KATA KATA PEN&ANTAR PEN& ANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat rahmat-Ny -Nyaa penyu penyusun sun dapat dapat menyel menyelesai esaikan kan referat referat ini tepat tepat pada pada waktun waktunya ya.. Referat Referat ini disusu disusun n guna guna memenu memenuhi hi tugas tugas kepani kepanitera teraan an klinik klinik Ilmu Ilmu Bedah Bedah di R!" #arawang. Penyusun mengu$apkan terimakasih yang se%esar-%esarnya kepada dr. &. R. 'erda 'erda P.( p.! p.! yang yang telah telah mem%im mem%im%in %ing g penyu penyusun sun dalam dalam menger mengerjak jakan an referat ini( serta kepada seluruh d)kter yang telah mem%im%ing penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di R!" #arawang. Penyusu Penyusun n menyadar menyadarii masih masih terdap terdapat at %er%ag %er%agai ai kekura kekuranga ngan n dalam dalam referat ini. *leh karena itu( saran dan kritik yang mem%angun sangat penyusun harapkan. &khir kata( penyusun mengharapkan sem)ga referat ini dapat %erguna dan mem%erikan manfaat %agi kita semua.
#arawang( +, anuari +/0
Muhammad 1a$hri Ridha 'erlan
1
KATA KATA PEN&ANTAR PEN& ANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat rahmat-Ny -Nyaa penyu penyusun sun dapat dapat menyel menyelesai esaikan kan referat referat ini tepat tepat pada pada waktun waktunya ya.. Referat Referat ini disusu disusun n guna guna memenu memenuhi hi tugas tugas kepani kepanitera teraan an klinik klinik Ilmu Ilmu Bedah Bedah di R!" #arawang. Penyusun mengu$apkan terimakasih yang se%esar-%esarnya kepada dr. &. R. 'erda 'erda P.( p.! p.! yang yang telah telah mem%im mem%im%in %ing g penyu penyusun sun dalam dalam menger mengerjak jakan an referat ini( serta kepada seluruh d)kter yang telah mem%im%ing penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di R!" #arawang. Penyusu Penyusun n menyadar menyadarii masih masih terdap terdapat at %er%ag %er%agai ai kekura kekuranga ngan n dalam dalam referat ini. *leh karena itu( saran dan kritik yang mem%angun sangat penyusun harapkan. &khir kata( penyusun mengharapkan sem)ga referat ini dapat %erguna dan mem%erikan manfaat %agi kita semua.
#arawang( +, anuari +/0
Muhammad 1a$hri Ridha 'erlan
1
)AFTAR ISI
KATA PEN&ANTAR
i
)AFT )AFTAR ISI ISI ii %A% I PEN)AHULUAN
#
%A% II PEM%AHASAN
!
+./
"efinisi 1istula
2
+.+
Epidem Epidemi)l i)l)gi )gi 2
+.2
Eti)l)gi
+.3
&nat)mi yang Rele4an
+.0 +.0
Pat) Pat)fi fisi si)l )l)g )gii 5
+.5
6ejala dan Tanda
+.7 +.7
#rit #riter eria ia "iag "iagn) n)si siss dan dan Peme Pemeri riks ksaa aan n Penu Penun njang jang
+.8
Penatalaksanaan
+.,
Indika Indikasi si dan #)ntra #)ntraind indika ikasi si Terapi erapi
3
+./ Follow up
+2
+.// #)mplikasi
+3
, //
/,
+./+ Outcome dan Pr)gn)sis )AFTAR PUSTAKA
0
+2
+0
+1
2
%A% I PEN)AHULUAN
1istula adalah k)munikasi a%n)rmal antara dua epitel permukaan. 1istula 4esi$)enterik( juga dikenal se%agai fistula enter)4esi$al atau intestin)4esi$al( terjadi antara usus dan kandung kemih. / 1istula $)l)4esi$al adalah jenis k)munikasi fistula yang paling umum antara kandung kemih dan usus. 1rekuensi relatif fistula $)l)4esi$al sulit untuk dipastikan karena p)tensi eti)l)gis yang %anyak( termasuk %e%erapa pr)ses penyakit dan pr)sedur %edah./ Insidensi fistula pada pasien dengan penyakit di4ertikular( yang paling umum menye%a%kan fistula $)l)4esi$al( terjadi +9( walaupun %e%erapa pusat rujukan telah melap)rkan persentase yang le%ih tinggi. 'anya (59 karsin)ma usus %esar menye%a%kan pem%entukan fistula. / 1istula $)l)4esi$al le%ih sering terjadi pada laki-laki( dengan rasi) lakilaki %er%anding perempuan adalah 2:/. Insiden rendah pada perempuan dianggap karena interp)sisi uterus dan adneksa antara kandung kemih dan usus %esar. / N)rmalnya( sistem saluran kemih %enar-%enar terpisah dari saluran pen$ernaan. 'u%ungan mungkin terjadi yang merupakan hasil dari ;/< ketidaklengkapan pemisahan dua sistem selama perkem%angan em%ri) ;misalnya( kegagalan dari septum ur)re$tal untuk mem%agi kl)aka<( ;+< infeksi( ;2< k)ndisi inflamasi( ;3< kanker( ;0< trauma atau %enda asing( atau ;5< penye%a% iatr)genik ;%aik risik) p)st-)peratif atau se%agai k)mplikasi peng)%atan<. "alam praktik 1
ked)kteran umum( penyakit usus yang terjadi %erdekatan dengan kandung kemih dan mengerupsi ke dalamnya adalah penye%a% paling umum dari kesalahan hu%ungan dari kedua sistem. /
1istula $)l)4esi$al terutama merupakan hasil dari penyakit di4ertikular sigm)id. 1istula Ile)4esi$al paling mungkin terkait dengan penyakit =r)hn. 1istula re$t)4esi$al le%ih sering aki%at trauma( )perasi( atau keganasan. 1istula appendi$)4esi$al $enderung dikaitkan dengan sejarah appendisitis. /
