Defe De fek k Kul ulit it
Setiap defek pada kulit (kehilangan kulit/ epitel kulit) harus ditangani sesuai dengan komponen yang hilang, penyebab yang mendasari, lokasi anatomis, estetika, gangguan fungsi yang berhubungan, dan ketersediaan jaringan donor dan resipien. Kesesuaian donor dan resipien dapat dinilai dari warna kulit, tekstur, ketebalan, dan kerapatan tumbuhnya rambut. Kesehatan pasien secara umum juga perlu diperhatikan. Konsep yang umum digunakan adalah skema anak tangga (reconstructive ladder), yaitu urutan pilihan rekonstruksi dari teknik yang sederhana hingga kompleks. Urutan teknik tersebut adalah penyembuhan sekunder, penutupan jaringan secara langsung, skin graft, pemindahan jaringan lokal, pemindahan jaringan regional, dan free tissue transfer transfer.. Reconstructiv Reconstructive e ladder berfungsi sebagai panduan dalam terapi defek pada kulit, meski kadang teknik yang lebih kompleks langsung digunakan bila diperlukan.
Pemindahan jaringan bebas Pemindahan jaringan jauh Pemindahan jaringan lokal Skin Graft
Penutupan luka langsung Penutupan luka sekunder Gambar 11. Skema 11. Skema anak tangga dalam penanganan defek kulit
28
7 Definisi
Jenis
Skin Graft
Skin Graft adalah tindakan memindahkan sebagian tebal kulit dari satu tempat ke tempat lain, di mana jaringan tersebut bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru dari jaringan penerima untuk menjamin kehidupannya. Bagian kulit yang diangkat meliputi epidermis dan sebagian/seluruh dermis, tergantung ketebalan kulit yang dibutuhkan. 1. Split Thickness Skin Graft (STSG), yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis dan sebagian dermis, dibagi lagi menjadi:
Thick : Epidermis + ¾ bagian lapisan dermis
Medium : Epidermis + ½ bagian lapisan dermis
Thin: Epidermis + ¼ bagian lapisan dermis
2. Full Thickness Skin Graft (FTSG), yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis dan seluruh bagian tebal dermis 3. Composite graft, yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis, dermis, dan lemak subkutan
Indikasi
a. Pilihan tindakan setelah penutupan luka secara primer tidak dapat dilakukan b. Tak terdapat jaringan sekitar luka yang bisa dipakai menutup luka (jumlah, kualitas, lokasi, dan penampakan). c. Luka pasca pengangkatan tumor ganas yang tidak dapat diyakini bebas tumor d. Bila cara lainnya lebih merugikan dari sisi morbiditas, risiko, hasil, atau komplikasinya e. Faktor lain: status gizi, umur, comorbid condition, perokok, kepatuhan, atau biaya (seandainya dengan cara lain lebih mahal)
Split Thickness Skin Graft
Keuntungan:
Kemungkinan take lebih besar
Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
Daerah donor dapat sembuh sendiri/epitelisasi
Kerugian:
Punya kecenderungan kontraksi lebih besar
Punya kecenderungan terjadi perubahan warna
Permukaan kulit mengkilat
Secara estetik kurang baik
29
Full Thickness Skin Graft
Keuntungan:
Kecenderungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil
Kecenderungan untuk berubah warna lebih kecil
Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft
Kerugian:
Kemungkinan take lebih kecil dibandingkan STSG
Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
Asal Skin Graft
Donor harus dijahit atau sebagian ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular.
1. Autograft: Graft berasal dari individu yang sama 2. Homograft: berasal dari individu lain yang sama spesiesnya 3. Heterograft (xenograft): berasal dari mahluk lain yang berbeda spesies
GS
Gambar 12. Lokasi pengambilan kulit graft
Syarat Take
a. Vaskularisasi resipien yang baik b. Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien c. Imobilisasi d. Tidak ada perdarahan atau hematom E. Tidak ada infeksi
30
Teknik STSG
a. Pengambilan: dapat menggunakan pisau/ skalpel (pisau Hambey, pisau no.22 atau no.10), drum dermatome, air driven dermatome, electricity driven dermatome b. Penggunaan meshed graft: meningkatkan luas daerah yang dicakup sementara meminimalkan luas jaringan yang diambil, dapat dilakukan pada permukaan ireguler, mengurangi kemungkinan hematom atau seroma, dapat mengurangi ukuran luka akibat adanya kontraksi luka sekunder, dan lebih baik secara estetika (lihat gambar 13) c. Perawatan daerah donor: dapat digunakan occlusive dressings, semiocclusive dressings, semiopen dressings, atau open dressings, dengan masing-masing konsekuensinya. Biasanya dibuka setelah 2-3 minggu d. Perawatan daerah resipien: penutup yang tidak menempel, cukup lembab, dan memberikan tekanan yang merata. Penutup dibiarkan selama 5 hari pertama, sedangkan kasa lemak (tulle) atau penutup yang tidak menempel bisa dipertahankan lebih lama agar tidak menggeser graftnya.
