Anestesi pada Bedah Plastik

BAB I PENDAHULUAN

Operasi plastik adalah cabang kedokteran yang berkaitan dengan koreksi dan  pemulihan bentuk dan fungsi jaringan. Istilah plastik berasal dari kata Yunani plastikē Yunani plastikē yang berarti 'seni pemodelan' dari jaringan lunak. Operasi plastik berasal dari India pada tahun 600 SM. Seorang ahli bedah India, Sushruta, melakukan rhinoplasty di era itu. Amputasi hidung dilakukan sebagai hukuman karena melakukan perzinahan dan karenanya perlu untuk rekonstruksi hidung. Pada saat itu anestesi tidak ada dan ahli bedah menggunakan anggur untuk mengurangi rasa sakit akibat sayatan bedah. Dengan diperkenalkannya diperkenalkann ya anestesi,  pembedahan menjadi tidak menyakitkan dan dengan kemajuan dalam anestesi menjadi mungkin untuk melakukan prosedur bedah yang lebih lama dan lebih kompleks dengan aman, dan kemajuan besar dalam pembedahan terjadi. Dalam Perang Dunia I, (Sir) Harold Gilles, sambil merawat tentara yang menderita akibat luka wajah yang mengerikan, mengembangkan teknik bedah plastik yang masih dipraktikkan. d ipraktikkan. Selama Perang Dunia II, (Sir) Archibald McIndoe memelopori strategi pengobatan untuk kru pesawat Royal Air Force dengan luka  bakar yang parah. Operasi plastik adalah bidang yang luas, dan dapat dibagi menjadi bedah rekonstruktif (trauma (misalnya laserasi, bekas beka s luka, operasi tangan), tangan ), kelainan kongenital (misalnya bibir sumbing dan langit-langit, kelainan kraniofasial, dan cacat tangan bawaan seperti cedera pleksus brakial), kanker / tumor (misalnya kanker kulit - karsinoma sel basal / karsinoma sel squamous, pengangkatan tumor, rekonstruksi  payudara setelah mastektomi)), bedah kosmetik (estetik), dan luka bakar. Baru-baru ini, dokter bedah umum telah menggalakkan peningkatan kewaspadaan kepada semua dokter untuk membatasi pandemi kecanduan opioid akibat peresepan obat yang berlebihan. Opioid secara tradisional merupakan rejimen  pusat pengendalian rasa sakit setelah operasi payudara. Hal ini berhubungan dengan mual, muntah, ileus, konstipasi, pruritus, sedasi, peningkatan biaya rumah sakit, dan

 peningkatan lama rawatan di rumah sakit. Anestesi regional menawarkan metode analgesia berkepanjangan yang efektif. Pasien yang menjalani operasi dengan anestesi regional secara signifikan mengalami penurunan nyeri, konsumsi obat opioid, nausea, dan muntah. Teknologi anestesi lokal dan regional yang spesifik untuk operasi dapat memperbaiki keadaan pasien pasca operasi secara keseluruhan, mengurangi efek samping obat, dan berpotensi mempersingkat lama rawatan di rumah sakit.o

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. ANESTESI UNTUK OPERASI FLAP BEBAS

Operasi free flap adalah metode kompleks penutupan luka besar yang digunakan ketika tidak mungkin menutup luka secara langsung (penutupan  primer). Istilah 'bebas' menunjukkan detasemen vaskular dari daerah tubuh yang terisolasi (kulit, lemak, otot, tulang, usus, atau kombinasi) diikuti dengan transfer  jaringan tersebut ke wilayah lain di mana jaringan telah hilang; sirkulasi dipulihkan dengan

reattachment  

pembuluh

yang

dibagi

menggunakan

anastomosis

mikrovaskular. Kehilangan jaringan dapat disebabkan disebab kan oleh trauma, infeksi, luka  bakar, operasi ekstensif untuk kanker kepala dan leher, atau setelah mastektomi. Penelitian operasi flap bebas pertama yang dilaporkan dilakukan oleh Krizek  pada tahun 1965. Operasi pertama flap bebas mikrovaskular pada pasien dilakukan menggunakan flap perut bawah untuk menyusun kembali cacat wajah pasca trauma. Namun, flap mengembangkan nekrosis parsial. Tahun berikutnya, berhasil dilakukan transfer jaringan mikrovaskuler dengan menggunakan flap omental untuk mengisi defek kulit kepala yang besar. Sejak itu, transfer jaringan telah menjadi hal yang umum di banyak pusat di seluruh dunia. Keuntungan dari transfer jaringan  bebas termasuk cakupan luka yang stabil, peningkatan hasil estetika dan fungsional, dan morbiditas tempat donor minimal. Dengan peningkatan keamanan dan teknik  bedah dan anestesi lanjutan, tingkat keberhasilan telah meningkat secara substansial dan saat ini lebih tinggi dari 95% di antara ahli bedah dan anestesi berpengalaman yang bekerja bersama di pusat-pusat yang didirikan. Namun, kegagalan perfusi flap  pasca operasi masih terjadi bahkan di tangan yang paling sering dilakukan, hal tersebut membutuhkan eksplorasi bedah segera dan restorasi perfusi di flap. Deteksi dini perfusi flap sangat penting, hal ini memungkinkan eksplorasi ulang yang tepat waktu dan menyelamatkan kembali flap yang gagal. Berbagai perangkat pengamatan objektif yang terpisah dari pengamatan klinis secara dekat telah dikembangkan dan

digunakan secara klinis. Laju penutupan flap bebas pasca operasi melebihi 50% telah dilaporkan.

Jenis Flap Bebas

Contoh flap bebas adalah flap fibula bebas untuk rekonstruksi mandibula; transversus rectus abdominis myocutaneous (TRAM), (TRAM), TRAM  yang  yang hemat otot, operasi mikro pembuluh darah epigastrik inferior meningkatkan perlengketan flap TRAM  yang dapat berupa  supercharged  ' ' (vena) atau 'turbocharged  'turbocharged ' (arteri dan vena); deep inferior epigastric perforator (DIEP), (DIEP), arteri epigastrika inferior superfisial, arteri  perforator torakodoralis, flap perforator gluteal superior dan inferior untuk rekonstruksi payudara; flap paha lateral anterior dan gracilis untuk trauma ekstremitas  bawah; dan transfer jari kaki untuk trauma atau cacat bawaan tangan. Penggunaan

flap

perforator

meminimalkan

morbiditas

situs

donor. Supercharge  Supercharge  dan turbocharge  turbocharge  dapat meningkatkan lamanya waktu operasi yang harus disadari oleh dokter anestesi. Pada pasien trauma, waktu rekonstruksi flap adalah yang terpenting. Transfer  jaringan bebas harus dilakukan dalam 6 hari untuk memungkinkan waktu untuk debridemen yang memadai dan menyatakan zona yang cedera, tetapi sebelum kolonisasi luka terjadi dengan risiko komplikasi yang terjadi. Pada pasien dengan trauma multipel, sangat penting bahwa setiap cedera yang mengancam jiwa diatasi terlebih dahulu dan status hemodinamik pasien stabil sebelum mempertimbangkan operasi rekonstruktif.

Penilaian Pra-Anestesi

Semua pasien yang datang untuk operasi flap bebas harus benar-benar dinilai dan diselidiki di klinik penilaian p enilaian pra-anestesi. pra-an estesi. Pusat tersebut memiliki klinik gabungan dengan ahli bedah dan pasien yang dinilai sebelumnya oleh kedua tim pada hari yang sama. Ahli bedah dapat mengidentifikasi pembuluh perforator dengan den gan  probe genggam  probe genggam Doppler dan merencanakan operasi flap. Faktor risiko diidentifikasi, misalnya, merokok, obesitas, penggunaan alkohol, hipertensi, diabetes mellitus, dan

kemoterapi atau radioterapi sebelumnya. Pasien dengan kanker kepala dan leher umumnya lansia dengan status gizi buruk, perokok berat dan peminum, dan mungkin memiliki komorbid jantung dan pernapasan yang signifikan. Beberapa pasien mungkin memerlukan  percutaneous endoscopic gastrotomy tube  tube  yang dimasukkan  perkutaneus dan pemberian makanan campuran untuk meningkatkan status gizi mereka sebelum operasi besar kepala dan leher. Anatomi saluran napas dapat terdistorsi sebagai akibat adanya massa di leher atau sebagai akibat dari kemoterapi atau

radioterapi

sebelumnya,

dan

intubasi

trakea

yang

sulit

harus

diantisipasi. Penjelasan lengkap tentang intubasi  fiberoptic   fiberoptic  dalam keadaan sadar harus diberikan kepada pasien jika ini direncanakan. Investigasi rutin harus mencakup hitung darah lengkap, urea dan elektrolit, nilai pembekuan, hal  –   hal tersebut dikelompokkan dan disimpan. Rontgen toraks, EKG, tes fungsi pernapasan, analisis gas darah, ekokardiogram, dan tes latihan jantung paru harus dipertimbangkan pada  pasien dengan faktor risiko jantung dan pernafasan. Darah harus dicrossmatch dicrossmatch   jika diseksi dan rekonstruksi luas direncanakan, sehingga kehilangan darah yang  berlebihan dapat diantisipasi. Penjelasan yang hati-hati kepada pasien tentang anestesi diperlukan, termasuk operasi yang berkepanjangan dan anestesi, penghilang rasa sakit, monitor invasif, kateter urin, transfusi darah yang mungkin, dan perawatan  pasca operasi. Suatu pramedikasi benzodiazepine sering diresepkan (misalnya temazepam 10-20 mg atau lorazepam 1 – 2 mg secara oral 1 jam sebelum operasi)  pada pasien yang cemas.

Pemantauan

Pemantauan rutin harus mencakup EKG, tekanan darah non-invasif,  pulse oximetry, oximetry, dan suhu inti dan perifer. Bahkan, ada juga praktik rutin untuk memantau (kontinu, non-invasif) CO, stroke volume (SV), dan waktu aliran yang dikoreksi menggunakan probe Doppler esofagus. Ini mungkin tidak praktis pada pasien yang menjalani operasi flap bebas untuk kanker kepala dan leher. Dalam kasus seperti itu, garis tengah femoralis dan garis arteri dapat dipilih. Mayoritas kasus DIEP  kasus  DIEP  dilakukan   dilakukan dengan pemantauan non-invasif, tetapi harus ditekankan bahwa Doppler esofagus

 bukan merupakan pengganti untuk pemantauan invasif. Sebagai contoh, garis arteri dapat memberikan informasi tentang status asam-basa pasien; tekanan vena sentral (CVP)  dapat berguna untuk memberikan obat yang akan mencapai jantung kanan dengan cepat. Hal ini telah diperdebatkan bahwa hasil bacaan CVP mungkin tidak  benar-benar mencerminkan status cairan. Perawatan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi, misalnya, sindrom kompartemen; alopecia; kelebihan cairan  —   edema menyeluruh, efusi pleura; edema paru; diatesis he moragik; hematoma; dan sepsis. Profilaksis terhadap DVT sangat penting menggunakan enoxaparin subkutan (Clexane®) perioperatif, persediaan antiemboli, dan perangkat kompresi betis intermiten.

Induksi anestesi

Biasanya induksi anestesi intravena digunakan dan total anestesi intravena (TIVA) adalah teknik yang populer. Midazolam 1 – 2 mg intravena pada awal memastikan induksi yang perlahan. Saluran napas dapat dipertahankan baik oleh ProSeal ™ (Teleflex, Inc., Wayne, PA, USA) laryngeal mask airway (LMA)  atau cuffed tracheal tube. Keuntungan dari ProSeal ™ LMA adalah cepat dan mudah untuk dimasukkan, menghindari batuk dan ekstubasi yang meningkatkan tekanan vena yang menyebabkan perfusi flap buruk: probe Doppler esofagus dapat dimasukkan melalui port samping. Akan tetapi, cuffed tracheal tube mengisolasi jalan napas sepenuhnya dan memiliki sedikit kemungkinan salah penempatan dan obstruksi  parsial dari udara selama bagian penting dari operasi.

Pemeliharaan anestesi

Operasi flap bebas adalah prosedur yang panjang dan dengan posisi yang sangat hati-hati untuk mencegah cedera tekanan seperti kelumpuhan saraf, alopesia, sindrom kompartemen, dan kerusakan mata

sangat penting. Anestesi dapat

dipertahankan, misalnya, oleh salah satu dari hal  –   hal berikut: (a) volatile agnet  (isoflurane lebih dipilih) dan infus remifentanil, atau (b) TIVA dengan targetcontrolled infusion (TCI) dari propofol dan target-controlled remifentanil.



TCI propofol  —   target induksi adalah sekitar 4,0 ng/ml dan dosis pemeliharaan antara 2,6 – 4ng/ml.



Remifentanil  —   konsentrasi 40 – 80 µg/ml pada 0,1 – 0,5 µg/kg/menit (setara dengan target TCI 2,0 – 4,0 ng/ml) untuk dosis pemeliharaan.

Remifentanil memiliki keuntungan memungkinkan ventilasi mekanis paru-paru tanpa  perlu blokade neuromuskular dan ia dimetabolisme secara cepat. Jika remifentanil digunakan, maka morfin 10-20 mg (untuk dewasa) harus diberikan setidaknya 40 menit sebelum akhir operasi untuk menghindari pasien yang terbangun kesakitan karena remifentanil hilang dari plasma dengan sangat cepat ketika infus dihentikan. Penggunaan

remifentanil

yang

lama

juga

dikaitkan

dengan

hiperalgesia. Nyeri dapat menyebabkan pelepasan katekolamin, yang menyebabkan vasokonstriksi dan dapat mengganggu perfusi flap. Exadaktylos et al.  melaporkan  bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara lebih tinggi pada pasien yang menerima volatile agent   dan analgesia morfin dibanding yang menerima blok propofol dan  paravertebral untuk anestesi. Akan tetapi, penelitian ini retrospektif dengan kekuatan yang lemah. Ada juga bukti eksperimental yang menunjukkan bahwa morfin dapat menekan pertumbuhan tumor. Uji klinis prospektif lebih lanjut pada pasien dibenarkan

sebelum

penggunaan

morfin

dalam

operasi

flap

bebas

untuk

kanker. Apapun hasilnya, akan masuk akal untuk menggunakan remifentanil dalam mengurangi kebutuhan morfin selama operasi sementara infiltrasi anestesi lokal di tempat donor akan mengurangi rasa sakit dan konsumsi morfin pasca operasi. Papaverine atau lidocaine digunakan secara topikal oleh ahli bedah untuk memvasodilatasi pembuluh darah anastomosis. Beberapa ahli bedah plastik lebih memilih heparin 5000 IU untuk diberikan secara intravena pada pelepasan klem.

