PR Bedah Plastik Fistula Palatal

TUGAS PR BEDAH PLASTIK 

FISTULA PALATAL POST PALATOPLASTY ATAS INDIKASI PALATOSCHISIS

Oleh: Prima Canina

G9911!"

Ul#a P$%&i'a Ra(hma

G991"1!)*

De%'ri Li%+am Pra%an'i

G991,!-)

Ani%a Ha%anah

G991,1,-

Peri./e : , 0  an$ari ,!12

Pem3im3in4: /r5 /r5 Amr$ S$n46ar S$n4 6ar77 S&B57 S&B 57 S&BP8RE S&BP 8RE

KEPANITERAAN KLINIK ILU BEDAH FAKULT AKULTAS KEDOKTERAN KE DOKTERAN UNS RSUD R SUD DR5 D R5 OE;ARDI OE;ARDI SURAKARTA ,!12

BAB I TINUAN PUSTAKA

I5

PALATOSCHISIS A5 De#ini%i

Cleft palate atau palatoschisis atau palatoschisis merupakan  merupakan kelainan kongenital pada wajah dimana atap/langitan dari mulut yaitu palatum tidak berkembang secara normal selama masa kehamilan, mengakibatkan terbukanya (cleft  ( cleft ) palatum yang tidak  menyatu sampai ke daerah cavitas nasalis, sehingga terdapat hubungan antara rongga hidung dan mulut. Clef Cleftt lips lips and pala palate te (CLP) (CLP) adalah adalah suatu suatu kecaca kecacatan tan konge kongenit nital al pada pada kranioasial yang paling sering ditemui. Permasalahan pada penderita celah bibir  dan langit!langit sudah muncul sejak penderita lahir. "erita psikis yang dialami  pula oleh penderita setelah menyadari dirinya berbeda dengan yang lain. #ecara isik adanya adanya celah akan membuat kesukaran kesukaran minum karena adanya adanya daya hisap yang kurang dan banyak yang tumpah atau bocor ke hidung, #e$ain itu terjadi  permasalahan dalam segi estetik/kosmetik, perkembangan gigi yang tidak  sempuma serta gangguan pertumbuhan rahang dan gangguan bicara berupa suara sengau. Penyulit yang juga mungkin terjadi pada penderita celah bibir adalah ineksi pada telinga tengah hingga gangguan pendengaran

B5 E'i.l.4i

CLP merupakan merupakan cacat pada wajah yang paling sering, ditemukan ditemukan satu tiap tiap %&& %&& kela kelahi hira ran n hidu hidup p di selur seluruh uh duni dunia. a. 'ogh 'ogh nde nderse rsen n di "enm "enmar ark  k  melaporkan melaporkan kasus bibir sumbing sumbing dan celah langit!langit langit!langit $,%/$&& $,%/$&&& & kelahiran kelahiran hidup. *asil yang hampir sama juga dilaporkan oleh +ool dan roadbent di merika #erikat serta +ilson untuk daerah -nggris. eel menemukan insiden ,$/$&&& penduduk di 0epang.

Pada 1 2 pasien, terdapat riwayat celah pada wajah ( facial clefting ) di keluarga, tidak diikuti resesi atau pun dominan paternal. 3imbulnya celah tidak  ada

hubungannya dengan

pola

warisan

4endelian,

dan

hal

tersebut

menunjukkan bahwa celah yang timbul diwariskan secara heterogen. Pandangan ini didukung dengan akta dari beberapa penelitian pada anak kembar yang menunjukkan pengaruh relati genetik dan non!genetik terhadap timbulnya celah. Pada isolated cleft palate dan CL/P, proband tidak memiliki pengaruh  pada keluarga tingkat pertama dan kedua, secara empiris resiko pada saudara yang lahir dengan cacat/kelainan yang sama 5!12. kan tetapi jika terdapat proband dengan CL/P kombinasi yang mempengaruhi keluarga tingkat  pertama dan kedua, resiko bagi saudara atau keturunan berikutnya $&!&2. C5 E'i.l.4i /an Fa6'.r Re%i6.

Penyebab

terjadinya

palatoschisis belum

diketahui

dengan

pasti.

6ebanyakan ilmuwan berpendapat bahwa palatoschisis muncul sebagai akibat dari kombinasi aktor genetik dan aktor!aktor lingkungan. "i merika #erikat dan bagian barat 7ropa, para peneliti melaporkan bahwa &2 orang yang mempunyai riwayat keluarga palatoschisis akan mengalami palatoschisis. -bu yang mengkonsumsi alcohol dan narkotika, kekurangan vitamin (terutama asam olat) selama trimester pertama kehamilan, atau menderita diabetes akan lebih cenderung melahirkan bayi/ anak dengan palatoschisis. 'aktor risiko terjadinya clet lip and palate ini, dapat berasal dari bayi sendiri maupun dari ibunya. 'aktor risiko tersebut antara lain8 

ayi yang memiliki cacat lahir lainnya



4emiliki saudara kandung, orang tua, atau saudara dekat lain yang lahir dengan sumbing wajah.



