks. Macam-macam letak apendiks : retrocaecalis (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%), subcaecal (1,5%), dan preleal (1%). Kebanyakan kasus, apendiks terletak intra abdominal. Posisi ini memungkinkan
3
apendiks bergerak bebas dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks di penggantungnya. Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asenden, atau di tepi lateral kolon asenden. Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendik merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Pangkal apendiks dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis MonroePichter. Garis diukur dari SIAS dextra ke umbilicus, lalu garis dibagi 3. Pangkal apendiks terletak 1/3 lateral dari garis tersebut dan dinamakan titik Mc Burney. Ujung apendiks juga dapat ditentukan dengan pengukuran garis Lanz. Garis diukur dari SIAS dextra ke SIAS sinistra, lalu garis dibagi 6. Ujung apendiks terletak pada 1/6 lateral dexter garis tersebut.
4
Gambar 1. Letak titik McBurney’s
Apendiks diperdarahi oleh arteri apendikular yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri pada apendiks termasuk end arteri yang merupakan arteri tanpa kolateral. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe elintangi mesoapendiks menuju nodus limfe ileocaecal. Bila arteri ini tersumbat, misal karena adanya trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren. Gejala klinis apendisitis ditentukan berdasar letak apendiks. Persarafan apendiks meliputi simpatis dan parasimpatis. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus.
5
Gambar 2. Letak anatomi apendiks Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir tersebut secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks sepertinya berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks adalah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Walau begitu, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali bila dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.
2. Definisi Apendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Apendisitis disebut juga umbai cacing. Apendisitis akut merupakan peradangan pada apendiks yang timbul mendadak dan dicetuskan berbagai faktor. Diantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris yang dapat menimbulkan penyumbatan. Dapat terjadi pada semua umur, namun jarang 6
dilaporkan terjadi pada anak berusia kurang dari 1 tahun. Apendisitis akut memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang secara umum berbahaya. Jika diagnosis terlambat ditegakkan, dapat terjadi ruptur pada apendiks sehingga mengakibatkan terjadinya peritonitis atau terbentuknya abses di sekitar apendiks.
3. Epidemiologi Insiden appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, namun dalam dekade tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Pria lebih banyak daripada wanita, sedang bayi dan anak sampai berumur 2 tahun terdapat 1% atau kurang. Anak berumur 2 sampai 3 tahun terdapat 15%. Frekuensi mulai menanjak setelah usia 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar pada umur 9 hingga 11 tahun. Di AS, insiden appendisitis berkisar ± 4 tiap 1000 anak dibawah 14 tahun. Walaupun appendisitis dapat terjadi pada setiap umur, namun puncak insiden terjadi pada umur belasan tahun dan dewasa muda.
4. Etiologi Appendisitis umumnya terjadi karena adanya proses radang bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetus. Diantaranya adalah hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat.
7
Ulserasi merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. Namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya: 1. Faktor sumbatan (Obstruksi)
Obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Obstruksi terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hyperplasia jaringan limfoid (60%), 35% karena statis fekal, tumor apendiks, benda asing dalam tubuh (4%) dan cacing askaris serta parasit dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hyperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. Fekalit ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur. 2. Faktor bakteri
Penyebab lain yang diduga menimbulkan appendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. Histolytica. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin atau cairan mucosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini akan semakin meningkatkan tekanan intraluminal sehingga menyebabkan tekanan intra mucosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus atau nanah pada dinding apendiks. Infeksi enterogen merupakan faktor primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi dapat memperburuk dan meperberat infeksi karena
8
terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pada kultur dapat ditemukan kombinasi antara Bacteriodes splanicus dan E.coli, kemudian Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob <10%. 3. Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan terjadinya malformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik, dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Kejadian ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makan dalam keluarga terutama diet rendah serat yang dapat mempermudah terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen. 4. Faktor ras dan diet
Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun, sekarang terjadinya sebaliknya. Bangsa kulit putih justru merubah kebiasaan makannya ke pola makan tinggi serat. Negara berkembang yang dulu mempunyai kebiasaan makan tinggi serat, kini beralih ke pola makan rendah serat, sehingga memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi. Selain infeksi, appendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks.