Terapi Cairan Perioperatif

Cairan harus dimulai saat induksi melewati penghangat cairan. Jenis dan jumlah cairan dapat mempengaruhi hasil operasi flap bebas.

a. Jenis Cairan 

Kristaloid: elektrolit (Na+ , K + , Cl-  ) dalam air (misalnya normal salin, larutan Hartmann). Normal salin mengandung 150 mmol/liter Na+ dan jumlah Cl-  yang sama.

Larutan Hartmann

adalah

seimbang

yang

mengandung

Na+ 131

mmol/liter, K + 5 mmol/liter, Cl- 112 mmol/liter, dan Ca2+ 4 mmol/liter. 

Koloid: campuran homogen dari satu atau beberapa zat terlarut yang tidak terpecahkan dalam suatu pelarut. Ini mengandung molekul besar yang tidak mudah melintasi membran semipermeabel dan karenanya tetap berada di intravaskular untuk jangka waktu yang lebih lama. Contohnya, gelatin  —  Gelofusine® dan Volplex®, dan hetastarches —   Voluven® dan Volulyte®. Gelatin  berasal dari protein hewani sedangkan hetastarch adalah produk tanaman. Pelarut dalam Voluven® adalah garam dan di Volulyte®  adalah solusi yang seimbang. Hetastarches telah ditarik dari pasar karena efek buruknya pada fungsi ginjal. Saat ini gelatin umumnya digunakan sebagai koloid.



Plasma: Na+ 140 mmol/liter, K + 5.0 mmol/liter, Cl- 102 mmol/liter dan Ca2+ 2.4 mmol/liter.



Dextrose 5%: mengandung glukosa dalam air dan tidak ada elektrolit.

 Normal salin mengandung terlalu banyak Na dan Cl: terlalu banyak klorida mengarah ke asidosis hiperkloremik. Jika dibandingkan dengan kristaloid, larutan koloid menyebabkan ekspansi intravaskuler yang cepat dan oleh karena itu volume yang lebih sedikit dapat diberikan, sehingga risiko rendah untuk terjadi edema. Namun, ada peningkatan risiko reaksi alergi, harganya lebih mahal, dan beberapa pasien mengajukan masalah agama terhadap administrasi gelatin. Berikut ini adalah panduan untuk manajemen cairan intraoperatif: 

Kristaloid: 10 – 20 ml/kg untuk menggantikan defisit pra operasi 4 – 8 ml/kg/ jam untuk menggantikan insensible water loss



Koloid: terapi tepat tujuan.

b. Terapi Cairan Tepat Tujuan

Hubungan tekanan dan aliran dalam sirkulasi adalah sebagai berikut: Aliran (CO) = BP

(64,2)

SVR atau BP = HR x SV x SVR

(64,3)

dimana SVR = resistensi vaskular sistemik, BP = tekanan darah, SV = stroke volume, dan HR = denyut jantung.

Jadi ketika SVR tetap rendah, SV atau HR (atau keduanya) perlu ditingkatkan untuk meningkatkan tekanan perfusi. Saat ini terapi cairan tepat tujuan mulai dipraktekkan. Pemantauan invasif sekarang tidak secara rutin digunakan dalam operasi flap DIEP karena kelebihan dari Doppler esofagus: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa CVP tidak berkorelasi  baik dengan volume atau status aliran. Selain itu, CVP tidak memberikan informasi apa pun tentang SV. Marik et al.  merekomendasikan bahwa CVP tidak boleh digunakan di ICU, departemen emergensi, dan ruang operasi karena kurangnya akurasi. Dalam sebuah penelitian retrospektif, Sasai et al.  menganggap CVP tidak dapat diandalkan untuk mencerminkan preload ventrikel kiri dalam manajemen cairan selama fase awal syok septik. Mengoptimalkan SV pada populasi yang dilakukan pembedahan telah menghasilkan pengurangan lama rawatan di rumah sakit dan frekuensi komplikasi  pasca operasi. Kecenderungan menggunakan waktu aliran yang dikoreksi sebagai tujuan telah bergeser ke SV karena kekhawatiran bahwa waktu aliran yang dikoreksi tidak mencerminkan preload.

c. Algoritma Cairan Ketika Menggunakan Stroke Volume Sebagai Tujuan

Saat SV digunakan sebagai titik akhir, cairan diberikan dengan cepat dan jika SV meningkat lebih dari 10% maka lebih banyak cairan yang diperlukan. Konsep hukum Starling tentang SV dan volume akhir diastolik ventrikel kiri digunakan pada kasus ini. Cairan dihentikan ketika SV tidak meningkat lebih dari 10% (Gambar. 64.1). Algoritma ini memungkinkan ahli anestesi untuk mengatur cairan secara tepat dan pasien tidak menerima terlalu banyak atau terlalu sedikit cairan.

Gambar 64.1 Hukum Starling

Perawatan Pasca Operasi

Pasien dirawat di HDU oleh perawat yang dilatih khusus dalam bedah plastik. Mereka mempertahankan bagan observasi HDU yang mencakup grafik  pemantauan flap. Tujuan perawatan perioperative untuk operasi flap bebas, antara lain: 

Mempertahankan tekanan darah normal



Resistensi vaskular sistemik rendah dan curah jantung tinggi



Hemodilusi isovolaemik dengan hematokrit 30 – 35%

Hemoglobin tidak lebih dari 100 g/liter.





 Normotermi dengan perbedaan antara inti dan suhu perifer kurang dari 2°C



Produksi urin lebih besar dari 0,5 ml/kg/jam.



Terapi cairan yang tepat tujuan: mempertahankan indeks stroke volume lebih dari 35 ml/m2.



SaO2 lebih besar dari 96%.



Analgesia yang efektif dengan morfin oral atau subkutan —   morfin analgesik  pada pasien yang terkontrol tidak diperlukan.



Pantau perfusi flap untuk mendeteksi tanda-tanda awal kegagalan.

Cairan 

Kristaloid sebagai cairan pemeliharaan pada 1,0 –  1,5 ml/kg/jam.



Koloid (gelatin): bolus 250 ml untuk challenge tekanan darah arteri rata-rata di atas 60 mmHg atau urin output  lebih besar dari 0,5 ml/kg/jam.



Menilai kembali respon.

Analgesia

Analgesik biasa yang dipakai reguler ditambah morfin atau oxycodone subkutan adalah cukup. Audit baru-baru ini menunjukkan bahwa rejimen ini sangat memuaskan. Analgesia morfin pada pasien yang terkontrol tidak penting [dapat meningkatkan kejadian mual dan muntah pasca operasi  (PONV )].

2. ANESTESI UNTUK OPERASI CELAH BIBIR / PALATUM

Bibir sumbing, celah palatum, atau keduanya, memiliki dampak besar pada kehidupan pasien dan keluarganya. Manajemen kelainan bawaan ini membutuhkan tim multidisiplin (terdiri dari ahli bedah, ahli anestesi, ortodontis, dokter anak, ahli terapi bicara, perawat khusus, dan psikolog), untuk merawat pasien. Pembedahan  bertujuan untuk memperbaiki cacat anatomis dan mengembalikan fungsi normal. Ini merupakan masalah di seluruh dunia dan di Inggris kejadian bibir sumbing adalah

1:600 kelahiran hidup dan celah palatum 1:2000 kelahiran hidup. Dua puluh lima  persen kasus bibir sumbing bersifat bilateral dan 85% di antaranya terkait dengan celah palatum. Celah bibir/palatum lebih sering terjadi pada laki-laki dan bibir sumbing biasanya sisi kiri. Etiologinya tidak diketahui, tetapi mungkin termasuk faktor lingkungan dan genetik yang bergabung menyebabkan cacat pada pertumbuhan  palatum selama trimester pertama kehamilan. Seperti halnya kelainan kongenital lainnya, adanya kelainan kongenital terkait lainnya termasuk jantung dan ginjal harus dicari. Banyak sindrom telah dikaitkan dengan celah bibir/palatum (Tabel 64.2) dengan implikasi anestesi yang dapat dipertimbangkan termasuk masalah saluran napas yang potensial.

Tabel 64.2 Sindrom umum terkait dengan celah bibir/palatum Pierre Robin

Mikrognati, glossoptosis, defek septum atrium, defek septum ventrikel, dan paten duktus arteriosus. Treacher Collins

Hipoplasia maksila, zigomatik, dan mandibula, retrognatia, nasofaring sempit, kifosis  basilar, dan kesulitan pendengaran. Goldenhar

Mikrosomia hemifasial, mikrognatia, hipoplasia vertebral, dan anomali jantung.

XXXXXXXXXXXX

Perbaikan Primer Celah Bibir/Palatum

Anak-anak dengan celah bibir/palatum biasanya datang untuk berobat pada masa  bayi. Perbaikan primer bibir sumbing dilakukan pada usia 3 bulan ketika berat badan 4,5 kg dan konsentrasi hemoglobin 10 telah tercapai, karena menunggu sampai usia tersebut memberikan waktu untuk mendeteksi sebagian besar kelainan bawaan, dan memungkinkan pematangan anatomis dan fisiologis. Namun, di beberapa pusat  perbaikan celah bibir neonatus dilakukan dengan menggunakan argumen bahwa  perbaikan

dini

dapat

meningkatkan

ikatan

ibu-bayi

dan

mempertahankan

 perkembangan kognitif normal bayi. Perbaikan primer celah palatum biasanya dilakukan pada 9-12 bulan karena  penundaan lebih lanjut dapat menyebabkan gangguan bicara. Namun, mungkin tertunda hingga 18 bulan karena penyelidikan masalah lain atau adanya kesulitan  jalan napas yang sedang berlangsung (misalnya pada pasien dengan sindrom Pierre Robin).

Penilaian Pra Operasi

Semua anak dengan celah bibir/palatum diperiksa di klinik. Riwayat rinci ditanyakan dan pemeriksaan klinis menyeluruh dilakukan untuk menyingkirkan kelainan terkait. Penilaian tingkat kesulitan intubasi sebelum operasi mungkin tidak dapat dilakukan karena metode penilaian memerlukan kerjasama bayi yang tidak mudah untuk dicapai. Penting untuk mencatat saturasi oksigen preoperatif dan mempertimbangkan ekokardiografi. Berat bayi dicatat. Investigasi pra operasi hanya mencakup hemoglobin pada bayi sehat dan 'dikelompokkan dan disimpan' untuk  perbaikan palatum. Beberapa pasien mungkin memerlukan stabilisasi dalam hal  pemberian makan nasogastrik, manajemen saluran napas seperti continuous positive airway

pressure,

atau

bahkan

trakeostomi

sementara

pada

periode

 perioperatif. Infeksi saluran pernapasan atas umum terjadi pada celah palatum akibat regurgitasi nasal selama makan. Jika ada infeksi a ktif maka operasi ditunda.

Persiapan untuk anestesi termasuk penghentian menyusui selama 4 jam dan susu formula selama 6 jam dengan pemberian cairan lewat mulut yang tidak terbatas hingga 2 jam sebelum induksi.

Premedikasi

Premedikasi tidak selalu diberikan, namun di beberapa pusat diberikan atropin 0,02 mg/kg untuk mengeringkan sekresi oral (Blogg 1994).

Induksi

EKG dan  pulse oximetry  dimulai sebelum induksi. Induksi inhalasi dengan sevoflurane dalam 100% oksigen memastikan bahwa ventilasi spontan dipertahankan sebagai ventilasi manual dengan sungkup muka mungkin sulit jika masker tidak  benar  –   benar pas. Akses vena perifer tercapai ketika anestesi cukup dalam. Obat  penghambat neuromuskular non depolarisasi diberikan secara intravena hanya setelah kantung dan masker ventilasi yang efektif telah dipasang. Agen penghambat neuromuskular merupakan kontraindikasi sebelum intubasi jika ada keraguan tentang kemampuan untuk mengembang paru-paru. Intubasi trakeal sangat mudah pada sebagian besar kasus dan dalam rangkaian 800 kasus, Gunawardane menemukan  bahwa meskipun kesulitan dalam laringoskopi, kegagalan untuk intubasi hanya terjadi pada 1% pasien. Berbagai metode telah digunakan dalam mengelola anak dengan jalan nafas yang sulit, termasuk tekanan kuat di atas laring untuk membantu laringoskopi dan bougie untuk membantu intubasi, pendekatan paraglossal menggunakan blade laryngoscope lurus, mengisi celah palatum dengan kassa, masker laring, teknik kawat retrograde, intubasi dibantu secara digital, laringoskopi dengan video, dan teknik fiberoptic. Intubasi dilakukan menggunakan non-kinking berbentuk tabung RAE yang dipasang di garis tengah untuk memungkinkan penyisipan retraktor bedah tanpa menghalangi jalan napas. Paket tenggorok digunakan. Ventilasi terkontrol digunakan untuk mencapai normocapnia. Penggunaan pemanas di atas kepala di ruang induksi

membantu mencegah kehilangan panas. Deksametason 0,1 mg/kg diberikan saat induksi.