-bu mengkonsumsi alkohol selama kehamilan



4emiliki penyakit atau ineksi saat hamil



6ekurangan asam olat pada pembuahan atau selama kehamilan awal

D5 Pa'.#i%.l.4i

9ejala patologis pada celah bibir mencakup kesulitan pemberian makanan dan nutrisi, ineksi telinga yang rekuren, hilangnya pendengaran, perkembangan

 pengucapan yang abnormal dan kelainan pada perkembangan wajah. danya hubungan antara saluran mulut dan hidung menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk mengisap pada bayi. Cacat terbentuk pada trimester pertama kehamilan, prosesnya karena tak  terbentuk mesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (prosesus nasalis dan maksilaris) pecah kembali, #emua yang mengganggu  pembelahan sel dapat rnenyebabkan ini8 deisiensi, bahan!bahan obat sitostatik, radiasi. Problem yang ditimbulkan akibat cacat ini adalah psikis, ungsi dan estetik  6etiganya saling berhubungan, Problem psikis yang mengenai orang tua dapat diatasi dengan penerangan yang baik. ila cacat terbentuk lengkap sampai langit!langit, bayi tak dapat mengisap. 6arena singter muara tuba 7ustachii kurang normal lebih mudah terjadi ineksi ruang telinga tengah. #ering ditemukan hipolplasia pertumbuhan maksilla sehingga gigi geligi depan atas/rahang atas kurang maju pertumbuhannya. -nsersi yang abnormal dari tensor veli palatini menyebabkan tidak  sempurnanya pengosongan pada telinga tengah. -neksi telinga rekuren menyebabkan hilangnya pendengaran yang dapat rnernperburuk pengucapan yang

abnormal.

4ekanisme

veloparingeal

yang

utuh

penting

dalam

menghasilkan suara non nasal dan sebagai modulator aliran udara dalarn  produksi onem lainnya yang membutuhkan nasal coupling, 4aniputasi

anatomi

yang kompleks dan sulit dari mekanisme veloparingeal, jika tidak sukses dilakukan

pada

awal

perkernbangan

pengucapan,

dapat

menyebabkan

 berkurangnya pengucapan normal yang dapat dicapai. E5 Dia4n.%a

"eteksi prenatal dapat dilakukan dengan beragam teknik. 'etoskopi telah digunakan untuk memberikan gambaran wajah etus. kan tetapi teknik ini  bersiat invasi dan dapat menimbulkan resiko menginduksi aborsi. amun demikian, teknik ini mungkin tepat digunakan untuk konirmasi pada beberapa cacat/kelainan pada kehamilan yang kemungkinan besar akan diakhiri. 3eknik  lain seperti ultrasonograi intrauterine, magnetic resonance imaging , deteksi kelainan

en:im

pada

cairan

amnion

dan

transvaginal

ultrasonograi

keseluruhannya dapat mendeteksi dengan sukses CLP secara antenatal. 3etapi,  pemeriksaan!pemeriksaan

tersebut dibatasi

pada

biaya,

invasiitas

dan

 persetujuan pasien. ;ltrasound transabdominal merupakan alat yang paling sering digunakan pada deteksi antenatal CLP, yang memberikan keamanan dalam prosedur, ketersediaannya, dan digunakan secara luas pada skrining anatomi antenatal. "eteksi dini memperkenankan kepada keluarga untuk menyiapkan diri terlebih dahulu terhadap suatu kenyataan bahwa bayi mereka akan memiliki suatu kelainan/cacat. 4ereka dapat menemui anggota dari kelompok yang memiliki CLP, belajar mengenai pemberian makanan khusus dan memahami apa yang harus diharapkan ketika bayi lahir. #ebagai pembanding, ibu yang menerima konseling pada  pekan awal kehidupan mungkin akan lebih merasa  bingung dan kewalahan. "eteksi dini juga memperkenankan kepada ahli bedah untuk bertemu dengan keluarga sebelum kelahiran dan mendiskusikan pilihan  perbaikan. "engan waktu konseling dan rencana yang tepat, memungkinkan untuk melaksanakan perbaikan dari unilateral clet lip pada minggu pertama kehidupan. F5

ani#e%'a%i Klini%

4aniestasi klinis dari kelainan palatoschisis antara lain 8 $.

4asalah asupan makanan 4erupakan masalah pertama yang terjadi pada bayi penderita labiognatopalatochi:is.

danya

labiognatopalatochi:is

memberikan

kesulitan pada bayi untuk melakukan hisapan pada payudara ibu atau dot. ayi yang hanya menderita labioschisis atau dengan celah kecil  pada palatum biasanya dapat menyusui, namun pada bayi dengan labioplatoschisis biasanya

membutuhkan penggunaan dot khusus. "ot

khusus (cairan dalam dot ini dapat keluar dengan tenaga hisapan kecil) ini dibuat untuk bayi dengan labiopalatoschisis dan bayi dengan masalah  pemberian makan/ asupan makanan tertentu. .

4asalah "ental

nak mempunyai

yang

lahir

dengan

labiognatopalatochi:is

mungkin

masalah tertentu yang berhubungan dengan kehilangan,

malormasi, dan malposisi dari gigi geligi pada arean dari celah bibir yang terbentuk. -neksi telinga nak

dengan labiognatopalatochi:is

lebih

mudah untuk menderita ineksi telinga karena terdapatnya abnormalitas  perkembangan dari otot!otot yang mengontrol pembukaan dan penutupan tuba eustachius. 5.