Teknik FTSG
a. Persiapan luka: pembersihan, debridement, dan hemostasis b. Pengambilan: jaringan lemak dipisahkan dari kulit agar jaringan dapat bertahan melalui imbibisi di daerah resipien c. Perawatan luka: di daerah donor ditutup secara primer, di daerah resipien diberikan penutup dengan tekanan yang merata. Biasa dibantu dengan jahitan pada graft ke dasarnya atau memakai tie over untuk memfiksasi. d. Tissue Expansion di daerah donor yang dilakukan sebelum pengambilan dapat meningkatkan luas daerah donor dan memungkinkan penutupan secara primer
GS
Gambar 13. Kiri: Pengambilan kulit untuk split thickness skin graft. Tengah: Penggunaan mesh. Kanan: Pemasangan kulit pada resipien. 31
8 Definisi
Flap
Flap adalah segmen jaringan “mobile” sebagai hasil suatu tindakan bedah, di mana jaringan tersebut tetap berhubungan dengan suplai pembuluh darah asalnya melalui pedikel. Sebagai basis sebuah flap, selain mengandung pembuluh darah, pedikel juga dapat mengandung kulit, jaringan subkutis, fasia, otot, dan saraf. Definisi lainnya adalah Jaringan kulit dan subkutan yang dipindahkan dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya dengan satu sisinya dilepaskan dari landasan vaskuler, dan dari sisi lain tetap melekat dengan landasan vaskulernya dengan tujuan untuk memberi kehidupan flap tersebut.
Jenis Flap
Dibedakan berdasarkan: 1. Vaskularisasinya - Random Skin Flap: tidak memiliki sumber pembuluh darah tertentu yang dominan - Axial Skin Flap: memiliki sumber pembuluh darah yang dominan, jenisnya antara lain peninsular axial, island axial, free flap - Reverse-flow flaps: sumber pembuluh darah proksimal dipotong, flap bertahan dengan sumber kehidupan dari perdarahan dari distal 2. Cara berpindah - Rotasi dengan Pivot Point: Rotasi, Transposisi, Interpolasi - Advancement Flap: Single pedicle, V-Y advancement, Y-V advancement, Bipedicle advancement - Tak langsung: Kulit ditempel ke pergelangan tangan, 3 minggu kemudian dilepas kemudian ditempel ke tempat baru, dengan tangan sebagai pembawa/ perantara kehidupan flap 3. Jarak dari defek - Lokal, terdiri atas
Flap yang bertumpu di satu titik: flap rotasi, transposisi, interpolasi Flap advancement: single-pedicle, V-Y, Y-V, bipedicle
- Flap Regional - Flap jauh (distant skin flaps) - Free flap 4. Jaringan yang dimiliki - Cutaneous - Fasciocutaneous 32
- Musculocutaneous - Osteocutaneous - Osteomusculocutaneous - Omentum
Flap Kulit
Indikasi: 1. Rekonstruksi defek lokal dengan jaringan yang serupa tampilannya 2. Menutup jaringan yang relatif kurang vaskular, misalnya tulang tanpa periosteum Jenis cutaneous flap: 1. Random-pattern flap 2. Axial-pattern flap 3. Advancement flap: single-pedicle, bipedicle, V-Y advancement flap 4. Rotation flap: basic (unilobe), bilobed flap 5. Transposition flap: Z-plasty, Limberg (rhomboid), Dufourmentel, interpolasi
Flap Fasciocutaneous
Flap Musculocutaneous
Flap yang meliputi fascia-dalam sehingga mengikutkan pembuluh darah dalam fascia yang memperdarahi kulit flap. Dapat disertakan juga saraf kutan, sehingga bagian kulit dapat merasakan sensasi raba. Dapat digunakan pada flap lokal, regional, atau free flap Indikasi: 1. Diperlukan massa yang besar 2. Menghilangkan ruang rugi dan infeksi 3. Mengembalikan fungsi motorik Keuntungan: 1. Massa yang cukup besar untuk menutupi defek 2. Dapat menyesuaikan dengan luka tidak beraturan. 3. Vaskularisasi baik 4. Dapat mengikutkan tulang pada transfer 5. Dapat mentransfer saraf motorik dan saraf sensorik Kerugian: Mengorbankan sebagian atau seluruh fungsi otot tersebut.
33
GS
GS
GS
Gambar 14. Flap Muskulokutaneus. Atas: Defek inguinal kanan pasca eksisi keganasan. Akan ditutup dengan flap kulit dengan perdarahan dari perforator arteri epigastrika inferior profunda (DIEP). Tengah: pengambilan flap DIEP. Perhatikan pedikel yang berisi pembuluh darah di sisi kiri pada gambar. Bawah: Bekas luka donor ditutup langsung dan defek telah ditutup flap. 34
9 Definisi
Bedah Mikro
Bedah mikro adalah pemindahan jaringan beserta pembuluh darah yang menghidupinya kemudian disambungkan dengan pembuluh darah resipien, menggunakan mikroskop operasi atau kaca pembesar/ lup. Teknik ini tidak tergantung pada jarak donor ke resipien, tetapi yang dipertimbangkan adalah: a. Kebutuhan pada defek b. Tebal tipisnya flap dan kualitasnya c. Besarnya pembuluh darah donor d. Pembuluh darah resipien yang akan dipergunakan e. Tidak perlu operasi dengan tahapan Walaupun jenis operasi ini seolah tidak mengenal batas jarak donor ke resipien, faktor lamanya operasi, mahalnya mikroskop dan instrumen mikro, hasil operasi yang ekstrem flap bisa hidup baik di tempat baru tapi bisa juga gagal total dengan kematian flap menyebabkan ahli bedah plastik harus mempertimbangkan dari awal cocok tidaknya jerih payah di atas dengan hasil akhirnya.