1istula 4esik)-4agina dise%a%kan karena tekanan pada pr)ses kelahiran yang terham%at. Tingkat $edera tergantung pada durasi melahirkan dan kekuatan i%u untuk %ertahan. "alam kasus yang paling parah( iskemia akan mempengaruhi seluruh dinding anteri)r dari 4agina dan terkadang juga rektum( menjadi fistula rekt)-4agina.+ 6ejala dan tanda-tanda fistula enter)4esi$a terjadi terutama pada saluran kemih. 6ejala termasuk nyeri suprapu%ik( gejala iritasi( dan gejala-gejala yang terkait dengan kr)nisitas infeksi saluran kemih ;I#<. =iri khas dari fistula enter)4esi$al dapat digam%arkan se%agai sindr)m 6)u4erneur( yaitu nyeri suprapu%ik( frekuensi( disuria dan tenesmus. Tanda-tanda lain termasuk temuan a%n)rmal urin( mal)d)r)us urin( pneumaturia( de%ris dalam urin( hematuria( dan I#./
2
%A% II TIN0AUAN PUSTAKA
+"#
)e2ini3i Fi34ula
1istula adalah k)munikasi a%n)rmal antara dua epitel permukaan. 1istula 4esi$)enterik( juga dikenal se%agai fistula enter)4esi$al atau intestin)4esi$al( terjadi antara usus dan kandung kemih. 1istula 4esi$)enterik dapat di%agi menjadi empat kateg)ri utama %erdasarkan segmen usus yang terli%at( adalah se%agai %erikut: ;/< fistula $)l)4esi$al( ;+< re$t)4esi$al ;termasuk re$t)urethral<( ;2< ile)4esi$al( dan ;3< appendi$)4esi$al. 1istula $)l)4esi$al adalah %entuk paling umum dari fistula 4esi$)intestinal dan paling sering terletak antara k)l)n sigm)id dan ku%ah kandung kemih. /
+"+
E(idemi5l56i
1istula $)l)4esi$al adalah jenis k)munikasi fistula yang paling umum antara kandung kemih dan usus. 1rekuensi relatif fistula $)l)4esi$al sulit untuk dimastikan karena p)tensi eti)l)gis yang %anyak( termasuk %e%erapa pr)ses penyakit dan pr)sedur %edah./ Insidensi fistula pada pasien dengan penyakit di4ertikular( yang paling umum menye%a%kan fistula $)l)4esi$al( terjadi +9( walaupun %e%erapa pusat rujukan telah melap)rkan persentase yang le%ih tinggi. 'anya (59 karsin)ma usus %esar menye%a%kan pem%entukan fistula. /
3
1istula $)l)4esi$al le%ih sering terjadi pada laki-laki( dengan rasi) lakilaki %er%anding perempuan adalah 2:/. Insiden rendah pada perempuan dianggap karena interp)sisi uterus dan adneksa antara kandung kemih dan usus %esar. Pada wanita( jenis lain dari fistula ;%iasanya iatr)genik( seperti fistula enter)4aginal( ureter)4aginal dan 4esi$)4aginal< le%ih umum daripada fistula $)l)4esi$al. Perempuan yang mengalami fistula $)l)4esi$al umumnya le%ih tua dan atau memiliki sejarah histerekt)mi. &tr)fi atau tidak adanya uterus mungkin menjadi predisp)sisi eti)l)gis./
+"!
E4i5l56i
N)rmalnya( sistem saluran kemih %enar-%enar terpisah dari saluran pen$ernaan. 'u%ungan mungkin terjadi yang merupakan hasil dari ;/< ketidaklengkapan pemisahan dua sistem selama perkem%angan em%ri) ;misalnya( kegagalan dari septum ur)re$tal untuk mem%agi kl)aka<( ;+< infeksi( ;2< k)ndisi inflamasi( ;3< kanker( ;0< trauma atau %enda asing( atau ;5< penye%a% iatr)genik ;%aik risik) p)st-)peratif atau se%agai k)mplikasi peng)%atan<. "alam praktik ked)kteran umum( penyakit usus yang terjadi %erdekatan dengan kandung kemih dan mengerupsi ke dalamnya adalah penye%a% paling umum dari kesalahan hu%ungan dari kedua sistem. 1istula dari usus ke ureter dan pel4is renalis juga mungkin terjadi tetapi jarang dalam ketiadaan trauma( infeksi kr)nis( atau inter4ensi %edah./
4
Pada awal a%ad kedua Masehi( Rufus Efesus menjelaskan mengenai fistula antara kandung kemih dan usus. Penye%a% umum dari fistula 4esi$)enterik telah %ergeser dari penyakit masa lalu ;misalnya( tipus( ame%iasis( sifilis( tu%erkul)sis< menjadi di4ertikulitis( keganasan( penyakit =r)hn dan penye%a% iatr)geni$. Pem%entukan fistula juga diyakini %erkem%ang dari perf)rasi l)kal yang memiliki anat)mi %erdekatan dimana pr)ses pat)l)gis hampir selalu dari usus. /
+",
Ana45mi 7an6 Rele8an
Pem%entukan fistula diyakini %erkem%ang dari perf)rasi l)kal yang %erdekatan dengan r)ngga %erikutnya. Pr)ses pat)l)gis hampir selalu dari usus dengan karakteristik tertentu dari segmen usus yang melekat pada kandung kemih. egmen yang %iasanya dekat dengan kandung kemih termasuk rektum( k)l)n sigm)id( ileum( yeyunum( dan appendiks. elain itu( segmen lam%ung yang terli%at dapat menye%a%kan pat)l)gi usus. /
1istula $)l)4esi$al terutama merupakan hasil dari penyakit di4ertikular sigm)id. 1istula Ile)4esi$al paling mungkin terkait dengan penyakit =r)hn. 1istula re$t)4esi$al le%ih sering aki%at trauma( )perasi( atau keganasan. 1istula appendi$)4esi$al $enderung dikaitkan dengan sejarah appendisitis. /
1istula 4esik)-4agina dise%a%kan karena tekanan pada pr)ses kelahiran yang terham%at. Tekanan kepala %ayi yang %erkepanjangan terhadap tulang %elakang( tulang kemaluan yang menghasilkan iskemia dan nekr)sis jaringan 5
lunak yang diinter4ensi( yaitu %e%erapa %agian dari saluran kelamin dan kandung kemih.+
#etika kepala %ayi terje%ak dalam panggul( %agian yang paling umum mengalami $edera iskemik adalah persimpangan urethr)-4esi$al( tetapi p)sisi lain juga dapat terjadi.+
Tingkat $edera tergantung pada durasi melahirkan dan kekuatan i%u untuk %ertahan. "alam kasus yang paling parah( iskemia akan mempengaruhi seluruh dinding anteri)r dari 4agina dan terkadang juga rektum( menjadi fistula rekt)4agina. Ber%agai derajat sten)sis 4agina juga umum terjadi. +
