LAPORAN KASUS BEDAH
SEORANG LAKI-LAKI 26 TAHUN DENGAN COMBUSTIO GRADE II 6%
Mentor Senior: Dr Benny Issakh. Sp.B, Sp.B(K)Onk
Disusun Oleh : Hj Mutiara DPR
22010111200152
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
:
Tn. F
Umur
:
26 tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Alamat
:
Karang Tengah, Demak
Agama
:
Islam
Suku
:
Jawa
Masuk RSDK :
14 Januari 2013
No. Reg
C393603
:
II. DAFTAR MASALAH
No 1.
I.
Problem Aktif Combustio Grade II 6%
Tanggal 14-01-2013
Problem Pasif
Tanggal
PRIMARY SURVEY
AIRWAY Dapat berbicara, gargling (-), snoring (-) airway paten O2 3L/menit nasal kanul Cedera kepala (-) tanpa cedera c-spine BREATHING RR = 20 x / menit, jejas di thorax (-), retraksi (-)
breathing adekuat
CIRCULATION TD = 120/80 mmHg, N= 90 x/menit, isi dan tegangan cukup DISABILITY GCS = E4M6V5 = 15 EXPOSURE jejas di regio manus dextra et sinistra (+), di regio pedis dextra et sinistra (+)
2
II.
SECONDARY SURVEY
Pada hari Senin, 14 Januari 2013
pukul 18.00 WIB, dilakukan autoanamnesis
terhadap pasien dan pencatatan beberapa informasi rekam medis RSDK. KELUHAN UTAMA
Luka bakar karena tersengat listrik RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
sekitar 1 jam sebelum masuk rumah sakit, saat pasien sedang bekerja membetulkan proyek listrik tiba-tiba pasien tersengat listrik sekitar + 1 menit. Pingsan (-) lbangun pagi dan mengganti gas pada kompor gas di rumahnya untuk memasak. Tiba-tiba setelah diganti, dan api dinyalakan, api dari kompor gas menyembur ke pasien. Pasien menangkis dengan melindungi tubuhnya dengan tangan, kemudian beberapa bagian badannya melepuh, seperti di tangan, dan juga kaki. Jatuh (-), pasien sadar, kesakitan (+), menghirup udara gas (+), nyeri tenggorok (-), serak (-), batuk-batuk (-), rambut terbakar (+), oleh keluarga pasien dibawa ke RSDK RIWAYAT PENYAKIT DAHULU •
Cacat fisik (-), cacat mental (-)
•
riwayat Hipertensi, diabetes mellitus, riwayat gangguan pembekuan darah,
penyakit jantung, alergi, asma, riwayat operasi (-) •
riwayat alergi obat (-)
RIWAYAT KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien ibu rumah tangga, pendidikan SMP, suami bekerja sebagai karyawan swasta, penghasilan 3 juta/ bulan. Pendidikan SMA. Mempunyai 2 anak sudah mandiri. Tinggal bersama anak kedua dan cucu, tanggungan tidak ada. Pembiayaan dengan Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi cukup
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 3 Mei 2012 pukul 05.00 WIB. Keadaan Umum : tampak kesakitan
3
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
:
Tensi
: 140/80 mmHg
Nadi
: 90x/menit, isi dan tegangan cukup.
RR
: 20x/menit.
Suhu
: 37,5 0C
Kulit
: Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup
Kepala
: mesosefal, deformitas (-), wajah tampak eritem, rambut depan terbakar (+)
Mata
: konjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), alis terbakar (+/+)
Telinga
: kelainan anatomis (-/-), discharge (-/-)
Hidung
: discharge (-/-), bulu hidung terbakar (+/+)
Mulut
: bibir kering (-), bibir sianosis (-), tidak tampak sisa jelaga di dalam
mulut, faring hiperemis (-) Leher Thorax
: simetris, jejas (-) :
I
: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pa
: stem fremitus kanan dan kiri sama
Pe
: sonor di seluruh lapangan paru
Au
: Suara dasar paru vesikuler tanpa suara tambahan.
