PERITONITA ACUTA

UNIVERSITATEA DE VEST ”VASILE GOLDIS” ARAD FACULTATEA DE MEDICINA ,FARMACIE SI MEDICINA DENTARA SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

LUCRARE DE DIPLOMA PERITONITA ACUTA

COORDONATOR  DR.LUMINITA PILAT 

ABSOLVENT:

MOTTO

Sănătatea seamănă cu pacea.  Te poţi bucura de ea numai dacă ştii să o aperi.

2

CUPRINS: MOTIVATIE INTRODUCERE

 pag. 3  pag. 4

PARTEA GENERALA CAPITOL I Prezentarea bolii –Peritonita acuta CAPITOL II Clasificarea bolii CAPITOL III Etiologie CAPITOL IV Fiziopatologie CAPITOL V Simptomatologie CAPITOL VI Diagnosticul diferential CAPITOL VII Tratamentul in peritonita acuta

pag. 6 pag. 8 pag. 9 pag. 25 pag. 26 pag. 33 pag. 36

PARTEA SPECIALA CAPITOLUL I  Nevoile fundamentale si dimensiunile bio – psiho – sociale, culturale si spirituale CAPITOLUL II Procesul de ingrijire CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta CAPITOLUL IV Prezentare caz I Prezentare caz II Prezentare caz III MATERIAL SI METODA

 pag. 38 pag. pag. pag. pag. 46 pag. 56 pag. 66  pag. 73 3

CONCLUZII

 pag. 79

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

 pag. 79  pag. 84

MOTIVATIA Sunt asistenta medicala si lucrez intr-un spital in sectia Bloc Operator si intru des in contact cu suferinta oamenilor. De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul, vindecat, deciziile si actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale, sa poarte pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gandirea  particulara, care guverneaza obiectul activitatii chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate. Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chirurgia nu se practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect  bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod de reactie reactie la boala, ca situatie situatie operatorie operatorie si ca raspuns raspuns la solicitari solicitarile le operatiei, operatiei, este o individualitate. A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a  pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.

4

INTRODUCERE Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau localizata, de origine infectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa, cei mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides. Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere, rinichi). Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern (peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar  datorita distrugerii tractului gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli germeni cu origine enterala. Un procent mult mult mai mai scaz scazut ut il repr reprez ezin inta ta peri perito toni nite tele le in care care este este past pastra rata ta inte integr grit itat atea ea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a traumatismelor (peritonite primare). Pentru diagnosticul de peritonita sunt foarte importante istoricul bolii si examenul fizic. Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal se ridica suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante iar palparea abdomenului arata aparare musculara (contr (contract actura ura perete peretelui lui abdomi abdominal nal ce apare apare in tim timpu pull palpar palparii ii)) si contra contractu ctura ra muscul musculara ara (cont (contrac ractur turaa muscul musculara ara neprov neprovoca ocata ta de atinge atingerea rea abdome abdomenul nului) ui) in  peritonita acuta. acuta. In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita acuta, tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sepsis si apoi exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in 5

elimin eliminare areaa sursei sursei de contam contamina inare, re, reduce reducerea rea contam contamina inarii rii tratar tratarea ea infect infectiei iei

elimin eliminare areaa sursei sursei de contam contamina inare, re, reduce reducerea rea contam contamina inarii rii,, tratar tratarea ea infect infectiei iei rezi rezidu dual alee si prev preven enir irea ea recu recure rent ntei ei infe infect ctii iilo lor. r. Evol Evolut utia ia post postop oper erat ator orie ie este este favorabila daca tratamentul chirurgical a fost promt si este completat cu tratament antibiotic. Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea a trei factori: inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agenti  patogeni si slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala. In peritonitele   primare contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur germene si apar in special la copii si imunodeprimati. Peritonitele secundare apar datorita leziunii unui viscer abdominal sau a tractului digestiv. Caracteristicile germenilor  in peritonitele secundare corespund in general florei organului lezat. Flora normal a esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astfel ca flora colonului este foarte bogata.

6

PARTEA GENERALA CAPITOL I PERITONITA ACUTĂ Peri Perito tone neul ul este este o sero seroas asăă foar foarte te înti întins nsă, ă, în rapo raport rtur urii cu toat toatee orga organe nele le abdominale, cu o vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se conferă roluri fiziologice şi fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului, reacţionează  printr-o exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze infecţiile. Datorită poziţiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţă interoceptivă, la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale la distanţă şi generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase.

DEFINIŢIE Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractu tractull gastro gastroint intest estina inall sau genito genitouri urinar nar,, de obicei obicei rezult rezultand and abdome abdomenul nul acut acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram – negative predominante. Perito Peritonit nitele ele primit primitive ive (prima (primare) re) sau perito peritonit nitele ele sponta spontane, ne, au sursa sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale

7

circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp

circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp  pentru adulti

8

9

CAPITOL II

CAPITOL II CLASIFICARE I.

După Dup ă faza evolutiv evolu tivăă –  deosebim două feluri de peritonită: a. peri perito toni nita ta acu acută tă  b.  b. peri perito toni nita ta cron cronic icăă

II.

După localizare : - peritonite apendiculare - peritonite biliare - peritonite urinare - peritonite enterale (intestinale), etc.