5. Patofisiologi
9
Patofisiologi appendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi appendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut. Jika kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. Keadaan ini disebut dengan appendisitis ganggrenosa. Jika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti appendisitis berada dalam keadaan perforasi. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya
10
perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.
6. Stadium pada Apendisitis o Stadium awal appendisitis: Obstruksi lurnen apendiks mengarah pada edema mukosa, ulserasi mukosa dengan akumulasi cairan dan peningkatan tekanan intraluminer. Pasien menampakkan gejala nyeri periumbilikal atau epigastrik. o Appendisitis supuratif : Peningkatan tekanan intraluminer mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi kapiler, yang bersamaan dengan obstruksi limfatik dan drainase vena, diikuti invasi cairan inflamasi dan bakterial pada dinding appendisitis. Penyebaran transmural bakterial menyebabkan appendisitis supuratif akut. Ketika inflamasi serosa apendiks bersentuhan dengan peritoeum parietal secara klinis nyeri pasien berpindah dari periumbilikus ke kuadran perut kanan bawah, selanjutnya menjadi lebih berat. o Appendisitis gangrenosa : Vena intramural dan thrombosis arteri, menghasilkan appendisitis gangrenosa. o Appendisitis perforasi. Hasil dari iskemia jaringan adalah infark appendisitis dan perforasi. Perforasi dapat menyebabkan peritonitis terlokalisasi atau generalisata. o Phlegrnon appendisitis atau abses: Inflamasi atau perforasi apendiks dapat dilingkupi dengan omentum majus yang berdekatan atau loop usus halus menghasilkan appendisitis phlegmon atau abses fokal.
11
7. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
Anamnesis •
Nyeri / Sakit perut
Gejala utama appendisitis akut adalah nyeri abdomen. Terjadi karena peristaltik untuk mengatasi obstruksi yang terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh perut. Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apabila telah terjadi inflamasi (> 6 jam) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik. •
Muntah (rangsangan viseral) akibat aktivasi n.vagus
Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria. •
Obstipasi karena penderita takut mengejan
Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. •
Panas (infeksi akut) bila timbul komplikasi 12
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
Pemeriksaan Fisik •
Inspeksi : pada appendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.
•
Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari appendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign).
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang
13
merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada appendisitis pelvika.
Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada appendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada appendisitis pelvika.
Pemeriksaan Penunjang •
Laboratorium : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 – 20.000/ml ( leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.
•
Radiologi : terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CTscan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.
•
Rontgen foto polos, tidak spesifik, secara umum tidak cost effective. Kurang dari 5% pasien akan terlihat adanya gambaran opak fekalith yang nampak di kuadran kanan bawah abdomen.
14
•
USG : pada kasus appendisitis akut akan nampak adanya : adanya struktur yang aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum. Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar lebih dari 6mm, adanya gambaran “target”, adanya appendicolith, adanya timbunan cairan periappendicular, nampak lemak pericecal echogenic prominent.
•
CT scan : diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm, ada penebalan dinding appendiks, setelah pemberian kontras akan nampak enhancement gambaran dinding appendix. CT scan juga dapat menampakkan gambaran perubahan inflamasi periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy.
8. Manifestasi Klinis Keluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat pula keluhan lain seperti anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya pula terdapat keluhan konstipasi, tak jarang pula terjadi diare, mual, dan muntah. Pada permulaan, timbulnya penyakit ini belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif dan dengan pemeriksaan yang seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri yang maksimal. Perkusi ringan di kuadran kanan bawah dapat
15
membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya akan muncul. Bila ada tanda Rovsing, psoas, dan obturator positif, akan semakin menyakinkan diagnosis klinis apendisitis.