Pemeliharaan

Anestesi dipertahankan dengan oksigen, udara, dan sevoflurane. Pemantauan standar perioperatif termasuk EKG, SaO2 , tekanan darah non-invasif, CO2 end-tidal ,  pemantauan agen, suhu, dan alarm ventilator. Jalan napas dibagi antara anestesi dan akses bedah maka perawatan ekstra harus diambil untuk menghindari ekstubasi atau endobronkial intubasi terutama selama memposisikan yang membutuhkan ekstensi leher. Anestesi lokal diinfiltrasi oleh ahli bedah. Analgesia dipertahankan dengan infus remifentanil 20 mcg/kg ditambahkan ke 50 ml normal salin dan dijalankan dengan kecepatan 4 ml/kg/jam (0,2 mcg/kg/menit). Parasetamol secara intravena diberikan dengan dosis 10 mg/kg. Pada  bibir sumbing, blok saraf infraorbital dilakukan. Pada celah palatum, infiltrasi anestesi lokal dilakukan bukan oleh ahli bedah. Selain itu, diberikan diklofenak rektal dengan dosis 1 – 1,5 mg/kg. Morfin dengan dosis 100 mcg/kg juga diberikan. Asam traneksamat dengan dosis 10 mg/kg kadang diberikan untuk mengurangi perdarahan. Larutan Hartmann dapat diberikan dengan dosis 10 ml/kg. Darah diberikan jika kehilangan lebih dari 10% volume darah. Suhu ruangan dipertahankan pada suhu 2224°C untuk meminimalkan kehilangan panas.

Pemulihan dan Perawatan Pasca Operasi

Blokade neuromuskular dihilangkan dan ekstubasi trakea dilakukan di kamar operasi. Perawatan pasca operasi difokuskan secara awal untuk memastikan anak tersebut memiliki oksigen yang baik dan menjaga jalan napas paten. Pasien dengan  potensi masalah saluran napas akan lebih jika menggunakan nasopharyngeal airway selama periode pemulihan. Analgesia pasca operasi, seperti morfin, parasetamol, dan ibuprofen/ diklofenak peroral biasanya cukup. Di beberapa pusat, morfin analgesik pada pasien yang terkontrol yang dikendalikan oleh perawat telah berhasil digunakan.

Komplikasi pasca operasi termasuk obstruksi saluran napas, laringospasme,  pembengkakan lidah sebagai akibat dari tekanan muntah, obstructive sleep apnoea, dan perdarahan; menyebabkan hipoksemia dan hipovolemia. Anak harus dipantau  pasca operasi, antara lain SaO2, laju pernapasan, denyut nadi, tekanan darah, dan  pemantauan apnea. Makan dapat dimulai pada 2 jam pasca operasi.

Teknik Anestesi Lain Untuk Operasi Sumbing

Berbagai teknik telah digunakan di seluruh dunia dengan berbagai modifikasi tergantung pada ketersediaan obat, peralatan, tenaga terampil, dan fasilitas untuk  perawatan pasca operasi. Beberapa teknik diringkas secara singkat sebagai berikut: 

Bibir sumbing dapat dioperasi dengan blok saraf infraorbital saja.



Ketamine dan atropin, suxamethonium untuk intubasi, dan ventilasi spontan dengan halotan dan udara diperkaya oksigen.



Halotan untuk induksi, pemeliharaan ,dan intubasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya.



Morfin untuk analgesia. Stetoskop prekordial untuk pemantauan terus menerus denyut jantung dan pernapasan.  Pulse oximetry  mungkin tidak tersedia di manapun.

3. ANESTESI PADA LUKA BAKAR

Luka bakar merupakan cedera pada lapisan permukaan tubuh yang dihasilkan dari panas, listrik, bahan kimia, cahaya, radiasi, atau gesekan yang menyebabkan kerusakan koagulatif. Penyebab luka bakar yang paling sering pada orang dewasa adalah nyala api dan pada anak-anak karena tumpahan air panas. Pasien dengan usia ekstrem, memiliki morbiditas yang sudah ada sebelumnya seperti epilepsi dan alkoholisme, dan penyakit kejiwaan lebih rentan terhadap luka bakar. Banyak anakanak yang dirawat dengan luka bakar menderita cedera tidak disengaja. Angka kejadian luka bakar berat di Eropa telah dilaporkan antara 0.2 dan 2.9/10.000  penduduk (Brusselaers et al. 2010). Di Inggris, sekitar 10.000 pasien mengalami cedera serius yang membutuhkan rawatan di rumah sakit setiap tahunnya dan 10%

diantaranya membutuhkan resusitasi cairan dan pembedahan. Sebagian besar luka  bakar terjadi di rumah dan sebenarnya dapat dicegah. Dalam tiga dekade terakhir insiden luka bakar telah mengalami penurunan karena adanya peningkatan status sosial ekonomi dan upaya pencegahan yang dilakukan untuk mengurangi potensi terjadinya trauma di tempat kerja. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi  penurunan angka kematian yang dikaitkan dengan ditemukannya teknik terbaru dalam resusitasi dan penanganan luka (Roberts et al. 2012). Seluruh ahli anestesi harus kompeten dalam menilai luka bakar dan mengelola transfer mereka ke unit spesialis luka bakar dengan aman. Personil anestesi memiliki  peran utama dalam manajemen

luka bakar yang membutuhkan pemahaman

menyeluruh tentang perubahan patofisiologis dan strategi pengobatan. Tim anestesi dalam unit khusus harus memiliki keterampilan khusus dalam resusitasi, airway management, perawatan intensif, perawatan usia ekstrem, dan harus memiliki akses ke ahli yang membantu dalam mengelola ko-morbiditas yang tidak berkaitan dengan luka bakar. Pasien luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim multidisiplin yang terdiri dari ahli bedah luka bakar (dokter bedah plastik atau bedah umum dengan minat khusus pada luka bakar), ahli anestesi, praktisi departemen operasi, staf perawat (ICU), ahli mikrobiologi, apoteker, tim nyeri, ahli gizi, psikolog, dan fisioterapis. Agar tim yang beragam tersebut dapat memberikan penanganan yang efektif, sangat  penting untuk memiliki keterampilan komunikasi yang baik dalam menangani pasien dan keluarganya.

Anestesi Pada Operasi Luka Bakar

Penanganan luka bakar melibatkan beberapa kali pembedahan yang membutuhkan anestesi yang berulang juga. Penilaian pra operasi membutuhkan  perhatian khusus pada kondisi anemia, gangguan jalan napas, status katabolik, koagulopati, disfungsi jantung, hiponatremia, termoregulasi, imunosupresisi, nutrisi, akses intravena, monitoring, anestesi umum multipel, kegagalan organ multipel, dan sepsis. Sistem monitoring yang kompatibel harus tersedia di kamar operasi, ketika transportasi, dan ruang rawat intensif (ICU). Infeksi merupakan masalah utama dalam

unit luka bakar, oleh karena itu perawatan ekstra diperlukan untuk meminimalisir terjadinya infeksi, misalnya, penggunaan barang sekali pakai; memesan peralatan untuk unit luka bakar tanpa digabungkan dengan kamar operasi lainnya; hanya menyimpan peralatan yang dibutuhkan di kamar operasi; mengganti sarung tangan saat obat-obatan dan peralatan dibawa ke dalam kamar operasi dari ruang anestesi ; dan menggunakan gaun plastik, masker wajah, sarung tangan, dan kacamata untuk  pelindung mata.

Tindakan Anestesi

Anestesi lokal dan regional sering tidak memungkinkan. Anestesi umum dengan salah satu baik (a) induksi propofol konvensional, LMA / ETT, pemeliharaan dengan oksigen, udara, dan agen inhalasi (isoflurane atau sevoflurane), obat  penghambat neuromuscular non-depolarisasi jika diperlukan (hindari suxamethonium karena menyebabkan pelepasan K+ dalam sirkulasi yang menyebabkan aritmia dan  bahkan henti jantung), morfin untuk analgesia; (b) induksi TIVA dan pemeliharaan, tatalaksana jalan napas seperti pada induksi propofol konvensional; atau (c) induksi  propofol dan pemeliharaan dengan oksigen, udara, agen inhalasi, dan infus remifentanil; tatalaksana jalan napas seperti pada induksi propofol konvensional; morfin diberikan sebelum akhir anestesi.

Gambar 64.12 Tim multidisiplin yang bekerja di ruan g operasi untuk melakukan  prosedur bedah luka bakar pada pasien dengan luka bakar ma yor.

Pertimbangan Dalam Anestesi untuk Luka Bakar a. Akses Vena

Akses vena secara teknis dapat menjadi sulit. Namun, penggunaan ultrasound telah membuat penempatan akses lebih mudah pada pasien luka bakar. Pasien dengan luka bakar mayor yang menjalani operasi debridemen luka bakar selalu memiliki semua akses in situ (ditempatkan pada saat masuk).

b. Masalah Jalan Napas

Jalan napas dapat terancam jika terjadi trauma inhalasi ditandai dengan  pembengkakan wajah, jelaga di lubang hidung, dan kesulitan memvisualisasi laring akibat edema. Sebuah troli untuk tatalaksana jalan napas yang sulit harus tersedia di kamar operasi sebelum anestesi dimulai Intervensi bedah (trakeostomi) mungkin diperlukan. Masalah lain yang akan ditemui dokter anestesi adalah apabila dalam

 proses penyembuhan/rehabilitasi luka terjadi kontraktur pada leher yang memerlukan koreksi bedah.

c. Kehilangan Suhu

Termoregulasi pada pasien luka bakar mengalami perubahan dikarenakan  pasien mungkin mengalami hiper atau hipotermia. Tingkat metabolisme yang tinggi dapat mempengaruhi perubahan suhu. Di ruang operasi, kombinasi dari lamanya tindakan, luasnya area tubuh yang terpapar, dan pemberian cairan dalam jumlah besar dapat menyebabkan hipotermia. Oleh karena itu sangat penting untuk memantau suhu  perifer dan suhu inti dengan tujuan untuk menjaga suhu tubuh di atas 35°C dan  perbedaan antara suhu pusat dan perifer kurang dari 4°C (perbedaan

>4°C

menandakan bahwa pasien dimatikan secara perifer). Suhu ruangan harus di atas 27°C dan penggunaan penghangat di atas kepala sangat efektif. Selain itu, cairan harus dihangatkan menggunakan penghangat cairan. Bayi berusia kurang dari 6 bulan tidak memiliki mekanisme untuk menggigil sehingga akan mengalami hipotermia berkepanjangan yang dapat menyebabkan hipoksia dan asidosis melalui metabolisme lemak coklat adaptif. Bayi dan anak-anak cenderung lebih cepat kehilangan panas karena mereka memiliki penguapan panas lebih tinggi daripada orang dewasa. Baru-baru ini telah diperkenalkan suatu sistem pengaturan suhu yaitu  Intravascular Temperature Management System  (IVTM). Termoregulasi dicapai melalui normal salin di sekitar balon kateter yang dimasukkan ke dalam vena sentral, dengan penyesuaian otomatis suhu normal salin dikendalikan melalui monitoring temperatur jarak jauh. Sistem ini telah berhasil digunakan dalam mengatur suhu tubuh yang labil disertai luka bakar yang parah.

d. Memantau Penyulit

Di ruang operasi, tanda-tanda vital pasien harus terus menerus dipantau agar  prosedur anestesi bisa dilakukan secara aman. Alat - alat monitoring yang penting harus tersedia diantaranya EKG,  pulse oximetry, pengukur tekanan darah , dan

kapnografi. Pasien luka bakar menimbulkan tantangan khusus dalam mencapai standar monitoring karena adanya kesulitan dalam menempatkan/memasang peralatan  pemantauan (misalnya tempat untuk pemasangan EKG,  pulse oximetry, dan tensimeter sering tidak tersedia atau tidak menempel pada kulit yang rusak).  Pulse oximetry mungkin tidak dapat dijadikan pedoman pada keadaan terdapatnya karboksihemoglobin pada trauma inhalasi atau pada pasien dengan vasokonstriksi akibat syok. Penentuan lokasi pulse oximetry akan menjadi masalah pada pasien luka  bakar karena sulitnya menemukan akses dari biasanya. Akses ke vena leher, inguinal, dan daerah infraklavikula mungkin sulit karena adanya luka bakar. Namun kesulitankesulitan ini dapat diatasi dengan cara berikut: 1. Menempelkan lead EKG di tempat seharusnya di area yang terbakar. 2. Menggunakan elektroda EKG metalik yang dirancang khusus agar dapat dipakai di area yang terbakar. 3. Manset tekanan darah dapat dipasangkan di daerah yang terbakar atau dalam  prosedur ekstensif, pengukuran invasif dibenarkan dengan manfaat tambahan dari gas darah arteri dan analisis lainnya. 4. Memasang probe pulse oximetry ke tempat sentral seperti telinga, hidung,  bibir, atau lidah. Modifikasi jalan napas Guedel di mana probe Nellcor™ (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) dimasukkan ke dalam saluran napas dan dimasukkan melewati lidah dengan cara biasa. Akan tetapi, itu mungkin tidak memberikan hasil yang dapat dipercaya dan bahkan dapat memberikan  bacaan yang salah.

e. Kehilangan Darah

Kehilangan darah bisa sangat masif dan bisa mencapai dua kali volume sirkulasi. Namun, kemajuan dalam teknik bedah menggunakan adrenalin subkutan 1: 1.000.000 infiltrasi di bawah tekanan (tumesen) sebelum eksisi luka atau mengambil skin graft mengurangi kehilangan darah secara signifikan. Sementara perkiraan kehilangan darah mempertimbangkan kehilangan situs donor dan area eksisi. Kehilangan darah diperkirakan sesuai dengan daerah dalam cm2. Itu tergantung pada

waktu sejak cedera, rencana bedah, adanya infeksi, dan apakah panen primer atau ulangan yang sedang dilakukan. Perhitungan didasarkan pada: Luka bakar kurang dari 24 jam = 0,45 ml/cm2 Luka bakar 1 – 3 hari = 0,65 ml/cm2 Luka bakar 2 – 16 hari = 1,25 ml/cm2 Kehilangan darah terjadi tiba-tiba karena beberapa tim bedah bekerja di  berbagai tempat. Oleh karena itu, bijaksana untuk mengonfirmasi ketersediaan  produk darah dan crossmatch darah sebelum memulai anestesi. Jika ada kehilangan darah masif secara tiba-tiba, pembedahan mungkin perlu dihentikan sementara dan hipovolemia dikoreksi. Menilai kehilangan darah dengan menimbang swab tidak akurat, pengukuran hemoglobin dan hematokrit menggunakan penganalisis gas darah memberikan perkiraan yang lebih tepat. Selain itu, hal itu juga dapat menggambarkan seberapa baik perfusi organ. Perlu ditentukan berapa target hemoglobin yang harus dicapai. Hal ini mempertimbangkan bahwa sampai 30% dari volume sirkulasi dapat diganti dengan larutan kristaloid atau koloid dan konsentrasi hemoglobin lebih besar dari 80 g/liter seharusnya cukup tanpa mengganggu penyembuhan luka.

f.