&am9ar +"#" Ber%agai p)sisi $edera iskemik yang mungkin menjadi fistula pada wanita.+ 6
+"/
Pa452i3i5l56i
1istula mungkin %awaan atau didapat ;misalnya( inflamasi( %edah( ne)plastik<. 1istula 4esi$)enterik k)ngenital %ersifat langka dan sering dikaitkan dengan anus imperf)rata./
ekitar 09-79 dari di4erti$ulitis menjadi fistula 4esi$)enterik( dan hampir semuanya adalah $)l)4esi$al. 1legm)n atau a%ses adalah fakt)r risik) untuk pem%entukan fistula. #)mplikasi ini terjadi dalam +-39 dari kasus di4ertikulitis( meskipun pusat lainnya telah melap)rkan insiden yang le%ih tinggi. /
ekitar /9 dari penyakit =r)hn menjadi fistula 4esi$)enterik dan merupakan penye%a% paling umum dari fistula ile)4esi$al. 1istula ile)4esi$al %erkem%ang dalam /9 pasien dengan ileitis regi)nal( ifat peradangan transmural yang khas pada =r)hn ulserati4a sering mengaki%atkan k)mplikasi terhadap )rgan lain. Berikutnya er)si ke )rgan yang %erdekatan dapat menim%ulkan fistula. "urasi %erarti dari penyakit =r)hn pada saat gejala pertama sampai dengan pem%entukan fistula adalah / tahun( dan usia rata-rata pasien adalah 2 tahun. /
Inflamasi penye%a% fistula $)l)4esi$al yang kurang umum termasuk di4ertikulum Me$kel( $)$$idi)id)my$)sis genit)urinaria( dan a$tin)mi$)sis pel4is. elain itu( terdapat lap)ran kasus yang menggam%arkan fistula appendi$)4esi$al se%agai k)mplikasi dari usus %untu. Pem%entukan fistula 7
enter)4esi$al karena limfaden)pati yang %erhu%ungan dengan penyakit 1a%ry telah dilap)rkan. Yang jarang( kandung kemih se%agai asal-usul pr)ses inflamasi( seperti yang ter$antum dalam lap)ran kasus dari pany)l gangren kandung kemih yang menye%a%kan fistula $)l)4esi$al pada pasien dengan dia%etes mellitus. >ap)ran kasus lainnya telah menunjukkan pem%entukan fistula dalam pr)ses kr)nis )%struksi karena hipertr)fi jinak dengan pem%entukan %atu %esar kandung kemih dan infeksi %erulang./
'ingga +9 dari keganasan menjadi fistula 4esi$)enterik dan merupakan penye%a% paling umum kedua dari fistula enter)4esi$al. 1istula re$t)4esi$al adalah presentasi yang paling umum( seperti halnya karsin)ma re$tum yang merupakan keganasan k)l)n paling umum yang mengaki%atkan pem%entukan fistula. #arsin)ma transmural k)l)n dan rektum mungkin melekat pada )rgan yang %erdekatan dan mungkin akhirnya menyerang se$ara langsung )rgan yang %erdekatan itu( menye%a%kan pengem%angan fistula. #arsin)ma sel transisi)nal kandung kemih adalah penye%a% fistula paling umum %erikutnya yang %erhu%ungan dengan pat)l)gi keganasan. #adang-kadang( kars in)ma leher rahim( pr)stat( dan )4arium juga terli%at( dan insiden yang meli%atkan limf)ma usus ke$il juga telah dilap)rkan. /
Meskipun keganasan adalah hal kedua paling umum yang menye%a%kan pem%entukan fistula enter)4esi$al( peristiwa seperti itu %iasa terjadi saat ini karena ke%anyakan karsin)ma didiagn)sis dan dirawat se%elum stadium lanjut. /
8
1istula iatr)genik %iasanya dise%a%kan )leh pr)sedur %edah( radi)terapi primer atau aju4an( dan infeksi p)st-pr)sedural. Pr)sedur %edah( termasuk pr)statekt)mi( pengangkatan lesi rektum jinak atau ganas( dan lapar)sk)pi per%aikan hernia inguinalis( adalah penye%a% fistula re$t)4esi$al dan re$t)urethral yang diketahui. =edera re$tum pada saat pr)statekt)mi radikal jarang terjadi namun dilap)rkan se%agai eti)l)gi fistula re$t)urethral. /
inar radiasi eksternal atau %ra$hytherapy untuk usus di %idang peng)%atan pada akhirnya dapat menye%a%kan pengem%angan fistula. Radiasi yang terkait fistula %iasanya %erkem%ang dalam satu tahun setelah terapi radiasi pada keganasan ginek)l)gi atau ur)l)gi. Insiden fistula aki%at radiasi terkait dengan kanker ginek)l)gi ;kanker ser4iks umumnya< adalah sekitar /9( %anyak di antaranya adalah fistula rekt)4aginal atau 4esi$)4aginal. /
1istula %erkem%ang se$ara sp)ntan setelah perf)rasi usus yang diradiasi( dengan perkem%angan a%ses di pel4is yang kemudian juga ke kandung kemih. Radiasi yang terkait fistula %iasanya k)mpleks dan sering meli%atkan le%ih dari satu )rgan ;misalnya( usus %esar ke kandung kemih<. #arena peningkatan teknik radi)terapi( insiden k)mplikasi ini menurun. Meskipun jarang( fistula karena terapi sit)t)ksik telah dilap)rkan pada pasien yang menjalani rejimen ='*P ;$y$l)ph)sphamide( d)?)ru%i$in( 4in$ristine( prednis)l)n< pada limf)ma n)n')dgkin./
"isrupsi uretra yang dise%a%kan )leh trauma tumpul atau $edera yang tem%us
dapat mengaki%atkan fistula( tetapi fistula ini %iasanya
adalah 9
re$t)urethral. Trauma tem%us a%d)men atau pel4is( seperti luka tem%ak( dapat mengaki%atkan pem%entukan fistula antara usus %esar dan ke$il( termasuk rektum dengan kandung kemih. "alam se%uah re4iew k)mplikasi $edera tem%us rektum dan kandung kemih( pem%entukan fistula terjadi hanya dengan $edera %uang air %esar dan ke$il. Benda asing dalam usus ;misalnya( tulang ayam atau tusuk gigi< dan
perit)neum
;misalnya
%atu
empedu(
hilang
dengan
lapar)sk)pi
k)lesistekt)mi< telah dilap)rkan se%agai penye%a% fistula $)l)4esi$al./
+".
