CAP I INTRODUCERE
Peritonitele sunt afectiuni extrem de grave si uneori dificil de diagnosticat; afectiuni carora trebuie sa li se acorde o deosebita atentie, pentru ca, de promptitudinea tratamentului si de acordarea ingrijirilor optime depinde starea bolnavului respectiv. Actul operator in sine se identifica pentru majoritatea bo lnavilor ca un veritabil traumatism psihic, care include in el elemente ce tin de riscul operator, de riscul anesteziei, de accidentele care pot surveni. Cu cat interventia chirurgicala este mai precoce, tratamentul va avea o focalizare prevalent locoregionala. Intarzierea interventiei chirurgicale poate duce la “protezarea “ functiilor vitale, care este obiectul primordial. Ingrijirea post operatorie a acestor bolnavi pune probleme delicate si complexe echipei de ingrijire. Datorita mijloacelor moderne de reanimare si combatere a infectiei, mortalitatea postoperatorie in peritonita a scazut, variind de la 5-15%.
1
CAP II SCOPUL SI MOTIVATIA LUCRARII
“Rolul esential al asistentei medicale consta in a a juta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi fi avut vointa sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil". (Virginia (Virginia Henderson). In aceasta lucrare, doresc sa scot in evidenta rolul deosebit de important ce le revine cadrelor medii in supravegherea bolnavilor cu peritonita acuta; iar ca asistent medical sa aprofundeze cunostintele privind cauzele si mecanismele de producere a peritonitei acute si gravitatea acestei boli cu implicatii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice si sociale; precum si masurile de urgenta care trebuie luate si tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor ce prezinta peritonita acuta.
CAP III NOTIUNI STIINTIFICE DESPRE PERITONITA
Peritonita este un sindrom de urgenta foarte frecvent intalnit in cadrul abdomenului acut chirurgical.Este provocata de inflamatia seroasei peritoneale si caracterizata la inceput prin durere violenta, continua localizata in focar, prin contractura “de lemn” a peretelui, iar intr-un stadiu mai inaintat prin difuzarea contracturii, iar in general prin starea de soc-colaps septic si pierderi masive hidroelectrolitice. Gravitatea peritonitei depinde de natura si de virulenta virulenta germenilor, de terenul terenul bolnavilor si de indicele imunitar biologic. In stadiul de inceput al peritonitei, seroasaviscerala se congestioneaza, isi pierde luciul. In stadiul evolutiv de stare al peritonitei, se con stata in cavitatea peritoneala o secretie seroasa sau seropurulenta, in cantitate mai mare sau mai mica, in raport cu virulenta si reactivitatea bolnavului. In stadiul terminal al peritonitei se constata exudate masive muco-fibrinoase, false membrane interviscerale care favorizeaza localizarea procesului inflamator. 3.1 Definitie Prin peritonita se intelege o infectie acuta (rareori cronica) a seroasei peritoneale ca urmare a actiunii agentilor microbieni sau sau chimici patrunsi de la exterior, exterior, pe cale endogena, hematogena sau limfatica.
2
3.2. Notiuni de anatomie si fiziologie a peritoneului Peritoneul, una dintrecele mai importante seroase, este formata din doua foite parietala, care captuseste peretii cavitatii abdominale si pe cei ai cavitatii pelviene, iar cea dea doua foita viscerala inveleste o serie de organe numite din aceasta cauza organe intraperitoneale. Intre foita parietala si cea viscerala a peritoneului se gaseste cavitatea peritoneala. Intre peretii cavitatilor abdominala si pelviana, pe de o parte si intre foita parietala a peritoneului pe de alta parte se gaseste spatiul extraperitoneal. Acest spatiu contine un tesut conjunctiv lax si adipos numit fascia extraperitoneala si o serie de organe, care nefiind invelite de peritoneu se numesc organe extraperitoneale. Peritoneul este cea mai intinsa si mai complexa membrana seroasa a organismului. Suprafata lui este de circa 2mp, cu ceva mai mare ca a pielii. Aceasta cavitate contine in mod normal 75-100ml lichid peritoneal care este resorbit permanent de catre peritoneu. Lichidul peritoneal usureaza alunecarea organelor abdominale unul fata de altul dar si in raport cu peretii abdomenului. Cavitatea peritoneala este spatiul cuprins intre peritoneul parietal si peritoneul visceral. In stare normala cavitatea peritoneala este virtuala. Ea este un spatiu capilar, continand o pelicula de lichid seros care se interpune intre peritoneul parietal si cel visceral, aplicate una peste cealalta. Spatiul capilar a l cavitatii peritoneale se realizeaza datorita presei abdominale exercitata de muschii peretilor abdomenului. Existenta spatiului capilar este demonstrata de faptul ca lichidele patologice colectate in portiunea inferioara a cavitatii, se deplaseaza antigravitational, in portiunea superioara a acestuia. In prezenta marilor colectii lichidiene, cavitatea peritoneala d evine reala. La barbat, cavitatea peritoneala e complet inchisa. La femeie, ea comunica prin orificiu abdominal al tubelor uterine, iar prin intermediul acestora cu uterul, cu vagina si cu exteriorul. Peritoneul trimite o serie de “prelungiri” care compartimenteaza incomplet cavitatea peritoneala in spatii secundare. Aceste prelungiri au o reala valoare clinica, deoarece in cazuri patologice ele izoleaza si limiteaza extinderea peritonitelor. peritonitelor. Compartimentarea cavitatii peritoneale nu impiedica insa deplasarea, prin capilaritate, a lichidelor patologice colectate in cavitate. Aceste prelungiri peritoneale sunt:plicele, ligamentele si mezourile. Dintre prelungirile peritoneale mai mentionam si mezocolonul travers, care imparte cavitatea peritoneala intr-un etaj supramezocolic si altul submezocolic. Resorbtia peritoneala e functia primordiala si se implineste prin intermediul unor bogate retele limfatice, maximale si si zonele diafragmatice si la nivelul marelui epiloon, si se explica repercursiunea generala rapida a eventualei stari septice peritoneale. Procesele inflamatorii ale peritoneului sunt peritonitele. Peritonitele sunt urmarea unor afectiuni ale viscerelor abdominale. In peritonite apare intotdeauna durerea.
3
3.Clasificarea Peritonitele pot fi acute sau cronice. Cele acute pot fi secundare (cel mai frecvent) si primare sau primitive. In functie de cuprinderea de catre procesul infectios a intregii cavitati peritoneale sau numai a unor zone putem vorbi de peritonite acute generalizate sau localizate. 4. Peritonitele acute generalizate Infectia acuta este difuza, cuprinzand in totalitate seroasa peritoneala. Este de mare gravitate. In functie de poarta de intrare a germenului microbian se pot izola 3 tipuri de peritonite generalizate, in ordinea descrescanda a frecventei: - prin perforatia unui organ cavitar (apendice, stomac, duoden,vezica biliara) sau efractia peritoneului parietal (plagi) - prin difuziune, de la un organ primitiv infectat dar neperforat macroscopic (microperforatie) - hematogene, clasic, considerate ca localizari peritoneale ale unei stari septice. Fiziopatologic, peritonitele pot fi impartite in 3 grupe: chimice (perforatia ulcerului gastro-duodenal), bacteriene, mixte. Etiologic pot fi intalniti diferiti germeni in ordinea frecventei:bacilul coli, stafilo-streptococul, pneumococul etc, precum si anaerobi. In general flora este plurimicrobiana in peritonitele secundare si unimicrobiana in cele primitive.
