Plan de Ingrijire Peritonita

PLAN DE INGRIJIRE CULEGEREA DATELOR: SURSE SURSE DE INFORMAT INFORMATIE: IE:-pacient

-familia pacientului DATE RELATIV FIXE :NUMR :P PRENUME :O SEX: feminin STARE CIVILA :necasatorita ORIGINE:romana VARSTA:21 ani LIMBA VORBITA:romana RELIGIE :ortodoxa ALERGII: nu prezinta DATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA RUSETU -conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa, alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in casa; sursa de apa-robinet -ocupatie :studenta GRUPA sg. BIII; RH-+ DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011 COMPORTAMENT :-comunicasi coopereaza cu cadrele medicale -doreste vizita familiei CONDITIPSIHO-FIZICE:-comunicare ne alterata -stare de disconfort RETEAUA DE SUSTINERE-familia alcatuita din parinti ;bunici si sora DIACNOSTIC DE INTERNARE:apenticita acuta MOTIVELE INTERNARI:-dureri in fosa iliaca dreapta -greturi -varsaturi ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:ne semnificative ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE-ne semnificative

Pacienta în vârsta de 21 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. ISTORICUL BOLI:

. EXAMEN CLINIC GENERAL

:-buna STARE DE NUTRITIE: –normo ponderal STARE DE CONSTIINTA:-prezenta TEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elastice TESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normal SISTEM GANGLIONAL :-ne palpabil SISTEM MUSCULAR :-moale Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace -soc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclavicula; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; -puls 65 b/min; -A.V. 65 b/min STARE GENERALA

STEM ARTERO ARTICULAR :-aparent

integru si mobil

:-abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta SISTEM NERVOS :-endocrin APARAT UROGENITAL :-rinichi nepalpabili in lojele renale -loje renale suple, nedureroase la percutie si palpare -urini clare APARAT DIGESTIV

EXAMENUL DE IGIENA SI VIATA: OBISNUINTE ALIMENTARE:-prezinta

2 mese pe zi si o gustare -alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta ; ciocolata

-lichide preferate :sucuri acidulate 1900-2500ml\zi ELIMINARI-:urina clara ,1700-1800ml\zi -mictiuni fiziologice 3-4\zi -scaun:-tranzit intestinal normal;pacientul prezinta 1-2 scaune\zi -transpirati:- prezente -varsaturi:-prezente -expectorati;-nu prezinta ELEMENTE DE IGIENA;-igiena este bine satisfacuta;pacienta isi efectuiaza dusuri zilnice;lenjeria de corp si pat bine intretinuta ACTIVITATATE DE REPAUS:priveste emisiuni transmise la televizor,citeste asculta muzica OBISNUINTE DE VIATA :consuma cafea 1-2 pe zi ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR DURERI ACTUALE;-dureri

PROBLEME

in fosa iliaca dreapta

-greturi -varsaturi -intoleranta la eforturi fizice POTENTIALE:- peritonita

GRAD DE DEPENDENTA:

-din datele culese ,interpretate si analizate,se constata ca pacienta are probleme in satisfactia urmatoarelor nevoi: Data

Diagnostic de nursing actual

06.02.2011

Alimentatie inadecvata prin deficit din

Obiective

a) Pacienta sa nu prezinte greturi si

Interventii

Evaluare

a) Asistenta ajuta pacienta în timpul varsaturilor, sprijinind-o;

Pacienta este echilibrata nutritional,

Greutatea corporala se mentine constanta. cauza varsaturi, sa greturilor si fie echilibrata varsaturilor hidroelectroMc manifestata si nutritional prin în 24 ore. constipatie. b) Pacienta

Data


Obiective

Pacienta prezinta o stare de bine si confort . - protejeaza lenjeria cu musama si o aseaza în functie de pozitia pacientei; - aseaza pacienta în decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; - reduce sau opreste raportul de lichide, eventual o serveste cu putin ceai rece de musetel (neîndulcit); Interventii

b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -încurajeaza pacienta sa-si exprime

Evaluare

Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestat prin scadere ponderala

Pacienta sa fie echilibrata volumic si nutritional în 24 ore

emotiile si sentimentele în legatura cu starea sa; -îi explica scopul interventiilor. -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; -pregateste pacienta preoperator; -face bilantul zilnic hidroelectrolitic;

Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

-adm solutiile perfuzabile prescrise de medic. Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator intestinal mani-festat prin du-reri în epigastru si fosa iliaca dreapta si greturi. Data


Pacienta sa nu prezinte dureri în epigastru si fosa iliaca dreapta în 2 zile.