&eala dan Tanda
6ejala dan tanda-tanda fistula enter)4esi$a terjadi terutama pada saluran kemih. 6ejala termasuk nyeri suprapu%ik( gejala iritasi( dan gejala-gejala yang terkait dengan kr)nisitas infeksi saluran kemih ;I#<. =iri khas dari fistula enter)4esi$al dapat digam%arkan se%agai sindr)m 6)u4erneur( yaitu nyeri suprapu%i$( frekuensi( disuria dan tenesmus. Tanda-tanda lain termasuk temuan a%n)rmal urin( mal)d)r)us urin( pneumaturia( de%ris dalam urin( hematuria( dan I#./
Tingkat keparahan juga %er4ariasi. 6ejala kr)nis I# pada umumnya( dan pasien dengan fistula enter)4esi$a sering dilap)rkan %anyak menggunakan anti%i)tik se%elum arahan dari se)rang ahli ur)l)gi untuk e4aluasi. !r)sepsis mungkin ada dan dapat diper%uruk dengan adanya )%struksi. /
10
Pneumaturia dan fe$aluria mungkin intermiten. Pneumaturia terjadi sekitar 0-59 pada pasien dengan fistula enter)4esi$al tetapi tidak dapat menjadi kriteria diagn)stik sendiri( karena hal ini dapat dise%a%kan )leh pr)duksi gas )rganisme ;misalnya( spesies $lostridium( jamur< di kandung kemih( terutama pada pasien dengan dia%etes mellitus ;yaitu( fermentasi urin dia%etes< atau mereka yang menjalani instrumentasi saluran kemih. Pneumaturia ini le%ih mungkin terjadi pada pasien dengan penyakit =r)hn daripada )rang-)rang dengan kanker atau di4ertikulitis. 1e$aluria se%agai tanda pat)gn)m)nik fistula dan terjadi pada sekitar 39 dari kasus. Pasien mungkin menggam%arkan adanya tum%uhan dalam urin. Mengalir melalui fistula yang terjadi did)minasi dari usus ke kandung kemih. Pasien sangat jarang mendapati urin keluar dari anus./
6ejala penyakit yang mendasari yang menye%a%kan fistula mungkin ada. Nyeri perut le%ih umum terjadi pada pasien dengan penyakit =r)hn( tetapi massa perut ditemukan pada kurang dari 29 dari pasien. Pada pasien dengan penyakit =r)hn yang memiliki fistula( massa perut dan a%ses le%ih umum ditemukan. /
+";
Kri4eria )ia6n53i3 dan Pemeri<3aan Penunan6
!rinalisis %iasanya menunjukkan leuk)sit penuh( %akteri dan de%ris. @arian dari tes B)urne menggunakan arang yang di%erikan se$ara )ral juga 11
mem%antu. &rang dalam urin dideteksi se$ara 4isual atau mikr)sk)pis dalam sentrifugasi urin pasien./
N)rit test ;N)rit hanyalah salah satu nama dagang dari kar%)n aktif< dipr)duksi )leh NORIT Pharmaceuticals yang %er%asis di Amersfoort ( Belanda. Bahan %aku untuk mem%uat kar%)n aktif $ukup %eragam( antara lain: kayu( %atu %ara( kulit ka$ang( atau ser%uk gergaji. Bahan %aku ini kemudian Adiaktifkan dengan $ara kimia( yaitu dengan men$ampurnya dengan asam( atau dengan $ara mengukusnya menggunakan uap atau gas pada temperatur tinggi. 'asilnya adalah arang %erwarna hitam legam( namun tak %er%au dan tak %erasa. 2
ika kar%)n aktif diperiksa di%awah Scanning Electron Microscopy( akan terlihat p)ri-p)ri dalam jumlah yang sangat %esar. P)ri-p)ri ini mempunyai ukuran yang %erma$am-ma$am. P)ri-p)ri yang %erukuran le%ih dari 0 nm dise%ut macropores( + nm C 0 nm mesopores( dan di %awah + nm micropores. ika kita hitung( maka / gram kar%)n aktif mempunyai luas permukaan p)ri-p)ri (0 sampai /(0 kil)meter persegi. uatu jumlah yang luar %iasa. 2
"engan gaya an der !alls yang dimilikinya( p)ri-p)ri yang sangat luas ini mampu menangkap %er%agai ma$am %ahan( termasuk %ahan %era$un. *leh karena itu kar%)n aktif dapat digunakan pada kasus )4erd)sis )%at( kera$unan makanan( atau tertelan %ahan %era$un. Namun( kemampuannya menangkap ra$un ini hanya terjadi di lam%ung dan usus( ketika Dat %era$un %elum terserap dan masuk ke dalam peredaran darah. ehingga( semakin $epat di%erikan( semakin %anyak ra$un yang dapat diserap.2 12
Tidak semua %ahan dapat diserap )leh kar%)n aktif. Be%erapa diantaranya yang tidak dapat diserap adalah litium( asam atau %asa kuat( l)gam dan %ahan in)rganik ;misalnya( natrium( %esi( timah( arsen( y)dium( flu)rin( dan asam %)rat<( alk)h)l ;misalnya etan)l( metan)l( is)pr)fil alk)h)l( glik)l( dan aset)n<( dan hidr)kar%)n ;seperti minyak tanah( %ensin( )li( dan hidr)kar%)n tum%uhan seperti minyak pinus<. ehingga( pada kasus kera$unan Dat-Dat ini( kar%)n aktif tidak %)leh di%erikan.2