Farmakokinetik Obat

Pasien luka bakar menunjukkan perubahan farmakokinetik sebagai akibat dari  perubahan volume distribusi (Vd), dan ekskresi obat. Vd berubah sebagai akibat dari  perubahan pengikat protein dan volume cairan ekstraselular akibat hilangnya cairan intravaskular, pemberian cairan, dan peningkatan permeabilitas kapiler. Kehilangan dapat terjadi melalui luka bakar. Pada fase akut hipometabolik, konsentrasi protein  plasma berubah, yaitu konsentrasi albumin menurun dan konsentrasi α1-acid glycoprotein meningkat. Juga pada fase ini penurunan volume darah yang bersirkulasi dan cardiac output, sehingga perfusi jaringan berkurang sebagai akibat dari  peningkatan kehilangan cairan dan peningkatan permeabilitas vaskular. Pada gilirannya mengurangi aliran darah ginjal dan hepar yang memengaruhi klirens obat. Pada fase hipermetabolik, terdapat perbaikan permeabilitas vaskuler, tetapi fungsi

ginjal dan hepar mungkin masih terganggu, oleh karena itu perbaikan klirens obat mungkin tidak terlihat pada fase ini. Luka bakar memengaruhi kemanjuran agen penghambat neuromuskular. Proliferasi reseptor asetilkolin extrajunctional terjadi sebagai respons terhadap luka  bakar. Hal ini menyebabkan resistensi terhadap obat penghambat neuromuskular non depolarisasi

dan

hipersensitivitas

terhadap

obat

penghambat

neuromuskular

depolarisasi. Perubahan ini sebanding dengan luka bakar TBSA dan dapat terjadi dalam satu minggu setelah cedera dan bertahan hingga satu tahun. Hiperkalemia terjadi pada penggunaan obat penghambat neuromuskular depolarisasi sebagai akibat  proliferasi reseptor asetilkolin dan dapat menyebabkan aritmia yang mengancam  jiwa. Risiko tertinggi hiperkalemia pada pasien luka bakar terjadi di antara 9 dan 60 hari setelah luka bakar. Penggunaan suksinilkolin dalam 24 jam pertama setelah luka  bakar berat dianggap aman. Karena sirkulasi hiperdinamik dan keadaan hipermetabolik, kebutuhan dosis semua obat anestetik meningkat dan durasi kerjanya menurun. Nilai MAC untuk obat anestetik volatil meningkat. Toleransi berkembang ke berbagai obat termasuk analgesik, sedatif, dan agen inotropik.

g. Kebutuhan Cairan

Pasien yang menjalani operasi debridemen luka bakar akan membutuhkan, selain cairan pemeliharaan dengan cairan kristaloid, penggantian dengan kristaloid, koloid, darah, dan produk darah untuk mengganti halangan selama operasi. Secara tradisional, albumin digunakan setelah tahap kebocoran kapiler, tetapi terjadi kontroversi atas penggunaannya dalam laporan yang meta-analisis dipublikasi tentang albumin pada pasien perawatan kritis yang mengarah pada pengenalan koloid lainnya.  Namun, albumin digunakan ketika konsentrasi serum albumin turun di bawah 15 g/liter. Pati hidroksietil (Volulyte®) memiliki keuntungan dari ekspansi volume yang efisien, efek durasi lama, lebih murah daripada albumin manusia, dan dengan tidak ada kemungkinan penularan infeksi. Akan tetapi, dikhawatirkan bahwa penggunaan  pati dapat menyebabkan cedera ginjal akut pada sepsis. Selain itu, dapat

menyebabkan gatal yang bermasalah pada pasien luka bakar. Saat ini telah ditarik dari pasar. Koloid pilihan sekarang adalah gelatin ( Volplex® atau Gelofusine®). Darah ditransfusikan untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin pada lebih dari 80 g/liter.

h. Kontrol Nyeri Pada Luka Bakar

 Nyeri pada luka bakar adalah salah satu bentuk yang paling parah dari nyeri akut, perlu penggunaan opioid. Kebutuhan opioid meningkat sebagai akibat dari  perubahan dalam Vd, pengikat protein, metabolisme, dan ekskresi. Farmakokinetik yang berubah, kesulitan dalam menilai rasa sakit, dan ketakutan akan kecanduan telah menyebabkan undermedication. Mungkin ada sedikit atau tidak ada rasa sakit untuk  beberapa jam pertama karena pelepasan opioid endogen memberikan analgesia yang diinduksi stres. Nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut ini, antara lain kedalaman luka bakar, tahap penyembuhan, prosedur perawatan alami, dan karakteristik pasien (usia, etnis, dll.). Seringkali rasa sakit yang dialami oleh pasien adalah kompleks sebagai akibat dari faktor-faktor yang menyebabkan cedera, mungkin memiliki rasa sakit yang minimal dan meningkatkan kecemasan. Reseptor nyeri pada kulit di sekitar luka yang terbuka mudah terstimulasi dan tersensitisasi. Kerusakan saraf dapat menyebabkan nyeri neuropatik. Penting untuk membedakan  berbagai jenis nyeri: 

 Nyeri saat istirahat: konstan dan tumpul, ketika pasien beristirahat di antara  prosedur.



 Nyeri prosedural: durasi yang lebih pendek tetapi intensitas jauh lebih besar selama prosedur seperti pembersihan luka, debridemen, dan fisioterapi.



 Nyeri terobosan: umumnya berhubungan dengan nyeri istirahat dan durasi lebih singkat. Faktor psikologis (depresi / kecemasan) akibat nyeri dapat timbul jika obat

nyeri tidak diberikan sebelum prosedur bedah dilakukan.

XXXX efektif dalam pengobatan nyeri yang dipertahankan secara simpatik. Terapi  psikologis meliputi intervensi kognitif, informasi persiapan, intervensi perilaku, dan hipnosis. Metode tambahan ini meningkatkan strategi untuk mengatasi rasa sakit dan membantu relaksasi yang bermanfaat bagi banyak pasien.

4. ANESTESI UNTUK OPERASI TANGAN

Operasi tangan melibatkan perawatan luka akut dan penyakit kronis seperti rheumatoid arthritis pada tangan dan pergelangan tangan; koreksi malformasi kongenital ekstremitas atas; dan gangguan saraf perifer seperti cedera pleksus  brakialis saat lahir dan carpal tunnel syndrome. Ada tumpang tindih keterampilan ahli bedah ortopedi dan plastik untuk melakukan beberapa prosedur bedah ekstremitas atas. Luka akut pada tangan mungkin melibatkan penanaman kembali ekstremitas yang diamputasi atau bedah mikro yang membutuhkan jari. Di beberapa  pusat bedah tangan, transplantasi tangan telah berhasil dilakukan. Berbagai pilihan tersedia bagi ahli anestesi untuk operasi ekstremitas atas dan setiap teknik memiliki manfaat dan risiko tertentu. Namun, tujuannya adalah menyediakan teknik yang aman dan pengalaman yang nyaman bagi pasien selama operasi. Teknik anestesi tergantung pada berbagai faktor seperti luasnya, tempatnya, dan lama operasi yang diperkirakan; tingkat kecemasan pasien dan kebutuhan akan sedasi; status fisik pasien; dan preferensi pribadi pasien dan ahli anestesi. Teknik berikut yang digunakan: Anestesi Lokal

Anestesi lokal disuntikkan langsung ke tempat di mana prosedur akan dilakukan. Ini biasanya digunakan untuk prosedur sederhana dan kecil yang dapat dilakukan dengan cepat. Keuntungannya adalah onset cepat, kesederhanaan, dan  penghindaran komplikasi anestesi umum. Dokter bedah biasanya mengelola anestesi lokal. Kekurangan dari teknik ini termasuk ketidaknyamanan dan nyeri yang terkait dengan injeksi anestesi lokal dan penggunaan turniket; ketidakmampuan untuk membius area yang luas atau area yang meradang; dan distorsi jaringan dari injeksi

anestesi lokal. Pada pasien yang cemas dan jika durasi operasi diantisipasi untuk waktu yang lama, sedasi intravena bermanfaat.

Blok Anestesi Regional

Anestesi regional melibatkan injeksi anestesi lokal untuk memblokir fungsi sensorik (dan motorik) saraf spesifik di ekstremitas. Teknik anestesi regional meliputi  blok digital, blok pergelangan tangan, blok anestesi regional intravena, dan blok  pleksus brakialis. Pembedahan dapat dilakukan di bawah anestesi regional saja atau kombinasi anestesi regional dengan sedasi intravena atau anestesi umum.

Anestesi umum

Penilaian pra-anestesi biasa dilakukan untuk menilai kebugaran pasien untuk anestesi umum. Teknik anestesi mungkin termasuk induksi intravena, LMA, atau ETT jika diindikasikan dan pemeliharaan dengan agen volatile atau TIVA. Analgesik  biasa dan sederhana pasca operasi sudah cukup. Opioid dapat ditambahkan jika diperlukan. Anestesi lokal dan anestesi regional biasanya berlangsung 4 – 12 jam dan  berguna untuk mengurangi nyeri pasca operasi.

5. ANESTESI UNTUK BEDAH ESTETIKA (KOSMETIK)

Pembedahan estetik atau kosmetik dilakukan untuk meningkatkan penampilan tubuh. Penampilan fisik memainkan peran penting dalam kehidupan dan bagaimana yang dilihat oleh orang lain. Ini dipengaruhi oleh standar dan mode saat ini di masyarakat. Seringkali faktor-faktor ini menyebabkan ketidakpuasan dengan citra tubuh dan mengakibatkan pasien kadang-kadang mempertimbangkan bedah estetika yang cukup luas dan invasif untuk meningkatkan harga diri dan daya tariknya.

Pemilihan Pasien

Pasien yang melakukan bedah estetik umumnya sehat (ASA 1 atau 2) dibandingkan dengan pasien bedah lainnya. Penting untuk memahami masalah  psikologis pasien. Ekspektasi pasien sering tidak realistis dalam hal apa yang bisa

dicapai dengan operasi. Akibatnya perubahan dan 'peningkatan' dalam penampilan fisik mungkin tidak memuaskan kebutuhannya dan ini dapat menyebabkan kemunduran dalam status psikologis. Oleh karena itu, status psikologis dan harapan  pasien harus dievaluasi sebelum melakukan prosedur bedah estetika. Adanya gangguan psikotik aktif biasanya dianggap kontraindikasi bedah kosmetik.

Pilihan Anestesi

Sebagai hasil dari berbagai prosedur bedah estetik yang dilakukan perterbentuk, berbagai pilihan tersedia bagi ahli anestesi untuk memberikan pasien  pengalaman yang aman dan nyaman. Bedah estetik di wajah menimbulkan banyak tantangan bagi ahli anestesi termasuk perhatian yang teliti untuk mengamankan alat saluran napas yang membutuhkan kerja sama erat antara tim anestesi dan  pembedahan. Pilihan yang tersedia untuk ahli anestesi adalah: 

Infiltrasi agen anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi



Anestesi regional dengan atau tanpa sedasi intravena



Anestesi umum saja atau dilengkapi dengan opsi yang tercantum di atas.

Pasien harus dinilai sebelum operasi untuk mennyingkirkan kondisi medis yang sudah ada sebelumnya. Pasien yang dipesan untuk menjalani operasi di bawah anestesi lokal harus dipersiapkan seperti untuk anestesi umum.

Anestesi Lokal dan Anestesi Regional

Persyaratan penting untuk bedah estetika di bawah anestesi lokal atau regional adalah pasien harus aman, nyaman, dan stabil. Sangat diharapkan bagi pasien untuk tidak bergerak karena itu tidak sesuai untuk prosedur yang terlalu panjang, dan tidak terlalu banyak bicara. Teknik anestesi lokal atau regional, atau keduanya, memiliki kelebihan, antara lain (a) mengurangi stres secara keseluruhan dari operasi dan anestesi, (b) memberikan kontrol nyeri pasca operasi yang lebih baik, (c) mengurangi  PONV , (d) mengurangi disforia karena opiat, dan (e) mungkin meningkatkan

 penyembuhan luka. Namun, ada kerugian dari anestesi lokal atau regional, diantaranya alergi, neurotoksisitas, dan toksisitas sistemik.

Sedasi Sadar

Sedasi sadar menggambarkan keadaan yang memungkinkan pasien untuk mentolerir dan kadang-kadang melupakan prosedur yang tidak menyenangkan dengan menghilangkan kecemasan, ketidaknyamanan, atau rasa sakit dengan tetap menjaga fungsi kardiovaskular dan respirasi dan kemampuan untuk menanggapi  perintah verbal dan stimulasi taktil. Terlalu banyak sedasi dapat dengan cepat mengubah kedalaman kesadaran dan mengekspos pasien ke risiko yang terkait dengan jalan nafas yang tidak aman dan kurangnya refleks protektif. Pasien harus secara hati-hati dipilih untuk menggunakan sedasi sadar seperti pada pasien dengan gangguan kardiorespirasi, dosis sedasi 'normal' mungkin terbukti terlalu banyak dan situasi yang tidak menyenangkan dapat muncul. Ini juga alasan mengapa sedasi sadar harus digunakan oleh anestesi terlatih dalam lingkungan di mana tanda-tanda vital  pasien dapat dipantau dan ada akses ke peralatan resusitasi.

Anestesi Umum a. Pertimbangan anestesi pra operasi

Anestesi umum populer untuk bedah estetik di Inggris sementara anestesi lokal dan sedasi sadar adalah populer di Amerika Serikat. Jenis bedah estetika dapat menentukan jenis anestesi. Misalnya, rhinoplasty  dan pembesaran payudara hampir selalu dilakukan di bawah anaestesi umum walaupun anestesi lokal telah berhasil digunakan. Pasien dewasa dan kebanyakan remaja akan menerima anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi sadar untuk pinnaplasty. Tidak mungkin untuk melakukan  beberapa prosedur estetika di bawah anestesi lokal atau regional karena durasi  prosedur

yang

cukup

lama. Operasi

yang

panjang

membuat

sulit

untuk

mempertahankan posisi yang tidak nyaman untuk waktu yang lama dan dapat mengganggu walaupun pada pasien yang sangat bermotivasi sekalipun. Sedasi harus digunakan secara bijaksana dan sedasi berlebihan harus dihindari karena dapat

menyebabkan gangguan inhibisi, agitasi, disforia, dan ketidaksadaran. Dalam hal kestabilan kardiovaskular dan pemulihan dari anestesi, ada perbedaan keuntungan saat menggunakan infus propofol target terkontrol atau remifentanil untuk sedasi  pasien.