9angguan berbicara Pada

bayi

dengan

labiopalatoschisis

abnormalitas pada perkembangan

biasanya

juga

otot!otot yang mengurus

mole. #aat palatum mole tidak dapat menutup ruang/

memiliki palatum

rongga nasal

 pada saat bicara, maka didapatkan suara dengan kualitas nada yang lebih tinggi (hypernasal
4alormasi kranioasial, dimana salah satunya adalah  facial cleft   telah mengalami beberapa tahap klasiikasi. "imulai dari tahun $>>% oleh 4orian, muncullah klasiikasi 4orian yang mengklasiikasikan facial cleft menjadi dua tipe yaitu tipe - yang merupakan oculonasal cleft dan tipe --, dari oramen inraorbita hingga aspek luar wajah. #etelah itu, klasiikasi tersebut mengalami  beberapa penyesuaian dan pembaharuan seperti klasiikasi CP?( American  Association of Cleft Palate Rehabilitation)  pada tahun $@A, klasiikasi oo! Chai, klasiikasi 6arik, klasiikasi 3essier, dan klasiikasi van de 4eulen. "ua klasiikasi

yang

diterima

secara

luas

adalah

sistem

klasiikasi3essier dan van de 4eulen5 6lasiikasi 3essier didasarkan pada posisi anatomi celah. Pada sistem klasiikasi ini, clet berdasarkan posisinya diberi nomor &!$ dengan nomor 5& menunjukkan simisis media dari mandibula. Penomoran ini memudahkan

nomenklatur cleft . #istem ini murni bersiat deskripti dan tidak berkaitan dengan aktor!aktor embriologi maupun patologi.erbeda dengan klasiikasi 3essier, klasiikasi Ban de 4eulen didasarkan pada hubungan cleft   dengan asal embriogenesisnya. 6lasiikasi 3essier merupakan cara paling mudah untuk  mendeskripsikan cleft   dan nomenklaturnya, sehingga menjadi klasiikasi yang  paling sering digunakan hingga sekarang.

Gam3ar 15 Kla%i#i6a%i 'e%%ier &a/a '$lan4 'en46.ra6 /an
6lasiikasi celah bibir dan celah langit!langit 6lasiikasi yang diusulkan oleh Beau dibagi dalam  golongan yaitu 8

-

9olongan - 8 Celah pada langit!langit lunak (gambar ).

-

9olongan -- 8 Celah pada langit!langit lunak dan keras dibelakang oramen insisivum (gambar ).

-

9olongan --- 8 Celah pada langit!langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar dan bibir pada satu sisi (gambar C).

-

9olongan -B 8 Celah pada langit!langit lunak dan keras mengenai tulang alveolar dan bibir pada dua sisi (gambar ").

Gam3ar ,5 Kla%i#i6a%i Veau

erikut ini merupakan klasiikasicleft lip and palatemenurut 'reitas 8 

Cleft Lip 6elompok ini melibatkan celah yang mempengaruhi bibir dengan atau tanpa

mempengaruhi alveolar dan

median.erdasar

luasnya,

cacat

mungkin

yang

unilateral,

berkisar

dari

bilateral lekukan

atau ringan

 padavermillion lip, disebut cicatricial cleft , apabila melibatkan bibir dan alveolar ridge, mencapai oramen incicivus, disebut complete cleft . #edangkan disebut inclomplete cleft   apabila cacat hanya melibatkan bibirtanpa melibatkan alveolar. 

Complete Cleft Lip and Palate 4enurut klasiikasi, jenis celah ini benar!benar melibatkan bibir, alveolar  dan langit!langit.Celah melintasi oramen incisivus, mungkin unilateral,  bilateral atau median (9ambar $.).



Cleft Palate 6elompok ini hanya mencakup sumbing pada palatum.0enis sumbing dapat melibatkan luasan yang berbeda, total atau sebagian, selain itu juga digambarkan sebagai lengkap atau tidak lengkap sesuai dengan luasnya langit! langit yang terlibat (9ambar $.).



 Rare facial cleft  6elompok ini terdiri dari sumbing langka, yang belum tentu melibatkan oramen incisivus, biasanya terjadi jauh dari wilayah pembentukan palatum  primer dan sekunder. #eringkali dideinisikan sebagai celah atipikal karena mereka melibatkan struktur wajah lain selain bibir dan / atau langit!langit, seperti sumbing oro!okular, unilateral dan / atau bilateral macrostomia, sumbing bibir bawah, sumbing mandibula , sumbing palpebra dan sumbing obli
H5 Pena'ala6%anaan