9. Diagnosis Banding Gastroenteritis akut merupakan kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini terdapat keluhan muntah dan diare yang lebih sering. Demam dan leukosit meningkat dengan jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri yang dirasakan tidak jelas dan dapat berpindahpindah. Gejala yang khas adalah dijumpainya hiperperistaltik. Kelainan ini biasanya berlangsung akut dan perlu adanya observasi berkala untuk menegakkan diagnosis gastroenteritis. Adenitis mesenterikum juga menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering menyerang anak-anak dengan biasanya diawali infeksi saluran napas. Lokasi nyeri perut di bawah kanan tidak konstan dan menetap, dan jarang terjadi true muscle guarding. Divertikulitis Meckeli juga menujukkan gejala yang hampir sama. Lokasi nyeri mungkin lebih ke arah medial, namun kriteria ini bukan kriteria diagnosis yang dapat digunakan sebagai penegakan diagnosis penyakit ini. Kelainan baik divertikulitis meckeli dan apendisitis membutuhkan tindakan operatif. Enteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kolik ureter, salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kista ovarium terpuntir juga sering dikacaukan dengan apendisitis. Pneumonia lobus kanan bawah
16
kadang-kadang juga berhubungan dengan nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah.
10. Penatalaksanaan Jika diketahui hasil diagnosis positif appendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendektomi. Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila appendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. Jika gejala berlanjut, yang ditandai dengan terbentuknya abses, maka dianjurkan melakukan drainase dan sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendisektomi. Namun, apabila ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses setelah dilakukan terapi antibiotik, maka dapat dipertimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah.
11. Komplikasi Apendisitis merupakan penyakit yang jarang mereda dengan spontan, namun penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan terjadi perforasi. Perforasi jarang terjadi dalam 8 jam
17
pertama, oleh karen itu observasi untuk penegakan diagnosis ini aman dilakukan dalam waktu tersebut. Tanda terjadinya perforasi antara lain adalah peningkatan nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan makin jelasnya leukositosis. Bila perforasi disertai peritonitis umum atau pembentukan abses terjadi sejak pasien datang pertama kali, diagnosis dapat dengan pasti ditegakkan. Bila terjadi peritonitis umum, terapi spesifik yang dilakukan adalah tindakan operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang adalah pasien diharapkan untuk tirah baring dalam posisi Fowler medium (setengah duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik sesuai hasil kultur, transfusi untuk menangani anemia, dan bila terdapat syok septik dapat dilakukan penanganan secara intensif. Jika telah terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum dan vagina. Terapi awal diberikan kombinasi antibiotik, misal ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin. Adanya sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fluktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase. Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi namun merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis,
18
menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Keadaan ini merupakan indikasi pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase.
12. Prognosis Bila diagnosis yang akurat disertai dengan penanganan pembedahan yang tepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas bila timbulnya adanya komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.
B. Gambaran Radiologi Apendisitis Banyak pasien dengan gejala klinis yang khas dilakukan operasi segera tanpa pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologi dilakukan pada pasien dengan keadaan klinis tak jelas atau menampilkan komplikasi.
1.