4.1.Diagnosticul pozitiv pozitiv se stabileste stabileste prin: Anamneza poate oferi: informatii asupra unei suferinte ulceroase, biliare, anexiale in antecedente. Semne functionale a) Durerea: prezenta intotdeauna ca simptom major si relevant al suferintei: suferintei: - debut - brusc- in perforatiile de organe - debut insidios- in peritonotele primare si secundare - caracter de lovitura de pumnal, de arsura intensa, progresiva, accentuata de mobilizare, de tuse; - intensitate – mare, in aria peritoneala cea mai inflamata ( la locul de debut) -violenta - uneori atroce - se exacerbeaza la miscarile peretelui abdominal, tuse, voma, sau palpare transparietoabdominala sau rectala. - poate fi indicata de bolnav pe tot abdomenul; cand este indicata intr-un punct fix, cu varful degetului “ bolnavul arata si sediul perforatiei”. b) Varsaturile – la debut reflexe , au la inceput un caracter c aracter alimentar, apoi bilios. Prezenta lor la debut nu este obligatorie( nu trebuie asteptate pentru a confirma diagnosticul)
4
c) Tulburarile de tranzit intestinal – se asociaza de la inceput sau survin mai tarziu. Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale( ilens paralitic), semn de mare valoare, este de mai putin interes in perioada de debut. Ea trebuie confirmata si cautata in perioada de tranzit a peritonitei. Uneori poa te fi inlocuita cu diareea. d) Febra – este prezenta de la debut, atunci cand cauza peritonitei este o inflamatie septica de organ (apendicita, colecista acuta), cu valori de 38-39 grade Celsius. - este progresiva in perforatii, urcand de la 37 la 39°C, cu subfebrilitati matinale si cresteri vesperale in peritonitele localizate; - in mod obisnuit este mai mare la tineri si mai redusa la copii si varstnici. e) Frisonul- solemn in peritonitele pe ritonitele primare f) Sughitul – datorita iritatiei frenice, mai ales in abcesele subfrenice. g) Hipotermia – se poate intalni in peritonitele supurative grave cu evolutie supraacuta si sac toxico-septic.Bolnavul este palid, polipneic, transpirat, evita sa tuseasca. Semne obiective a)Inspectia - in peritonitele prin prin perforatii de organ cavitar, abdomenul nu participa la respiratie respiratie sau este este excavat, cu muschii drepti abdominali contractati - in peritonitele primare, abdomenul este destins, starea generala este alterata, mobilizarea, tusea accentueaza durerea b) Palparea - hiperestezie cutanata - contractura musculara- in peritonitele generalizate prin perforatie de organ cavitar, intalnita in mod constant, dar intensitatea cea mai mai mare se afla - apararea musculara- este intalnita pe zona de proiectie a organului initial afectat, maxime la limitele de extindere ale procesului inflamator - reflexele cutanate abdominale sunt abolite, - tehnic palparea trebuie facuta cu finete, fara brutalitate, la un bolnav asezat in decubit dorsal, cu mainile de-a lungul corpului, coapsele usor flectate pe bazin. Se va incepe cu zonele mai putin dureroase, continuand spre partea mai afectata; in timpul manevrei vom privi faciesul bolnavului. c) Percutia accentueaza durerea si este de mai mare acuratete acuratete decat palparea, palparea, in stabilirea stabilirea punctului punctului - accentueaza de maxima sensibilitate (iritatie)ca si a limitelor de extindere a inflamatiei peritoneului poate observ observaa dispar disparit itia ia matita matitatii tii prehep prehepati atice ce normal normale, e, inlocu inlocuita ita de o sonori sonoritat tatee - se poate anormala (prezenta aerului in cavitatea peritoneala = pneumoperitoneu) d) Auscultatia - cateva zgomote intestinale pot fi sesizate cateodata in stadiile precoce, tacere absoluta absoluta cel mai frecven frecvent, t, absenta absenta zgomote zgomotelor lor intesti intestinal nalee timp timp de 5 minute minute - tacere constituie o indicatie pentru interventia chirurgicala e) Tuseul vaginal si/sau tuseul rectal - fundul de sac Douglas foarte dureros, sensibil - poate bomba
5
Semne clinice generala Temperatura - poate fi crescuta de la debut, sau normala, pentru a creste progresiv in urmatoarele zile b) Pulsul – este in general accelerat, pe masura ce starea toxica peritoneala avanseaza, el este din ce in ce mai frecvent, ajungand sa depaseasca 130-150 batai/ minut, in final el devine slab batut, filiform. c) Tensiunea arteriala – se mantine normala in primele 24-48 ore de la debut, ea scade apoi, fiind greu de remontat daca peritonita depaseste 2-3 zile de la debut. d) Starea generala – se altereaza altereaza pe parcursul evolutiei, bolnavul este palid,figura palid,figura ii exprima durere si spaima, in forma avansata d e peritonita bolnavul este nelinistit, imobil sau agitat; faciesul este alterat caracterizandu-se prin subtierea aripilor nasului, respiratie rapida, ochii stralucitori. a)
Explorari paraclinice a) Exam Examen enee biol biolog ogic icee - leucocitoza peste 12000/mmc, cu neutrofilie este obisnuita, o leucograma normala nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonita, la bolnavii varstnici este un semn de gravitate si se datoreste sechestrarii intraperitoneale a neutrofilelor cu incapacitatea organismului de a produce noi contingente leucocitare; - Hb,Ht- hemoconcentratia se intalneste in cazurile de peritonita veche, neglijata formele grave de deshidratare deshidratare - ureea crescuta peste 40mg% in formele - glicemia moderat crescuta este comuna in starile toxico septice, poate diferentia o pseudoperitonita la diabeticii decompensati - probe de coagulare (TQ, TH, TS, TC) sunt obligatorii - ECG la varstnici - Enzimele TGO si TGP, fosfataza alcalina, bilirubina sunt crescute in starile de soc endotoxinic b) b) Exam Examene ene radi radiol olog ogic icee Radiografia toracica – pentru a exclude cauzele toracice ale sindromului de abdomen acut fals ;pneumonie bazala ,pleurezie bazala ,mediastinita. Radiografia abdominala =simpla= pneumoperitoneul in 75% din cazurile de ulcer gastro-duodenal perforat , -cu substanta radio-opaca fluida c) Punctia peritoneala efectuata in unul sau mai multe cadrane –permite diferentierea intre un transudat simplu (proteine (proteine sub 3% - reactia Rivalta Rivalta negativa), un transudat din ascita ascita carcinomatoasa ( celule maligne), exudatul inflamator ( proteine peste 3%- reactia Rivalta pozitiva). - extrage - sange care nu coaguleaza- hemoperitoneu - lichid intestinal – perforatie intestinala - bila- colaperitoneu - urina- uroperitoneu
6
Contraindicatiile punctiei sunt ocluzia intestinala, sarcina, operatii abdominale multiple ( cicatrici abdominale) d)Punctia + lavaj peritoneal – este indicata in cazurile cu examen clinic neconcludent si punctia negativa. Se vor efectua: - examen citologic - examen bacteriologic- bacterioscopie directa: germeni, morfologie, an tibiograma - examen biochimic – amilaze e)Explorari moderne Scintigrafia abdominala – cu 67 Ga I.V.- radioizotopul se acumuleaza si persista in membrana inflamatorie care inconjoara abcesul; scintigrama se efectueaza la 48-72 ore sensibilitate 60-100% - cu leucocite antologe antologe marcate, marcate, prin prin incubatie incubatie si reinjectate i.v.; se acumuleaza in zona colectiei, scintigrama se poate efectua la 3-20 ore; este mai putin clara clara decat prima, dar de mai mare mare specialitate Ga putandu-se fixa si in ficatul normal, rinichi, tract gastrointestinal Echografia (ultrasonografia) - localizarea abceselor- sensibilitate 85-95% - diferentiaza abcesele de alte colectii intraperitoneale(ascita, hematoame, limfocitele) - depisteaza ascita minima(peste 100ml) - dirijeaza punctia aspirativa a colectiilor Tomografia computerizata (tomodensitometria) - localizeaza abcesele intraperitoneale - aspectul tomodensimetric al abceselor poate fi con fundat cu alte colectii, tumori solide 4.2.Diagnosticul diferential a) cu afectiuni afectiuni medicale medicale extraabdominal extraabdominale: e: perforatia perforatia ulceroasa, ulceroasa, pleurezii, pleurezii, unele unele infarcte infarcte miocardice, infectii acute ale organelor toracice, pericardita, pneumonii bazale b) cu afectiuni afectiuni medicale medicale abdominale: abdominale: colica hepatica, hepatica, colica colica nefrotica, nefrotica, crizele crizele gastrice tabetice. c) cu afectiu afectiuni ni chirur chirurgicale gicale abdominale: abdominale: acluzia acluzia intesti intestinala nala torsiunile torsiunile viscerale viscerale (chist (chist ovarian, fibrom pediculat), hemoperitoneu. 4.3 Forme clinice ale peritonitelor acute generalizate a) Peritonita mascata mascata de antibiotice. Administrarea antibioticelor la la un bolnav cu o suferinta abdominala nediagnosticata, duce la aparitia unui tablou clinic frust, cu semne mai putin evidente si reactie peritoneala neconcludenta. Intreaga simptomatologie este mascata, provocand greutati diagnostice, intarziind sanctiunea terapeutica chirurgicala. Alterarea starii generale, pe langa descoperirea unor semne manifestate local, duce la un giagnostic de peritonita ajunsa intr-un stadiu evolutiv avansat si grav. b)Peritonita toxica apare la bolnavii cu o rezistenta scazuta, pe langa o virulenta microbiana deosebit de mare. Evolutia este foarte rapida. Semnele clinice generale stau pe prin plan: faciesul peritoneal, dispneea, pulsul tahicardic, hipotensiune, pe cand semnele locale sunt estompate, inselatoare.