III. După

modul de a se produce pro duce: - peritonită localizată (circumscrisă) - peritonită generalizată

Deosebim Deosebi m două feluri fel uri de peritonită perit onită acută acu tă: -

 peritonită acută localizată

-

 peritonită acută generalizată

a.   Peritonită este Peritonită acută localizată  localizată  este

acea acea form formăă în care care mi mijl jloa oace cele le de apăr apărar aree

existente în cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în regiunea în care el a apărut. De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub numele numele de plastr plastron) on) sau bloc bloc apendi apendicul cular, ar, perito peritonit nităă locali localizat zatăă de origin originee coleci colecisti stică că (plast (plastrom rom coleci colecisti stic), c), perito peritonit nităă locali localizat zatăă din regiun regiunea ea pelvin pelvinăă (pelviperitonită).  b.  Peritonita acută difuză (generalizată)

este acea formă prin care se înţelege un

sindrom infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea  peritonială a unor germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.

10

CAPITOL III

CAPITOL III ETIOLOGIE Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe mai multe căi: Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecventă)

Apare în: 1. ulcerul ulcerul gastric gastric sau sau duodenal duodenal perforat  perforat  2. apendicită apendicită acută acută gangrenoasă gangrenoasă perfora perforată tă 3. colecistită colecistită acută perforată perforată 4. ulceraţii ulceraţii şi perforaţii perforaţii intestinal intestinalee de diferite cauze cauze 5. gangrenarea gangrenarea unei anse anse intestinale intestinale infarctiza infarctizate te sau ocluzionale, etc. Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis  peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal închis. Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus unei infecţii cu germeni din afară. În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se  produce şi prin revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în cavita cavitatea tea perito peritonea neală. lă. Acest Acest tip de leziun leziunee se numeşt numeştee trauma traumatis tism m abdomi abdominal nal deschis. Prin Prin disimi disiminar narea ea germen germenilo ilorr patoge patogeni ni dintrdintr-un un proces proces abdomi abdominal nal,, la începu începutt localizat şi apoi generalizat.

11

Dintre acestea exemplificăm: 

apendicita acută localizată, care abcedează şi se deschide în cavitatea abdominală.



Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în cavitatea mare a peritoneului.

Prin însămânţarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului şi evoluţia lui pe peritoneu la persoana care se află într-o stare septică). Pe cale genitală la femei: Constituţia specială a zonei genitale feminine este de aşa natură încât face ca vaginul să comunice prin intermediul cavităţii uterului şi al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneală şi cu toate că aceste organe intermediare creează bariere împo îm potr triv ivaa infe infecţ cţii iilo lor, r, perm permit itee uneo uneori ri tran transm smit iter erea ea unei unei infe infecţ cţii ii din din vagi vaginn (gonococică sau de altă natură) la peritoneu. Acea Aceast staa poat poatee apăr apărea ea la pers persoa oane nele le ti tine nere re abso absolu lutt neva nevacc ccin inat atee cont contra ra infecţiilor, după primele contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau după efectuarea unor unor mane manevr vree sept septic icee ale ale cavi cavită tăţi ţiii uter uterin inee (în (în scop scop avor avorti tic, c, diag diagno nost stic ic sau sau terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

12

Cauzele Cauzele cele mai frecvente frecvente implicate in aparitia aparitia ulcerului gastric si duodenal duodenal sunt:

13



infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori



infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori



cons consum umul ul de antiiflamatorii gen gen Aspi Aspiri rina na,, Indo Indome meta taci cin, n, Ibup Ibupro rofe fen, n, Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele  plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop). (Trombostop). Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori

favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer. De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gast gastri rita ta cron cronic ica, a, reci recidi dive vele le fiin fiindd frec frecve vent ntee dar dar nu prea prea duce duce la comp compli lica cati tii.i. Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar  cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii. antiinflamatorii. Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele). Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific  bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn. Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca

stre stress ssul ul duce duce la ulce ulcer, r, aces acesta ta dete determ rmina ina doar doar tulbu tulbura rari ri func functi tion onal alee . La  persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena).

Diagno Diagnosti sticul cul este este pus cel mai exact exact prin prin endosco endoscopie pie deoarec deoarecee orice orice modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a

14

exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine

exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului. Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar  diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie. Complicatiile ulcerului : 

hemoragia hemoragia digestiva digestiva - apar aparee mai mai frec frecve vent nt la vars varstn tnic icul ul cons consum umat ator or de anti antiif ifla lama mato tori riii pent pentru ru boli boli card cardia iace ce sau sau reum reumat atol olog ogic ice. e. Se mani manife fest staa ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu  proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar  sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de timp. 

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devi devine ne brus bruscc foar foarte te inte intens nsaa astf astfel el inca incatt paci pacien entu tull sta sta nemi nemisc scat at,, e pali palid, d, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de

urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului. 15



stenoza pilorica

cu scad scader eree in greu greuta tate te vars varsat atur urii cu alim alimen ente te part partia iall



stenoza pilorica - cu scad scader eree in greu greuta tate te,, vars varsat atur urii cu alim alimen ente te part partia iall digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se  poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu peritonită Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării întârziate a bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi  perforaţia apendicelui se pot declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie sau sau în alte alte secţ secţii ii din din cauz cauzaa diag diagno nost stic icul ului ui ince incert rt şi supu supuşi şi ti timp mp înde îndelu lung ngat at observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).