Radigrafi Foto Polos Saat ini foto polos abdomen dianggap tidak spesifik dan tidak
direkomendasikan kecuali ada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen (seperti perforasi, obstruksi usus atau batu utereter). Kurang dari 50% pasien dengan appendisitis akan menampakkan tanda spesifik apendisitis pada foto polos abdomen. Temuan spesifik pada foto polos abdomen adalah adanya apendikolith. Apendikolith tarnpak soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai 2 cm. Terkadang dapat berbentuk shell like atau laminated. Temuan lain adalah ketidakjelasan otot psoas
19
kanan, colon cut off sign, distensi/dilatasi terisolasi pada loop terminal ileum sekum, dan kolon asenden (kurang sering) dengan air fluid level. Atoni dinamakan Ileus sekal, hasil dari iritasi peritoneurn dengan edema lokal dan retensi cairan. Terutama dengan apendiks retrosekal, edema dinding sekum dapat menyebabkan penebalan haustra dan thumbprinting. Atoni usus biasa terjadi apabila sudah teriadi abses atau perkembangan dari peritonitis mengikuti perforasi. Udara yang mengisi apendiks dapat terlihat pada appendisitis, temuan ini sangat mendukung inflamasi. Perforasi dari apendiks jarang menyebabkan pneumoperitoneum. Karena apendiks biasanya obliterasi dan sisi yang terinflamasi terlokalisir dengan reaksi peritoneum. Apabila terjadi perforasi apendiks atau perisekal abses dapat terlihat gambaran gelembung udara atau kumpulan gelembung udara kecil. Pada perforasi inkomplet berhubungan dengan kumpulan cairan perikolom, dapat menyebabkan terpisahnya kolon asenden dari dinding lateral abdomen atau dengan deformitas dinding lateral kolon asenden. Tanda dari appendisitis akut: -
Kalsifikasi apendiks (0,5-6cm)
-
Sentinel loop- pelebaran ileum atonik berisi air fluid level
-
Dilatasi sekum
-
Preperitoneal fat line yang melebar dan / kabur
-
Kaburnya region kanan bawah, mengacu pada cairan dan edema
-
Skolisis konkaf ke kanan
-
Massa kuadran bawah kanan yang mendesak sekum
20
-
Kaburnya batas muskulus psoas kanan (tidak khas)
-
Udara pada apendiks (tidak khas)
Gambaran foto polos abdomen tampak apendikolith (panah).
2. PEMERIKSAAN APENDIKOGRAFI Pemeriksaan apendikografi tidak mempunyai peran diagnosis dalam kasus appendisitis. Kontra indikasi dari pemeriksaan ini pada pasien dengan peritonitis dan curiga perforasi. Nonfilling apendiks merupakan tanda nonspesifik karena appendiks yang tidak terisi kontras dapat terjadi pada ±10-20% pada orang normal. Keuntungan dari pemeriksaan ini dapat untuk menegakkan diagnosis penyakit lain yang menyerupai apendisistis. Kerugian pemeriksaan ini adalah tingginya hasil nondiagnostik, eksposi radiasi, sensitivitas yang tidak tinggi, pemeriksaan ini tidak cocok untuk pasien gawat darurat. Pemeriksaan apendikografi sekarang jarang dilakukan dalam kasus appendisitis pada era sonografi dan CT scan. Temuan appendikografi pada appendisitis: - Non filling appendiks - Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema 21
mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut. - Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan.
Gambaran pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal. Dari pemeriksaan menggunakan barium, kriteria diagnosis appendisitis : (1) non filling apendiks dengan desakan local sekum; (2) pengisian dari apendiks dengan penekanan local pada sekum ; (3) nonfilling apendiks dengan adanya massa pelvis (kabur pada kuadran bawah kanan dengan perubahan letak usus halus akibat desakan); (4) pola mukosa apendiks irregular dengan terhentinya pengisian.
Gambaran foto oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras. Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami osifikasi dan kontur yang ireguler (tanda panah).