?encana terapi dari celah wajah dibuat setelah diagnosis. ?encana ini mencakup setiap operasi yang dibutuhkan dalam $> tahun pertama kehidupan  pasien untuk merekonstruksi wajah sepenuhnya. Perlakuan terhadap cleft lip and   palate dapat dibagi di berbagai wilayah wajah8 anomali tengkorak, anomali orbit dan mata, anomaly hidung dan anomali midace mulut. ayi yang baru lahir  dengan CLP segera dipertemukan dengan pekerja sosial untuk diberi penerangan agar keluarga penderita tidak mengalami stress dan menerangkan harapan yang  bisa didapatkan dengan perawatan yang menyeluruh bagi anaknya, #elain itu dijelaskan juga masalah yang akan dihadapi kelak pada anak. 4enerangkan  bagaimana memberi minum bayi agar tidak banyak yang tumpah. Pekerja sosial membuatkan suatu record psicososial  pasien dari sini diambil sebagai bagian record CLP pada umumnya. Pekerja sosial akan mengikuti perkembangan  psikososial anak serta keadaan keluarga dan lingkungannya. (dapun beberapa  perbaikan yang dapat dilakukan, diantaranya 8 $.

perasi

perbaikan

terhadap

bibir

disebut

Cheiloraphy atau Labioplasty. "ilakukan pada usia 5 bulan. #ebe$um dilakukan observasi pada penderita melihat kondisi bayi harus sehat, tindakan pembedahan mengikuti tata cara ==rule of ten=8 bayi berumur lebih $& minggu, berat $& pon atau 1 kg, dan memiliki hemoglobin lebih dari $& gr2 dan lekosit di bawah $&.&&&. 2. Perbaikan langit!langit disebut Palatoraphy "ilakukan pada usia $& ! $ bulan, usia tersebut akan memberikan hasil ungsi  bicara yang optimal karena memberikan kesempatan jaringan pasca operasi sampai matang pada proses penyembuhan luka sehingga sebelum penderita mulai bicara dengan demikian sot palate dapat berungsi dengan baik. 0ika operasi dilakukan terlambat sering hasil operasi dalam hal kemampuan mengeluarkan suara normal, tak sengau, sulit dicapai 3. #peech therapy #etelah operasi, pada usia anak dapat belajar dari orang lain,  speech therapy dapat diperlukan setelah operasi  palatoraphy yang akan meminimalkan suara sengau. amun apabila masih saja didapatkan suara sengau, maka dapat dilakukan  phayngoplasty. perasi ini akan membuat Dbendungan= pada aring

untuk memperbaiki onasi, biasanya dilakukan pada usia 1!A tahun ke atas. 4. lveolar one 9rat Pada usia >!@ tahun dilakukan operasi penambalan tulang pada celah alveolar/maEilla untuk tindakan bone graft dimana ahli orthodonti yang akan mengatur pertumbuhan gigi

caninus

kanan!kiri celah agar normal. one  graft 

ini diambil dari bagian spongius crista iliaca. !. dvancement steotomy Le 'ort 7valuasi pada perkembangan selanjutnya pada penderita CLP sering didapatkan hipoplasia pertumbuhan maEilla sehingga terjadi dish face muka cekung. 6eadaan ini dapat dikoreksi dengan cara operasi advancement ostetomi

Le "ort 

- pada usia $% tahun dimana tulang!tulang muka telah berhenti pertumbuhannya. *al ini dilakukan oleh bedah ortognatik, memotong bagian tulang yang tertinggal pertumbuhannya dan merubah posisinya maju ke depan. hli 3*3 untuk mencegah dan menangani timbulnya otitis media dan kontrol pendengaran. Penderita CLP mengalami gangguan pada tuba eustachia dimana akan tetjadi kelumpuhan otot levator palatine dan tensor vili palatine yang

terinsersi

dengan

daerah

tepi

pada

langit!langit

keras. "engan

 bertambahnya usia maka insiden terjadi kegagalan ungsi tuba eustachia semakin tinggi pula. 7valuasi dilakukan setiap 5! bulan hingga ada perbaikan. -ndikasi untuk dilakukan miringotomi dan insersi  pada tuba sangat kondukti 

untuk mengatasi kehilangan pendengaran dan otitis media yang tidak kunjung sembuh. I5

K.m&li6a%i

6omplikasi dari celah bibir dan langit!langit bila tidak di operasi adalah secara isik membuat kesulitan dalam makan dan minum karena daya hisap yang kurang maksimal dan banyak yang tumpah atau bocor ke hidung, gangguan kosmetik, gangguan bicara berupa suara sengau, retardasi mental, ineksi telinga tengah, gangguan pendengaran dan gangguan pertumbuhan gigi. 6omplikasi yang dapat timbul pada operasi adalah perdarahan, obstruksi saluran  pernapasan, ineksi, deviasi septim nasi dan terjadinya istula. Perdarahan yang  banyak jarang terjadi, tapi mungkin memerlukan operasi kembali untuk  mengontrol perdarahan. Penyumbatan pernapasan juga jarang terjadi jika tidak 

ada perdarahan yang berlebihan tetapi dapat mengancam jiwa. #aluran harus dipantau secara hati!hati. 4onitor saturasi   bisa digunakan di ruang perawatan atau pasien dapat di pantau dalam ruang -C;. 'istula palatum bisa ada karena celah asimptomatik atau menyebabkan gejala!gejala seperti masalah pengucapan dan kesulitan kebersihan gigi. 5