7
c) Peritonitele primitive generalizate afecteaza mai mult copii si tinerii. Insamantarea microbiana se face fie pe cale hematogena, de la un focar situat la distanta, fie pa cale limfatica sau prin continuitate de la infectii de vecinatate. Flora microbiana este reprezentata de un singur germen( streptococul streptococul sau pneumococul). Nu necesita tratament chirurgical. chirurgical. d) Peritonita streptococica este rara, cauza fiind mai frecvent o angina streptococica, scarlatina, erizipelul sau la noi nascuti o infectie a plagii ombilicale. Debuteaza cu o simptomatologie alarmanta: agitatie, febra cu frison, polipnee, uneori convulsii, diaree. Local: durere intensa difuza, balonare, leucocitoza crescuta. e) Peritonita pneumococica este intalnita mai mai frecvent la fetite; infectia infectia se poate produce pe cale hematogena de la un focar situat la distanta ( pneumonie), pe cale limfatica, de la intestin sau o leziune genitala inflamatorie. Debutul e ste brusc, cu durere continua, difuza de la inceput, varsaturi, temperatura ridicata, tahicardie, diaree. Contractura abdominala este discreta. Faciesul vultuos, uneori herpes labial. Starea generala se altereaza rapid, astenie, adinamie.leucocitoza e foarte crescuta (40-80000 leucocite) 5.Peritonitele acute localizate Sunt infectii peritoneale localizate si inchistate intr-o regiune a cavitatii peritoneale( lojii anatomice cu declivitate), secundare unui proces infectios visceral abdominal ( tub digestiv, organe genitale g enitale interne, organe parenchimatoase), insamantari pe cale hematogena sau limfatica cat si prin p rin inoculare directa postraumatica accidentala sau chirurgicala. Cele mai frecvente localizari sunt in spatiile subfrenice sau fundu l de sac Douglas. Abcesul subfrenic este o supuratie dezvoltata sub cupolele diafragmatice, putand insa fi incluse sub aceasta denumire denumire si cele dezvoltate antero-inferior antero-inferior (subhepatic sau perisplenic), posterior (perinefrotic), sau in bursa omentala. Este caracterizat printr-un continut purulent sau piogazos si un continator (organele din zona, cu pliurile peritoneale aglutinate de neomembranele inflamatorii). Abcesul tipic este cel localizat inter-hepatodiafragmatic. Debutul cel mai adesea este lent, insidios, prin dureri in hipocondrul drept si epigastru la care se adauga starea febrila. In perioada de stare (abces constituit): semnele functionale sunt centrate la baza hemitoracelui. Durerea continua, exagerata, de inspiratie, este insotita de tuse seaca dispnee, uneori semne de iritatie a freniculului ( sughit, durere pe traiectul freniculului) Semne generale: alterarea starii generale, facies feros, tahicardie, insomnie. Semne fizice: hipomobilitate respiratorie, matitate la baza, mascate uneori de revarsatul pleural de reactie. Semne la laborator: hiperleucocitoza marcata (20-30000) Radiografia pe gol descopera opacitatea subfrenica cu limita superioara convexa, depasind unele organe din jur. Uneori este prezenta imaginea hidroaerica (anaerobi0 mai dificil de depistat. Radioscopia evidentiaza imobilitatea cupolei: diafragmatice diafragmatice si ascensionarea ei fata de cea controlaterala. controlaterala. Punctia exploratorie depisteaza colectia. Evolutia spontana duce la complicatii, prin migrare sau ruptura in cavitatea toracica, abdominala sau deschidere la piele, fie la generalizare septicemica si moarte. Abcesul fundului de sac Douglas ( abcesul pelvin, pelviperitonita supurata), secundar al unei peritonite generalizate sau a unor organe pelviene are urmatoarele u rmatoarele semne functionale
8
si fizice : durere in hipogastru iradiaza spre regiunea inghinala si anus, sunt prezente tenesme vezicale si rectale. Tuseul pelvin exacerbeaza durerea, depistand bombarea, uneori fluctuenta, fundului de sac. Semnele generale sunt cele ale unei infectii cu rasunet sistemic: febra de tip septic, astenie, tahicardie, transpiratii. Leucocitoza 15-20000. Evolutia spontana spon tana spre fistulizare rectala sau vaginala, mai rar spre cavitatea peritoneala libera cu instalarea unei peritonite generalizate grave. 6.Tratament Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din cazuri au un prognostic nefast, letal. Diagnosticul precis, interventia chirurgicala in primele 6 ore, an tibioticele, mijloacele de reanimare reanimare si reechilibrare reechilibrare moderne, schimba radical prognosticul. Tratamentul in peritonita acuta trebuie sa fie: complex, precoce si sustinut.Initial eforturile terapeutice si diagnostice trebuie sa fie concomitente.
6.1.Tratamentul chirurgical Peritonitele vor fi operate diferential. Anumite cauze necesita interventie de maxima urgenta: peritonitele din infarctul intestinal spre deosebire de cele prin perforatii inflamator – ulcerative ale colonului sigmoid, care permit 1-2 o re de resuscitare inaintea laparotomiei. Incizia de electie este: la adult incizia verticala mediana este cel mai rapid de d e deschis si inchis; ofera acces larg la toate cadranele, poate fi usor prelungita spre xifoid sau pube, la copii sub 3 ani incizia transversala reduce frecventa evisceratiilor. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt urmatoarele: a) trat tratar area ea cauz cauzei ei b) b) trat tratar area ea perit periton onit itei ei c) profilaxia profilaxia recurent recurentei ei peritonit peritonitei ei generaliza generalizate te sau localiz localizate ate d) profilaxia profilaxia supuratiei supuratiei parietale parietale sau a visceratiei visceratiei 6.2. Rolul asistentei in pregatirea postoperatorie Ingrijirea si urmarirea postoperatorie a bolnavului vor incepe imediat ce acesta ajunge in pat. Asistenta medicala va supraveghea permanent pacientul pana la completa sa trezire. Pozitia bolnavului aflat inca sub influenta anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal, fara perna. In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor si aparatelor. Aspectul general- culoarea fetei, a tegumentelor si a mucoaselor, care indica de multe ori aparitia unor complicatii postoperatorii. Ea va supraveghea si intretine in perfecta stare de curatenie pielea prin bai partiale, ferind insa regiunea pansata si va lua toate masurile pentru a preveni aparitia escarelor.
9
Monitorizarea si urmarirea functiilor vitale respectiv T.A., temperatura- deoarece in primele zile dupa interventie se intalnesc des stari subfebrile, persistenta febrei sau ridicarea ei treptata indica de cele mai multe ori o complicatie in evolutia postoperatorie ( infectie, supuratie); pulsul la inceput creste, si devine, cu rand dupa interventie, normal; respiratia (ritm, amplitudine, tip) ; diureza respectiv frecventa si caracterul mictiunilor. Restabilirea functiei tubului digestiv – deoarece intarzierea eliminarii gazelor provoaca balonari si dureri abdominale; in aceste aceste cazuri se introduce tubul de gaze sterilizat sterilizat si uns cu o substanta lubrefianta.In general functiile digestive se restabilesc in a doua zi dupa interventie si se manifesta prin eliminari spontane de gaze.Primul scaun spontan are loc in general in ziua a treia. Frecventa si caracterul scaunului se noteaza de asistenta medicala in foaia de temperatura a bolnavului. Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se recomanda provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedata de o clisma uleioasa. Supravegherea pansamentului, a evolutiei plagii si a drenajului – se face imediat dupa ce bolnavul e adus in salon de la sala de operatie. Daca pansamentul s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o fasa noua suprapusa, fara sa se desfaca d esfaca cel aplicat in sala de operatie. Se controleaza de mai multe ori pe zi, daca plaga nu sangereaza, daca pansamentul nu s-a udat cu puroi. Daca mai jos in regiunea lezata apar endeme sau cianoza, se va largi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburarilor de circulatie. Daca bolnavul are febra, se plange de dureri, are hemoragii sau plaga supureaza, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba la intervalele fixate de medic. Daca pansamentul ramane curat si uscat si bolnavul nu prezinta dureri sau febra, el va fi desfacut numai dupa 6-7 zile cand se scot firele. Cu ocazia schimbarii pansamentelor se va lucra cu grija si cu blandete blandete pentru a evita provocarea durerilor inutile. inutile. Plagile drenate din timpul operatiei vor fi controlate zilnic p entru a urmari eficacitatea si calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secretiilor drenate. Atunci cand secretiile din interior se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurtate, fixate cu ace de siguranta si indepartate de asistenta la indicatia chirurgului. Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului bolnavului Durerile cele mai intense apar in primele 24 de ore dupa operatie, ajungand la intensitate maxima noaptea, dupa care ele se atenueaza treptatsi dispar in decurs de 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii asistenta asistenta va folosi un complex complex de masuri: linistirea linistirea bolnavului, asezarea lui in pozitii de menajare a partilor dureroase, utilizarea agentilor mecanici si fizici ( se aplica local punga cu gheata) si tratamentul medicamentos calmant ( la indicatia medicului) respectiv morfina asociata cu atropina (1mg), mialgin etc. Rehidratarea si alimentarea bolnavului Este absolut interzisa administratrea de alimente si lichide inainte de reluarea tranzitului intestinal. Dupa reluarea tranzitului, se incepe progresiv alimentatia orala- daca bolnavul nu prezinta varsaturi, sau se administreaza ad ministreaza perfuzie ( alimentatie parenterala) pana la disparitia varsaturilor cu regim hidric. La inceput se dau cantitati mici, apoi din ce in ce
10
mai mari , apa fiarta si racita, ceai amar, a mar, apoi indulcit, supa strecurata, sucuri de fructe, apoi iaurt, lapte, piure de legume etc.Pentru etc.Pentru restabilirea echilibrului echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in cantitate suficienta pe cale parenterala, sau per os, dupa reluarea tranzitului in functie de starea bolnavului. Mobilizarea bolnavului – trebuie initiata cat mai precoce. Se previn astfel complicatii: tromboflebite, escare etc. Asistenta medicala are un rol deosebit in supravegherea bolnavului dupa interventia chirurgicala, ingrijirea lui, descoperirea cu usurinta a unor de reglari , care tratate la timp pot duce la evitarea complicatiilor postoperatorii. 7.Tipuri de complicatii postoperatorii Ocluzia dinamica - care are drept cauze prezenta de sange sau sau bila in cavitatea peritoneala , peritonita difuza sau localizata, hematomul retroperitoneal. Ocluzia mecanica – are ca si cauze aderentele nerezolvate la o interventie anterioara, obstacole in legatura cu interventia interventia (peritonizare insuficienta, rasucirea rasucirea anselor in jurul tuburilor de drenare) Peritonita postoperatorie precoce poate fi generalizata sau localizata (abcese). Cauzele sunt reprezentate de: dezunirea unoe anastomoze digestive cu scurgerea continutului in peritoneu, deraparea unor ligaturi, hematoame suprainfectate etc. Tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei. Adesea diagnosticul este dificil, semnele de peritonita incurcandu-se cu cele de ocluzie (peritonita-ocluzie) Tratamentul este complex: reinterventia chirurgicala pentru indepartarea sursei de insamantare a peritoneului, toaleta si drenajul cavitatii cavitatii peritoneala, reechilibrarea hidroelectrolitica. hidroelectrolitica. Fistulele postoperatorii sunt consecinta unor dezuniri partiale ale anastomozelor digestive. Hemoragii postoperatorii intraperitoneale – prin deraparea unor ligaturi vasculare, leziuni vasculare sau ale unor viscere parenchimatoase nerecunoscute intraoperator. Se impune reinterventia pentru hemostaza si reechilibrarea hematologica. Alte complicatii:Supuratii ale plagilor operatorii mergand pana la gangrena de perete abdominal; evisceratia postoperatorie (refacerea imediata a suturilor); escara de decubit. Complicatii nespecifice: eventratii postoperatorii, granuloame de fir.