Ta%let N*RIT dipakai dengan $ara ditelan sam%il minum air pada gangguan diare dengan atau tanpa kejang( perut kem%ung karena gas-gas yang menggumpal dalam usus ;flatulen$e<( gangguan lam%ung karena pen$ernaan terganggu ;indigesti)n<( dan rasa mual setelah minum alk)h)l yang %erle%ihan. ")sis yang digunakan adalah 2 ? sehari 5-, ta%let. Pada kera$unan )leh daging( s)sis( kerang( remis( udang( ikan( jamur ds%.( atau $ar%)l( lys)l ds%.( d)sisnya adalah + ta%let N)rit dan diulangi seperlunya. 3 Tes %iji wijen %aru-%aru ini telah ter%ukti menjadi alat diagn)stik yang %erp)tensi mem%antu. Tes ini terdiri dari pem%erian /(+0 g %iji wijen dengan /+ )ns $airan atau 5 )ns y)gurt kepada pasien. !rin kemudian dikumpulkan selama 38 jam dan diperiksa adanya %iji wijen. / "alam per$)%aan ter%aru( akurasi pengujian %iji wijen di%andingkan dengan hasil =T s$an dan $yst)graphy nuklir pada + pasien dengan pem%edahan dik)nfirmasi adanya fistula. Tes %iji wijen menghasilkan tingkat deteksi /9( sedangkan =T s$an dan $yst)graphy nuklir masing-masing menghasilkan tingkat deteksi 79 dan 89. #arena %iaya tes yang rendah( tes ini dapat %erfungsi 13
se%agai tes k)nfirmasi ter%aik ketika diduga adanya fistula. Masalah yang jelas dengan tes %iji wijen adalah %ahwa tes ini menyediakan sedikit detail mengenai l)kasi dan jenis fistula yang ada. / Temuan kultur urin %iasanya ditafsirkan se%agai fl)ra $ampuran( meskipun )rganisme paling umum yang diidentifikasi adalah Escherichia coli. I# %erulang dengan %er%agai )rganisme k)nsisten dengan fistula enter)4esi$al( tetapi tidak diagn)stik./ Nitr)gen urea darah ;B!N<( kreatinin( dan elektr)lit harus dinilai( temuan ini %iasanya dalam kisaran referensi. 'asil hitungan =B= %iasanya n)rmal. >euk)sit)sis dapat ditemukan dalam kasus-kasus yang terkait dengan a%ses f)kal tak terdrainase atau pengem%angan sistitis atau piel)nefritis. &nemia dapat hadir dengan penyakit kr)nis dan mungkin %erhu%ungan dengan keganasan. / =yst)s$)py dapat mem%antu k)mp)nen e4aluasi diagn)stik. e%elum kemajuan teknik diagn)stik radi)l)gis( $yst)s$)py dianggap met)de diagn)sis yang paling dapat diandalkan. Temuan dari pr)sedur ini dapat menunjukkan ke%eradaan fistula( dan $yst)s$)py mungkin dapat digunakan untuk menge4aluasi keganasan./ =yst)s$)py dapat %erguna dalam menyingkirkan diagn)sis %anding( dan memungkinkan d)kter untuk mendapatkan %i)psi fistula untuk memeriksa keganasan. Eritema l)kal( peru%ahan muk)sa papillary%ull)us( dan kadangkadang( %ahan yang mengalir melalui fistula ada pada 8-,9 dari kasus yang didiagn)sis./
14
&am9ar +"+" 6am%aran end)sk)pi fistula $)l)4esi$al. Perhatikan karakteristik edema dan eritema fistula ;yaitu( herald pat$h<. #adang-kadang( dis$harge keputih-putihan dengan k)nsistensi pasta gigi dapat diamati %erasal dari fistula. Presentasi fistula 4esi$)enteri$ termasuk adanya udara( de%ris( dan infeksi saluran kemih p)limikr)%ial %erulang. /
Peru%ahan muk)sa terinflamasi( pem%entukan edema( dan pseud)p)lip dise%ut se%agai herald pat$h./
&am9ar +"!" etelah kandung kemih di wash"out ( fistula mun$ul se%agai lesi yang terangkat( edemat)us( lesi sesil di kandung kemih. 6elem%ung udara yang diamati di %agian atas f)t)( dan %e%erapa sisa %enang lendir %enang di %agian %awah./
15
&am9ar +"," Edema sekitar fistula sering meluas ke jarak yang $ukup jauh di sekitar dinding kandung kemih. Penampilan %atu %ulat yang khas ketika peradangan kr)nis juga terlihat./
=yst)s$)py digunakan untuk mendiagn)sis awal fistula pada 29-09 kasus. Temuan $yst)s$)py digunakan untuk mengk)nfirmasi fistula enter)4esi$al pada 59-709 dari pasien. #ehadiran edema area l)kal dan k)ngesti adalah se%uah temuan yang khas dalam tahap awal fistula. Edema %ul)sa dan muk)sa papill)mat)us hiperplasia mengelilingi fistula. ering( pem%ukaan fistula tidak diidentifikasi. Material feses atau lendir dapat diamati di kandung kemih. !paya yang mungkin dilakukan adalah mem%uat saluran melalui kateterisasi atau menyuntikkan k)ntras retr)gade untuk mengk)nfirmasi kehadiran fistula menggunakan radi)grafi p)l)s atau flu)r)s$)py. >esi seringkali ditemukan pada ku%ah kandung kemih. >esi pada ku%ah kiri kandung kemih %iasanya di4ertikular. >esi pada dinding p)steri)r kanan atau kanan ku%ah kandung kemih ini le%ih mungkin terkait dengan ileitis =r)hn atau fistula appendi$)4esi$al. / #etika daerah peradangan diapresiasi atau ketika a%ses terli%at( mungkin keterli%atan ureter harus dipertim%angkan( terutama %ila ada hidr)nefr)sis. e%elum )perasi e4aluasi dengan pyel)grafi retr)gade atau pyel)grafi intra4ena ;I@P< mem%antu untuk menunjukkan tingkat keterli%atan untuk per%aikan %edah. / #)l)n)sk)pi( tidak %egitu %aik dalam mendeteksi fistula( tetapi hal ini mem%antu dalam menentukan sifat penyakit usus yang menye%a%kan fistula dan %iasanya merupakan %agian dari e4aluasi. >e%ih lanjut( jika dianggap keganasan( k)l)n)sk)pi harus dilakukan pre)peratif untuk memungkinkan peren$anaan %edah yang tepat./ 16
Penggunaan lapar)sk)pi telah dijelaskan dalam mendiagn)sa pasien pediatrik
dengan
fistula
appendi$)4esi$al.