Pen(e4ahan

$. 4enghindari merokok  -bu yang merokok mungkin merupakan aktor risiko lingkungan terbaik  yang telah dipelajari untuk terjadinya celah oroacial.-bu yang menggunakan tembakau selama kehamilan secara konsisten terkait dengan peningkatan resiko terjadinya celah!celah oroacial. 4engingat rekuensi kebiasaan kalangan perempuan di merika #erikat, merokok dapat menjelaskan sebanyak &2 dari celah oroacial yang terjadi pada populasi negara itu. . 4enghindari alkohol Peminum

alkohol

berat

selama

kehamilan

diketahui

dapat

mempengaruhi tumbuh kembang embrio, dan langit!langit mulut sumbing telah dijelaskan memiliki hubungan dengan terjadinya deek sebanyak $&2 kasus pada sindrom alkohol etal ( fetal alcohol syndrome). "alam banyak   penelitian tentang merokok, alkohol diketemukan juga sebagai pendamping, namun tidak ada hasil yang benar!benar disebabkan murni karena alcohol. 5. 4emperbaiki utrisi -bu  utrisi yang adekuat dari ibu hamil saat konsepsi dan trimester kehamilan sangat penting bagi tumbuh kembang bibir, palatum dan struktur  kranioasial yang normal dari etus. a. sam 'olat Peran asupan olat pada ibu dalam kaitannya dengan celah oroasial sulit untuk ditentukan dalam studi kasus!kontrol manusia karena olat dari sumber makanan memiliki bioavaibilitas yang luas dan suplemen asam olat biasanya diambil dengan vitamin, mineral dan elemen!elemen lainnya yang juga mungkin memiliki eek protekti terhadap terjadinya celah oroasial.'olat merupakan bentuk poliglutamat alami dan asam olat ialah bentuk monoglutamat sintetis.Pemberian asam olat pada ibu

hamil sangat penting pada setiap tahap kehamilan sejak konsepsi sampai  persalinan. sam olat memiliki dua peran dalam menentukan hasil kehamilan. #atu, ialah dalam proses maturasi janin jangka panjang untuk  mencegah anemia pada kehamilan lanjut. 6edua, ialah dalam mencegah deek kongenital selama tumbuh kembang embrionik.3elah disarankan  bahwa suplemen asam olat pada ibu hamil memiliki peran dalam mencegah celah oroasial yang non sindromik seperti bibir dan/atau langit!langit sumbing.  b. Bitamin !A Bitamin !A

diketahui

dapat

melindungi terhadap induksi

terjadinya celah oroasial secara laboratorium pada binatang oleh siat teratogennya, demikian juga kortikosteroid, kelebihan vitamin , dan sikloosamid."eoksipiridin, atau antagonis vitamin !A, diketahui menginduksi celah oroasial dan deisiensi vitamin !A sendiri cukup untuk membuktikan terjadinya langit!langit mulut sumbing dan deek  lahir lainnya pada binatang percoban.amun penelitian pada manusia masih kurang untuk membuktikan peran vitamin !A dalam terjadinya vitamin !A. c. Bitamin  supan vitamn  yang kurang atau berlebih dikaitkan dengan  peningkatan resiko terjadinya celah oroasial dan kelainan kranioasial lainnya. *ale adalah peneliti pertama yang menemukan bahwa deisiensi vitamin  pada ibu menyebabkan deek pada mata, celah oroasial, dan deek kelahiran lainya pada babi. Penelitian klinis manusia menyatakan  bahwa paparan etus terhadap retinoid dan diet tinggi vitamin   jugadapat menghasilkan kelainan kranioasial yang gawat.Pada penelitian  prospekti lebih dari .&&& kelahiran pada wanita di merika #erikat, kelainan kranioasial dan malormasi lainnya umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi lebih dari $&.&&& -; vitamin  pada masa  perikonsepsional.

. 4odiikasi Pekerjaan

"ari data!data yang ada dan penelitian skala besar menyarankan bahwa ada hubungan antara celah oroasial dengan pekerjaan ibu hamil (pegawai kesehatan, industri reparasi, pegawai agrikulutur).3eratogenesis karena trichloroethylene

dan

tetrachloroethylene

pada

air

yang

diketahui

 berhubungan dengan pekerjaan bertani mengindikasikan adanya peran dari  pestisida, hal ini diketahui dari beberapa penelitian.namun tidak semua.4aka sebaiknya pada wanita hamil lebih baik mengurangi jenis pekerjaan yang terkait. Pekerjaan ayah dalam industri cetak, seperti pabrik cat, operator  motor, pemadam kebakaran atau bertani telah diketahui meningkatkan resiko terjadinya celah oroasial. 1. #uplemen utrisi eberapa usaha telah dilakukan untuk merangsang percobaan pada manusia untuk mengevaluasi suplementasi vitamin pada ibu selama kehamilan

yang

dimaksudkan

sebagai

tindakan

pencegahan.*al

ini

dimotivasi oleh hasil baik yang dilakukan pada percobaan pada binatang. ;saha pertama dilakukan tahun $@1> di merika #erikat namun penelitiannya kecil,

metodenya

dilaporkan.Penelitian

sedikit

dan

lainnya

tidak

dalam

ada

analisis

usaha

statistik

memberikan

yang

suplemen

multivitamin dalam mencegah celah oroasial dilakukan di 7ropa dan  penelitinya mengklaim bahwa hasil pemberian suplemen nutrisi adalah eekti, namun penelitian tersebut memiliki data yang tidak mencukupi untuk  mengevaluasi hasilnya.#alah satu tantangan terbesar dalam penelitian  pencegahan terjadinya celah oroasial adalah mengikutsertakan banyak  wanita dengan resiko tinggi pada masa produktinya. II5

FISTULA PALATAL A5 De#ini%i

'istula palatal adalah keadaan dimana terdapatnya hubungan abnormal antara hidung dan mulut melalui palatum. 6ondisi ini merupakan komplikasi tersering dan paling umum terjadi pada tindakan palatoplasty pada kondisi  palatoschisis atau cleft palate.