11
CAP IV METODE SI MIJLOACE DE LUCRU Pentru realizarea acestei lucrari am supravegheat si ingrijit 3 pacienti cu diagnostic de peritonita acuta din Clinica Chirurgie I. Ca metode de lucru pentru intocmirea planului de ingrijire am folosit. 1. Conv Conver erssati atia - am efectuat anamneza pacientului privind nevoile fundamentale - am obtinut informatii referitoare la antecedentele personale si heredocolaterale; obiceiuri legate de alimentatie; la cunostintele pacientului despre boala, regimul de viata la externare. 2. Observatia - referitor la starea generala a bolnavilor , faciesul, aspectul, integritatea si culoarea tegumentelor si mucoaselor, atitudinea bolnavilor, somnul si apetitul. - raspunsul pacientilor la ingrijirile autonome si delegate 3. Studiul dosarului actual al bolnavului: - referitor la examenele clinice, paraclinice, de laborator, date referitoare la spitalizarile anterioare, tratamentul prescris de medic. - Examen de laborator- ionograma, bilirubina, hemoleucograma, azotemia, lipide, colesterolemia, transaminaze, VSH - Examen clinic- permite stabilirea diagnosticului prin examene fizice. 4.Munca in echipa: prin participarea la vizita medicala, primirea informatiilor despre pacienti in timpul desfasurarii stagiului practic precum si raportarea medicului a unor manifestari sesizate la pacienti in timpul ingrijirilor
12
CAP V CAZUL CLINIC NUMARUL I Nume , prenume: R.S. Data nasterii:19 mai 1941 Varsta: 59 ani Domiciliul: Turda, str. Garbau nr.9 Ocupatia : pensionar Starea civila: vaduv Diagnostic: peritonita acuta Data internarii : 27 octombrie 2003, ora 7. Bolnavul nu este alergic la nici un fel de medicament. Grupa sanguina: AII, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 18 zile Motivele internarii sunt urmatoarele: dureri foarte intense inregiunea abdominala, greturi, varsatura bilioasa, contractura musculara abdominala. Culegerea datelor Pacientul a prezentat brusc dureri deosebit de intense in regiunea abdominala, cu 5 ore inainte de ora internarii, cu varsaturi bilioase si greturi. Durerile se localizeaza la nivelul flancurilor stang si drept, epigastru, hipogastru Antecedente personale: din 1999 prezinta cardiopatie ischemica, tratata cu Digoxin Examen local: abdomen simetric, imobil, imobil, nu participa la miscarile miscarile respiratorii, cu cicatrice ombilicala normal situata, sensibilitate algica difuza la nivelul intregului abdomen superior. La palpare- aparare musculara “abdomen de lemn” Radiografia abdominala: pneumoperitoneu bilateral Control clinic oncologic: negativ Culegerea datelor pe baza celor 14 nevoi: 1.A respira si a avea o buna circulatie Pacientul prezinta o respiratie superficiala, ritm respirator neregulat, tahipnee (20-22resp/min), zgomote cardiace aritmice, suflu sistolic grII la focarul mitral, T.A.=180/100 ml col Hg, tahicardie (88puls/min), torace torace normal conformat simetric, simetric, sonoritate pulmonara bilaterala bilaterala, abdomenul nu participa la miscarile respiratorii. Rx abdominal evidentiaza pneumoperitoneu bilateral. De un an pacientul prezinta cardiopatie ischemica tratata cu Digoxin.
13
A bea si a manca: stare de nutritie nutritie subponderal I=170cm, G=50kg;tesut celular subcutanat slab reprezentat. La internare a prezentat greturi, varsaturi bilioase care i-au alterat starea de nutritie. Nu a urmat strict regimul alimentar hipolipidic, hiposodat indicat in cardiopatia ischemica. Are ca preferinte alimentare sarmale, mamaliga cu lapte si branza. De la moartea sotiei (in urma cu un an), are un orar de masa neregulat. Consuma alcool-tuica (1,5l/saptamana). Postoperator pentru prevenirea varsaturilor, stazei gastrice, distensiei abdominale are sonda de aspiratie nazogastrica. Pana la reluarea tranzitului intestinal se alimenteaza parental. 3. A elimina Postoperator are un cateter ureterovezical, 4 tuburi de dren. Datorita absentei tranzitului intestinal,nu are scaun , gaze. Pacientul prezinta transpiratii reci, sudori abundente, faciale, axiale, inghinale. Datorita bilantului hidric dezechilibrat, pielea si-a pierdut elasticitatea. 4.A se misca, a-si mentine o buna postura In mod normal amplitudinea miscarilor este buna, morfologia intreaga, amplitudinea musculara intreaga, mers autonom, echilibru stabil, capacitate de efort diminuata conform varstei. La internare pozitie antalgica de flexie a coapselor pe abdomen, cu pumnii impinsi in abdomen. Postoperator: limitarea miscarilor legate de efectele anesteziei, obstacole fizice: sonda de aspiratie nazogastrica, perfuzie, tuburi de dren, cateter uretero-vezical. 5. A dormi, a se odihni In mod normal durata somnului 6-7 ore, o re, satisfacator cantitativ si calitativ. Acum datorita durerii, somnul este intrerupt, avand nevoie de somnifere.(Diazepam 1 tb/seara) 6. A se imbraca , a se dezbraca In mod normal este autonom in satisfacerea acestei nevoi, se imbraca conform anotimpului. Postoperator are dificultati in a se imbraca si dezbraca, datorita obstacolelor fizice, solicita ajutor. 7. A-si mentine temperatura corpului in limite normale La internare afebril (36,5°C). Acum prezinta subfebrilitati (37.5°C), tegumente palide, transpiratii. 8. A fi curat, ingrijit, a-si pastra tegumentele curate Nu prea isi executa toaleta in mod normal. Tegumentele sunt palide, umede. Postoperator datorita imobilizarii la pat nu-si poate efectua singur toaleta, este ajutat in indeplinirea acestei nevoi. 9. A evita pericolele: anxios, nelinistit, in legatura cu spitalizarea, cu boala si cu tratamentul. Nu stie sa-si controleze durerea, ceea ce ii provoaca neliniste, ingrijorare, teama. 10. A comunica. Putin afectat de decesul sotiei, labilitate afectiva, capacitate de rezistenta la stress. Postoperator intretine bune relatii cu membrii echipei de ingrijire , cu v ecinii de salon. 11. A actiona conform credintelor proprii: crede in conceptele moralei crestine, crede in Dumnezeu, citeste pasaje din Biblie, participa la slujbele religioase. 12. A fi util, a se realiza: Fiind pensionar pen sionar nu se mai gandeste la realizare, dar ii place sa se ocupe de gospodarie. 13. A se recreea: acasa asculta radioul, ii place gradinaritul. Postoperator se simte putin slabit, manifesta interes pentru televizor. 14. A invata sa-si mentina mentina sanatatea: Ar dori sa stie mai multe despre boala sa, tratament medical, convalescenta, ingrijirea plagii postoperatorii, cum sa previna aparitia complicatiilor. 2.