Jenis Bedah Estetika

Berikut ini adalah beberapa prosedur bedah estetika umum yang dilakukan di United Kingdom: 1. Kepala dan leher: 

 Facelift



 Blepharoplasty



 Rhinoplasty





Otoplasty (pinnaplasty)  Laser resurfacing of face

2. Payudara: pembesaran payudara, pengurangan payudara, mastopexy 3. Abdomen: abdominoplasty, sedot lemak/liposuction.

a. Rhinoplasty  Rhinoplasty  kosmetik adalah manipulasi bedah hidung untuk memperbaiki  penampilannya. Ini

mungkin

melibatkan

pengurangan

punuk

hidung,

atau

 pembesaran atau peningkatan ujung hidung. Rhinoplasty  dilakukan sebagai teknik terbuka atau tertutup tergantung pada kebutuhan pasien dan preferensi ahli  bedah. Teknik anestesi sama untuk kedua teknik bedah. Rhinoplasty  secara rutin dilakukan di bawah anestesi umum. Kondisi ideal untuk operasi termasuk immobilitas pasien, bidang bedah yang jelas dengan perdarahan minimal, dan  pemulihan yang lancar. Anestesi umum dengan ETT oral dengan paket tenggorok, atau

LMA

fleksibel

dengan

ventilasi

spontan

atau

terkontrol,

dapat

digunakan. Infiltrasi anestesi lokal juga digunakan dengan anestesi umum. Penting untuk mengetahui anatomi dan suplai saraf sensorik dari hidung sebelum memulai anestesi lokal. Kulit hidung dipasok oleh cabang supratrochlear

dari saraf frontal ophthalmic, cabang ethmoidal anterior dari nasociliary (opthalmic), dan cabang infraorbital dari cabang maxillary nervus trigeminus. Saraf kranial kelima menyediakan pasokan sensorik ke sepertiga anterior septum dan dinding lateral dipersarafi oleh cabang ethmoidal anterior saraf nasociliary. Saraf  sphenopalatine  panjang dari ganglion sphenopalatina mempersarafi dua pertiga posterior dari septum dan dinding lateral. Rongga hidung disemprot atau dibungkus dengan kain kasa yang direndam dalam 4-5% kokain. Kokain juga diterapkan pada area ganglion sphenopalatina di  belakang konka tengah. Mukosa menjadi avaskular sebagai akibat dari sifat vasokonstriktor kokain. Kokain adalah vasokonstriktor yang kuat sehingga adrenalin tidak diperlukan. Sebagai alternatif, larutan Moffett, yaitu campuran 2 ml kokain hidroklorida 8%, 2 ml sodium bikarbonat 1%, dan 1 ml 1: 200.000 larutan adrenalin, dapat digunakan.

Blokade ganglion sphenopalatina memberikan medan bedah yang jelas. Jika septum akan dioperasi, 2 ml lidocaine 1% dengan adrenalin harus disuntikkan ke dalam columella dan dasar septum karena area ini ditutupi oleh epitel skuamosa yang tidak menyerap agen yang dioleskan secara topikal. Namun, penggunaan kombinasi dapat memicu aritmia jantung dan harus dihindari. Berbagai teknik untuk anestesi umum tersedia bagi ahli anestesi mulai dari induksi intravena dengan propofol diikuti oleh agen inhalasi dengan propofol dengan kerja sangat cepat dan remifentanil TIVA. Penggunaan TIVA yang memungkinkan fleksibilitas dengan cepat mengatur tekanan darah sistemik dengan mengubah target, yaitu, tingkat infus remifentanil. TIVA dikombinasikan dengan blok anestesi lokal regional seperti yang dijelaskan sebelumnya, menyediakan medan bedah yang  pasti. Selain itu, mempertahankan kepala mendongak ke atas selama operasi dan  pemulihan (sama pentingnya) mengurangi bendungan vena dan perdarahan. Tren terbaru adalah menggunakan LMA fleksibel untuk rhinoplasty. Dasar pemikiran untuk menggunakan LMA mungkin untuk mengurangi insiden sakit tenggorokan  pasca operasi (yang dapat menjadi faktor penting dalam penyanyi profesional) yang

dapat menyusahkan. Namun, harus diingat bahwa LMA tidak melindungi jalan nafas  pada pasien yang dianestesi, dalam hal ini cuffed tracheal tube [Ring –  Adair - Elwyn (RAE) tube] seharusnya digunakan. Tabung RAE menghadap ke selatan dan dapat ditempelkan di dagu untuk menjauhkannya dari bidang ahli bedah. Bagian dari  prosedur mungkin melibatkan penggunaan osteotomi hidung untuk meluruskan tulang

hidung

dan

ini

dapat

menyebabkan

penyatuan

darah

di

area

nasofaring. Kehadiran paket tenggorok akan menyerap darah dan melindungi jalan napas. Ini juga mengurangi jumlah darah yang bisa menetes ke lambung melalui esofagus. Darah yang tertelan merupakan faktor yang dapat menyebabkan terjadinya PONV. Meskipun paket tenggorok direndam dengan salin, namun masih sangat abrasif pada mukosa faring dan pasien mungkin mengeluhkan sakit tenggorok secara  pasca operasi. Harus berhati –   hati saat akan mengeluarkan paket tenggorok di akhir operasi karena dapat menyebabkan obstruksi jalan napas yang berakibat pada hipoksia, henti jantung, dan kematian. Membiarkan throat pack   setelah operasi 'tidak  pernah terjadi' dan masing-masing departemen harus mengembangkan kebijakan mereka sendiri tentang cara mengingatkan dokter untuk mengeluarkan throat pack  di akhir operasi. Salah satu caranya antara lain dengan menempelkan stiker di dahi yang menunjukkan bahwa throat pack terpasang, mengikat ujung throat pack   ke ETT, mencatat status throat pack   di papan pengumuman kamar operasi, termasuk throat  pack  di daftar periksa wajib WHO di kamar operasi, menyimpan rekaman akurat, dan melakukan serah terima lengkap saat memindahkan perawatan. Pada akhir operasi, bagian yang dibedah harus dibalut. Balutan harus kaku dan kontur sebelum membangunkan pasien. Pemulihan harus lancar. Batuk yang  berlebihan

meningkatkan

tekanan

vena

yang

dapat

meningkatkan

 perdarahan. Namun, pasien harus benar-benar bangun sebelum ekstubasi karena aplikasi sungkup wajah untuk menjaga jalan napas mungkin sulit, terutama jika lubang hidung penuh sesak, dan terlalu banyak tekanan oleh sungkup muka dapat merusak hasil pembedahan dokter bedah. Jika lubang hidung penuh sesak, pasien dapat bangun dengan panic karena tidak dapat bernapas melalui hidung, maka seharusnya sebelum operasi pasien diberitahu untuk nantinya melakukan pernapasan

lewat mulut. Pasien biasanya bebas nyeri pasca operasi, namun mulut kering karena  pernapasan lewat mulut yang dilakukan.

b. F acelift Operasi pengencangan wajah melibatkan pembuangan lipatan wajah berlebih dan mengencangkan otot wajah untuk menciptakan penampilan yang lebih muda. Insisi biasanya dibuat di atas garis rambut untuk menyembunyikan bekas luka apapun setelah pengencangan wajah. Kulit wajah dipisahkan dari jaringan di  bawahnya terlebih dahulu dan lemak berlebih dipotong. Otot-otot dikencangkan dan kulit

yang

berlebihan

dieksisi. Kulit

kemudian

dijahit

dan

area

tersebut

dibalut. Facelift   sering dikombinasikan dengan prosedur estetika lainnya, seperti blepharoplasty atau pengencangan dahi (alis), dan sedot lemak submandibula. Pasien yang melakukan bedah  facelift   biasanya berusia antara 45 dan 65 tahun dan umumnya bugar dan sehat. Bedah ini dapat dilakukan di bawah anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi, tetapi anestesi umum lebih disukai oleh banyak  pasien. Ketika anestesi umum digunakan, tantangan utama untuk anestesi adalah untuk memastikan ETT tidak mengganggu bidang bedah dan tidak bergeser dari tempatnya. Pilihan untuk anestesi umum termasuk induksi TIVA atau propofol diikuti dengan agen inhalasi. Infiltrasi anestesi lokal membantu walaupun harus diingat bahwa itu dapat memblokir cabang-cabang nervus  facialis  jika tidak dilakukan dengan hati-hati dan dapat membingungkan (sampai anestesi lokal hilang) sehubungan dengan integritas saraf pada periode pasca operasi. Penggunaan lebih lanjut dari agen penghambat neuromuskular dihindari jika tes intraoperatif dimaksudkan untuk nervus  facialis. Pengukuran biasa untuk mencegah kehilangan  panas dan DVT harus dilakukan.

c. Blepharoplasty Blepharoplasty melibatkan reseksi kulit, otot orbicularis, dan lemak di daerah  periorbital untuk meremajakan penampilan mata. Sebagai prosedur yang terisolasi dapat dilakukan di bawah anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Terlalu banyak

sedasi dihindari karena kerjasama pasien mungkin diperlukan dalam membuka dan menutup mata selama prosedur untuk memastikan hasil yang sempurna. Ketika menggunakan infiltrasi anestesi lokal, perawatan harus dilakukan untuk menghindari terjadinya hematoma dan tusukan ke otot. Banyak pasien memilih anestesi umum. Induksi

TIVA

atau

propofol

diikuti

oleh

agen

inhalasi

digunakan. Saluran napas dipertahankan baik dengan LMA atau

dapat

ETT jika

diindikasikan. Tindakan pencegahan anestesi biasa untuk operasi kepala dan leher diberlakukan.

d. Pinnaplasty Pasien yang sering datang dengan penonjolan telinga untuk berobat biasanya anak-anak dan beberapa mempunyai masalah psikologis sekunder akibat bullying  dan  pelecehan di sekolah. Pembedahan melibatkan perataan lipatan antihelical   dan mungkin perlu dibentuk kembali. Sebuah sayatan kulit elips dibuat di belakang telinga diikuti dengan diseksi, reseksi tulang rawan, dan penjahitan. Ketika anak-anak datang untuk  pinnaplasty, pertimbangan umum dari anestesi anak berlaku. Induksi gas atau induksi intravena dengan propofol diikuti dengan pemeliharaan anestesi dengan agen inhalasi biasanya digunakan. Saluran napas dapat dipertahankan dengan LMA, tetapi ETT mungkin lebih disukai jika ada risiko LMA menjadi copot selama  posisi bedah atau reposisi pasien, atau keduanya, selama prosedur atau selama  pemasangan perban. Anestesi lokal dan infiltrasi adrenalin umumnya dilakuk an untuk menciptakan bidang bedah yang pasti, meredakan nyeri, dan mengurangi  PONV . Pasien dewasa datang untuk pinnaplasty akan mendapat anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Anestesi lokal diinfiltrasi di setiap telinga dengan 10 ml lidokain 1% dalam 1: 200.000 adrenalin. Teknik anestesi umum mirip dengan anestesi umum  pada facelift  atau blepharoplasty yang dijelaskan sebelumnya. Karena dermatom yang menyuplai bagian belakang telinga berhubungan dengan pusat muntah di otak, kejadian PONV jauh lebih tinggi dan antiemetik  profilaksis harus dipertimbangkan. Ini harus dijelaskan kepada pasien (dan orang tua dalam kasus anak-anak) dalam konsultasi pra operasi. Nyeri pasca operasi biasanya

hanya membutuhkan parasetamol. Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk tidak menggunakan

OAINS

karena

bahkan

hematoma

kecil

pun

kemungkinan

membutuhkan evakuasi bedah. Rasa sakit yang berlebihan bisa berarti pembentukan hematoma

dan

pembalutan

harus

dilepaskan

dan

bagian

yang

dibedah

diperiksa. Dressing   tetap pada satu atau dua minggu tergantung pilihan dokter bedah, hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan gatal-gatal pada kulit kepala.

e. Laser pelapis wajah

Laser pelapis wajah dilakukan untuk mengurangi garis-garis halus, keriput, dan perubahan warna kulit. Hal ini diklaim untuk menghindari jaringan parut dan  pemulihan lebih cepat dan karenanya terkadang lebih disukai untuk bedah kecantikan. Laser karbon dioksida berguna untuk melapisi permukaan wajah. Setelah aplikasi laser, penyembuhan kulit lebih cepat dan jaringan penghubung menjadi lebih kuat dan mengencangkan kulit wajah. Penting untuk mengetahui riwayat medis umum termasuk informasi tentang  penyembuhan luka, gangguan perdarahan, dan riwayat penyakit infeksi terutama hepatitis dan infeksi HIV. DNA provirus HIV telah terdeteksi dalam gelombang laser yang dihasilkan oleh penyinaran laser karbon dioksida dari kultur jaringan yang terinfeksi HIV. Tindakan laser biasanya menyebabkan sensasi menyengat sementara, namun getaran laser kumulatif mungkin tidak nyaman dan menjadi tak tertahankan. Dalam  banyak contoh, terutama jika area perawatannya kecil, penggunaan anestesi topikal seperti krim EMLA™  atau Ametop® saja sudah cukup. Untuk keefektifan yang maksimal, krim anestesi lokal diterapkan di bawah dressing   oklusif selama 60 menit diikuti dengan penghapusan 10-30 menit sebelum tindakan. Jika anestesi umum direncanakan maka campuran minimal gas yang terinspirasi kurang dari 30% udara yang diperkaya oksigen harus digunakan. Alat  pelindung jalan napas dari laser harus digunakan dan dilindungi dari sinar laser dengan menggunakan kassa pembalut yang direndam salin. Balon dari ETT harus diisi dengan salin bukan udara. Induksi intravena diikuti dengan ventilasi terkontrol

melalui ETT dan anestesi dipertahankan dengan agen inhalasi atau TIVA yang lebih disukai.  Nyeri atau ketidaknyamanan pasca operasi yang dialami pasien yang menjalani laser pelapis wajah mirip dengan luka bakar yang parah. Analgesik intraoperatif dan pasca operasi diperlukan untuk menjaga pasien tetap nyaman.

f.