  Spitalizarea (transferarea) în secţia chirurgie/reanimare a oricărui spital care acordă asistenţa chirurgicală de urgenţă, este obligatorie. În caz de apendicită acută, complicată cu peritonita difuză se recomandă spitalizarea (transferarea) urgentă în secţia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal 16

 Diagnosticul  se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei

 Diagnosticul  se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei distructive: peritonită localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză.

Fig Fig 1 Pies Piesaa oper operat ator orie ie:: la secţi secţion onar area ea apen apendi dice celu luii gang gangre rena natt se găse găsesc sc 2 concreţiuni cu diametrul de 1 cm., situate la limita porţiunii gangrenoase (stercolit).

Fig Fig 2 Aspec spectt intra ntraop oper eraator: tor: (ape (apend ndic icec ecto tomi miee) lezi leziun unii infla nflama mato tori riii şi gangrenoase în jumătatea distală a apendicelui.

17

Diag Diagno nost stic icul ul apen apendi dici cite teii acut acutee comp compli lica cate te cu peri perito toni nită tă loca locali liza zată tă.. Anamneza şi simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinică neclară sau confuză până la momentul complicaţiei, când apar 

exacerbarea ea durerii durerii somatice somatice semn semnel elee prin princi cipa pale le de peri perito toni nită tă.. Se prod produc ucee exacerbar spontane, urmată de vărsături repetate. Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o mare suferinţă, semne de deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată.   Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C), tahicardie (puls >100/min) şi hipotensiune arterială  (<100 mmHg). Mişcările şi tusea exacerbează durerea spontană.

 Respiraţia abdominală este diminuat ă  ă la nivelul abdomenului drept. Palp Palpar area ea regi regiun unii ii il ilia iace ce drep drepte te evid eviden enţi ţiaz azăă simp simpto tome mele le prin princi cipa pale le:: dure durere re,, contractură musculară, semne de iritaţie peritoneală pozitive (Blumberg, Mandell etc.). Tuşeul rectal / vaginal este dureros. Explorăril Explorărilee paraclinic paraclinicee evidenţia evidenţiază ză leucocitoz leucocitozăă importantă importantă (peste (peste 180001800020000/mm3). 18

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită difuză (generalizată)

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită difuză (generalizată) Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze: a) Peritonita generalizată „primară” se poate produce după un interval de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbată şi difuză; de asemenea, contractura musculară se generalizează şi se opreşte tranzitul inte intest stin inal al.. Se alte altere reaz azăă star starea ea gene genera rală lă,, febr febraa devi devine ne sept septic icăă cu leuc leucoc ocit itoz ozăă ~20000/mm3 şi neutrofilie. Se poate instala sepsisul sever.   b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi, când după peritonita iniţială locală (timpul întâi) se produce o ameliorare spontană prin tratament medical, urmată după un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea). c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă următoarele etape evolutive: apendicita iniţială cu peritonită locală la pacienţii care se spitalizează după 24-72 ore de la debutul crizei (timpul întâi), urmată de formarea plastronului (timpul al doilea), urmată apoi de abcedarea plastronului şi ruperea abcesului în marea cavitate peritoneală (timpul al treilea).

 Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazează pe aceleaşi semne ca şi ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o  stare generală şi intoxicaţie mai  gravă  (uneori sepsis sever) şi cu diseminarea rapidă sau treptată a simptomelor   peritoneale (durerea somatică, contractura musculară şi ileusul paralitic) asupra întregului abdomen.

Sindromul de intestin iritabil Cons Consttit itui uiee in zile zilele le noas noastr tree una din cele cele mai frec frecvvente ente pato patolo logi giii gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o infectie virala sau bacteriana intestinala.

19

Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina

Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina aceleasi simptome cu acesta. De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca au o boala grava si se plang de: 

 

constipatie sau diaree sau alternanta celor doua  balonari si bolboroseli in burta dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la

mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa aibe aspect de creion,  panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de  panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat medicul specialist. Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este

eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni afectiuni sa aibe vreo legatura legatura una cu cealalta. De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri abdominale importante) .

20

COLONOSCOPIA

COLONOSCOPIA

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe parcursul zilei. Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree

excludere ereaa polipi polipilor lor sau a cancer cancerulu uluii colo rectal  rectal . si colonosco colonoscopia pia pentru pentru exclud

21

Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange, decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat foarte rar. Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii  pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt, cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar  datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este perceputa ca fiind mult  prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l ajuta decat  partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina aceste simptome. Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si 22

este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacient la

este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacient la  pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor  (tro (tromb mboz oza) a).I .Inn inte intest stin inul ul irit iritab abil il dure durere reaa nu scoa scoala la paci pacien entu tull din din somn somn..

Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un  pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.

23

Sindr Sindrom omul ul de intes intesti tinn irit iritab abil il nu are are comp compli lica cati tiii si nu evol evolue ueaz azaa

Sindr Sindrom omul ul de intes intesti tinn irit iritab abil il nu are are comp compli lica cati tiii si nu evol evolue ueaz azaa niciodata la cancer colo-rectal! Tratamentul consta in : regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)  

medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului  precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in  blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la  batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar invecinat – fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen determina ameliorarea simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical. Moment Momentul ul operat operator or este este decisi decisiv. v. Perito Peritonit nitaa bil biliar iaraa difuz difuzaa se operea opereaza za in urge urgent ntaa maxi maxima ma,p ,pra ract ctic ican andu du-s -see cole coleci cist stec ecto tomi miee si trat tratam amen entu tull peri perito toni nite tei; i; colecistita acuta se poate opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata sau in urgenta intarziata – fiind temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator, (antibiotic,antiinflamator, antalgic) si punga cu gheata local.  Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 810%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la   pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden, calea biliara   pri princ ncip ipal ala) a),, meta metast staz azan andd in nodu noduli liii pedi pedicu culu lulu luii hepa hepati ticc (pro (produ duce ce icte icterr prin prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.