Obiective

- asistenta asigura repaosul la pat fizic si psihic în perioadele evolutive; - administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) si urmareste efectele medicatiei;

Durerile abdominale s-au redus.

- administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Interventii

Evaluare

Anxietate din Sa diminueze -furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala, cauza anxietatea despre tratamentul de întretinere; incertitudinii pacientei, sa i -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii carefata de se atrasa i 5 atentia asupra altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; prognosticul normelor -face cu pacienta un bilant al fortelor si bolii medicale si deficientelor sale; de manifestata -asigura un climat cât mai personal posibil: obiecte viata ce prin insomnie, personale aduse de acasa, etc; trebuie îngrijorare, -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii respectate în iritabilitate. intraspitalicesti; 24 ore. Pacienta sa -informeaza si stabileste împreuna cu pacienta beneficieze planul de recuperare a starii de sanatate si de un mediu cresterea rezistentei organismului. de siguranta, tara infectii. A-si mentine temperatura constanta

Risc de hipertermie datorita procesului inflamator manifestat prin transpiratii abundente

Pacienta sa-si -asistenta aplica comprese reci, împachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; aeriseste încaperea; mentina -asigura îmbracaminte lejera; temperatura -administreaza medicatia recomandata de doctor corpului în (antibiotice); limite fiziologice. -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; Pacienta sa -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide aiba o stare de (parenteral); bine fizic -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; si psihic. -mentine igiena tegumentelor;

Data


Obiective

Interventii

-pregateste psihic pacienta înaintea tehnicilor de recoltare si examinare. 06.02.2011

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Durerea manifestata prin fata crispata datorita spasmelor musculare Incapacitate de alimentare cauzata de contraindicatiile fizice

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete

-asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool medicinal 70° si aplica un pansament steril;

Evaluare

Plaga operatorie are o evolutie buna

Sa-si diminueze semnele durerii în 24 ore

-asistenta asigura tratament cu antialgice si antiseptice (masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia medicului

Durerile au scazut în intensitate

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectroliti c

-la indicatia medicului asistenta asigura regimul hidric, alimentând pacienta parenteral, prin perfuzii cu glucoza 5% l00ml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii; -face bilantul

Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic

hidroelectrolitic; -asigura un climat cald, confortabil.

manifestate prin dificultate de digerare

07.02.201 1

Data

Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii. Diagnostic de nursing actual

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete Obiective

-asistenta curata plaga operatorie cu alcool 70° si apoi aplica un pansament steril; Interventii

Plaga operatorie are o evolutie Evaluare buna

Imobilitate datorita contraindicatiilor s fizice manifestata prin dificultatea de a merge

-pacienta sa se deplaseze putin cu ajutor în decurs de 24 ore

-asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o încurajeaza psihic felicitându-o, dupa primele progrese facute.

Pacienta a mers ajutata, începe sa se adapteze.

Dificultate în a -pacienta sa se se îmbraca ca si îmbrace, dezbraca datodezbrace rita diminuarii singura, în mobilitatii termen de 32 manifestata ore; prin -sa se îmbrace miscari cu ajutor, în limitate termen de 24 (insuficiente), ore. lipsa fortei. Dificultate în a se încalta si descalta

Data

-asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -îi acorda timp suficient pentru a se îmbraca si dezbraca, îi recomanda, daca ameteste, sa se îmbrace în fotoliu, sezând; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de îmbracat, cu nod de încheiere simplu. încaltaminte fara siret.

Pacienta se îmbraca cu ajutor si apoi singura.

-educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se îmbraca; -încurajeaza pacienta.

Pacienta se îmbraca cu ajutor si apoi singura.

Interventii

Evaluare

-sa se încalte, descalte singura în 32 ore; -sa cunoasca importanta


Obiective satisfacerii de a se îmbraca si dezbraca în termen de 24 ore.

08.02.201 1

Neliniste în legatura cu posibilitatea aparitiei unor complicatii

Dificultate în a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului

-sa nu mai fie nelinistita; -sa nu prezinte complicatii.

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la îngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii când tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -îi da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

-sa se -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimenteze; alimentelor permise si interzise; -sa prezinte -serveste pacienta cu alimente la o temperatura un moderata, apetit normal; la ore regulate, prezentate atragator, la început putin ceai, -sa fie cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume echilibrata sub nutritional în forma de pireuri, lapte dulce; 24 ore -asistenta aplica musama si o aseaza în timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -îi explica importanta reluarii alimentarii normale.

Pacienta sia însusit informatiile si a înteles necesitatea participarii la îngrijirea proprie. Pacienta a început sa manânce alimente usor digerabile.