Abdominoplasty

 Abdominoplasty  adalah prosedur bedah untuk menghilangkan kelebihan lemak dan kulit dari perut dan mengencangkan dinding perut untuk memperbaiki  bentuk perut. Operasi ini juga dapat menghilangkan atau mengurangi munculnya  stretch mark   dan bekas luka yang tidak diinginkan di perut. Pasien yang melakukan abdominoplasty  mungkin memiliki berbagai alasan untuk menjalani operasi, misalnya, untuk menghilangkan lipatan kulit yang tertinggal setelah kehilangan  banyak berat badan atau untuk mengencangkan kulit yang membentang setelah kehamilan. Kelompok pasien yang pernah menjalani operasi bariatrik seperti banding  gastric  untuk mengurangi berat badan dan jika masih kelebihan berat badan akan meningkatkan insiden morbiditas yang lebih tinggi. Kelompok pasien selanjutnya mungkin atau tidak mengalami obesitas. Penting untuk memberi tahu pasien bahwa abdominoplasty  bukanlah pengobatan untuk mengontrol berat badan atau pengganti aktivitas fisik secara teratur dan diet seimbang yang sehat dan operasi ini tidak akan menghentikan pasien dari bertambahnya berat badan di masa depan. Mayoritas kasus dilakukan di bawah anestesi umum; tetapi pada pasien yang hanya sedikit area kelebihan lemak dan kulit dihilangkan (miniabdominoplasty), yang tidak memerlukan reposisi umbilikus, anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi dapat dipertimbangkan. Ketika anestesi umum direncanakan, lebih dipilih induksi TIVA dengan propofol dan remifentanil dan pemeliharaan dengan LMA atau ETT jika diindikasikan. Opioid intraoperatif diberikan. Tindakan pencegahan yang biasa dilakukan untuk mencegah DVT dan kehilangan panas juga dilakukan. Pada periode  pasca operasi, pasien memerlukan analgesik sederhana dan opiat oral: analgesia  pasien yang terkontrol mungkin diperlukan selama 12 jam pertama setelah operasi,

terutama ketika otot rectus abdominis diperbaiki. Penting bagi pasien untuk tetap menekuk lutut ketika berbaring di tempat tidur untuk mencegah ketegangan pada  jahitan perut. Komplikasi mungkin termasuk infeksi, hematoma, dan seroma yang mungkin memerlukan eksplorasi bedah.

g. Bedah Payudara

Tabel 1. Anestesi Lokal: Tabel Dosis Maksimum Anestesi Lokal, dengan dan tanpa Epinefrino

Obat

Dosis Maksimum (dengan Epinefrin)

Bupivacaine

2,5 mg / kg (3 mg/kg); PVB: 3  – 4 mL bupivacaine 0,5% dengan perbandingan 1: 400.000 epinefrin. Blok interkostal: ~1 mL  bupivacaine0,5%di setiap ruang interkostal Chloroprocaine 10 mg/kg (15 mg/kg) Etidocaine 2,5 mg/kg (4 mg / kg) Levobupivacaine 2,0 mg/kg atau 400 mg dalam 24 jam; Blok Serratus: 0,4 mL/kg dari 0,125% levobupivacaine Lidocaine 4,5 mg/kg (7 mg/kg) Mepivacaine 5 mg/kg (7 mg/kg) Prilocaine 5 mg/kg (7,5 mg/kg) Procaine 8 mg / kg (10 mg/kg) Ropivacaine 2  – 3 mg/kg Tetracaine 1,5 mg / kg (2,5 mg/kg)

Lamanya (dengan Epinefrin)

4 jam (8 jam)

30 menit (90 menit) 4 jam (8 jam) 4 – 6 jam (8  – 12 jam)

120 menit (240 menit) 180 menit (360 menit) 90 menit (360 menit) 45 menit (90 menit) 3 jam (6 jam) 3 jam (10 jam)

Anatomi

Setiap pendekatan terhadap anestesi regional membutuhkan pemahaman tentang anatomi yang relevan. Ada pola persarafan yang bisa diprediksi di sekitar  payudara. Nervus interkostal muncul dari rami anterior toraks nervus spinalis torakalis. Saraf  –   saraf tersebut kemudian melewati anterior dari pembuluh darah

intercostal, antara otot interkostal dalam dan paling dalam. Di posterior dari sudut tulang rusuk, saraf interkostal dibagi menjadi 3 cabang utama. Pertama adalah cabang kutaneus anterior, yang terletak di alur subkostal dan memasok sebagian besar ruang interkostal. Kedua adalah cabang kolateral yang lebih rendah, yang secara berbeda  berjalan sepanjang batas superior tulang rusuk di bawahnya. Ketiga adalah cabang kutaneus lateral. Setiap jalur sensorik dapat ditargetkan secara selektif melalui  berbagai rute untuk mencapai analgesia yang aman dan efektif.o

Gambar 1. Persarafan payudara terdiri dari 3 kom ponen: (1) persarafan medial dari cabang kulit anterior saraf interkostalis pertama sampai keenam; (2) p ersarafan lateral dari cabang kutaneus laten dari saraf interkostal kedua hingga ketujuh (berlabel); dan (3) persarafan superior dari saraf supraclavicu-l (berlabel). Kompleks nipple-areola dipasok oleh cabang saraf kutan anterior dan lateral dari saraf inter-costal keempat, dengan kontribusi dari saraf interkostalis ketiga dan kelima juga. Tanda bintang hitam menunjukkan lokasi blok interkostal, tanda bintang merah menunjukkan lokasi blok serratus. Blok Regional Blok Paravertebral

Blok paravertebra ( Paravertebral blocks/PVB) pada pasien yang menjalani operasi pembedahan payudara mengurangi skor nyeri, konsumsi opioid, mual, dan muntah. Ruang triangular paravertebral berdekatan dengan kolom vertebral dan ditegaskan ke anterior oleh pleura parietal, ke posterior oleh ligamen costotransversal superior dan ke medial oleh vertebrae. Saat melakukan  PVB, anestesi lokal disuntikkan ke ruang yang langsung bersebelahan dengan foramen intervertebral di mana nervus spinal muncul. Infiltrasi anestesi di ruang ini bekerja pada akar spinal dan rantai simpatis, sehingga berfungsi sebagai blok sensorik, motorik, dan simpatik dalam beberapa dermatom. Suatu penelitian melaporkan bahwa penggunaan opioid tambahan pasca operasi, serta lama rawatan di rumah sakit, secara signifikan lebih rendah pada pasien yang diberikan PVB. Akan tetapi, kemungkinan kegagalan blok meningkat dengan peningkatan indeks massa tubuh, karena teknik ini memerlukan identifikasi

proses

transversus.

Akibatnya,

beberapa

penulis

menganjurkan

membatasi  PVB  untuk pasien dengan indeks massa tubuh <25. Komplikasi  PVB termasuk

hipotensi,

penusukan

vaskular,

penusukan

pleura,

pneumotoraks,

 penyebaran epidural, dan penyerapan epinefrin. Mengingat kemungkinan terjadinya  pneumotoraks bilateral, beberapa sumber menyarankan  PVB  bilateral seharusnya hanya dilakukan oleh ahli anestesi yang berpengalaman.o Blok Interkostal

Blok saraf interkostal telah digunakan dalam berbagai penelitian pada pasien yang menjalani operasi payudara. Pada tahun 1979, Huang et al. melakukan lebih dari 300  bedah payudara pada pasien rawat jalan menggunakan kombinasi sedasi intravena dan blok saraf interkostal. Penulis menggambarkan sangat sedikit komplikasi dan tidak ada pneumotoraks atau hematoma bagian yang disuntik. Demikian pula, Shimizu et al.  menggunakan blok saraf interkostal dan tumesen sebagai teknik "awake anesthesia" untuk pembesaran payudara. Penulis mampu melakukan  pembesaran payudara subglandular dan subpectoral pada 35 pasien tanpa sedasi oral atau intravena, sehingga memperpendek waktu pemulihan dan pasien dapat dipulangkan segera setelah operasi. Komplikasi teoritis yang terkait den gan blok saraf

interkostal telah dilaporkan, antara lain nyeri di tempat suntikan, toksisitas sistemik, efusi pleura, penusukan vaskular, dan pneumotoraks. Akan tetapi, hanya sedikit dari efek samping ini yang benar-benar telah dilaporkan.o

Blok Serratus

Blok

serratus

bidang

anterior

dideskripsikan

sebagai

teknik

untuk

mendapatkan anestesi toraks regional melalui blokade saraf interkostalis pada tingkat T2- T12. Pemeriksaan USG yang rinci dari anatomi yang relevan dari dinding toraks telah mengungkapkan 2 ruang potensial untuk injeksi, yaitu superfisial atau serratus anterior bagian dalam. Cabang kutaneus lateral dari saraf interkostalis dapat ditargetkan saat melintasi bidang ini. Blanco et al. mengamati bahwa arteri torakodorsal dapat membedakan bidang superfisial ke serratus. Pasien yang diblok anterior ke serratus dengan levobupivacaine ditemukan memiliki parestesia yang tahan lama dan blokade dermatomal dari T2 hingga T9 tanpa efek samping. Blok  bidang anterior serratus bisa dengan mudah dilakukan sebagai teknik intraoperatif, karena paparan yang diberikan dokter bedah plastik setelah operasi ekstirpasi  payudara memperlihatkan secara jelas otot serratus anterior secara keseluruhan.o

Blok Pectoralis

 Nyeri pasca operasi segera setelah rekonstruksi payudara dengan pembesaran  jaringan dan implan sering kembali perobat karena ketegangan otot serat otot  pectoralis mayor dan spasme otot. Melumpuhkan otot-otot ini dengan blok pectoralis dapat meringankan rasa sakit. Otot pectoralis mayor dan minor dipersarafi oleh saraf  pektoral medial dan lateral, dan blok dapat dengan mudah digunakan intraoperatif, karena bidang bedah mengekspos otot pectoralis. Studi anatomi oleh Desroches mengungkapkan 3 bidang yang tempat menginjeksi untuk memblok. Pertama, saraf  pektoral medial pada permukaan dalam otot pektoralis mayor. Kedua, cabang saraf  pektoral medial yang menembus permukaan dalam otot pectoralis mayor. Ketiga, saraf pektoral lateral yang sejajar dengan pembuluh darah torakoakromial.

Penggunaannya terbatas dalam literatur. Dengan demikian, profil komplikasi tidak diketahui.

Jenis  –  jenis Bedah Payudara a. Pengecilan Payudara

Operasi

pengecilan

payudara

melibatkan

pembentukan

kembali

dan

 pengurangan ukuran payudara yang membesar. Pasien yang melakukan operasi  pembedahan payudara, sering mengeluh ketidaknyamanan akibat nyeri punggung, leher, dan bahu; berkeringat, ruam, dan infeksi kulit di bawah payudara. Meskipun kebanyakan perempuan yang menjalani operasi ini, laki-laki juga bisa melakukan operasi

pengurangan

payudara

untuk

ginekomastia

(payudara

membesar). Ginekomastia dapat terjadi akibat ketidakseimbangan hormon, contoh khas seorang atlet yang menggunakan steroid untuk meningkatkan massa otot dan  performa atletik. Hal ini memiliki dampak anestesi. Pasien yang melakukan pengurangan payudara disarankan untuk mengurangi  berat badan jika mereka kelebihan berat saat ukuran payudara berubah dengan berat  badan. Operasi pengecilan payudara biasanya dilakukan di bawah anestesi umum. Operasi ini biasanya membutuhkan waktu sekitar 2 jam, tetapi beberapa ahli  bedah dapat memakan waktu hingga 4 jam. Perdarahan diminimalkan dengan infiltrasi anestesi lokal dan dicampur adrenalin oleh ahli bedah atau menggunakan teknik bedah yang hati-hati, atau keduanya. Pilihan yang disukai adalah TIVA dan  baik LMA atau ETT jika diindikasikan. Opioid intraoperatif dan analgesic sederhana  pasca operasi, serta dan opioid oral biasanya cukup. Ada berbagai teknik untuk melakukan operasi ini, tetapi pada dasarnya jaringan payudara yang berlebih dihilangkan melalui bagian bawah payudara dan puting dipindahkan sesuai dengan  bentuk baru. Pasien mungkin tidak dapat menyusui setelah operasi. Komplikasi yang mungkin terjadi termasuk infeksi, hematoma, nekrosis lemak, dan (jarang terjadi) kehilangan sebagian atau bahkan seluruh puting akibat perubahan suplai darah ke  payudara.