>apar)sk)pi
dewasa
%iasanya
digunakan untuk menyelidiki sakit perut pada wanita dan dapat menjadi alat diagn)stik yang le%ih sering digunakan pada pria. >aparat)mi ekspl)rasi digunakan untuk diagn)sis dan terapi dalam semua jenis fistula. / Temuan hist)l)gis yang terkait dengan %i)psi dari fistula ini %iasanya k)nsisten dengan peradangan kr)nis. Bahkan dalam kasus karsin)ma( peradangan adalah temuan yang %iasa di sisi kandung kemih. "alam kasus yang le%ih jauh( aden)karsin)ma musin)sum dapat diidentifikasi. "iferensial diagn)sis harus men$akup aden)karsin)ma primer kandung kemih atau sedikit mem%edakan karsin)ma ur)thelial. kenari) klinis dan temuan laparat)mi ini %iasanya mem%antu dalam menentukan diagn)sis. / =T s$an a%d)men dan pel4is adalah tes pen$itraan paling sensitif untuk mendeteksi fistula $)l)4esi$al( dan =T s$an harus dimasukkan se%agai %agian dari e4aluasi awal dugaan fistula $)l)4esi$al. =T s$an dapat menunjukkan sejumlah ke$il udara atau k)ntras di kandung kemih( dil)kalisasi pene%alan dinding kandung kemih( atau e?traluminal yang mengandung gas massa %erdekatan dengan kandung kemih. Rek)nstruksi tiga dimensi %erguna ketika p)t)ngan gam%ar tradisi)nal aksial dan k)r)nal tidak dapat menunjukkan anat)mi se$ara terperin$i./
17
&am9ar +"/" =T s$an menunjukkan perlekatan k)l)n sigm)id ke tepi lateral kandung kemih. Perhatikan kedekatan fistula k)l)n sigm)id dan udara di kandung kemih. =T s$an pertama menunjukkan p)la khas udara di kandung kemih dan peru%ahan inflamasi le%ih jelas pada fistula 4esi$)enterik./
=T s$an pre)peratif pada , pasien %erturut-turut dengan fistula $)l)4esi$al sekunder karena di4ertikulitis digunakan untuk memprediksi kehadiran dan l)kasi fistula pada 8 pasien dan menye%a%kan ke$urigaan pada / pasien. "alam studi lain( fistula $)l)4esi$al pre)peratif diidentifikasi dengan =T s$an pada /+ pasien pem%edahan dan dik)nfirmasi pada // )rang pasien. =T s$an juga digunakan untuk menge$ualikan fistula pada + pasien dengan di4erti$ulitis akut tidak khas. =T s$an juga memainkan peran penting dalam peren$anaan )perasi mekanik dengan menunjukkan keluasan dan tingkat peri$)l)ni$ peradangan. / "alam studi lain( =T s$an 2 dimensi digunakan untuk pen$itraan hu%ungan anat)mi. elain itu( =T ur)grafi multidete$t)r %aris %erguna dalam mengidentifikasi kelainan saluran kemih( termasuk fistula. M)dalitas pen$itraan =T yang le%ih $anggih( seperti =T k)l)n)sk)pi( telah dilap)rkan dalam literatur( tetapi tidak ada uji klinis yang mendem)nstrasikan manfaat klinis untuk m)dalitas ini diatas =T s$an tradisi)nal saat ini. / Pen$itraan
%arium
enema
;BE<
tidak
dapat
diandalkan
dalam
mengungkapkan fistula tapi %erguna dalam mem%edakan penyakit di4ertikular dari kanker. Pen$itraan BE dapat menunjukkan sifat dan tingkat penyakit k)l)n. 18
Radi)grafi dari sampel urin tersentrifugasi segera( yang dise%ut tes B)urne( dapat meningkatkan hasil BE. Barium terdeteksi dalam sedimen urin yang menegaskan adanya fistula. "alam satu studi( uji B)urne hasilnya p)sitif dalam , dari / pasien. Pada 7 pasien ini( tes B)urne menemukan ada satu-satunya %ukti fistula $)l)4esi$al selain itu )kultisme./ =yst)graphy mungkin menunjukkan k)ntras diluar kandung kemih tetapi $enderung menunjukkan fistula. Tanda herald merupakan suatu ke$a$atan yang $res$enti$ pada %atas atas kandung kemih yang di4isualisasikan ter%aik dalam tampilan miring. Tanda herald mewakili a%ses peri4esi$al. Tanda F%eehi4e pada kandung kemihF terkait dengan akhir saluran fistula 4esi$a. #arena keunggulan =T s$an se%agai alat untuk diagn)sis dan ren$ana peng)%atan( $yst)graphy p)l)s tidak lagi digunakan dalam e4aluasi fistula. =T s$an dengan k)ntras rektum adalah m)dalitas pen$itraan diagn)stik ter%aik. / !ltras)n)grafi fistula $)l)4esi$al dapat dijelaskan dalam %e%erapa kasus( fistula mudah diidentifikasi( dengan tidak ada manu4er tam%ahan yang diperlukan. Pemeriksaan ultras)n)grafi suspek fistula ditingkatkan dari teknik k)mpresi manual perut %agian %awah( yang menunjukkan keseragaman e$h)genik yang menghu%ungkan lumen peristaltik usus dan kandung kemih. e%agaimana $yst)grafi( ultras)n)grafi jarang digunakan se%agai pen$itraan utama fistula. / MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi fistula enter)4esi$al. "alam se%uah studi dari +0 pasien dengan penyakit =r)hn( /5 pasien mengalami fistula enter)4esi$al( perineal dalam( atau fistulae kulit. alah satu hasil negatif palsu terjadi
pada
pasien
yang
telah
fistula
$)l)4esi$al.