Instrumen
A. Pembesaran 1. Mikroskop: pembesaran 6-40x 2. Lup: pembesaran 2,5-3,5x B. Instrumen Bedah Mikro: biasanya kecil dan halus, terpisah dari instrument biasa dengan perawatan khusus agar tidak cepat rusak C. Benang Jahit: biasa digunakan benang yang tidak diserap dengan ukuran sangat kecil sehingga dapat digunakan untuk menjahit rambut kepala sekalipun. 1. Terbuat dari Nilon atau polipropilen monofilamen 2. Ukuran 8-0: pembuluh darah dan saraf lengan atau pergelangan 3. Ukuran 9-0 atau 10-0: pembuluh darah atau saraf jari 4. Ukuran 11-0: pembuluh darah jari distal dan pada anak D. Obat-obatan dan larutan 1. NaCl atau ringer laktat ditambah heparin 100 U/mL, dijaga hangat, untuk irigasi tepi pembuluh darah agar tidak terjadi trombosis 2. Lidocaine 2% untuk mengurangi vasospasme 3. Papaverin untuk melawan efek vasospasme, di mana papaverin bila bertemu heparin akan mengendap 35
Persiapan Bedah Mikro
A. Persiapan Operator 1. Jangan stres; pekerjaan lain diwakilkan, dan sebagainya 2. Jangan melakukan olahraga terutama olahraga berat 2-3 hari sebelum operasi 3. Buat skenario operasi detail per jam 4. Ergonomi harus baik: tangan dan kaki ditopang dengan baik, badan lurus, sesuaikan meja dan mikroskop, hal ini penting untuk kerja berjam-jam B. Persiapan Pembuluh Darah 1. Potong pembuluh darah secukupnya untuk mengurangi tegangan anastomosis, akan tetapi jangan berlebihan karena dapat menyebabkan vasospasme 2. Buang lapisan periadventisia pada ujung pembuluh darah 3. Periksa kecukupan aliran dengan cara melepaskan klem sesaat 4. Periksa lumen akan adanya debris atau kerusakan intima, kemudian semprot dengan larutan NaCl atau RL 5. Dilatasi pembuluh darah hanya menggunakan dilator pembuluh darah
Teknik Anastomosis Mikrovaskular
A. Umum 1. Jarum harus memasuki pembuluh darah pada sudut yang sesuai pada tepi luka, dengan jarak sedikit lebih dari ketebalan dinding pembuluh darah 2. Endotel tidak boleh terkena instrumen tajam, hanya boleh dikenai oleh dilator pembuluh darah 3. Jarum harus menembus seluruh ketebalan dinding pembuluh darah 4. Gunakan tiga ikatan untuk setiap simpul 5. Selalu visualisasi lumen dengan cara menyemprot menggunakan larutan NaCl atau RL 6. Setelah selesai, lepaskan klem distal terlebih dahulu untuk melihat aliran balik, setelah diperbaiki, klem proksimal dapat dibuka 7. Bila tidak ada kebocoran yang besar, biarkan pembuluh darah yang teranastomosis selama 10 menit dengan dilembabkan menggunakan spons basah, setelah itu dapat diperiksa patensinya
36
B. Anastomosis tepi ke tepi 1. Teknik setengah-setengah (halving technique) a. Umum digunakan o
b. Dua jahitan kunci ditempatkan dengan jarak 160-180 , pembuluh darah disambung setengah bagian atas, kemudian dibalik dan setengah bagian lainnya disambung 2. Teknik segitiga (triangulation technique) a. Tiga jahitan kunci ditempatkan pada jarak masingo masing 120 b. Retraksi jahitan sisi posterior dan sisi belakang dengan bantuan asisten dapat mencegah terjadinya backwalling 3. Teknik bawah ke atas (back wall up technique) a. Bermanfaat pada daerah sempit atau lubang yang dalam di mana pembuluh darah tidak dapat dibalik b. Jahitan pertama ditempatkan pada dinding bawah, kemudian jahitan berikutnya berurutan ke arah atas C. Anastomosis tepi ke sisi 1. Mempertahankan aliran darah dari pembuluh darah resipien ke jaringan 2. Memungkinkan anastomosis pembuluh darah berbeda ukuran
GS
Gambar 15. Anastomosis tepi ke tepi
37
GS
Gambar 16. Anastomosis tepi ke sisi
38