b. Pembesaran payudara

Pembesaran payudara biasanya menempatkan implan buatan baik di bawah  jaringan payudara, atau di bawah otot pektoral yang terletak jauh di dalam  payudara. Pasien yang melakukan pembesaran payudara biasanya adalah perempuan yang merasa bahwa payudaranya terlalu kecil setelah kehilangan berat badan atau setelah

kehamilan,

atau

untuk

memperbaiki

ukuran

payudara

yang

tidak

sama. Pembesaran payudara menggunakan implan juga dipertimbangkan jika pasien menjalani operasi sebagai pengobatan untuk kanker payudara atau kondisi lain yang mungkin mempengaruhi ukuran dan bentuk payudara. Hal ini juga dipertimbangkan  pada pasien dengan sindrom Polandia, yaitu anomali kongenital dengan bentuk malformasi unik satu sisi saat lahir dengan tidak berkembangnya atau tidak adanya dinding dada termasuk pectoralis mayor dan jaringan payudara dan syndaktili kulit ipsilateral. Berbagai jenis implan payudara tersedia, tetapi yang populer adalah yang memiliki lapisan luar silikon kuat, dan biasanya diisi dengan gel silikon. Produsen implan payudara mengklaim bahwa implant tersebut dapat bertahan setidaknya selama 10 tahun, tetapi mungkin dapat juga bertahan lebih lama jika tidak ada masalah.. Pasien mungkin masih bisa menyusui setelah operasi pembesaran payudara dengan implan payudara. Implan payudara dapat terganggu dengan mamografi sehingga radiografer harus diberitahu jika skrining payudara direncanakan. Operasi ini biasanya dilakukan di bawah anestesi umum meskipun di  beberapa negara anestesi lokal dengan sedasi cukup diterima oleh pasien. Durasi  prosedur biasanya 1 – 2 jam. Operasi ini cenderung menjadi prosedur yang lebih menyakitkan daripada pengecilan payudara walaupun operasi terakhir ini melibatkan insisi kulit yang lebih luas. Hal ini karena luasnya diseksi jaringan yang diperlukan dan peregangan kulit yang disebabkan oleh adanya implan, terutama jika implan  besar yang digunakan. Opioid intraoperatif dan pasca operasi, serta analgesik sederhana biasanya diperlukan. Tindakan pencegahan umum untuk mencegah DVT dan tindakan pencegahan ekstra untuk mencegah infeksi karena implan juga perlu

dilakukan. Anestesi TIVA membuat pemulihan lancar dan insiden  PONV   yang rendah. Saluran

napas

dipertahankan

dengan

LMA

atau

ETT

jika

diindikasikan. Komplikasi yang mungkin terjadi, antara lain infeksi, hematoma, DVT, kontraktur kapsular, ruptur implan, dan implan bocor.

i. Liposuction  Liposuction/sedot lemak adalah operasi yang mengaplikasikan tekanan negatif untuk menyedot kelebihan lemak tubuh yang tidak diinginkan untuk mengubah  bentuk tubuh. Liposuction  bukanlah tindakan untuk mengurangi berat badan atau obesitas dan pasien perlu memahami bahwa itu tidak akan menghilangkan stretch mark . Area yang bisa diterapi adalah perut, pinggul, bokong, leher, lengan, paha, lutut, dan pergelangan kaki. Tubuh tidak akan menggantikan sel-sel lemak yang telah disedot keluar, namun menambah berat badan setelah operasi dapat menyebabkan selsel lemak yang tersisa memperbesar.  Liposuction  biasanya dilakukan di bawah anestesi umum, tetapi area kecil dapat dilakukan di bawah anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Prosedur ini membutuhkan waktu antara 1 hingga 3 jam tergantung pada luas area yang dioperasi.

Teknik Sedot Lemak Tumesen

Teknik ini dilakukan dengan infiltrasi subkutan larutan isotonik dalam jumlah yang sangat besar (normal salin atau larutan Hartmann) yang mengandung campuran anestesi lokal dan adrenalin ke dalam area lemak yang diterapi. Teknik ini pertama kali dijabarkan oleh Klein tahun 1990 di mana ia menggunakan larutan encer adrenalin dan lidokain 1% (35 mg/kg). Tujuannya adalah untuk menghindari risiko anestesi umum, mengurangi kehilangan darah, dan memberikan pereda nyeri pasca operasi hingga 18 jam. Teknik ini terutama digunakan di Amerika Serikat dan Jerman. Dosis yang direkomendasikan oleh Klein adalah lima kali dosis toksik lidokain yang direkomendasikan (7 mg/kg dengan adrenalin). Argumen yang mendukung penggunaan dosis toksik anestesi lokal adalah bahwa anestesi lokal diserap cukup lambat dari jaringan subkutan sebagai akibat dari vaskularisasi yang

 buruk dan kebanyakan obat awalnya diserap ke dalam lemak, sementara vasokonstriksi yang disebabkan oleh adrenalin memperlambat absorbsi. Selain itu,  proporsi (35%) dari lidocaine yang diberikan untuk liposuction  akan hilang dalam aspirasi. Akan

tetapi,

ini

tetap

akan

meninggalkan

jumlah

lidokain

yang

mematikan. Terdapat laporan yang dipublikasikan tentang konsentrasi lidokain  plasma dengan menggunakan teknik ini adalah sebanyak 55 mg/kg. Konsentrasi lidokain plasma terus meningkat hingga 23 jam setelah prosedur. Waktu percobaan dalam penelitian juga luas dan bervariasi. Oleh karena itu, bukti tidak cukup kuat dan  perlu dilakukan penelitian lebih lanjut.  Injectate  membantu mengeluarkan sel-sel lemak dengan mudah, mengurangi  perdarahan dan memar. Melalui sayatan kulit kecil, kanul metal panjang dimasukkan ke

area

subkutan. Kanula

kemudian

dihubungkan

ke

pompa

vakum

atau

 syringe. Kanula didorong dan ditarik dengan hati-hati melalui lapisan lemak untuk memecahnya dan kemudian lemak dan cairan tersedot keluar. Jika lemaknya sangat  padat, ultrasound   dapat digunakan untuk memecah lemak sebelum dikeluarkan. Ahli anestesi harus mengawasi keseimbangan cairan karena hipovolemia dapat terjadi dengan

cepat. Analgesik

sederhana

cukup

untuk

meringankan

nyeri

pasca

operasi. Pada periode pasca operasi, pasien mungkin mengalami beberapa memar,  bengkak, mati rasa, dan tromboflebitis. Komplikasi yang mungkin terjadi, antara lain toksisitas anestesi lokal, infeksi, ketidakseimbangan cairan yang menyebabkan edema  paru, kerusakan organ internal, emboli lemak, dan kematian. Masih terdapat  pertanyaan tentang keamanan anesthesia tumesen. Pada tahun 1999, lima kematian dilaporkan setelah anestesi tumesen di New York antara tahun 1993 dan 1998. Kedua kematian dihubungkan dengan toksisitas lidokain, satu akibat kelebihan cairan, dan satu akibat komplikasi tromboemboli. Beberapa kematian yang terkait dengan anestesi tumesen telah dilaporkan dalam literatur. Namun, keamanan anestesi tumesen telah meningkat selama bertahun-tahun dengan aplikasi yang lebih baik dari  pengetahuan

tentang

penyerapan

obat,

profil

keamanan,

dan

manajemen

teknik. Dalam anestesi tumesen, lidokain yang disuntikkan ke jaringan subkutan diserap sangat lambat sehingga kadar puncak di darah lebih rendah dan tertunda

dibandingkan dengan rute lain. Conroy dan O'Rourke juga menyarankan penyerapan anestesi lokal yang diberikan dengan cara ini mirip dengan depot injeksi karena absorpsi sistemik lambat memungkinkan pembersihan plasma secara cepat untuk menjaga tingkat anestesi lokal dalam darah yang aman. Obat yang mempengaruhi klirens obat dalam akan mempengaruhi tingkat anestesi lokal dalam darah. Wang et al. pada tahun 2015 telah mengukur tingkat anestetik lokal dalam anestesi tumesen. Setelah menyuntikkan lidokain 40,7 mg/kg dengan dosis total 2528 mg yang disuntikkan, dilaporkan tingkat puncak lidokain 0,63 μg/ml setelah 12-20 jam. Penelitian ini juga menunjukkan tidak ada korelasi yang signifikan antara dosis per kg berat badan atau dosis total lidokain yang diinfiltrasi dan tingkat puncak atau waktunya. Sebuah survei terbaru dari  American Society of Plastic Surgeons mengungkapkan bahwa sejumlah kecil ahli bedah plastik (7% responden) di United States menggunakan bupivacaine dalam larutan tumesen dan telah dilaporkan tidak ada toksisitas dan kontrol nyeri pasca operasi yang lebih baik.

Toksisitas Lidocaine

Lidocaine adalah salah satu anestesi lokal yang paling sering digunakan di rumah sakit dan rawat jalan. Lidocaine adalah anestesi lokal amino amida dengan onset yang cepat dan durasi kerja yang sedang. Obat ini cepat dimetabolisme di hepar, dan setiap interaksi obat atau proses penyakit yang memengaruhi fungsi hepar kemudian dapat mempengaruhi konsentrasi lidokain serum. Ilmu tradisional memperkirakan bahwa dosis maksimum yang untuk lidocaine dengan epinephrine dalam serum adalah 7mg/kg. Rekomendasi ini, bagaimanapun, lebih berdasarkan  pengalaman daripada berbasis bukti, dan ditetapkan 70 tahun yang lalu untuk memandu dosis epidural. Namun hal ini sering tidak memperhitungkan tempat injeksi atau faktor pasien yang dapat memengaruhi distribusi, metabolisme, dan ekskresi obat.a Efek toksik lidokain dan toksisitas sistemik anestesi lokal ( LAST )  berhubungan dengan konsentrasi obat serum. Efek-efek yang merugikan telah ditunjukkan pada tingkat antara 3-6 ug/mL, dengan ambang batas aman yang diterima

secara umum untuk serum adalah 5 ug / mL. b  Mual, rasa melayang, dan mati rasa  perioral biasanya muncul sebagai tanda awal toksisitas, dengan keterlibatan otot skelet dan CNS sebagai peningkatan level toksik. Efek kardiak dan koma ditunjukkan  pada level yang lebih besar dari 10ug /mL.a Dengan adanya lidokain encer yang diinfiltrasi secara subkutan, penggunaan teknik anestesi tumesen pasien bedah plastik rawat jalan dapat digunakan dengan aman dan efektif, tetapi dapat membuat pedoman dosis lidokain menjadi lebih membingungkan dan tidak sesuai. Teknik tumesen melibatkan penambahan volume lidokain encer dan epinefrin dalam ringer lactat secara subkutan. Ini sangat berguna untuk liposuction  dan pencangkokan lemak, yang keduanya umumnya dilakukan  pada pasien rawat jalan. Rekomendasi saat ini menunjukkan bahwa dosis aman maksimal untuk lidocaine tumesen dalam keadaan ini adalah antara 35-55 mg/kgc, tetapi  American Society of Plastic Surgeons  saat ini merekomendasikan 35 mg/kg sebagai dosis maksimum dalam larutan tumesen.d Sebuah studi prospektif terbaru tentang konsentrasi lidocaine serum pada anestesi tumesen menganalisis konsentrasi lidokain serum dalam 24 jam setelah infiltrasi tumesen, baik saat non-liposuction  maupun liposuction.c  Dalam 14 subjek, dosis lidocaine tumesen berkisar antara 19-52 mg/kg, dan semua konsentrasi serum tetap di bawah 6 ug/mL. Dilakukannya liposuction  setelah tindakan tumesen meningkatkan perkiraan risiko toksisitas. Dapat disimpulkan bahwa dosis maksimal yang aman untuk lidocaine tumesen mendekati 45 mg/kg pada liposuction  dan 28 mg/kg tanpa liposuction.a

Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)

Di antara ahli bedah plastik, penggunaan OAINS terus menjadi isu yang diperdebatkan, dan salah satu yang sering diputuskan lebih didasarkan pada  preferensi pribadi dan pengetahuan pembedahan daripada bukti. Terlepas dari kenyataan bahwa rekomendasi  American Society of Anesthesiologists (ASA)  untuk

manajemen nyeri akut perioperatif termasuk penggunaan rutin OAINS, ahli bedah masih ragu untuk secara seragam mengadopsi praktik ini.a OAINS memberikan efek melalui penghambatan non-selektif, penghambatan siklooksigenase yang reversibel, yang pada akhirnya menghambat produksi tromboksan dan agregasi trombosit. Hal ini telah terbukti meningkatkan waktu  perdarahan pada penelitian yang pernah dilakukan, tetapi efek pada risiko perdarahan  perioperatif pada pasien bedah plastik belum terdapat dokumentasi secara lengkap. a Akan tetapi, penelitian dalam literatur bedah plastik menunjukkan bahwa  pemberian OAINS pasca operasi secara oral mungkin tidak meningkatkan risiko  perdarahan.e Sebuah meta-analisis terbaru dan peninjauan sistematis dari penggunaan ibuprofen pasca operasi pada pasien bedah plastik gagal untuk menunjukkan  perbedaan yang signifikan dalam perdarahan pasca operasi dibandingkan dengan non OAINS sebagai kontrol. Pereda nyeri setara dengan kelompok kontrol opioid.a Meta-analisis terbaru lainnya adalah uji coba double-blind plasebo terkontrol ketorolak pada pasien pasca operasi menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan risiko  perdarahan yang signifikan secara klinis. Meskipun tidak dapat ditentukan stratifikasi temuan tersebut berdasarkan usia atau perpanjangan lama pengobatan di atas 5 hari, dapat disimpulkan bahwa pemberian dosis ketorolac intraoperatif atau pasca operasi tidak meningkatkan kejadian perdarahan yang signifikan. Selain itu, ditemukan  penurunan tingkat kejadian perioperatif yang merugikan, termasuk mual dan muntah  pasca operasi ( postoperative nausea and vomiting/PONV ). Kontrol nyeri juga setara dengan obat-obatan berbasis opioid.a Mengingat semakin dikenalnya peresepan berlebihan/ tidak rasional pada opioid di antara praktisi kesehatan, data ini menunjukkan bahwa penggunaan OAINS tambahan dapat meningkatkan kontrol nyeri postoperatif tanpa meningkatkan morbiditas pasca operasi. Dalam hal ini,  ASA  merekomendasikan inklusi OAINS dalam analgesia perioperatif, dan ini adalah salah satu yang dapat menghasilkan  perawatan yang lebih baik pada pasien bedah plastik rawat jalan .