Data

09.02.2011


Obiective

Alterarea -regulile de integritatii igiena sa fie tegumentelor respectate datorita plagii pentru operatorii. prevenirea Pacienta infectiilor. prezinta Sase imobilitate deplaseze fara datorita ajutor în 24 slabiciunii ore. manifestata prin deficienta în miscare.

Interventii

Evaluare

-asistenta îngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70° si aplica un pansament steril.

Plaga operatorie are o evolutie corespunza toare.

-asistenta încurajeaza psihic pacienta; -îi asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

Pacienta merge fara aiutor.

Insuficienta cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri de informatii.

Data

Diagnostic de nursing actual Alterarea integritatii tegumentelor datorita plagii operatorii.

Pacienta sa înteleaga procedurile si urmarile postoperatorii si sa înteleaga îngrijirile necesare în convalescenta.

Obiective

Regulile de igiena sa fie respectate cu strictete.

-asistenta clarifica cu pacienta conceptiile eronate; o informeaza si îi explica diferite proceduri preoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), îi explica procedurile postoperatorii (importanta lor); • -încurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -îi furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic.

Pacienta a înteles explicatiile si este putin mai linistita

Interventii

-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

Evaluare

Plaga operatorie nu s-a complicat.

10.02.2011

10.02.2011

Dificultate în a se alimenta datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului.

Pacienta Sa se prezinta deplaseze fara imobilitate ajutor în 24 datorita plagii ore. operatorii manifestata prin deficienta în miscare, Alterarea integritatii tegumentelor

Data

-sa se -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimenteze; alimentelor permise si interzise; -sa prezinte -asistenta aplica musama si o aseaza în timpul un alimentarii apetit normal; pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de -sa fie corp ale pacientei; echilibrat nutritional -asistenta administreaza regimul recomandat de în medic. 5 24 ore.

Nevoi fundame ntale

Regulile de igiena sa fie respectate cu


Pacienta a început sa manânce alimente usor digerabile.

-asistenta încurajeaza psihic pacienta; -îi asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari cât mai timpurii.

Pacienta merge fara ajutor.

-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

Plaga operatorie nu s-a

Obiective

Interventii

Evaluare

datorita plagii operatorii A se alimenta si hidrata

strictete.

Dificultate -sase în ai se alimenteze; alimenta -sa prezinte datorita un lipsei apetit cunoasterii normal; alimentelor -sa fie perechilibrata mise, nutritional manifestata în 24 ore. prin lipsa apetitului.

complicat.

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza în timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

Pacienta a început sa manânce usor digerabile.

-se face toaleta plagii si se aplica pansament, steril.

Piaga operatorie nus-a complicat. i

J. 11.02.201 1

Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie tegumentelo respectate r cu datorita strictete. plagii operatorii

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Analize de laborator Valori reale

Uree 23mg% Glicemie 70mg% Hemoglobina = 14g% Leucocite = 10.000/mm3

Explorari functionale

Tratament

Dieta

Valori normale 20-40 mg% Examen 70-110mg% ecografic al 11,5-15 g% abdomenului 4.000-8.000 /mm

1 Iematocrit = 36% Hematii = 4mil/mm3

36-42% 44,5mil/mm3

Hemoglobina = 13g% Glicemie= 85mg%

11,5-15 g% 70-110 mg% 12-15"

l.Xilinafl 2.Algocalmin fi 3. Vitamina C fi

1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Algocalmin fi 4.VitaminaC fi

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml)

Regim hidric: ceai rece neîndulcit

Regim hidric: supe de zarzavat, ceai rece neîndulcit regim sodat

Supe de zarzavat îmbogatite cu gris si

T.Quick=14" T.Howell=70"

60-120"

3.Algocalmin fi

orez

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Algocalmin fi

Regim cu supe de zarzavat, brânza de vaci, oua

1.Glucoza 5%


(1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml) 1. Algocalmin tb. I


EPICRIZA –EVALOAREA FINALA

Pacienta in varsta de 21 ani cu diacnosticul apenticita acuta se interneaza in sectia noastra cu simtomatologia:-dureri in fosa iliaca dreapta si epigastru -greturi -varsaturi Dupa examinare este operata .Urmand tratament si indicatiile medicului. Se externeaza cu indicatiile:- regim -pansamente curate si sterile -control periodic -scos fire Am efectuat manevrele tinand cont de rgulile de sepsie si asepsie si an utilizat numai materiale de unica folosinta si sterile.

17

Plan de Ingrijire Peritonita

Recommend Documents