PRESENTASI KASUS
I.
I.
IDENTITAS Nama
: Tn.A
Umur
: 52 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Ujung Semi
Tanggal masuk
: 14 Januari 2011
ANAMNESIS Keluhan Utama
: Keluar cairan pada luka operasi
Keluhan Tambahan : Perut kembung, mual, lemes, batuk-batuk Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirawat di RSUD Arjawinangun dengan keluhan keluar cairan pada luka operasi. Rembesan dari cairan tersebut terlihat bewarna kuning kehijauan dan sedikit keruh. Cairan yang keluar kurang lebih berjumlah ¼ botol aqua. Pada daerah tersebut juga terlihat jahitan luka yang belum mengering. Pasien juga mengeluh perutnya kembung, mual dan merasa lemes dan batuk-batuk. Sebelumnya pasien dirawat karena mengeluh tidak bisa BAB dan kentut selama 6 hari. Kemudian pasien dirawat dan direncanakan operasi. Setelah 5 hari pasca operasi, pada saat mengganti verban pada luka operasi terlihat rembesan cairan keluar dari luka operasi tersebut. Riwayat Penyakit Dahulu
:
-
Pasien tidak pernah mengalam keluhan yang sama sebelumnya.
-
Riwayat HT,DM, maag disangkal
Riwayat Penyakit keluarga -
:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit dengan gejala yang sama. 1
II.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
: N
: 84 x/menit
RR
: 24 x/menit
S
: 36,5 ºC
TD
: 100/70 mmHg
Kepala
: Normocephal.
Mata
: Konjungtiva
: Anemis -/-
Sklera
: Ikterik -/-
Pupil
: Bulat isokor
Refleks cahaya : +/+ Kelopak mata cekung Thorak Cor
: Inspeksi
: Iktus kordis terlihat
Palpasi
: Iktus kordis teraba
Perkusi
: Redup, batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo
: Inspeksi
: Simetris,
dalam
keadaan
statis
dan
dinamis. Palpasi
: Vocal fremitus pada hemitoraks sebelah kiri teraba simetris.
Perkusi
: Sonor pada kedua hemitoraks.
Auskultasi : Bronkial, ronki -/-, wheezing -/Abdomen
: Inspeksi Palpasi
: Permukaan datar, : Supel, NT/NK/NL -/-/-, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (-)
2
Ekstremitas
: Atas Bawah
: Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/: Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-
STATUS LOKALIS Abdomen : terlihat rembesan cairan bewarna kuning kehijauan dan keruh pada bekas luka operasi, jumlah cairan tersebut kurang lebih berjumlah ¼ botol aqua dan terlihat bekas jahitan operasi yang belum mengering III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah rutin -