14
In urma bilantului independenta- dependenta, in satisfacerea nevoilor fundamentale. Domnul R.S. are urmatoarele probleme de dependenta: 1.Circulatia inadecvata legata de interventia chirurgicala si cardiopatia ischemica, manifestata prin alterarea ritmului cardiac. 2.Disconfort fizic si psihic di cauza peritonitei acute, manifestat prin: prin: durere, anxietate marcata 3.Alterarea integritatii tegumentelor, la nivelul abdomenului, legata de interventia chirurgicala, manifestata prin plaga chirurgicala si prezenta tuburilor de dren.
15
Nr crt 1
Probleme Circulatie inadecvata legata de interventia chirurgicala chirurgicala si cardiopatia ischemica manifestata manifestata prin alterarea ritmului cardiac.
Obiective 1. In timp timp de 48 de ore , bolnavul va avea o circulatie normala, respectiv T.A.=120/80mm Hg si P=72 puls/min
Interventii autonome Am invatat pacientul ca schimbarea pozitiei asigura o buna circulatie, intoarcere, intoarcere, venoasa, de asemenea si importanta pastrarii unei pozitii corecte , repartizarea corecta a greutatii. Am educat pacientul ca la externare sa evite eforturile fizice mari, sa duca un regim igienic de munca si de viata.
Interventii Evaluare delegate Am administrat administrat la In primele 2 zile postoperator indicatia medicului: T.A.=140mmHg -antiagregante In urmatoarele 3 zile T.A. s-a plachetare: normalizat =120/80mmHg Dipiridamol Dipiridamol oral 75- Pulsul se mentine tahicardic in 225mg/zi in 3 prize primele 4 zile apoi se cu 1-11 /2 ore inainte stabilizeaza. Pacientul Pacientul a inteles importanta de masa unei posturi corecte. - tahicardice: Digoxin comprimate 2x1/zi
16
2.
Disconfort fi fizic si si 1.Pacientul va Am incurajat pacientul sa psihic din cauza exprima o stare de descrie locul, caracterul peritonitei acute bine, de confort fizic durerii, cand cedeaza, manifestat prin si psihic in intervalul; -durere urmatoarele 48h Am invatat pacientul, ca - anxietate prin vointa, autosugestie, autosugestie, marcata sa-si reduca senzatia de durere; Am invatat pacientul tehnici de relaxare, fiecare parte a corpului sa fie cat mai relaxata, distragerea atentiei prin citit 2. Paci Pacien entu tull va Am explicat pacientului dobandi pozitia Fowler- pentru cunostinte legate relaxarea musculaturii de autocontrolul abdomenului. durerii Am invatat pacientul sasi comprime cu mana ,plaga operatorie atunci cand se intoarce in pat, cand tuseste, cand
Am administrat la Intensitatea Intensitatea durerii urmeaza o indicatia medicului: curba ascendenta cu maximum noaptea ce urmeaza operatiei; - antialgice: =Mialgin i.m. ½-1 fl apoi se amelioreaza progresiv dupa 48 h postoperator. cu repetare cand a Dupa 4 zile durerile de la nivelul fost nevoie la 2-4 h =Algocalmin =Algocalmin 1fl i.v. plagii s-au diminuat Pacientul exprima stare de bine lent, nu mai mult de dupa 5 zile. 2 ml/min, de cate ori Ameliorarea anxietatii dupa 24h este nevoie Diminuarea anxietatii dupa 48h - tranchilizante: = Diazepam fl a 2ml i.m.- i.v. lent cu multa prudenta Am respectat calea , modul de administrare, administrare, doza ritmul, instalarea efectului efectele secundare
2.
Disconfort fi fizic si si 1.Pacientul va Am incurajat pacientul sa psihic din cauza exprima o stare de descrie locul, caracterul peritonitei acute bine, de confort fizic durerii, cand cedeaza, manifestat prin si psihic in intervalul; -durere urmatoarele 48h Am invatat pacientul, ca - anxietate prin vointa, autosugestie, autosugestie, marcata sa-si reduca senzatia de durere; Am invatat pacientul tehnici de relaxare, fiecare parte a corpului sa fie cat mai relaxata, distragerea atentiei prin citit 2. Paci Pacien entu tull va Am explicat pacientului dobandi pozitia Fowler- pentru cunostinte legate relaxarea musculaturii de autocontrolul abdomenului. durerii Am invatat pacientul sasi comprime cu mana ,plaga operatorie atunci cand se intoarce in pat, cand tuseste, cand stranuta sau coboara din pat, pentru a evita evisceratia.
Am administrat la Intensitatea Intensitatea durerii urmeaza o indicatia medicului: curba ascendenta cu maximum noaptea ce urmeaza operatiei; - antialgice: =Mialgin i.m. ½-1 fl apoi se amelioreaza progresiv dupa 48 h postoperator. cu repetare cand a Dupa 4 zile durerile de la nivelul fost nevoie la 2-4 h =Algocalmin =Algocalmin 1fl i.v. plagii s-au diminuat Pacientul exprima stare de bine lent, nu mai mult de dupa 5 zile. 2 ml/min, de cate ori Ameliorarea anxietatii dupa 24h este nevoie Diminuarea anxietatii dupa 48h - tranchilizante: = Diazepam fl a 2ml i.m.- i.v. lent cu multa prudenta Am respectat calea , modul de administrare, administrare, doza ritmul, instalarea efectului efectele secundare
17
3.
Alterarea integritatii tegumentelor la nivelul abdomenului, legata de interventia chirurgicala, manifestata manifestata prin : - plaga chirurgicala - prezenta tuburilor de dren
1. Pacientul isi va redobandi integritatea tegumentelor in decurs de 5-7 zile, fara complicatii.
Am observat aspectul Am efectuat toaleta tegumentelor. plagii, respectand Am invatat pacientul satoate masurile care si comprime cu mana se impun, pentru a plaga operatorie cand preveni posibilele stranuta, tuseste, coboara complicatii, complicatii, si am din pat, pentru a evita urmarit pansamentul evisceratia. si evolutia. Am invatat pacientul sasi acorde o atentie mai mare fata de persoana sa.
Ablatia firelor de sutura dupa 7 zile. Cicatrizarea plagii operatorii Pacientul este capabil de a preveni problemele potentiale.
3.
Alterarea integritatii tegumentelor la nivelul abdomenului, legata de interventia chirurgicala, manifestata manifestata prin : - plaga chirurgicala - prezenta tuburilor de dren
1. Pacientul isi va redobandi integritatea tegumentelor in decurs de 5-7 zile, fara complicatii.
Am observat aspectul Am efectuat toaleta tegumentelor. plagii, respectand Am invatat pacientul satoate masurile care si comprime cu mana se impun, pentru a plaga operatorie cand preveni posibilele stranuta, tuseste, coboara complicatii, complicatii, si am din pat, pentru a evita urmarit pansamentul evisceratia. si evolutia. Am invatat pacientul sasi acorde o atentie mai mare fata de persoana sa.
Ablatia firelor de sutura dupa 7 zile. Cicatrizarea plagii operatorii Pacientul este capabil de a preveni problemele potentiale.
18
CAZUL CLINIC NUMARUL II Nume, Prenume:T.M. Data nasterii: 17 iunie 1983 Varsta: 17 ani Domiciliul : Localitatea Tureni nr 80 Ocupatia: elev Starea civila: necasatorit Diagnostic: peritonita acuta Data internarii: internarii: 20 noiembrie 2003, ora 20 Bolnavul nu prezinta alergii la nici un fel de medicamente. Grupa sanguina: OI, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 11 zile Motivele internarii: dureri abdominale, varsaturi bilioase, aparare musculara generalizata Culegerea datelor
CAZUL CLINIC NUMARUL II Nume, Prenume:T.M. Data nasterii: 17 iunie 1983 Varsta: 17 ani Domiciliul : Localitatea Tureni nr 80 Ocupatia: elev Starea civila: necasatorit Diagnostic: peritonita acuta Data internarii: internarii: 20 noiembrie 2003, ora 20 Bolnavul nu prezinta alergii la nici un fel de medicamente. Grupa sanguina: OI, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 11 zile Motivele internarii: dureri abdominale, varsaturi bilioase, aparare musculara generalizata Culegerea datelor Boala debuteaza in dimineata zilei precedente internarii cu dureri periombilicale, care in scurt timp se localizeaza in fasa iliaca dreapta. In evolutie, simptomatologia dureroasa, se accentueaza ca intensitate devenind generalizata.Apar varsaturi, initial alimentare, ulterior capatand caracter bilios. In dimineata zilei internarii, starea generala se altereaza, abdomenul devine imobil, apare contractura musculara generalizata. Este adus de parinti la serviciul de urgenta. Examenul local de la internare, evidentiaza un abdomen plat; imobil, cicatrice ombilicala prezenta. Hiperestezie cutanata, sensibilitate sensibilitate dureroasa difuza in intreg etajul etajul abdominal. Aparare musculara generalizata mai exprimata in fasa iliaca dreapta. Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic, paraclinic, se interpreteaza cazul ca un abdomen acut, mai probabil prin apendicita gangrenoasa perforata. Examenele biologice releva: leucocite 12800/mmc examen de urina APZ- negativ Ubg, pig-negativ Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale: 1. A respi respira ra si si a avea avea o buna circul circulati atiee Bolnavul prezinta o respiratie superficiala, ritm respirator neregulat, tahipnee (22R/min), T.A.-11/60 mmHg, tahicardie (90-100pulsatii/min), abdomenul nu participa la miscarile respiratorii, faciesul are aspectul palid, suferind, tegumentele si mucoasele palide. 2.A bea si a manca Stare de nutritie normoponderal, I=165cm, G=60Kg, tesut celular subcutanat normal reprezentat. La internare a prezentat varsaturi alimentare, apoi cu continut bilios, care i-au alterat starea de nutritie. Are ca preferinte alimentare pizza, cartofi prajiti, friptura friptura de pui, ciocolata. Obisnuieste sa bea 2000ml lichide/zi.