24

COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale: 1. Perforatie in cavitatea peritoneala : este o complicatie rara si grava ce indica trata-ment chirurgical de urgenta. 2. Abce Abceda dare re:: apar aparee frec frecve vent nt,, sedi sediul ul puta putand nd fi inte interi rile leal al,, intr intram amez ezen ente teri ric, c, retroperitoneal sau ileoparietal. 3. Fistulizare: a) fistule entero-enterale: apar la ½ din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita tratament chirurgical;   b) fistul fistulele ele entero entero-ve -vezic zicale ale:: reprez reprezint intaa o compli complicat catie ie grava grava;; provoa provoaca ca infect infectie ie urinara, pneumaturie sau fecalurie; c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine; d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si  pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.

25

4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului,

4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului, ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense, varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru fecale si gaze. 5. Malign Maligniza izare re: boal boalaa Croh Crohnn repr reprez ezin inta ta o star staree prec precan ance cero roas asa; a; risc riscul ul de malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass. II. Complicatii extraintestinale: 1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia ileala. 2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu stimulare a secretiei colonice. 3. Exacerbare a florei intestinale : survine consecutiv stazei proximal de zonele de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane sau anastomozele chirurgicale. 4. Litiaza biliara : survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a litogenicitatii bilei. 5. Alterare a functiei hepatice : se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva. 6. Osteoporoza si osteomalacie : apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si carentei proteice. 7. Complicatii urinare : - litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului); - hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala); - fist fistul uliz izar aree ileoileo-ve vezi zica cala la;; - amiloidoz amiloidozaa renala renala (urmare (urmare a proces procesului ului inflamato inflamatorr de de durata durata). ). 8. Complicatii articulare : - artralgii sau artrita pasagera (insotesc la ¼ din pacienti episoadele de acutizare intestinala); - spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de histocompatibilitate histocompatibilitate HLA-B27 prezent).

26

9. Complicati Complicatiii dermatolog dermatologice ice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma

9. Complicati Complicatiii dermatolog dermatologice ice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson. 10. Complicatii oftalmologice : conjunctivita, episclerita, irita, uveita. 11. Ulcere aftoase bucale

Mecanismul de producere al peritonitei Din lupta dintre germenii patogeni pătrunşi în peritoneu şi elementele de apărare a organismului, existente în ţesutul reticuloendotelial de pe suprafaţa   peritoneului şi a marelui epeplon, rezultă lichidul purulent care caracterizează  peritonita. Acest lichid conţine mari cantităţi de toxine eliberate de către germenii  patogeni. Toxinele irită pe de o parte peritoneul, determinând o reacţie peritonială dure durero roas asăă şi pe de altă altă part parte, e, intr intrăă prin prin reso resorb rbţi ţiee în circ circul ulaţ aţie ie dete determ rmin inân ândd fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se înmulţesc, se răspândesc şi în restul cavităţii peritoneale creând peritonita generalizată.

CAPITOL IV FIZIOPATOLOGIE Peritonita acută difuză rezultă din reacţia locală a peritoneului şi a viscerelor  abdominale şi cea generală a întregului organism la acţiunea agresivă a germenilor  microbieni şi a unor produşi în peritoneu.

Factorii de agresiune sunt reprezentaţi de: 

flora microbiană cu calităţile sale de virulenţă, viteza de înmulţire,

 putere necrozată, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi. 

 produ  produşi şi biolog biologici ici:: lichid lichid gastri gastric, c, bil bilă, ă, suc intes intestin tinal, al, suc pancre pancreati atic, c,

lichid colic. 27

Reacţiile peritoneului sunt de tip inflamator:

Reacţiile peritoneului sunt de tip inflamator: 

secr secreţ eţia ia sero serole leuc ucoc ocit itar arăă puru purule lent ntăă în prim primaa fază fază înso însoţi ţită tă de edem edem,,

hiperemie şi infiltraţie edemoasă a tuturor viscerelor, epiploanelor şi mezourilor, secundar inflamaţiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic. 

exudat muco-septic în a doua fază, care are tendinţa să închisteze secreţia

 purulentă din peritoneu în diverse loje: aderenţele fibrinoase realizează uneori o veritabilă ocluzie mecanică. Şocul Şocul toxico toxico-se -septi pticc reprez reprezint intăă o compon component entăă import important antăă în evoluţ evoluţia ia şi  prognosticul peritonitelor. Factorii de gravitate în peritonită acută difuză sunt: terenul biologic al  bolnavului, boala cauzală, agresivitatea florei microbiene şi a produşilor pătrunşi în  peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de şoc toxico-septic.

CAPITOL V SIMPTOMATOLOGIE Au fost descrise: 

Semne funcţionale

Durerea este este prim primul ul semn semn care care apar aparee într într-o -o peri perito toni nită tă acut acută. ă. Treb Trebui uiee   precizate: modalitatea de debut (brutală sau nu), sediu (localizată sau difuză), evol evoluţ uţia ia,, irad iradie iere rea, a, paro paroxi xism smel ele. e. Toat Toatee aces aceste te elem elemen ente te au im impo port rtan anţă ţă în diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutală, în perforaţie. Poate fi iniţial localizată, difuzând într-o etapă ulterioară, sau poate fi de la început difuză. Ea poate fi continuă şi stabilă sau cu exacerbări paroxistice. Poate iradia în locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umăr, regiunea scapulară) de intensitate diferită, de la lovitura de pumnal a inundaţiei peritoniale până la formele atenuate.