Jantung
:
I
: ikhtus kordis tidak tampak
Pa
: ikhtus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula kiri
Pe
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
: bunyi jantung I-II normal bising (-)
Abdomen
:
I
: datar, venektasi (-), gambaran gerak usus (-), gambaran usus (-)
Pa
: supel, hepar/lien tak teraba
Pe
: timpani, pekak sisi (+) n
Au
: bising usus (+), nyeri tekan dangkal (-), nyeri tekan dalam (-)
Ekstremitas
:
Superior
4
Inferior
Akral dingin
(-/-)
(-/-)
Sianosis
(-/-)
(-/-)
Anemis
(-/-)
(-/-)
Capillary refill
<2”/<2”
<2”/<2”
Status Lokalis : Regio Manus Sinistra Inspeksi
: terdapat diskontinuitas jaringan, dasar lemak, perdarahan (-),membesar (+), hiperemis di sekitar luka, tepi luka tidak rata
Palpasi
: ukuran luka 3x3cm, dasar lemak, nyeri (+)
Regio Manus dextra Inspeksi : terdapat diskontinuitas jaringan digiti IV, perdarahan (-), membesar (+), hiperemis di sekitar luka, tepi luka tidak rata Palpasi
: ukuran 2 cm, dasar otot, nyeri raba (+)
Regio pedis dextra Inspeksi : terdapat erosi kulit di jari-jari kaki, berdarah (+), dasar keputihan Palpasi
: ukuran 3x3cm, nyeri raba (+)
Regio pedis sinistra Inspeksi : terdapat erosi kulit di jari-jari kaki,dasar berwarna putih, perdarahan (-) Palpasi
: ukuran 1 x1 cm di masing-masing jari, nyeri (-)
Luas luka bakar : 2% + 1%+ 2% + 1% = 6%
IV.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Combustio grade II 6%
V.
INITIAL PLAN
IpDx
: S :O : darah rutin, PPT, APTT, elektrolit, GDS, ureum, creatinin
Ip Rx
:
1. rehidrasi cairan dengan RL , rumus baxter , BB = 60 kg 24 jam pertama untuk combustio grade II 6% koreksi
= 6 (%) x 4 cc/kg x 60 kg = 1440 cc
5
8 jam pertama sebesar 50% (1440) = 720 cc 22 tetes / menit 16 jam kemudian sebesar sisanya = 720 12 tetes/menit 2. wound toilet, aspirasi bula, tutup kasa NaCl, angkat escar, beri salep mebo 3. injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram i.v 4. injeksi ketorolac 2 x 50 mg i.v. Ip Mx
:
Keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda dehidrasi dan syok Ip Ex
:
Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien mengalami luka bakar dan perlu terapi cairan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium waktu masuk RSDK
Hemoglobin
: 12,9 gr%
(10.50 – 15.00 gr%)
Hematokrit
: 37,3 %
(36.0 – 44.0)
Leukosit
: 9,53 ribu/mmk
(6.0 – 15.0 ribu/mmk)
Trombosit
: 254,7 ribu/mmk
(150 – 400 ribu/mmk)
GDS
: 177 mg/dL
(74 – 106)
Ureum
: 27 mg/dL
(15 – 39)
Kreatinin
: 1,06 mg/dL
(0.60 – 1.30)
Natrium
: 136 mmol/L
(136 – 145)
Kalium
: 3,7mmol/L
(3.5 – 5.1)
Chlorida
: 108 mmol/L
(98 – 107)
VI.
DIAGNOSIS
Combustio grade II 6%
VII. INITIAL PLAN
IpDx
: S :O:-
6
Ip Rx
: informed consent
1. teruskan pengobatan dan resusitasi cairan 2. rawat inap Ip Mx
:
Keadaan umum, tanda vital, tanda syok dan dehidrasi Ip Ex
:
Menjelaskan kepada keluarga penderita bahwa pasien terbakar dan kemungkinan terjadi kehilangan cairan sehingga pasien perlu rawat inap dan diberi cairan Menjelaskan bahwa kemungkinan ada trauma inhalasi yang dialami pasien, sehingga pasien harus waspada ketika merasa sesak napas Menjelaskan bahwa luka bakar terutama di daerah persendian dapat menyebabkan tarikan kulit pada masa penyembuhan, jadi pasien diharapkan tidur dengan posisi tidak menekuk
7