19
3.A elimina In mod normal are 4-5 mictiuni/zi, diureza 1500ml, are 1 scaun/zi.Postoperator are sonda de aspiratie nazogastrica, 4 tuburi de dren. Datorita starii postoperatorii nu prezinta emisie de scaun si gaze. Dupa 12 ore de la interventie, nu a necesitat sondaj vezical urinar si nu prezinta dificultati la mictiune. 4.A se misca, a-si mentine o buna postura: La internare , pozitie antalgica, de flexie a coapselor pe abdomen. Postoperator: limitarea miscarilor legata de efectele anesteziei,plaga operatorie si obstacolele fizice: sonda de aspiratie nazogastrica, pe rfuzie, tuburi de dren (4). 5. A dormi , a se odihni: odihni: durata somnului 7-8 h, satisfacator calitativ calitativ si cantitativ, nu obisnuieste sa ia medicamente pentru somn. Postoperator, datorita durerii, somnul este modificat, fiindu-i “faramitat”. Ia medicamente: medicamente: Diazepam: fl 2x1/zi ( dimineata dimineata la ora 8 si seara la ora 20) 6. A se imbraca , a se dezbraca: in mod normal este e ste autonom in satisfacerea acestei nevoi, acorda importanta deosebita vestimentatiei, v estimentatiei, modului cum arata.Acum are dificultati in a se imbraca-dezbraca, datorita efecttului anesteziei, plagii operatorii si obstacolelor fizice (sonda de aspiratie, perfuzie, tuburi de dren) 7.A-si mentine temperatura corpului in limite normale. Afebril Afebril la internare, apoi subfebril (37,4°C), tegumente palide, transpiratii. 8. A fi curat , ingrijit, a-si pastra tegumente curate: Tegumentele sunt palide, faciesul suferind, ochii infundati in orbite, pielea si-a pierdut elasticitatea. Postoperator nu-si poate efectua singur toaleta, fiind imobilizat la pat. Este ajutat dar participa si el. 9. A evita pericolele: Bolnavul este anxios, nelinistit in legatura cu boala, cu tratamentul. Nu stie sa-si controleze durerea, ceea ce ii provoaca neliniste, teama, transpiratii. 10. A comunica: Este comunicativ, are umor, intretine bune relatii cu membrii echipei de ingrijire, cu vecinii de salon. Colaboreaza cu echipa de ingrijire. 11.A actiona conform credintelor proprii: Fiind de cult ortodox, merge rar la biserica, dar crede in conceptele crestine. 12. A fi util, ocupat : preocupat in legatura cu viitorul sau, doreste sa termine termine scoala cu bine (este in cls XI-a la liceu), sa-si foloseasca potentialul la maxim, sa se realizeze profesional. Doreste sa se insanatoseasca cat mai repede 13.A se recreea : In timpul liber, practica artele martiale , citeste, asculta muzica, merge la discoteca. Acum se simte slabit, nu manifesta interes pentru activitati recreative. 14. A invata: Doreste sa obtina cat mai multe informatii informatii despre boala sa ,pentru a-si redobandi starea de bine, pentru a se asigura ca n-o sa-l afecteze urmarile bolii mai tarziu si pentru a preveni eventualele complicatii. In urma bilantului independenta-dependenta in satisfacerea nevoilor fundamentale, domnul T.M., are urmatoarele probleme de dependenta. 1.Durere cauzata de plaga operatorie, manifestata prin discomfort fizic. 2.Limitarea miscarilor din cauza interventiei chirurgicale, a tuburilor de dren, a sondei de aspiratie nazogastrice si a perfuziei 3 3. Alterarea in integritatii tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale.
20
4.Insuficiente cunostinte legate de regimul de viata la externare.
21
Nr crt 1.
Probleme Durere ca cauzata de de pl plaga op. Manifestata prin discomfo si la ora rt fizic
Obiective
Interventii autonome Ameliorarea durerii Am incurajat incurajat pacientul pacientul sa postoperatorii in 24- vorbeasca despre suferinta lui. 48 h si suprimarea Am explicat pacientului durerii in 5 zile necesitatea necesitatea evitarii incordarii psihoemotionale. Am invatat pacientul ca prin vointa, autosugestie, sa-si reduca senzatia de durere. Am invatat pacientul tehnici de relaxare:- fiecare parte a corpului sa fie cat mai relaxata, distragerea atentiei prin citit,;conversatia, comunicarea Am asigurat confortul salonului Am schimbat pozitia pacientului Am invatat pacientul sa-si comprime cu mana plaga operatorie cand stranuta, tuseste, coboara din pat, pentru a preveni evisceratia
Interventii delegate Am administrat la indicatia medicului: - antialgice: algocalmin f i.v. lent - tranchilizante diazepam tb 2x1/zi la ora 8 si la ora 20
Evaluare Ameliorarea progresiva a durerii dupa 48 ore. Dupa 4 zile durerile de la nivelul plagii s-au diminuat. Pacientul exprima o stare de bine, de confort dupa 3 zile.
22
2.
Lim Limita itarea rea misc iscarilo rilorr din cauza interventiei chirurgicale, chirurgicale, a tuburilor de dren, a sondei de aspiratiei, a perfuziei
1.Pacientul va fi Am invatat pacientul sa execute Am efectuat la indicatia Pacientul a efectuat capabil sa execute miscari de mobilizare. medicului, mobilizarea miscari de amplitudine miscari de Am incurajat pacientul sa pacientului, pacientului, progresiv, la redusa dupa 2 zile amplitudine redusa participe la actiuni de de adaptare adaptare inceput in mod pasiv, apoi postoperator, postoperator, si de in 2 zile in vederea castigarii autonomiei. activ sub supraveghere. amplitudine normala 2.Pacientul isi va Am efectuat schimbari de pozitie dupa 3-4 zile, reluanduredobandi la 2 ore si treptat activitatea mobilitatea normala Am asigurat un pat comod, cu zilnica. in efectuarea lenjerie curata, cearceaf bine miscarilor in 3-4 zile intins, fara cusaturi, fara cute
2.
Lim Limita itarea rea misc iscarilo rilorr din cauza interventiei chirurgicale, chirurgicale, a tuburilor de dren, a sondei de aspiratiei, a perfuziei
1.Pacientul va fi Am invatat pacientul sa execute Am efectuat la indicatia Pacientul a efectuat capabil sa execute miscari de mobilizare. medicului, mobilizarea miscari de amplitudine miscari de Am incurajat pacientul sa pacientului, pacientului, progresiv, la redusa dupa 2 zile amplitudine redusa participe la actiuni de de adaptare adaptare inceput in mod pasiv, apoi postoperator, postoperator, si de in 2 zile in vederea castigarii autonomiei. activ sub supraveghere. amplitudine normala 2.Pacientul isi va Am efectuat schimbari de pozitie dupa 3-4 zile, reluanduredobandi la 2 ore si treptat activitatea mobilitatea normala Am asigurat un pat comod, cu zilnica. in efectuarea lenjerie curata, cearceaf bine miscarilor in 3-4 zile intins, fara cusaturi, fara cute
23
3.
4.
Alterarea integritatii tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale
1.Pacientul isi va redobandi integritatea tegumentelor tegumentelor in 5-7 zile
Am observat aspectul tegumentelor Am ingrijit locul unde erau tuburile de dren, am urmarit si notat zilnic cantitatea si aspectul secretiilor evacuate. Am invatat pacientul sa previna evisceratia prin comprimaria plagii operatorii, cu mana in timpul unor eforturi fizice
Insuficiente cunostinte legate de regimul de viata la externare
Pacientul va avea cunostintele necesare si va sti conduita de viata la externare de azi in 3 zile
Am explicat pacientului ca si dupa externare va trebui sa-si efectueze o toaleta riguroasa, sasi schimbe lenjeria de cate ori este nevoie Am educat pacientul sa nu depuna eforturi fizice mari, dupa externare. Am invatat pacientul modul de administrare al alimentelor:
Am efectuat toaleta si ingrijirea plagii respectand respectand toate masurile de prevenire a posibilelor complicatii
Ablatia firelor de sutura in 7 zile. Cicatrizarea plagii operatorii
Pacientul a acumulat in decurs de 3 zile cunostintele necesare pentru un regim igienodietetic corect
3.