B5 In%i/en

'istula palatal adalah komplikasi operasi palatoplasty yang cukup sering terjadi. -nsidensi terjadinya istula palatal setelah operasi palatoplasty bervariasi dari &!A>2. 3erdapat laporan yang menyebutkan bahwa pada lebih dari setengah anak yang menjalani operasi palatoplasty ditemukan adanya istula palatal. "ata dari ?# Cipto 4angunkusumo menunjukkan angka kejadian istula palatal  pasien yang menjalani one stage#palatoplasty mencapai &,2, dengan proporsi laki!laki 15,>2 dan wanita A,2. 'istula palatal lebih sering ditemukan setelah perbaikan awal palatum. ?esiko bentuk istula terlihat sangat berhubungan dengan ukuran dari celah yang asli. 4etode perbaikan yang digunakan oleh ahli bedah dapat mempengaruhi  perjalanan istula. Laporan terbaru menunjukkan bahwa  palatoplasty dengan  lap dihubungkan dengan tingkat yang rendah (5,2) pada pembentukan istula  palatal. "aerah yang paling umum untuk perkembangan residu palatal yaitu pada  pertemuan palatum keras dan lunak diikuti oleh anterior palatum keras dan region oramen insisivus. *ampir semua istula yang terlihat dini pada periode pasca operasi, setelah  perbaikan dan merupakan hasil langsung dari luka lokal sebagai akibat gangguan tekanan atau vascular. Periode waktu lainnya ketika istula palatal kemungkinan ditemukan selama tahap - perawatan ortodontik (pre bone grat), khususnya ketika ekspansi maksila telah dilakukan.

C5 Kla%i#i6a%i

Gam3ar *5 Kla%i#i6a%i Fi%'$la men$r$' Pi''%3$r4h

#elain klasiikasi istula menurut Pittsburgh, pembagian istula berdasarkan ukurannya dibagi menjadi tiga kategori8  small fistula ($!mm), medium (! 5mm), large (F1mm). D5 In/i6a%i Per3ai6an Fi%'$la Pala'al

?ekomendasi mengenai waktu penutupan istula secara signiikan  bervariasi dan menjadi topic yang controversial. eberapa ahli bedah dapat memberikan penanganan yang relative agresi untuk penutupan istula lebih awal setelah perbaikan palatum. Pada bayi, penutupan istula yang kecil ($ sampai  mm), istula non ungsional secara umum dapat di tangguhkan sampai  pada masa anak!anak. Pada beberapa kasus perbaikan istula dapat dihubungkan dengan sejumlah prosedur yang penting untuk kedepannya seperti bedah aringeal untuk ketidaksesuaian veloaringeal atau rekonstruksi bone grat dari celah maksila dan alveolus sepanjang tidak menggangu ungsi berbicara atau ungsi konsumsi makanan. Pada istula yang lebih besar (F 1 mm), terdapat kecenderungan ungsi ungsional yang akan di hadapi seperti terperangkapnya udara pada nasal yang akan memepengaruhi cara berbicara, reluks makanan dan cairan pada nasal,dan kesulitan yang berhubungan dengan hygene. Pada situasi klinik dimana tidak  terdapat masalah ungsional yang signiikan, penutupan dini dari istula yang

 persisten diindikasikan sebagai proses pengambilan keputusan, ahli bedah harus menimbang keuntungan perbaikan istula terhadap dampak negative pada bedah  palatal kedua yang melibatkan lapisan terluar dari mukoperiosteum dari  perkembangan maksila sebelumnya. Pertimbangan lainnya dalam merencanakan waktu yang tepat dari  penutupan istula adalah tipe dari teknik perbaikan yang digunakan untuk   perbaikan ini. ;saha untuk menutup istula dengan lap lokal atau  palatoplasty dapat dilakukan selama masa bayi atau kanak!kanak secara dini. "engan kata lain pada kasus dimana penggunaan lap regional (misalnya, lidah) diperlukan, anak!anak harus cukup umur untuk mampu menerima regimen perioperati.