Be%erapa
penulis 19
merek)mendasikan
e4aluasi
MRI
pada
pasien
dengan
penyakit
=r)hn
memperlihatkan peradangan kr)nis dan detail anat)mi yang unggul dalam kaitannya melihat sfingter ani. Manfaat lain adalah %ahwa studi ini tidak mengeksp)s pasien pada radiasi tam%ahan. / 6am%ar T/ menggam%arkan ekstensi fistula sfingter dan 4isera %er)ngga yang %erdekatan dan menunjukkan peru%ahan inflamasi dalam lapisan lemak. 6am%ar T+ menunjukkan k)leksi $airan dalam fistula( k)leksi $airan l)kal dalam jaringan ekstra intestinal( dan peru%ahan inflamasi dalam )t)t. MRI mungkin %erguna dalam mengidentifikasi fistula perineal yang dalam tetapi tidak umum digunakan dalam pemeriksaan rutin dari fistula $)l)4esi$al. "alam se%uah studi ++ pasien gejala sugestif fistula $)l)4esi$al( MRI dilakukan dalam hu%ungannya dengan $yst)s$)py. etelah itu( /, dari pasien mengalami laparat)mi dan per%aikan. Mereka menemukan %ahwa MRI %enar mengidentifikasi /8 kasus fistula. 1istula dikesampingkan pada sisa pasien. "ata ini menunjukkan MRI menjadi se%uah studi yang sangat sensitif dan spesifik pada fistula $)l)4esi$al. /
+"1
Pena4ala<3anaan
Penatalaksanaan n)n-%edah pada fistula $)l)4esi$al mungkin menjadi pilihan yang layak pada pasien yang tidak %isa ment)lerir anestesi umum atau pada pasien tertentu yang dapat terapi menggunakan anti%i)tik %erkepanjangan untuk meredakan gejala. "alam %e%erapa kasus( fistula kandung kemih yang ke$il ;kurang dari / sentimeter< akan menutup dan sem%uh se$ara sp)ntan setelah penyisipan kateter kemih ;penanganan k)nser4atif< untuk mengalihkan urin. /(0
20
1istula $)l)4esi$al pada pasien dengan di4ertikulitis yang dianggap memiliki risik) %edah dikel)la se$ara k)nser4atif. Pada pasien yang sangat khusus( terapi n)n-)peratif dilap)rkan se%agai pilihan peng)%atan yang layak. Enam pasien yang diamati selama 2-/3 tahun mengalami sedikit ketidaknyamanan dan sementara tanpa k)mplikasi yang signifikan dengan terapi anti%i)tik intermitten. "alam studi lain( 5 pasien yang men)lak inter4ensi %edah dim)nit)r dan ditemukan menunjukkan tidak ada peru%ahan yang signifikan dalam fungsi ginjal( dan tidak didapati adanya ur)septikemia. / Minat
terkini
dalam
manajemen
k)nser4atif
telah
menye%a%kan
%anyaknya per$)%aan pada hewanG studi ini menunjukkan %ahwa fistula $)l)4esi$al dapat dit)leransi dengan %aik dengan ketiadaan )%struksi distal saluran kemih atau usus ;yang %isa mengaki%atkan sepsis<. ika fistula menutup se$ara sp)ntan( yang terjadi pada 09 pasien dengan di4ertikulitis( persyaratan untuk reseksi tergantung pada sifat penyakit k)l)n yang mendasari. Be%erapa pasien ment)lerir fistula $)l)4esi$al %egitu %aik dengan penundaan )perasi tanpa %atas. Namun( meskipun %e%erapa studi ke$il telah mengusulkan manajemen k)nser4atif se%agai pilihan yang wajar( tidak ada penelitian yang mendukung manajemen k)nser4atif( dan menekankan kehati-hatian untuk memilih tindak lanjut./ 1istula enter)4esi$al aki%at penyakit =r)hn %iasanya diperlakukan se$ara medis karena sifat kr)nis penyakit dan keinginan untuk menghindari reseksi usus( jika mungkin. 1istula terse%ut dapat dikel)la dengan sulfasalaDine( k)rtik)ster)id( anti%i)tik ;misalnya( metr)nidaD)l<( dan 5-merkapt)purina. Terapi medis sendiri 21
%erlanjut pada 5 pasien selama 0 tahun dan tidak ada dikeluhkan terjadi piel)nefritis. "ua pasien dapat meng)ntr)l gejala mereka dalam %erkemih. e%elas pasien akhirnya menjalani reseksi usus( tapi fistula enter)4esi$al persisten adalah indikasi utama untuk )perasi elektif pada + pasien. / &gen-agen %aru terus menunjukkan per%aikan dalam manajemen medis fistula enter)4esi$al( terutama dalam manajemen penyakit radang. Infliksima% adalah se%uah anti%)di m)n)kl)nal $himeri$ terhadap tumor necrosis factor ;TN1<-alpha yang dapat menurunkan resp)n peradangan. &walnya digunakan untuk meng)ntr)l gejala jangka pendek( infliksima% telah menunjukkan hasil yang sangat %aik dalam penutupan fistula dan pemeliharaan penutupan dengan perawatan medis pada per$)%aan &==ENT I dan II. Pasien dengan karsin)ma lanjutan dapat diperlakukan dengan kateter drainase kandung kemih sendiri atau di4ersi supra4esi$al perkutan./ 1istula $)l)4esi$al hampir selalu dapat di)%ati dengan reseksi segmen usus %esar yang terli%at dan reanast)m)sis primer. 1istula karena peradangan umumnya dikel)la dengan reseksi segmen usus terutama yang terkena penyakit( dengan per%aikan kandung kemih hanya fistula yang %esar yang terlihat mem%er ke$a$atan. 1istula kandung kemih %iasanya sem%uh dengan drainase kateter uretra sementara. Pengalihan melalui selang suprapu%ik dapat menjadi pilihan tetapi tidak diperlukan. e$ara hist)ris( pr)sedur %ertahap digunakan untuk meng)%ati fistula $)l)4esi$al. Per%aikan %ertahap mungkin le%ih %ijaksana pada pasien dengan a%ses pel4is yang %esar atau pada mereka dengan peru%ahan keganasan lanjut atau radiasi. #e%anyakan kasus tidak meli%atkan a%ses. ika terdapat a%ses( 22
drainase sp)ntan melalui fistula ke kandung kemih dapat mengurangi ke%utuhan mendesak untuk drainase kandung kemih jika kandung kemih k)s)ng dengan tekanan rendah. *perasi le%ih lanjut mungkin tertunda sampai a da hasil kultur dan setelah terapi anti%i)tik yang memadai mengurangi peradangan. *perasi satu tahap yang dianjurkan pada pasien dalam kesehatan umum yang %aik yang memiliki fistula ter)rganisir dengan %aik dan tidak ada infeksi sistemik. "i4ersi $)l)st)my( dengan atau tanpa di4ersi %uli( dapat digunakan se%agai s)lusi jangka panjang untuk terapi paliatif atau kerusakan parah aki%at radiasi dalam kasus kanker lanjut./ #ajian
pustaka
melap)rkan
satu kasus
fistula
$)l)4esi$al
yang