22
3. SONOGRAFI Apendiks dapat terlihat di atas muskulus psoas. Tanda khasnya berupa apendiks non-kompresibel dengan diameter 6 mm atau lebih. Apendikolith merupakan lumen terobstruksi mencapai lebih dari 30% kasus. Appendisitis dapat terlihat bersamaan dengan ileus dan atau cairan bebas intraperitoneal. Sensitivitas sonografi sekitar 90%. Jika terjadi perforasi, maka apendiks menjadi kompresibel, dan dapat menjadi peritonitis generalisata, sehingga sulit menampakkan kelainan dengan teknik tersebut. Apendiks normal kompresibel dengan tebal dinding sama atau kurang dari 3 mm. Ukuran apendiks dapat membedakan apendiks normal dari apendiks dengan inflamasi akut. Pemeriksaan color Doppler juga memberikan peranan, memperlihatkan hyperemia pada dinding pada apendisistis akut terinflamasi. Gambaran sonografi diperlukan untuk penegakkan diagnosis, meskipun gambaran apendiks timbul dari dasar sekum mustahil untuk ditemukan dan kompresi tak dapat dilakukan. Meskipun demikian identifikasi ujung buntu dari apendiks dengan peningkatan diameter, distensi lumen,. Inflamasi lemak sekitar nyata. Jika terjadi rupture dari apendiks dalam pelvis dapat teridenttifikasi terlebih dahulu pada sonografi. Identifikasi abses pelvis tanpa identifikasi apendiks dapat mengakibatkan kecurigaan lain dari sumber inflamasi pelvis. Tanda appendisitis akut pada sonografi : -
Indentifikasi apendiks
-
Struktur tubuler dengan ujung buntu pada titik nyeri
-
Non-kompresibel
23
-
Diameter 6 mm atau lebih
-
Tidak adanya peristaltic
-
Apendikolith dengan bayangan akustik
-
Ekogenesitas tinggi non-kompersibel disekitar lemak
-
Cairan disekitar lesi atau abses
-
Edema dan ujung sekum
Gambaran sonografi dari perforasi apendiks : -
Cairan perisekal terlokalisir
-
Phelgmon
-
Abses
-
Lemak perisekal yang prominen
-
Hilangnya gambaran melingkar dari lapisan submukosa
Gambaran appendisitis tampak penebalan dari dinding apendiks.
Gambaran appendisitis dengan gambaran apendikolith (jarang terlihat dengan USG) (panah). 24
BAB II PRESENTASI KASUS
1.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. MS
Umur
: 71 tahun
Alamat
: Nogosari Krekah Pandak Bantul
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
2.
ANAMNESA -
Keluhan Utama
: Pasien datang dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah, yang dimulai sejak tadi malam. Awal nya nyeri dirasakan di sekitar pusar, namun kemudian berpindah di bagian kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak tadi pagi. Bab (+) 1 kali, bak lancar dan tidak nyeri. -
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Pasien mengatakan belum pernah merasakan sakit yang sama sebelumnya.
-
Riwayat Penyakit paru-paru, Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi), DM :disangkal
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Riwayat Penyakit paru-paru
: disangkal
-
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
-
Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi) : disangkal
-
Riwayat Penyakit gula (DM)
: disangkal 25
-
Riwayat Asma
3.
: disangkal
PEMERIKSAAN FISIK 1.
Status Generalis
•
Keadaan umum :
Sedang, tidak tampak anemis, Kesadaran : CM
•
Vital sign
T 130/80
S 38,0 0C
N 74 x/mnt
R 20 x/mnt
•
:
Kepala
:
Mesochepal,
rambut hitam,
panjang,
tidak
mudah dicabut. •
Mata
:
Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-).
•
Hidung
:
•
Telinga
:dbn
•
Mulut
:
dbn
•
Leher
:
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran
dbn
kelenjar . •
Thoraks Jantung :
I
: Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis kuat angkat Pe : redup (+) A : S1 > S2 murni, tidak ada bising Pulmo :
I
: simetris tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dada tidak ada
Pa : vokal fremitus ka = ki Pe : Sonor seluruh lapang paru A : Suara Dasar : vesikuler +/+ Suara Tambahan : ronkhi (-), wheezing (-) • Abdomen Inspeksi : tidak ada tanda peradangan dan bekas luka 26
Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : nyeri tekan bagian perut kanan bawah, tidak teraba massa, nyeri tekan lepas (+) Perkusi : timpani ;mPsoas sign (+) ; Obturator sign (+) ; Rovsign sign (-) ; Nyeri titik Mac Burney (+) •
Extremitas
: Nadi teraba kuat, simetris, oedem - / -, dan varises - / -, turgor kulit normal, capillary refill<2”.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Thorax: Cor & Pulmo dalam batas normal Laboratorium Hematologi (4 Januari 2012):
Hb
: 13,6 gr%
AL
: 10,3 ribu/uL
AE
: 4,63 ribu/uL
AT
: 226 ribu/uL
Hmt
: 40.0 %
Golongan Darah
Hitung Jenis Leukosit:
:B
• Eosinofil
:0%
• Basofil
:0%
• Batang
:0%
• Segmen
: 94 %
• Limfosit
:7%
• Monosit
:2%
APTT : 29.9 detik • Control PPT : 14.5 • Control APTT : 34.2
Ureum darah
: 24 27
Kreatinin daarah
Natrium
Kalium
Chloride
HbsAg : NEGATIVE
: 0.61
: 137.3 : 3.68 : 108.8
• Usg lower abdomen • Ren dex & sin : echostruktur normal, calices tak melebar, batu. • Appendix : lumen melebar, dinding tak menebal. • Vesica urinaria : dinding mucosa tak menebal, tak tampak batu • Kesan : curiga appendisitis.