E5 Te6ni6 O&era%i Fi%'$la Pala'al

#alah satu prosedur yang paling sering digunakan untuk penutupan istula residual adalah penggunaan lap jaringan lunak local yang dibuat sampai mukosa palatal dan dirotasi diatas daerah yang rusak untuk penutupan (9ambar  $). 6omponen pendekatan ini adalah pembuatan turn over flaps disekeliling daerah yang rusak untuk penutupan daerah nasal, elevasi pada palatal finger  flap dan rotasi pada bayi, lap untuk menutupi kerusakan.daerah yang tampak dengan tulang yang terbuka dibiarkan pada daerah donor,dan hal ini digunakan untuk  cacat palatal yang sangat kecil dan berhubungan dengan tingkat kegagalan yang relati tinggi. 'lap rotasional yang kecil dalam jaringan palatum yang mengandung jaringan parut yang luas dari prosedur pembedahan sebelumnya sulit untuk dimobilisasi tanpa residual tension dan kemungkinan menurunkan suplai darah yang menghasilkan kapasitas penyembuhan yang kurang ideal dan kemungkinan besar terjadinya luka. Pendekatan lain adalah prosedur ardach atau 'ont Langenback. Pendekatan ini memberikan penutupan yang adekuat bahkan untuk cacat yang  besar dengan penggunaan lap jaringan luka yang besar, lapisan pada daerah nasal dan rongga mulut dan penutupan secara tension free line (9ambar ). 6emudian,jumlah tulang yang dibiarkan terbuka setelah perbaikan adalah minimal bahkan sampai tidak ada. *al ini karena kedalaman vertikal dari ubah  palatal dialihkan kedalam perluasan jaringan lunak ke medial sehingga hasilnya

 berupa lap jaringan lunak palatal yang secara adekuat menutupi dasar tulang dengan lapisan pada death space antara palatal shelves dan tepi mukosa oral. Gardach palatoplasty D (dua lap) merupakan operasi yang dipilih pada kasus dimana cacat istula adalah H 1mm. 6euntungan primer dari pendekatan ini adalah kemampuannya untuk mendapatkan lap jaringan lunak yang besar, yang dapat dimobilisasi dengan mudah dan memberikan kemudahan untuk  visualisasi dan penutupan pada mukosa nasal.sebagai pembanding,salahsatu keuntungan secara teori dengan prosedur ont langenback adalah pembuatan bipedicled flaps yang mempertahankan suplai darah anterior dan posterior, sementara anterior  pedicled yang memberikan tambahan perusi, juga dihasilkan lap yang kurang bebas bergerak dengan akses yang terbatas, begitu juga dengan visualisasi pada jaringan teoi nasal.

Gam3ar )5 Penggunaan lap rotasional untuk penutupan istula palatal

residual. A. $urn over flap digunakan untuk mendapatkan penutupan daerah nasal dan mucosa palatal lap dibentuk. B. Pola acak, full#thic%ness mucoperiostal flap dielevasi dan dimobilisasi untuk penutupan daerah cacat.

Gam3ar -5 4odiikasi teknik palatoplasty dua lap untuk penutupan

istula palatal residual. A. "ua lap mukoperiostal yang besar dibuat dengan diseksi meluas sampai ke titik posterior cacat istula. 4ukosa nasal dikembalikan sebagai lapisan terpisah. B. Penutupan pada daerah rongga mulut. walnya midline ditutup dengan menggunakan interrupted sutures, kemudian insisi lateral diperkirakan.

Pada situasi dimana terdapat cacat yang besar (F$,1cm) keberhasilan  penutupan mengharuskan ahli bedah menambah jaringan lunak dengan menggunakan lap regional. Cacat istula sampai palatum keras posterior atau  palatum lunak dapat dirawat dengan menggunakan prosedur palatoplaty modiikasi, seperti yang dijelaskan di atas utamanya dengan lap pharyngeal. #etelah lap palatal diperluas dan diseksi tepi nasal selesai, lap pharyngeal dibuka. 'lap jaringan lunak pharyngeal kemudian disatukan ke dalam daerah  penutupan tepi nasal dimana istula tampak. "engan menggunakan teknik ini, sejumlah tambahan jaringan lunak diperlukan untuk perbaikan Dtension!reeG  pada cacat palatum. 6etika istula terletak pada dua per tiga anterior dari  palatum keras, prosedur pilihan untuk pengambilan tambahan jaringan lunak ke anterior didasarkan pada lap dorsal lidah. Pertama, penutupan sisa nasal dari cacat palatum dilakukan dengan turnover flap dengan multiple interrupted sutures. 6emudian teknik ini memerlukan perluasan ke anterior berdasar lap lidah yaitu panjangnya sekitar 1 cm dengan $ I /5 lebar lidah. 'lap lidah diperluas sepanjang underlying  musculature dan kemudian disisipkan dengan menggunakan multiple mattress  suture untuk penutupan pada daerah rongga mulut . Recipent bed sampai ke lidah

ditutup. #etelah pembedahan awal, lap awal akan sembuh sekitar dua minggu. Pada saat itu, pasien kembali di operasi. -ntubasi dengan nasal#fiber optic diindikasikan untuk prosedur kedua sebab lidah masih terjahit sampai pada langit!langit, membatasi visualisasi normal dari jalan naas. 'lap kemudian dipotong dan ujung daerahdonor dirapikan dan disipkan ke dalam lidah. Penggunaan lap lidah ke arah lateral dan posterior juga telah diperlihatkan pada literature mengenai celah (9ambar 5).