28

Vărsăturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci când sunt abundente

Vărsăturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci când sunt abundente la dezhidratarea bolnavului.

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze produs iniţial   prin prin ileus ileus dinami dinamicc reflex reflex,, ult ulter erior ior poate poate ţin ţinee de supraa supraadău dăugar garea ea unei unei ocluzi ocluziii mecanice. În peritonitele hipertoxice se poate întâlni diareea.

Sughiţul înt întâln âlnit it incons inconstan tant,t, este este expres expresia ia iritaţ iritaţiei iei diafra diafragmu gmului lui,, a stazei stazei gastrice şi a stării toxice. 

Semnele fizice abdominale

sunt sunt fără fără valoar valoaree pentru pentru preciz precizare areaa

diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune în evidenţă prin:

Inspecţia abdomenului care arată: - imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei. - respiraţia este superficială, mai frecventă de tip toracic superior.

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic şi relevă: - contra contracta ctarea rea abdomi abdominal nalăă repre reprezin zintă tă creşte creşterea rea tonusu tonusului lui muscul musculatu aturii rii  pereţilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasă deloc deprimat prin apăsare, manevra fiind extrem de dureroasă. - apăsarea apăsarea musculară musculară este un semn mai precoce precoce al peritonit peritonitelor. elor. Peretele Peretele abdominal cu tonus normal se lasă iniţial deprimat pentru ca bolnavul să simtă durerea şi să contracteze peretele. - durere durere la decomprimar decomprimarea ea bruscă a peretelui peretelui abdominal abdominal după o apăsare apăsare  progresivă (semnul Blumberg). - hipere hipereste stezia zia cutanată cutanată – constă constă în produc producere ereaa unei unei senzaţ senzaţii ii partic particula ulare re durero dureroase ase atunci atunci când când se palpea palpează ză tegume tegumente ntele le perete peretelui lui abdomi abdominal nal în zona zona organului afectat.

Percuţia abdomenului poate arăta: 29

- percuţia dureroasă dureroasă a abdomenului - “semnul “semnul clopoţelului” (Mandel) (Mandel)

- percuţia dureroasă dureroasă a abdomenului - “semnul “semnul clopoţelului” (Mandel) (Mandel) dispariţia matităţii hepatice (semne de pneumoperitoneu)

Ascultaţia abdomenului pune în evidenţă o linişte absolută (semn de  pareză intestinală).

Tuşeul rectal şi tuşeul vaginal provoacă o durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas (ţipătul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certifică prezenţa revărsatului peritonial. 

Semne clinice generale

au o valoare mai mult apreciativă asupra

stării generale a bolnavului care poate prezenta:

Creşterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi în primele ore. Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu creşterea termică. Lipsa de concordanţă dintre puls şi temperatură constituie un indice preţios de de apreciere a gravităţii unei peritonite.

Tensiunea arterială – iniţial normală, scade până când se instalează starea de şoc.

Starea generală: Bolnavul este palid, şi adesea îi este caracteristic “faciesul sufe suferi rind nd”, ”, agit agitat at,, tran transp spir irat at,, însp înspăi ăimâ mânt ntat at – cuno cunosc scut ut sub sub nume numele le de faci faciss  peritoneal. Facisului Facisului peritone peritoneal al îi sunt caracteri caracteristice stice şi următoar următoarele: ele: ochii încercănaţi, încercănaţi, înfundaţi în orbite, lucioşi, anxioşi, lenze arse, tegumente teroase (pământii).

Examene paraclinice Examen de laborator •

•

•

•

•

amilaza şi lipaza sunt moderat crescute în general; glicemia creşte în acidoza diabetică şi în pancreatită; ureea creşte în stări de dezhidratare; leucocitoza este frecvent întâlnită şi prezintă uneori valori mari; anemia obişnuită; 30

•

electroencefalograma electroencefalograma este necesară pentru eliminarea diagnosticului de

•

electroencefalograma electroencefalograma este necesară pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.

Examenul Examenul radiologic radiologic pe gol poate evidenţia evidenţia pneumoperitoneul sub formă formă de imagini clare, semilunare, situate sub diafragmă, imagini hidroaerice în ocluzia intestinală, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale. Pentru diagnostic diagnostic sunt utile şi puncţia abdominală precum şi peritoneoscopia. peritoneoscopia. Se puncţionează în zona mată şi dacă se extrage lichid se confirmă peritonită (în mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneală).