.F
DIAGNOSIS Apendisitis G. PENATALAKSANAAN Rencana ops appendiktomi Ceftriakson
2 x 1 gram
Ketorolak
2 x 1 ampul
Telah dilakukan operasi appendiktomi tgl 3-3-2012 a.i appendisitis H. PROGNOSIS Dubia ad bonam
28
29
BAB III PEMBAHASAN
Pasien ini didiagnosis sebagai appendisitis, ini dapat dilihat dari gejala yang menyertai, yaitu demam, nyeri abdomen kanan bawah. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri titik mc burney, psoas dan obturator sign yang positif. Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan adanya leukositosis dan peningktan segmen, dan dari usg abdomen bawah, didapatkan lumen appendiks yang melebar yang dicurigai sebagai appendisitis. Sehingga operasi apendiktomi adalah operasi yang tepat sebagai penatalaksanaan.
30
BAB III KESIMPULAN
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Apendisitis akut merupakan peradangan pada apendiks yang timbul mendadak dan dicetuskan berbagai faktor. Diantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris yang dapat menimbulkan penyumbatan. Jika diagnosis terlambat ditegakkan, dapat terjadi ruptur pada apendiks sehingga mengakibatkan terjadinya peritonitis atau terbentuknya abses di sekitar apendiks. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Temuan spesifik pada foto polos abdomen adalah adanya apendikolith. Apendikolith tarnpak soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai 2 cm. Terkadang dapat berbentuk shell like atau laminated. Temuan lain adalah ketidakjelasan otot psoas kanan, colon cut off sign, distensi/dilatasi terisolasi pada loop terminal ileum sekum, dan kolon asenden (kurang sering) dengan air fluid level. Pada appendikografi nonfilling apendiks merupakan tanda nonspesifik karena appendiks yang tidak terisi kontras dapat terjadi pada ±10-20% pada orang normal. Sonografi memperlihatkan apendiks di atas muskulus psoas. Tanda khasnya berupa apendiks non-kompresibel dengan diameter 6 mm atau lebih. Tanda CT scan dari apendiks termasuk ukuran diameter apendiks lebih dari 6mm, kegagalan apendiks terisi dengan kontra oral atau udara untuk mencapai ujungnya,
31
apendikolith dan penyangatan dari dinding dengan kontras intravena. Pada MRI, pemberian kontras tampak penyengatan dari dinding apendiks yang terinflamasi mengindikasikan appendisitis. Penyengatan ringan tampak pada normal apendiks.
KEPUSTAKAAN
32
1.
Anita,
T.
2008.
Appendisitis.
Diakses
22
Maret
2011
dari
http://yayanakhyar.wordpress.com//. 2.
Sahara, M., 2011. Karakteristik Apendisitis Akutt di RSUD Sleman. Diakses 22 Maret 2011 dari http://medicine.uii.ac.id/index.php/KaryaTulis-Ilmiah-KTI/Karakteristik-Apendisitis-Akut-di-RUSD-Sleman.html
3.
Reksoprodjo, S., 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Binarupa Aksara. Jakarta.
4.
Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
5.
De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.
6.
Monita, Nadia. 2009. Pencitraan Apendisitis. Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara. Jakarta.
33
