LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK
SEORANG ANAK PEREMPUAN 4 BULAN DENGAN LABIOGNATOSCHIZIS UNILATERAL SINISTRA INKOMPLIT
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh : Sherly Katerina 22010112210178
Mentor Residen dr. Welman P
Mentor Senior dr. Wahyu Wiryawan, SpB, SpBTKV
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita
: An. LA
Umur
: 4 bulan 7 hari
Agama
: Islam
Alamat
: Bongsari, Semarang Barat
No. CM
: C426781
Masuk RS
: 20 November 2013
II. DAFTAR MASALAH
No.
Problem Aktif
Tanggal
Problem
Tanggal
Pasif 1.
Labiognatoschizis unilateral
20
sinistra inkomplit
2013
November
III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli bedah plastik jam 10.30 tanggal 20 November 2013 Keluhan Utama : sumbing bibir dan gusi mulut
Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak lahir pasien menderita sumbing bibir dan gusi. Minum ASI (-), minum susu formula (+) lewat dot. Pasien berobat ke dokter dan disarankan untuk operasi. Penderita akhirnya dibawa ke poli bedah plastik RSDK. Keluhan kelainan lain tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat BBLR (+) 1800gr
-
Riwayat penyakit jantung bawaan (-)
-
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Tidak ada anggota keluarga yang setelah lahir mengalami sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah bekerja sebagai petani, ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang.
Riwayat Perinatal : Pre Natal
:
Anak lahir dari ibu G1P0A0, 40 tahun, hamil 32 minggu. ANC > 4x, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-), trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu, tidak pernah meminum obat-obatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan dokter. Natal : Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 32 minggu, lahir secara operasi caesar di RSDK, bayi lahir langsung menangis, dirawat 2 hari di PBRT, biru-biru (-), kuning (-), anus (+), jari-jari lengkap, BBL 1800gr dan PBL lupa. Post Natal
:
Anak dibawa kontrol ke dokter dan disarankan untuk dilakukan operasi, keadaan anak didapatkan celah pada daerah bibir dan gusi mulut.
Riwayat Makan Dan Minum
:
0-sekarang : susu formula, semau anak, ±10x/hari
Riwayat Imunisasi : Lengkap sesuai umur
Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan
: 5,0 kg
Panjang badan : 60 cm Lingkar kepala
: 37 cm
:
Perkembangan : Perkembangan anak sesuai umur Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua : Tidak menggunakan kontrasepsi
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 November 2013 di poli bedah plastik jam 10.30 Keadaan Umum
: tampak baik, aktif, dan tampak sumbing pada bibir dan gusi mulut disebelah kiri
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
: HR
: 104x/menit
RR
: 26x/menit
T
: 36,8 C
0
Kepala
: mesosefal
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), hipertelori (-)
Telinga
: discharge (-/-), low seat ear (-)
Hidung
: discharge (-/-), saddle nose (-)
Mulut
: tampak celah pada bibir dan gusi mulut di sebelah kiri, celah tidak sampai langit-langit dan dasar cavum nasi, gigi belum ada.
Tenggorok
: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher
: trakea letak tengah
Thorax
:
Pulmo: Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi
: sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor
:
Inspeksi
: ictus cordis tak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi
: konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi
: suara jantung I-II normal, suara tambahan (-)
Abdomen : Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel
Perkusi
: timpani, sulit dinilai
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Vertebra
: spina bifida (-)
Genitalia
: perempuan, labia mayor menutup labia minor
Ekstremitas
:
Sianosis Edema
superior -/-/-
Akral dingin
-/-
Capp.refill
<2”/<2”
inferior -/-/-/<2”/<2”
Status Lokalis I
: terlihat adanya celah pada bibir dan gusi pada mulut sebelah kiri, celah bibir
tidak mencapai langit-langit. Pa
: celah pada gusi
V. DIAGNOSIS
Labiogenatoschizis unilateral sinistra inkomplit
X. INITIAL PLANS
Ip.Dx
:-
Ip.Rx
: labioplasty
Ip.Mx
: keadaan umum, tanda vital
Ip.Ex
: - Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien, dan menjelaskan bahwa penyakit bisa dikoreksi. - Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk pemberian nutrisi yang adekuat dan menjaga kebersihan pasien, lingkungan, serta orang yang kontak dengan pasien - Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien dan risikonya.
Dimana operasi bibir yang akan dilakukan pertama kali, dengan syarat penanganan Hb > 10 gr%, umur > 10 minggu, dan berat badan > 10 pon. Kemudian penanganan pada gusi yang akan dilakukan sekitar umur 7-8 tahun, saat gigi dewasa mulai tumbuh.