Puncţia abdominală sau paracenteza – reprezintă traversarea peretelui abdominal şi pătrunderea în cavitatea abdominală cu ajutorul unui trocar. Se face în scop explorator şi terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei : •

•

•

•

•

•

masă acoperită cu un câmp steril; casoletă cu câmpuri sterile; casoletă cu mănuşi sterile; casoletă cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm; muşama şi traversă sub bolnav; un vas gradat pentru colectarea lichidului;

31

•

un cearşaf împăturit în trei, aşezat în regiunea lombară, pentru bandajarea

•

un cearşaf împăturit în trei, aşezat în regiunea lombară, pentru bandajarea abdomenului în timp şi după evacuarea lichidului;

•

•

•

•

tăviţă renală; seringi de 2-5 ml sterile; ace; soluţie pentru dezinfecţia locului de elecţie (alcool, tinctură de iod, alcool iodat);

•

•

•

•

•

•

novocaină pentru anestezie locală; casoletă mică cu comprese sterile; două eprubete sterile (astupate) etichetate; substanţe necesare pentru reacţia RIVALTA; ace de siguranţă; catete catetere re steril sterilee pentru pentru evacua evacuarea rea vezici veziciii urinar urinaree când când bolnav bolnavul ul prezin prezintă tă tulburări de micţiune. Întregul instrumentar se pregăteşte pe o măsuţă acoperită cu un câmp steril şi

se aduce în cameră numai în ultimul moment pentru a nu cauza stări de nelinişte  bolnavului. Masa cu instrumente se aşează cât mai aproape de bolnav. Puncţia se realizează la patul bolnavului după ce a protejat patul cu un  paravan. Înainte de puncţie bolnavul va fi poziţionat în decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat.

Rolul asistentei în timpul puncţiei Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru laborator (după ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea cantitativă de albumină. Se aplică tubul de cauciuc în prelungirea canulei şi se colectează lichidulo acistic în recipientul pregătit pentru acesta. Se observă starea generală a bolnavului şi se măsoară pulsul şi respiraţia 32

dacă apar complicaţii se anunţă imediat medicul.

dacă apar complicaţii se anunţă imediat medicul. Partea Partea superi superioar oarăă a abdome abdomenul nului ui se badijo badijonea nează ză cu cearşa cearşaful ful împătu împăturit rit (pentru ca deprimarea cavităţii abdominale să se facă brusc) şi se strânge progresiv. Se supraveghează viteza de evacuare (nu trebuie să fie mai mare de un litru la 15 min). La prima paracenteză se evacuează numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se evacuează în timp de 1-2 ore. Se schimbă poziţia bolnavului, în diferite direcţii (dacă în timpul evacuării scurgerea se opreşte brusc). Se introduce mendrenul neascuţit în trocar (când orificiul acestuia se acoperă cu o ansă intestinală sau flacoane de fibrină.) Se badijonează locul puncţiei cu tinctură de iod după ce medicul extrage trocarul. Se aplică un pansament steril. Se strânge cearşaful în jurul abdomenului şi se fixează cu ace de siguranţă.

Îngrijirea bolnavului după puncţie Se asigură în cameră temperatura optimă şi linişte pentru bolnav. Bandajul împrejurul abdomenului se menţine timp de 5-6 ore. Bolnavul va fi supravegheat 24 de ore şi se anunţă imediat medicul la orice suspiciune. Pansamentul plăgii se face în condiţii de asepsie perfectă. Se serveşte bolnavul şi se alimentează la pat în tot timpul repaosului. Substanţele analeptice se administrează la indicaţia medicului.

Accidente 33

În urma urma vasodi vasodilat lataţi aţiei ei excesi excesive ve prin prin decomp decomprim rimare areaa bruscă bruscă a cavită cavităţii ţii abdominale bolnavul poate face colaps. În acest caz medicul va întrerupe puncţia şi se vor administra bolnavului substanţe analeptice se poate instala o hemoragie internă.

Pregătirea (manipularea) lichidului evacuat prin puncţie pentru laborator Lichidul recoltat în eprubete sterile sau pe medii de cultură se aşează în termostat sau se aduc la laborator împreună cu încă 100-200 ml pentru diferite dete determ rmin inăr ării de labo labora rato torr ceru cerute te de medi medicc în bule buleti tinu null de reco recolt ltar aree (exa (exame menn citolo citologic gic prin prin centri centrifug fugare are,, determ determina inarea rea calita calitativ tivăă de albumi albumină, nă, etc.). etc.). Restul Restul lichidului se determină volumetric. Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificând conţinutul lichidului, numele bolnavului, salonul şi secţia, data recoltării. Se transportă imediat la laborator evitând suprainfectarea produsului.

CAPITOL VI 34

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Acesta se face cu:

Afecţiuni medicale cu simptomatologie abdominală •

colică renală

•

colică hepatică

•

ulcer în puseu evolutiv

•

infarctul miocardic

•

 pneumopatii bazale

Afecţiuni chirurgicale •

•

ocluzii intestinale  pancreatită acută

•

infarctul enteromezentric

•

sarcina extrauterină ruptă

Diagnosticul diferential Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o  peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar  daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot confunda cu coli coliccil ilee

abdo abdomi minnale ale:

hep hepati atica, ca,

rena renala la,,

salp salpin inggian iana,

eti etica, ca,

sat saturn urnina ina.

Loca Locali liza zare reaa dure dureri rii,i, irad iradie iere rea, a, asoc asocie iere reaa semn semnel elor or spec specif ific icee boli boliii si abse absent ntaa contracturii abdominale, le pot diferentia. Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.

35

Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care

Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul. Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma diagnosticul. Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita   peritoni peritonita, ta, dar antecedent antecedentele, ele, semnele semnele neurologic neurologice, e, reactia reactia Bordet-Wa Bordet-Wasserm sserman an  pozitiv elucideaza diagnosticul. Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colica colicati, ti, insoti insotita ta de ileus ileus dinami dinamicc si uneori uneori stari stari febri febrile le si hiperl hiperleuc eucoci ocitoz toza. a. Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice,  psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale. Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista aparare sau contractura. Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lact lactic icod odeh ehid idro roge gena naze zeii si ECGECG-ul ul cara caract cter eris isti tic, c, conf confir irma ma infa infarc rctu tul. l. Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura.  Neuromialgiile toraco-abdominale toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebromedulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii. 36

Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta

Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici

abdominale,

uneori

asociate

cu

crize

de

pancreatita

acuta.

Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale  pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendiculara. Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu   peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator. Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator, balonare circulator, balonare abdominala, enteroragie. Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza diagnosticul. Pancre Pancreati atita ta acuta acuta poate poate debuta debuta prin prin sindro sindrom m pseudo pseudo-pe -peri riton toneal eal.. Terenu Terenull obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita meze mezent nter eric icaa acut acutaa la copi copill poat poatee prez prezen enta ta apar aparar aree musc muscul ular ara. a. Are Are evol evolut utie ie favorabila sub tratament medicamentos. Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina rupta

debuteaza

cu

dureri

abdominale,

mai

ales

hipogastrice.

Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala, alat alatur urii de tuse tuseul ul vagi vagina nal, l, punc puncti tiaa Doug Dougla lass-ul ului ui si ecog ecogra rafi fia, a, prec preciz izea eaza za diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contractura abdominala este abse absennta, ta,

iar iar

exam examen enuul

radio adiogr graafie fie

evid vident entiaz iaza

imag im agin inii

hid hidroro-aer aerice. ice.

Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara,

37

dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat,

dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat, torsiunea marelui epiploon).

CAPITOL VII TRATAMENTUL PERITONITELOR  Peritonita acută este o urgenţă chirurgicală. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast. Tratamentul în peritonită acută trebuie să fie: precoce, complex, adecvat şi susţinut.

Tratamentul chirurgical are ca obiective: Suprimarea sursei (cauzei peritonitei). Tratarea peritonitei prin spălarea minuţioasă a peritoneului cu ser fiziologic şi drenaj eficient al spaţiilor de închistrare posibile în peritoneu. Tratamentul medical constă în: 

antibioterapie generală



reechilibrarea hidroelectrică, acido-bazică, nutritivă



tratarea şocului toxico-septic



menţinerea funcţiilor vitale cât mai aproape de parametrii fiziologici

Măsurile terapeutice se pot grupa în: Măsuri specifice Măsuri nespecifice

Măsurile terapeutice specifice: Interv Intervenţ enţie ie chirur chirurgic gicală ală obliga obligator torie ie (excep (excepţie ţie făcând făcând perito peritonit nitele ele prima primare) re).. Ea trebuie făcută de urgenţă iar tehnica şi tactica operatorie să fie cea mai puţin şocantă dar eficace. Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze cel puţin suprimarea sursei (închiderea  perforaţiei, îndepărtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.) 38

Drenajul cavităţii peritoneale, mai precis în zonele de elcţie unde se dezvoltă

Drenajul cavităţii peritoneale, mai precis în zonele de elcţie unde se dezvoltă abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanţă de plaga operatorie unde declivitatea asigură cea mai bună evacuare. Dacă intervenţia chirurgicală şi drenajul sunt factori esenţiali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final şi prognosticul depid de stricteţea cu care sunt aplicate propunerile generale.

Măsuri terapeutice generale: Reapos la pat – poziţie semiaşezândă. Aspiraţie nazo-gastrică, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin această măsură se evită vărsătura şi posibilitatea aspiraţiei traheo-bronşice. Reechi Reechilib librar rarea ea hidroe hidroelec lectro trolit litică ică este este compon component entaa terape terapeuti utică că major majoră. ă. Cantităţile de apă şi electroliţi ce trebuiesc administrate se stabilesc în funcţie de tensiunea tensiunea arterială, arterială, presiunea presiunea venoasă venoasă centrală, centrală, ionogramă, ionogramă, hematocrit hematocrit,, semne clinice obiective. Ele se administrează pe cale intravenoasă prin cateterizarea unei vene mari. Se administrează: -

ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

-

glucoză 5-10% (cu insulină 5U la 250 ml) având un aport caloric 2007-3000 ml ;

-

 NaCl, KCl în soluţii molare, în funcţie de ionograma serică ; Reechilibrarea circulatorie (volemică) (volemică) se face pe lângă soluţiile hidroelectrice, cu plasmă sau sânge. În caz de urgenţă vitală se întrebuinţează vasopresoare (adrenalină, noadrenalină 1-4 mg în soluţii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;

-

HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, în perfuzie, ameliorează rezultatele reechilibrării circulatorii;

-

Ameliorarea condiţiilor respiratorii se obţine prin oxigeno-terapie; oxigeno-terapie; 39

-

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru

-

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe cât posibil exacte pe antibiograma secreţiei purulente peritoneale. Se administrează în perfuzii, i.m. şi eventual în peritoneu: Penicilină 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice – Kanamicina, Cloramfenicol. Cloramfenicol. Preve Prevenir nirea ea şi tratar tratarea ea oli oligoa goanur nuriei iei constă constă în reechi reechilib librar rarea ea circul circulato atorie rie şi

hidroionică, după un oarecare grad de rehidratare prin diureză osmotică (glucoză 20%). Corectarea acidozei metabolice cu soluţii molare de NaHCO 3 1000-2007 ml/24 ore. Este preferat pentru acţiunea sa intracelulară soluţia THAM.

PARTEA SPECIALA ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a  bolnavului, precum şi cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.