Teknik Analgesik Untuk  Meningkatkan Pemulihan Setelah Pembedahan (E nhanced Recovery After Sur gey/E RAS )

 Nyeri pasca operasi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan pemanjangan waktu pemulihan, penundaan pengembalian ke fungsi normal pada pasien, dan ini adalah salah satu alasan paling umum tidak terantisipasinya kunjungan kembali ke  bagian gawat darurat. Secara tradisional, nyeri pasca operasi diobati den gan analgesik opioid. Namun, narkotika juga dapat berkontribusi pada banyak efek samping yang merugikan, termasuk mual, muntah, konstipasi, depresi pernapasan, dan perubahan status mental.a Pendekatan anestesi multimodal perioperatif telah diterapkan selama lebih dari satu dekade, memanfaatkan konsep pereda nyeri sinergis dan aditif dari beberapa sumber dalam upaya meningkatkan hasil pasca operasi. Alur dan protokol Peningkatan Pemulihan Setelah Pembedahan  (ERAS ) telah dikembangkan dalam  berbagai spesialisasi bedah untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi, mual dan muntah pasca operasi ( PONV ), penggunaan opioid, dan lama rawat inap di rumah sakit. Karenanya, pertimbangan ERAS   juga penting bagi pasien bedah plastic rawat inap.a,l Awalnya  ERAS   diimplementasikan pada bedah kolorektal, penggunaan alur ERAS telah menunjukkan perbaikan signifikan pada morbiditas pasien, lama tinggal, dan kelangsungan hidup. Dalam konteks bedah plastic rawat jalan, ahli telah mengembangkan satu set pedoman protokol ERAS untuk perawatan perioperatif  pasien yang menjalani operasi payudara. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini dan serangkaian rekomendasi konsensus menyarankan berbagai metode untuk mengatasi nyeri perioperatif pada pasien yang menjalani operasi payudara. Saat diadopsi  bersama sebagai protocol yang komprehensif, pendidikan dan konseling sebelum  penggunaan yang tepat, optimisasi pasien, peningkatan implementasi analgesia nonopioid multimodal, manajemen cairan yang diarahkan pada tujuan, dan mobilisasi  pasca operasi pasien lebih awal dapat menghasilkan hasil pasca operasi yang lebih  baik.m

Gambar 1. Protokol ERAS  untuk operasi payudara a

Dumestre et al., melakukan penelitian prospektif untuk membandingkan hasil dalam 30 hari operasi pada pemulihan pasien secara tradisional dan pada  pasien dengan protokol ERAS .n Kuesioner kualitatif pemulihan pasca-operasi diisi oleh pasien untuk menilai tingkat kepuasan perioperatif dengan kategori yang termasuk  PONV , nyeri, kualitas tidur, dan kemampuan untuk mentoleransi diet. Secara keseluruhan, dengan mengadopsi protokol  ERAS , rata –   rata lama rawatan  berkurang dari 1,6 malam pada kelompok pemulihan tradisional menjadi 0 malam  pada kelompok  ERAS . Selanjutnya, kelompok pasien dengan  ERAS   melaporkan kurangnya rasa sakit,  PONV , dan tingginya tingkat kepuasan selama operasi. Kelompok  ERAS   mendapat konsultasi dan edukasi pra operasi, antiemetik pra operasi, dan penekanan pada analgelsia non-opioid pra dan pasca operasi, termasuk celecoxib, acetaminophen, gabapentin, dan anestesi lokal intraoperatif. a Keberhasilan penerapan  ERAS   bergantung pada analgesia dari beberapa modalitas yang berbeda. Di bawah terdapat beberapa komponen utama untuk implementasi ERAS yang komprehensif. Anestesi yang aman dan efektif untuk  bedah plastik rawat jalan bergantung pada pemahaman dan apresiasi dari berbagai fasilitas yang tersedia untuk optimisasi nyeri perioperatif.a Blok Regional

Pengontrol nyeri non-opioid perioperatif yang lebih efektif merupakan landasan protokol ERAS, dan mencakup beberapa pendekatan untuk manajemen nyeri. Salah satu aspek dari pendekatan ini termasuk blok regional. Blok  paravertebral adalah salah satu modalitas, dimana beberapa dermatom dapat dianestesi dengan cara yang aman dan reliabel. Hal ini telah terbukti efektif dalam  beberapa penelitian retrospektif.a Uji coba terkontrol secara acak baru  –   baru ini terhadap efektivitas blok paravertebral menunjukkan pengurangan yang signifikan  pada nyeri pasca operasi dan konsumsi opioid pada pasien yang dilakukan blok, dibandingkan dengan hanya penggunaan anestesi umum pada pasien rekonstruksi  payudara rawat jalan.f   Selain itu, di antara pasien bedah payudara, blok  paravertebral

praoperatif

dapat

meningkatkan

kontrol

nyeri

postoperatif

dibandingkan dengan injeksi anestesi lokal intraoperatif atau hanya anestesi umum.a,g

Bentuk lain dari blok regional, blok transversus abdominis plane (TAP ) memiliki potensi yang sama untuk pasien yang menjalani prosedur bedah plastik secara abdominal. Blok TAP   memberikan blokade sensorik untuk saraf torakalis  bawah dan lumbal, dan merupakan bidang antara otot oblique interna dan transversus abdominis. Uji coba acak terbaru tentang efek blok TAP selama abdominoplasty  menunjukkan pengurangan skor nyeri pasca operasi secara signifikan dan mempercepat pemulihan.a

Non-Opioid Oral dan Intravenous Tambahan

Obat non-opioid pra dan pasca operasi merupakan salah satu protokol ERAS yang sukses, dan sangat penting dalam prosedur bedah pada rawat inap. Steroid, pregabalin, OAINS, dan acetaminophen adalah komponen umum regimen nyeri perioperatif yang luas digunakan. Tabel 1 memberikan gambaran umum tentang beberapa non-opioid tambahan yang umum digunakan. a

Tabel 1. Anjuran perioperatif di jalur ERAS untuk meningkatkan analgesia setelah operasi.a Modalitas Pengobatan

Dosis

Acetaminophen

OAINS / COX-2

Catatan

15 mg/kg  pada dewasa, 650-1000 mg q6h multipel

Gabapentin: - 600 mg (p.o)  preoperarat if - 100-600 mg q8h  postoperatif Pregabalin: - 150-300 mg (p.o)

untuk

semua

 prosedur -

Mungkin digunakan berkonjugasi dengan OAINS

-

inhibitor Gabapentinoids

Pertimbangkan

-

Pertimbangkan untuk hampir semua  prosedur Pertimbangkan  prosedur

untuk

semua

α2 agonist

Lidocaine

Dexamethasone

 preoperatif - 50-100 mg q12h  postoperati ve Clonidine: - Bolus 2-5 mcg/kg (p.o/i.v)  preoperatif -

Bolus: 11,5 mg/kg lebih 10 menit - Infus: 1-3 mg/kg/jam 0,1 mg/kg

-

Dapat

menginduksi

hipotensi,

 bradikardi -

Mengurangi nyeri dan mual pasca operatif.

-

Dapat ditambah dengan lidocaine topical peri-incisonal

-

Pertimbangkan

pemberian

 preoperative melalui infus.

Dexamethasone Glukokortikoid memiliki efek imunomodulator yang ampuh, dan deksametason biasanya digunakan saat perioperatif untuk pencegahan mual dan muntah pasca operasi. Waldron et al.  melakukan peninjauan dan analisis sistematis untuk mengevaluasi dampak dari dosis tunggal dexamethasone intravena intraoperatif pada nyeri pasca operasi dan efek samping yang terkait dengan pemberiannya. Konsumsi opioid dianalisis pada waktu  –   waktu tertentu dan distandarisasi ke setara morfin untuk perbandingan. Secara keseluruhan,  pasien yang mendapat dexamethasone menunjukkan skor nyeri yang lebih rendah secara signifikan pada 2 jam, 24 jam, dan 48 jam pasca operasi. Ini menyebabkan  penurunan kebutuhan opioid pasca operasi secara berturut –  turut 13% pada 2 jam dan 10,3% pada 24 jam. Pasien yang mendapat dexamethasone juga secara signifikan memiliki lama rawatan PACU yang lebih pendek tanpa peningkatan efek samping. Dengan demikian, karena efeknya pada pengurangan PONV dan  penurunan nyeri pasca operasi dan konsumsi opioid, dexamethasone perioperatif dapat meningkatkan pemulihan pasca operasi. a

Pregabalin

Pregabalin adalah analog dari asam g-aminobutirat dan berefek dengan mengurangi rangsangan neuron pada dorsal horn. Ini biasanya digunakan sebagai  bagian dari multimodal regimen analgesik perioperatif. Mishriky et al. melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis mengenai dampak pemberian pregabalin  pada skor nyeri pasca operasi dan konsumsi opioid. Pasien yang menerima setidaknya 100 mg pregabalin sebelum operasi dilaporkan mengalami penurunan nyeri pada 2 jam dan 24 jam pasca operasi dibandingkan dengan kontrol. Selain itu, konsumsi opioid pasca operasi berkurang baik pada 2 jam dan 24 jam. Meskipun perbaikan dalam skor nyeri dan konsumsi opioid, meta-analisis tidak menemukan perbedaan signifikan dalam durasi rawatan di PACU antar kedua kelompok. Secara keseluruhan, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa, seperti glukokortikoid,

pemberian

pregabalin

sebelum

operasi

dapat

membantu

memperbaiki nyeri pasca operasi dan menurunkan konsumsi opioid postoperatif. a

Liposomal B upivicaine Intraoperatif  Selain blok regional dan rejimen pengobatan multimodal secara oral  perioperatif, penggunaan anestesi lokal intraoperatif telah dipelajari sebagai komponen penting untuk jalur ERAS. h Bupivacaine adalah anestesi amino amida lokal dengan durasi aksi biasanya kurang dari 10 jam. Bupivacaine telah diberikan dalam berbagai modalitas untuk pasien bedah, termasuk injeksi langsung, blok saraf perifer, dan pompa eluting secara kontinu. Yang lebih baru, formulasi  berbasis liposomal meningkatkan durasi aksi obat menjadi 3-4 hari. Di antara  prosedur bedah plastik, penggunaannya telah diterima dalam operasi payudara, dan telah terbukti meningkatkan persepsi pasien tentang kontrol nyeri pasca operasi . Dalam analisis retrospektif, pasien biasanya melaporkan skor nyeri pasca operasi rendah, kepuasan secara keseluruhan yang tinggi, dan, terutama, kesediaan untuk membayar biaya tambahan untuk penggunaannya. a Sebuah meta-analisis terbaru dari data pada liposomal bupivacaine  pada  bedah plastik juga menunjukkan skor kepuasan secara keseluruhan yang tinggi sehubungan dengan nyeri pasca operasi tanpa efek samping yang dilaporkan. i Meskipun datanya bersifat variabel dan mencakup beberapa jenis prosedur bedah  plastik yang berbeda (abdominoplasty, mammoplasty  augmentasi, rekonstruksi

dinding abdomen, dan rekonstruksi payudara), sebagian besar menunjukkan  bahwa pasien merasakan penurunan rasa nyeri dan penurunan penggunaan obat narkotika oral tambahan. Meskipun menjanjikan, liposomal bupivacaine biasanya diberikan secara konjugasi dengan obat bius analgesia intraoperatif juga, sehingga datanya mungkin membingungkan oleh karena perawatan multimodal. Beberapa

studi,

menunjukkan

keuntungan

liposomal

bupivacaine

dibandingkan dengan bupivacaine yang disuntikkan langsung atau melalui pompa elastomer. Sebuah uji double blind   terkontrol secara acak membandingkan  bupivacaine dengan liposomal bupivacaine  pada mammoplasty  augmentasi menunjukkan penurunan yang signifikan secara statistik pada nyeri pasca operasi dengan penggunaan liposomal bupivacaine. j Biaya tetap merupakan faktor dalam mengadopsi secara luas bupivacaine liposomal pada bedah plastik, dan akibatnya  banyak tempat rawat inap dan pusat pembedahan ragu untuk mengadopsi  pelaksanaannya ke dalam protokol analgesik perioperatif. Namun, beberapa data menunjukkan bahwa biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan sebenarnya lebih rendah dengan penggunaan liposomal bupivacaine.k   Studi prospektif di masa depan tentang efektivitas klinis dan biaya pengobatan akan membantu membangun formulasi protokol standar untuk liposomal bupivacaine  dan memfasilitasi standarisasi penggunaannya.a

DAFTAR PUSTAKA a. Anes jurnal  b. 6Holt NF. Tumescent anesthesia: its applications and well t olerated use in the out-of-operating room setting. Curr Opin Anesthesiol 2017;30:518-524.

c. 7Klein JA and Jeske DR. Estimated maximal safe dosages of tumescent lidocaine. Anesth Analg 2016; 122: 1350-1359. d. 8Chia CT, Neinstein RM, Theodorou SJ. Evidence-based medicine: Liposuction. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 267e-274e. e. 10Kelley BP, Bennett KG, Chung KC, Kozlow JH.Ibuprofen may not increase bleeding risk in plastic surgery: A systematic review and metaanalysis. Plast Reconstr Surg 2016; 137: 1309-1316. f.

19Wolf O, Clemens MW, Purugganan RV, Crosby MA, Kowalski AM, Kee SS, Liu J, Goravanchi F. A prospective, randomized, controlled trial of  paravertebral block versus general anesthesia alone for prosthetic breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2016; 137:660e-666e.

g. 21Salviz EA, Sivrikoz N, Ozonur A, Orhan-Sungur M, Savran-Karadeniz M, Altun D, Hocaoglu E, Celet-Ozden B, Tugrul KM. Ultrasound-guided  bilateral thoracic paravertebral blocks as an adjunct to general anesthesia in  patients undergoing reduction mammoplasty: A historical cohort study. Plast Recosntr Surg 2017; 139:20e-28e. h. 27Afonoso A, Oskar S, Tan KS, Disa JJ, Mehara BJ, Ceyhan J, Dayan JH. Is enhanced recovery the new standard of care in microsurgical breast reconstruction? Plast Reconstr Surg 2017; 139(5): 1053-1061. i.

29Vyas KS, Rajendran S, Morrison SD, Shakir A, Mardini S, Lemaine V,  Nahabedian MY, Baker SB, Rinker BD, Vasconez HC. Systematic review of liposomal bupivacaine (Exparel) for postoperative analgesia. Plast Recosntr Surg 2016; 138:748e-756e.

 j.

30 Nadeau MH, Saraswat A, Vasko A, Elliott JO, Vasko SD. Bupivacaine versus liposomal bupivacaine for postoperative pain control after augmentation mammoplasty: A prospective, randomized, double-blind t rial. Aesthet Surg J 2016; 36(2):NP47-52.

k. 31 Miranda SG, Liu Y, Morrison SD, Sood RF, Gallagher T, Gougoutas AJ, Colohan SM, Louie O, Mathes DW, Neligan PC, Said HK. Improved