4.
Alterarea integritatii tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale
1.Pacientul isi va redobandi integritatea tegumentelor tegumentelor in 5-7 zile
Am observat aspectul tegumentelor Am ingrijit locul unde erau tuburile de dren, am urmarit si notat zilnic cantitatea si aspectul secretiilor evacuate. Am invatat pacientul sa previna evisceratia prin comprimaria plagii operatorii, cu mana in timpul unor eforturi fizice
Insuficiente cunostinte legate de regimul de viata la externare
Pacientul va avea cunostintele necesare si va sti conduita de viata la externare de azi in 3 zile
Am explicat pacientului ca si dupa externare va trebui sa-si efectueze o toaleta riguroasa, sasi schimbe lenjeria de cate ori este nevoie Am educat pacientul sa nu depuna eforturi fizice mari, dupa externare. Am invatat pacientul modul de administrare al alimentelor: alimentele sa fie fractionate in cantitate mica, pacientul luand mai multe mese pe zi Va incepe cu un regim hidrozaharat, ajungand treptat la o alimentatie consistenta
Am efectuat toaleta si ingrijirea plagii respectand respectand toate masurile de prevenire a posibilelor complicatii
Ablatia firelor de sutura in 7 zile. Cicatrizarea plagii operatorii
Pacientul a acumulat in decurs de 3 zile cunostintele necesare pentru un regim igienodietetic corect
24
CAZUL CLINIC NUMARUL III Nume, Prenume: M.O. Data nasterii: 4 octombrie 1964 Varsta 36 ani Domiciliul: Turda, Str. Cernei nr. 3 Ocupatia : sofer Starea civila : casatorit Diagnostiv: peritonita acuta Data internarii: 21 noiembrie 2003, ora 18 Bolnavul nu prezinta alergii la nici un fel de medicamente Grupa sangvina: OI, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 14 zile Motivele internarii: durere abdominala generalizata cu intensitate maxima in epigastru, greturi, varsaturi, contractura musculara abdominala. Culegerea datelor
CAZUL CLINIC NUMARUL III Nume, Prenume: M.O. Data nasterii: 4 octombrie 1964 Varsta 36 ani Domiciliul: Turda, Str. Cernei nr. 3 Ocupatia : sofer Starea civila : casatorit Diagnostiv: peritonita acuta Data internarii: 21 noiembrie 2003, ora 18 Bolnavul nu prezinta alergii la nici un fel de medicamente Grupa sangvina: OI, Rh pozitiv Durata spitalizarii: 14 zile Motivele internarii: durere abdominala generalizata cu intensitate maxima in epigastru, greturi, varsaturi, contractura musculara abdominala. Culegerea datelor Bolnav cunoscut cu ulcer duodenal de 2 ani (nu a urmat tratament sistematic), a prezentat un sindrom algic epigastric, ritmat alimentar in ultimele 10 zile. In urma cu 6 ore prezenta unei dureri intense in epigastru , urmate de o durere violenta care c are iradiaza spre fasa iliaca dreapta, greturi, varsaturi cu continut alimentar, pozitie antalgica, de flexie a coapselor pe abdomen. Antecedentele personale patologice: de 2 ani prezinta ulcer duodenal netratat. Examenul local evidentiaza:abdomen dureros du reros in totalitate cu maximum de intensitate in epigastru, iradiere spre fasa iliaca dreapta, nu participa la miscarile respiratorii. Abdomen dureros la palpare cu contractura generalizata. Protocol operator: ulcer duodenal perforat cu peritonita acuta. Examenul histopatologic evidentiaza: fragment de perete gastric in care se constata un aspect de gastrita cronica. Rx abdominal prezinta pneumoperitoneu bilateral. Examen de urina releva:- APZ negativ -Ubg, pig-negativ - urocultura- negativ Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale: conform conceptului stiintific al Virginiei Henderson 1. A respira si a avea o buna bu na circulatie: Prezinta o respiratie superficiala, ritm respirator neregulat, tahipnee(21R/min), T.A.-160/100 mmHg, tahicardie (100puls/min), abdomenul nu participa la miscarile respiratorii. Stare generala alterata. 2. A bea si a manca: stare de nutritie normoponderal I=175cm, G=70Kg. Nu a urmat strict regimul igienodietetic indicat in ulcer (datorita profesiei), are un orar de masa neregulat.Consuma alcool(spirtoase circa 1l/saptamana)Preferinte alimentare: ciorba de burta, sarmale, mititei. Nu intotdeauna ingera 2000ml lichide/ zi. La internare a prezentat greturi, varsaturi, care I-au alterat starea de nutritie. Postoperator pana la reluarea tranzitului, se alimenteaza parental.
25
Aelimina: In mod normal are 3-4 mictiuni/zi, diureza 10 00-15000ml, scaun la 4-5 zile. Postoperator arecateter ureterovezical, aresonda de aspiratie nazog astrica, 4 tuburi de dren, nu are scaun datorita absentei tranzitului intestinal. 4. A se misca, a-si mentine o buna postura: La internare pozitia antalgica de flexie a coapselor pe abdomen datorita durerii. Acum, limitarea miscarilor miscarilor legata de efectele anesteziei, obstacolelor fizice: perfuzie, sonda, tuburi de dren, cateter, plaga operatorie 5. .A dormi, a se odihni: durata somnului 6-7 h, nu obisnuia sa ia medicamente. Postoperator, datorita durerii, somnul ii este intrerupt, ia medicamente: Diazepam 1tb/seara. 6. A se imbraca, a se dezbraca: dezbraca : In mod normal este autonom in satisfacerea acestei nevoi, acum are dificultati datorita imobilizarii la pat, a efectelor anesteziei, a obstacolelor fizice. 7. A-si mentine temperatura corpului in limite normale: la internare este afebril (36,7°C). Postoperator Postoperator prezinta subfebrilitati subfebrilitati (37,8°C), febra moderata (38,6°C) 8. A fi curat, ingrijit, a-si pastra tegumentele curate : Tegumentele si mucoasele sunt palide, umede, rosiatice, prezinta escare. Postoperator nu-si poate efectua singur toaleta, datorita imobilizarii la pat, solicita ajutor 9. A evita pericolele: Anxios, nelinistit in legatura cu boala si tratamentul, datorita durerii. Nu stie sa-si controleze durerea, ceea ce ii provoaca neliniste, ingrijorare, teama. 10. A comunica : este o fire deschisa, comunicativa, intretine bune relatii cu echipa de ingrijire, cu vecinii de salon. 11. A actiona conform credintelor proprii p roprii: are pareri proprii, personale in legatura cu religia, foarte rar, cand este acasa , merge la biserica. 12. A fi util, ocupat : Joaca uneori fotbal, cu fiul sau, cand este acasa, il duce la plimbari, il ajuta la lectii. 13. A se recreea : Citeste ziare, reviste, cel mai des asculta radioul, iar cand este acasa urmareste emisiuni T.V. 14. A invata sa-si mentina mentina sanatatea: Doreste sa stie cat mai multe despre boala sa,doreste sa-si restabileasca sanatatea cat mai repede posibil. Doreste sa stie cat mai multe despre tratamentul medical, canvalescenta, ingrijirea plagii ope ratorii, cum sa previna aparitia complicatiilor. In urma bilantului independenta- dependenta, in satisfacerea nevoilor fundamentale domnul M.O. are probleme de dependenta: 1. Disconfort Disconfort fizic fizic si psihic psihic din cauza peritoni peritonitei tei acute manifes manifestat tat prin:-dure prin:-durere re - anxietate 2. Dificultate de a se alimenta si hidrata, h idrata, din cauza starii postoperatorii manifestata prin:- greata - varsaturi 3.Lipsa de cunostinte asupra bolii, masurilor preventive, tratament medical, convalescenta, satisfacerea nevoilor sale. 4. Atingerea tegumentelor la nivelul abdomenului dupa tratament chirurgical manifestat prin prezenta plagii si a tubului de dren. 3.
26
Nr crt 1.