Gam3ar 5 Penggunaan lap dorsal lidah anterior untuk mrnutupi istula besar 

 pada palatum keras anterior. . "iagram dari cacat palatal dan elevasi dari lap lidah anterior. 3urn over lap awalE digunakan untuk memperbaiki daerah nasal kemudian lap lidah dilakukan. Lebar lap sekitar /5 lebar lidah dan panjangnya sekitar !A cm. . "aerah donor ditutup dengan menggunakan multiple interrupted sutures dan lap lidah disisipkan dan dijahit disekeliling mukosa yang rusak. C dan ". 9ambaran intraoperasi pada pembuatan lap lidah dan  penempatannya.

DAFTAR PUSTAKA

bdollahi #, 4oghaddam J0, ?e:a ?, et al. (&&>). ?esults o "iicult Large Palatal 'istula ?epair by 3ongue 'lap. ?awal 4ed 0 &&>K5581A!1> slam 4, -sha< -, 4alik #, et al. (&$1). 're$!>% Coronella 4, 'oti PB, Basta 9, et al (&&@). roantral istulas8 C3 evaluation with "entascan sotware. 7uropean #ociety o ?adiology "iah 7, Lo L, Jun C, et al. (&&%). Clet ronasal 'istula8  ?eview o 3reatment ?esults and  #urgical 4anagement lgorithm Proposal. Chang 9ung 4ed 0 &&%K5&81@!5% 7berlinc , 6o:el B (&$). -ncidence o ?esidual ronasal 'istulas8  &!Jear  7Eperience. 3he Clet Palate!Cranioacial 0ournal @(A) pp. A5IA> 7l!Leathy 44, ttia 4' (&&@). Closure o Palatal 'istula with ucco!labial 4yomucosal Pedicled 'lap. nnals o Pediatric #urgery, Bol 1, o , pril &&@, PP $&!$&> 7ngelbrecht *, utow 6+ (&$5). *ard palate clet and oro!nasal istula reconstruction utilising a resorbable sheet. #"0 'ebruary &$5, Bol A> no $ p ! p> 6ale 3P, ;rolagin #, 6hurana B et al. (&$&). 3reatment o roantral 'istula using Palatal 'lap I  Case ?eport and 3echnical ote. 0. -nt ral *ealt &$& Bol  (-ssue 5) 6hanna #, "agum  (&$). +alt:ing a 'acial rtery 4usculomucosal 'lap to #alvage a ?ecurrent Palatal 'istula. 3he Clet Palate!Cranioacial 0ournal @(A)  pp. %1&I%1 ovember &$ 6lima L0 (&$&). 4odern 3echni
Landheer 0, reugem CC, 4ink van der 4olen  (&$&). 'istula -ncidence and Predictors o 'istula ccurrence ter Clet Palate ?epair8 3wo!#tage Closure Bersus ne!#tage Closure. Clet PalateICranioacial 0ournal, ovember &$&, Bol. % o. A Lithovius et al (&$). -ncidence o palatal istula ormation ater primary palatoplasty in northern 'inland. 0ournal o ral and 4aEilloacial #urgery. 4aine ?9, *oman +J, Palacios!4artine: 0*, et al. (&$). Comparison o 'istula ?ates ater Palatoplasty or -nternational and Local #urgeons on #urgical 4issions in 7cuador with ?ates at a Cranioacial Center in the ;nited #tates. Plastic and ?econstructive #urgery &$ Bolume $@, umber  4artelli, et al (&$1). ssociation between maternal smoking, gender, and clet lip and  palate. ra:ilian 0ournal o torhinolaryngology 4oghe #, 9upta 46, Pillai , et al. (&$). ?epair o ronasal istula with #plit! thickness Palatal grat. -#? 0ournal o "ental and 4edical #ciences Bolume $5, -ssue 1 Ber. -B. (4ay. &$), PP >@!@ 4urthy 0 (&$$). "escriptive study o management o palatal istula in one hundred and ninety!our clet individuals. -ndian 0ournal o Plastic #urgery 0anuary!pril &$$ Bol  -ssue $ Passos et al (&$). Prevalence, Cause, and Location o Palatal 'istula in perated Complete ;nilateral Clet Lip and Palate8 ?etrospective #tudy. Clet PalateI  Cranioacial 0ournal. 1$(). pp8 $1>!$A. ?ohleder *, Loeelbein "0, 'eistl +, et al. (&$5). ?epair o ronasal 'istulae by -nterposition o 4ultilayered mniotic 4embrane llograt. Plastic and ?econstructive #urgery &$5, Bolume $5, umber $ #eim * (&$5). ronasal 'istula ?epair. +estern Beterinary Conerence &$5 #hah #, 6han ', ilal 4 (&$$). 're
;tama ", uchari ', #udjatmiko (&$5). 3he -ncidence o Palatal 'istula Postpalatoplasty in Children with "ental Caries8  4ulti Centre #tudy. 0urnal Plastik ?ekonstruksi ! pril ! 0une &$5, Bolume  ! umber  Bityadewi , angun 6 (&$5). -ncidence o Palatal 'istula ater ne!#tage Palatoplasty and 'actors -nluencing the 'istula ccurrence. 0urnal Plastik  ?ekonstruksi ! pril ! 0une &$5, Bolume  ! umber 