Leukosit
: 14700/mm3
-
Eritrosit
: 4,106 x 106/mm3
-
Hemoglobin
: 11,1 gr/dl
-
Hematokrit
: 34,8 %
-
Tromboit
: 269.000/mm3
Fungsi hati -
Protein total : 4,87 g/dl
-
Albumin
: 2,31 g/dl
-
Globulin
: 2,60 g/dl
IV. DIAGNOSIS BANDING Fistula Enterokutan Burst abdomen V.
DIAGNOSIS KERJA Fistula Enterokutaneus
3
VII. TERAPI - Konservatif
:
-
antibiotik
-
analgetik
- Total parenteral nutrisi - Monitor output cairan : - < 500 cc/hari konservatif - > 500 cc/hari Tindakan VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
4
PEMBAHASAN 1. PENDAHULUAN Definisi Fistula enterokutaneus adalah adanya hubungan antara saluran cerna dengan kulit, baik antara small intestine dengan kulit maupun large intestinal dengan kulit. •
Fistula adalah hubungan abnormal yang terjadi antara dua pemukaan berepitel
•
Hubungan antara kedua permukaan tersebut sebagian besar berupa jaringan granulasi
•
High output fistula : produksi >500 cc/h
Etiologi Kebanyakan oleh infeksi rongga perut, post operatif, cancer ataupun lisis dari anastomosis intestine dan radiasi. Pada sebagian kasus dapat terjadi spontan enterokutaneus fistel pada kasus appendiktomi patofisio;ogi dapat terjadi oleh karena adanya mikroperforasi yang menyebabkan adanya koleksi abses yang selanjutnya menjadi fistel. Berdasarkan proses terjadinya 2 jenis : –
spontan
–
komplikasi pasca operasi ( 70 – 95 % )
1.FEK Spontan Penyebab: •
Inflamatory Bowel Disease ( 5% -50%),
•
Radiasi (5% - 10%),
•
Keganasan ( 2% -15%),
•
Divertikulitis,
5
•
Apendisitis
2.Penyebab FEK Pasca Operasi •
Operasi kegananasan saluran cerna, inflamatory bowel disease dan adhesiolisis
•
Faktor predisposisi :
•
leakage anastomosis, abses,obstruksi pada distal
•
Pasca apendektomi àjarang
•
sering akibat penyakit yang mendasarinya à Tb, IBD(inflamatory bowel deseases)
•
Sebab lain: erosi sekum atau nekrosis sekum
Faktor anatomi yang mengakibatkan kecil kemungkinan menutup spontan antara lain: •
Abses yang besar
•
Defek dinding usus > 1 cm,
•
intestinal discontinuity
•
Obstruksi distal,
•
Penyakit usus di sebelahnya
•
Panjang trak < 2 cm
•
Trak yang pendek bukan kendala untuk menutup bila epitel usus tidak tumbuh ke permukaan
•
Bila epitel tumbuh ke permukaan , seperti enterostomy ( tidak akan menutup spontan)
•
Trak yang pendek bukan kendala untuk menutup bila epitel usus tidak
6
tumbuh ke permukaan
•
Bila epitel tumbuh ke permukaan , seperti enterostomy ( tidak akan menutup spontan)
Diagnosa dan Evaluasi radiologis: • • •
Charcoal per oral Fistulografi : mengetahui arah fistula dan pasase distal CT scan:mengetahui underlying disease
Proses penyembuhan fistula enterokutaneus Penutupan spontan dari fistula dapat terjadi pada low output kurang lebih 8 minggu.dimana asupan makanan dan elektrolit seimbang. Pada pasien dengan high output akan sulit diharapkan untuk menutup spontan. Pada kasus yang didapati kondisi usus yang tidak ideal untuk dilakukan anastomosis dimana terdapat usus yang udem dan cavum abdomen yang terkontaminasi dari cairan fistula.
Evaluasi, dan Manajemen Tujuan penanganan fistula Ø Mengembalikan kontinuitas usus Ø Mencapai pemberian nutrisi oral Ø Penutupan fistula. Merawat FEK terbagi menjadi beberapa fase 1. Pengenalan dan stabilisasi 2. Investigasi 3. Keputusan 4. Definitif manajemen 5. Penyembuhan
Penatalaksanaan
7
• •
Non operative management Surgical
Non operative management: • • • • • • •
Terutama untuk low output fistula Kunci: Kontrol infeksi dan pencegahan malnutrisi Sebagian besar fistula enterokutan akan menutup secara spontan, kecuali jika ada faktor-faktor yang mengganggu proses penutupan Balance cairan dan elektrolit (terutama untuk fistula di daerah proksimal) Obat-obatan untuk meminimalkan produksi fistula Perawatan stoma untuk mencegah iritasi kulit Jika > 6 minggu, perlu dipikirkan tindakan bedah
Faktor-faktor pengganggu penutupan fistula enterokutan : • • • • • •
Obstruksi di bagian distal Keganasan Benda asing Abses yang tidak terdrainase Radiasi Underlying inflamation condition (eq:Chron’s) Terapi bedah:
• • • •
Luka lama dibuka lagi Usus harus bisa dimobilisasi Fistula diangkat bersamaan dengan jaringan usus yang sakit Jika didapatkan abses atau lesi terlalu luas, lakukan enterostomi proksimal Komplikasi:
• • • •
Sepsis Gangguan cairan dan elektrolit Nekrosis pada kulit Malnutrisi
8
DAFTAR PUSTAKA 1. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta,
1995. 2. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2 nd edition, Elsevier Saunders, page 431-445. 3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, Hal: 683-684. 4. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Kartono D, Hutagalaung EU, Sumardi R, Lutfia C, Ramli M, Rachmat KB, Dachlan M, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas KEdokteran, Universitas Indonesia, 1995, Jakarta:Binarupa Aksara Hal: 364-365. 5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta, Hal : 554.
9
10