Probleme
Obiective
Disconfort fi fizic 1.Pacientul va si psihic din exprima o stare de cauza bine, de confort peritonitei acute fizic si psihic in manifestat prin urmatoarele 48 h – durere - Anxietate
2.Pacientul va dobandi cunostinte legate de autocontrolul durerii
Interventii autonome Am incurajat pacientul sa descrie locul si caracterul durerii Am invatat pacientul ca prin vointa, autosugestie, sa-si reduca senzatia de durere . Am invatat pacientul tehnici de relaxare: sa se gandeasca la lucruri care isi fac placere, distragerea atentiei prin citit, comunicare cu personalul. Am informat pacientul asupra efectelor secundare ale anestezicelor Am asigurat confortul salonului
Interventii delegate Am administrat la indicatia medicului: - antialgice: = Mialgin i.m. 1f (cu repetare cand a fost nevoie) de 3x1?zi la ora 8,13,19 = Algocalmin 1f 2x1/zi i.v. - Diazepam 2fx1/zi i.m. sau i.v. la ora 8 si la 20
Evaluare Ameliorarea durerii dupa 48 h. Dupa 4 zile, durerile de la nivelul plagii s-au diminuat. Pacientul a exprimat o stare de bine, de confort fizic si psihic dupa 5 zile. Suprimarea anxietatii dupa 48 ore.
27
2.
Dificultate de a se alimenta si hidrata din cauza starii postoperatorii manifestata prin: - greata - varsaturi
1. Paci Pacien entu tull va va fi fi echilibrat hidroelectolitic si nutritional in timp de 48 ore.
2.Pacicientul 2.Pacicientul va fi capabil sa se alimenteze conform dietei dupa reluarea tranzitului de gaze
Alimentatie parentala prin administrarea administrarea perfuziilor cu solutie de glucoza 5% si 10% ser fiziologic, iar pentru combaterea anemiei reglarea Hb, I-am administat 500ml sange izogrup, izo Rh Am administrat ceai neindulcit, in cantitati mici, la cererea pacientului. Am facut bilantul hidric-lichide ingerate si eliminate =lichide ingerate/24h- 1500ml solutie perfuzata ( glucoza+ser fiziologic) + 600 ml ceai + 500ml sange = 2600ml/24h = lichideeliminate/24h-250ml tub de dren + 2000 ml urina = 2250ml/24h Am supravegheat perfuzia; am incurajat pacientul a 2-a zi sa bea singur ceai cu paiul Dupa reluarea tranzitului de gaze
La indicatia medicului, postoperator, am montat o perfuzie cu sange- 500ml gr OI, Rh pozitiv Am instalat perfuzii cu sal de glucoza 10%1000 ml- ritmul adm=60pic/min
Pacientul se alimenteaza corespunzator, este hidratat corespunzator, iar tranzitul intestinal este normal dupa 48 h.
2.
Dificultate de a se alimenta si hidrata din cauza starii postoperatorii manifestata prin: - greata - varsaturi
1. Paci Pacien entu tull va va fi fi echilibrat hidroelectolitic si nutritional in timp de 48 ore.
2.Pacicientul 2.Pacicientul va fi capabil sa se alimenteze conform dietei dupa reluarea tranzitului de gaze
Alimentatie parentala prin administrarea administrarea perfuziilor cu solutie de glucoza 5% si 10% ser fiziologic, iar pentru combaterea anemiei reglarea Hb, I-am administat 500ml sange izogrup, izo Rh Am administrat ceai neindulcit, in cantitati mici, la cererea pacientului. Am facut bilantul hidric-lichide ingerate si eliminate =lichide ingerate/24h- 1500ml solutie perfuzata ( glucoza+ser fiziologic) + 600 ml ceai + 500ml sange = 2600ml/24h = lichideeliminate/24h-250ml tub de dren + 2000 ml urina = 2250ml/24h Am supravegheat perfuzia; am incurajat pacientul a 2-a zi sa bea singur ceai cu paiul Dupa reluarea tranzitului de gaze I-am administrat pacientului un regim hidrozaharat (ceai indulcit, lapte cald, compot de mere) Treptat alimentatia I-a fost diversificata introducand preparate din carne slaba, fiarta, cartofi, preparate din lapte
La indicatia medicului, postoperator, am montat o perfuzie cu sange- 500ml gr OI, Rh pozitiv Am instalat perfuzii cu sal de glucoza 10%1000 ml- ritmul adm=60pic/min
Pacientul se alimenteaza corespunzator, este hidratat corespunzator, iar tranzitul intestinal este normal dupa 48 h.
28
3.
Lipsa de cunostinte asupra bolii, masurilor preventive, tratamentului medical, convalescenta, satisfacerea nevoilor sale.
1. Paci Pacien entu tull va va fi fi capabil sa-si insuseasca cunostinte legate de boala, masuri preventive, tratament medical in urmatoarele 7 zile
Am informat pacientul in legatura cu boala sa, de masurile profilactice, profilactice, tratament, convalescenta, masuri de combatere combatere a infectiilor, rolul nutritiv al alimentelor, alimentelor, importanta unei bune hidratari, adaptarea unei posturi corecte, evitarea eforturilor fizice mari,alternarea mari,alternarea activitatilor fizice cu repaus; importanta renuntarii la obiceiurile daunatoare sanatatii ( alcoolul)
Dupa 7 zile pacientul si-a suplinit lipsa de cunostinte si accepta modificari de comportament alimentar si conduita dupa externare
3.
Lipsa de cunostinte asupra bolii, masurilor preventive, tratamentului medical, convalescenta, satisfacerea nevoilor sale.
1. Paci Pacien entu tull va va fi fi capabil sa-si insuseasca cunostinte legate de boala, masuri preventive, tratament medical in urmatoarele 7 zile
Am informat pacientul in legatura cu boala sa, de masurile profilactice, profilactice, tratament, convalescenta, masuri de combatere combatere a infectiilor, rolul nutritiv al alimentelor, alimentelor, importanta unei bune hidratari, adaptarea unei posturi corecte, evitarea eforturilor fizice mari,alternarea mari,alternarea activitatilor fizice cu repaus; importanta renuntarii la obiceiurile daunatoare sanatatii ( alcoolul)
Dupa 7 zile pacientul si-a suplinit lipsa de cunostinte si accepta modificari de comportament alimentar si conduita dupa externare
29
4.
Atingerea tegumantelor la nivelul abdominal dupa tratament chirurgical manifestat prin: - prezenta plagii - tuburi de dren
1.Pacientul va avea tegumente integre in decurs de 5-7 zile
Am observat si supravegheat aspctul tegumentelor Am ingrijit locul unde erau tuburile de dren si am notat zilnic cantitatea si aspectul secretiilor evacuate. Am invatat pacientul sa previna evisceratia prin comprimarea plagii operatorii, cu mana, in timpul unor eforturi fizice
Am efectuat toaleta si ingrijire aplagii respectand toate masurile de prevenire a posibilelor complicatii
Ablatia firelor de sutura in 7 zile Cicatrizarea plagii operatorii
4.
Atingerea tegumantelor la nivelul abdominal dupa tratament chirurgical manifestat prin: - prezenta plagii - tuburi de dren
1.Pacientul va avea tegumente integre in decurs de 5-7 zile
Am observat si supravegheat aspctul tegumentelor Am ingrijit locul unde erau tuburile de dren si am notat zilnic cantitatea si aspectul secretiilor evacuate. Am invatat pacientul sa previna evisceratia prin comprimarea plagii operatorii, cu mana, in timpul unor eforturi fizice
Am efectuat toaleta si ingrijire aplagii respectand toate masurile de prevenire a posibilelor complicatii
Ablatia firelor de sutura in 7 zile Cicatrizarea plagii operatorii
30
CAP VI
CONCLUZII Peritonita este o boala destul de frecventa, f recventa, care ameninta in fiecare moment viata pacientului prin complicatiile ei. De un diagnostic precoce, precedind aparitia complicatiilor- depinde interventia chirurgicala executata la timp si in cele mai bune conditii, asigurand viata tuturor cazurilor. Avand in vedere cresterea riscului operator prin complicatii, este necesara o depistare depistare precoce a peritonitei. peritonitei. Pentru aceasta trebuie avuta avuta in vedere efectuarea unei educatii sanitare corespunzatoare. O atentie deosebita trebuie acordata nevoilor fundamentale alterate. Pentru aceasta avem nevoie de o multitudine de date si informatii asupra
CAP VI
CONCLUZII Peritonita este o boala destul de frecventa, f recventa, care ameninta in fiecare moment viata pacientului prin complicatiile ei. De un diagnostic precoce, precedind aparitia complicatiilor- depinde interventia chirurgicala executata la timp si in cele mai bune conditii, asigurand viata tuturor cazurilor. Avand in vedere cresterea riscului operator prin complicatii, este necesara o depistare depistare precoce a peritonitei. peritonitei. Pentru aceasta trebuie avuta avuta in vedere efectuarea unei educatii sanitare corespunzatoare. O atentie deosebita trebuie acordata nevoilor fundamentale alterate. Pentru aceasta avem nevoie de o multitudine de date si informatii asupra dimensiunii bio- fiziologice, psihologice si socio- culturale, pentru a stabili echilibrul perturabat. Aceste date le obtinem prin comunicarea cu pacientul. In functie de datele obtinute putem intocmi dosarul de ingrijiri in care von stabili obiectivele si interventiile adecvate, necesare pacientului. Este foarte important acordarea ingrijirilor urgentei de catre asistenta medicala, cu un rationament lucid si corect si cu simtul datoriei.
31
32
33