diperlakukan dengan reseksi transurethral dengan %ukti terulangnya kasus pada le%ih dari + tahun setelah )perasi. "engan perkem%angan dan kemajuan hem)statik( injeksi %ahan-%ahan yang tersedia melalui end)sk)pi se%agai peng)%atan in4asif minimal. atu kekhawatiran akan adanya materi asing dalam k)ntak langsung dengan air ken$ing yang mungkin %ertindak se%agai pen$etus pem%entukan %atu./ Be%erapa lap)ran menyatakan %ahwa reseksi dan reanast)m)sis segmen usus yang terkena melalui lapar)sk)pi adalah mungkin se%agai peng)%atan in4asif minimal. Namun( irisan perut masih diperlukan untuk penghapusan pat)l)gi se$ara utuh untuk menyingkirkan kanker pada segmen usus yang terkena. /
+"$
Indi
#e%eradaan
fistula
yang
menye%a%kan
gejala-gejala
atau
yang
mempengaruhi kualitas hidup merupakan indikasi untuk inter4ensi %edah pada 23
pasien dengan fistula enter)4esi$al. 1istula harus diper%aiki pada pasien dengan nyeri perut( disuria( mal)d)r)us urin( ink)ntinensia( )%struksi saluran kemih( I# %erulang( serangan sepsis( dan atau piel)nefritis. Pasien dengan risik) tinggi pem%edahan dapat diperlakukan dengan terapi drainase medis dan kateter tetapi pada akhirnya mungkin memerlukan setidaknya )perasi di4ersi jika gejala menetap. Pasien dengan kanker terminal seringkali le%ih %aik diperlakukan k)nser4atif atau dengan hi%uran sederhana. / #eadaan kesehatan yang %uruk( ketidakmampuan untuk ment)lerir anestesi umum atau anestesi regi)nal( dan kanker terminal adalah k)ntraindikasi untuk
manajemen
agresif
untuk
menyem%uhkan fistula. Pasien dengan
k)ntraindikasi ini dapat menjadi le%ih %aik dengan terapi medis atau terapi yang kurang in4asif ;misalnya( k)l)st)mi( ureter)st)my( drainase per$utane)us<. /
+"#
Follow up
etelah per%aikan dari fistula yang dise%a%kan )leh penyakit yang jinak( kateter kemih dipertahankan selama 0-7 hari atau tergantung pada tingkat peradangan dan ukuran per%aikan. Pasien tetap di%erikan anti%i)tik yang sesuai ;yaitu( %erdasarkan temuan kultur dan kepekaan<. Pada pengamatan %erikutnya( ulangi kultur urin dengan sensiti4itas yang diper)leh. "isarankan untuk melakukan $yst)graphy dengan film p)st drainase untuk mengk)nfirmasi penyem%uhan se%elum pelepasan kateter. &nti%i)tik %erlanjut selama +3-38 jam setelah pelepasan kateter sampai hasil kultur dikatakan negatif./ etelah itu( pr)ses enterik utama diperlakukan sesuai indikasi( dan pasien se$ara %erkala diamati urine dan kulturnya sesuai indikasi. Pasien %iasanya 24
menyadari gejala terulangnya fistula dan harus did)r)ng untuk kem%ali menjalani peng)%atan dari awal %erdasarkan gejala infeksi( pneumaturia( atau fe$aluria./ ika reseksi kanker dilakukan( pengamatan k)l)n)sk)pi dan =T s$an dilakukan sesuai indikasi didasarkan pada temuan hist)l)gi tum)r dan stadium. =yst)s$)py peri)dik juga dilakukan karena kemungkinan rekurensi l)kal di )t)t detrus)r. =yst)s$)py ini terutama penting jika %atas tum)r masih dipertanyakan. / Tentu saja( setiap hematuria pada peri)de pas$a)perasi harus die4aluasi dengan seksama dengan pen$itraan saluran kemih dan $yst)s$)py./
+"##
K5m(li
"alam se%uah studi di tahun /,88( H))ds dkk. melap)rkan 2(09 m)rtalitas )peratif dan tingkat k)mplikasi se%esar +79. 1istula rekuren telah dilap)rkan pada 3-09 dari pasien. #e%anyakan studi lainnya tidak melap)rkan angka kematian )peratif yang tinggi terse%ut( ke$uali dalam kasus-kasus pasien dengan penyakit parah dengan masalah medis lainnya yang signifikan. #)mplikasi jangka pendek meliputi p)tensi masalah %iasa setelah )perasi pada umumnya ;misalnya( demam( atele$tasis( fungsi usus yang lam%at kem%ali( I# karena kateter( deep #ein throm$osis "@TJ( %ekas luka dan infeksi<. #)mplikasi ini se%agian %esar dapat di$egah dengan spir)metri insentif( am%ulasi awal( selang tr)m%)em%)lik atau antik)agulasi pada pasien yang rentan( dan teknik penutupan luka yang sesuai./ #)mplikasi jangka panjang termasuk ke%)$)ran kandung kemih persisten ;%iasanya diamati setelah radi)terapi untuk karsin)ma<( terulangnya fistula ;juga le%ih mungkin setelah radi)terapi<( a%ses panggulperut ;dari anast)m)sis yang 25
%)$)r<( fistula kulit ;juga dari anast)m)sis yang %)$)r<( dan )%struksi usus ;dari pelekatan atau di4ertikulitis %erulang<. Pertim%angan %erulangnya kanker di perut atau dinding kandung kemih yang se%elumnya ada ketika pasien kem%ali dengan tanda-tanda )%struksi usus( hematuria %aru( atau iritasi. !langi pemeriksaan =T s$an( pengukuran kadar carcinoem$ryonic antigen ;=E&< serum( kultur dan sit)l)gi urin( dan $yst)s$)py./
+"#+
Outcome dan Pr56n53i3
"alam penelitian retr)spektif 75 pasien yang didiagn)sis dengan fistula enter)4esi$al selama /+ tahun( k)mplikasi pada mereka ditatalaksanai dengan satu tahap per%aikan dan tidak %er%eda pada pasien yang menjalani per%aikan %ertingkat./ e$ara umum( keseluruhan hasil dan pr)gn)sis sangat %aik pada pasien yang tidak diinduksi radiasi atau kanker yang dise%a%kan fistula. Pasien seperti ini %iasanya meresp)n dengan %aik reseksi usus %esar dan memiliki gejala perkemihan sisa yang tidak signifikan. Pr)gn)sis pada pasien dengan karsin)ma usus %esar dan fistulisasi kurang menguntungkan karena keterli%atan kandung kemih %iasanya le%ih agresif dengan tum)r yang sering %ermetastasis pada saat deteksi./ 1istula aki%at radiasi le%ih $enderung terjadi( tetapi pr)gn)sis pasien jangka panjang mungkin le%ih %aik jika penggunaan radiasi pada keganasan ini dikendalikan./
26
)AFTAR PUSTAKA
/. Basler . Enter)4esi$al fistula. Meds$ape +/+G ;)nline<( ;http:emedi$ine.meds$ape.$)m( diakses tanggal +5 eptem%er +/+<. +. 'an$)$k. 1irst steps in 4esi$)-4aginal fistula repair. >)nd)n: The R)yal )$iety )f Medi$ine Press >td( +0G hal. 2-3. 2. Kain P. N)rit: kar%)n aktif penyerap ra$un. =atatand)kter +5G ;)nline<( ;http:www.$atatand)kter.$)m( diakses tanggal 7 *kt)%er +/+<. 3. &n)nim)us. =ar%)n n)rit. 1armasiku tanpa tahunG ;http:www.farmasiku.$)m( diakses tanggal 2 eptem%er +/+<.
;)nline<(
27