Pregăti Pregătirea rea genera generală lă la care are sunt sunt sup supuşi uşi toţ toţi boln bolnaavii vii înai înainnte de intervenţia chirurgicală constă în:

Pregătirea Pregătirea psihică psihică a bolnavului – bolnavul este încurajat cu atenţie şi solicitudine, se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de neli nelini nişt şte. e. Se va redu reduce ce star starea ea de anxi anxiet etat atee prin prin info inform rmaţ aţii ii prim primar aree priv privin indd intervenţiile chirurgicale. Bolnavului i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant  plăcut.

40

Intări Intărirea rea rezist rezistenţ enţei ei organi organismu smului lui prin prin reechi reechilib librar raree hidroe hidroelec lectro trolit litică ică

Intări Intărirea rea rezist rezistenţ enţei ei organi organismu smului lui prin prin reechi reechilib librar raree hidroe hidroelec lectro trolit litică ică,, normalizarea proteinemiei, vitaminizare şi la nevoie alimentare specială stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului. Golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului: stomac, vagin, vezica urinară, etc. şi toaleta bolnavului. Pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operaţie. Înainte de intervenţii chirurgicale ei trebuie să fie feriţi de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedaţi de frica intervenţiei, ceea ce duce la scăderea organismului faţă de şocul operator. Este bine ca bolnavul nou să fie plasat într-un salon unde sunt internaţi  bolnavi cu aceleaşi afecţiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei carel inte intere rese seaz ază. ă. Asis Asiste tent ntaa medi medica cală lă va cont contri ribu buii ca boln bolnav avul ul să-ş să-şii form formez ezee convingerea că este îngrijit şi se găseşte în siguranţă, ceea ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere încredere intervenţia. În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltări pentru examenul complet, hemograma completă, reacţia VDRL, determinarea TC, TS şi grupa sanguină, de a măsura TA şi de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonară. La cererea medicului se vor pregăti bolnavii pentru probe funcţionale ale aparatului circulator şi respirator. Dacă perioada preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul modul de reacţi reacţiee a organi organismu smului lui faţă faţă de diferi diferite te medica medicamen mente te sau alimen alimente, te, depistând stări alergice faţă de alergenii medicamentoşi sau alimentari. Dacă intervenţia se execută pe neaşteptate în funţie de urgenţa ei se va renunţa la o parte din explorările enunţate mai sus. În seara zilei premergătoare intervenţiei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantităţi mici de lichide. Dacă intervenţia chirurgicală va avea loc pe stomac se vor efectua spălături gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face în 41

funcţie de afecţiune – clisma evacuatorie seara şi eliminatorie cu 3-4 ore înainte de

funcţie de afecţiune – clisma evacuatorie seara şi eliminatorie cu 3-4 ore înainte de intervenţie. Înainte de intervenţie bolnavul îşi goleşte vezica urinară iar dacă acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi îmbăiat cu o zi înainte de intervenţie, iar dacă starea bolnavului contraindică baia, toaleta se va rezuma la spălarea minuţioasă a zonei ce va fi supusă intervenţiei. Se va acorda o deosebită atenţie îndepărtării urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecţie şi punerea câmpurilor  sterile. Administrarea medicaţiei preanastezice indicate de medicul anestezist: se va admi admini nist stra ra un hipn hipnot otic ic opia opiace ceuu (Mor (Morfi fină nă,, Miag Miagli lin) n) sau sau barb barbit itur uric icee (Fenobarbital).

Îngrijirea bolnavilor după intervenţia chirurgicală (intraabdominală) Îngrijirile din această perioadă variază în funcţie de narcoză, starea generală a bolnavului, complicaţiile şi accidentele postoperatorii. Pregătirea salonului şi a patului: Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea  bolnavului. Temperatura din cameră va fi de 18-20 grade C. Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colaci de cauciuc şi se încălzeşte patul cu termofoare electrice sau sticle de apă caldă, care se vor îndepărta din pat la sosirea bolnavului. Lângă patul bolnavulu se pregăteşte sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substanţe medicamentoase, punga cu gheaţă, tăviţă renală, bazinet, etc.

Transportul bolnavului De la sala de operaţie în salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu căruciorul. Bolnavul va fi învelit cu grijă. O atenţie deosebită necesită aşezarea  bolnavului în pat în poziţia corespunzătoare, restabilirea şi menţinerea echilibrului 42

 bioligic al organismului şi îngrijirile speciale în cazul apariţiei complicaţiilor. În

 bioligic al organismului şi îngrijirile speciale în cazul apariţiei complicaţiilor. În  prima zi bolnavul va fi aşezat în poziţie de decubit dorsal, fără pernă sub cap. Aceasta asigură relaxarea musculaturii abdominale şi deci micşorează durerea locală. Începând din ziua a doua după intervenţie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasă şi a uşura circulaţia de întoarcere. Mişcările vor fi însoţite de exerciţii de respiraţie.

Îngrijirea bolnavului în perioada postoperatorie În peri perioa oada da post postna narc rcot otic ică, ă, până până la reve reveni nire reaa comp comple letă tă a cuno cunoşt ştin inţe ţeii  bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat singur căci după narcoză  pot să apară complicaţii, cum ar fi: cădere înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, de circulaţie, asfixie, etc. Câteodată bolnavul prezintă numai greţuri şi face eforturi pentru a voma, alte alteor orii elim elimin inăă conţ conţin inut utul ul stom stomac acal al:: suc suc gast gastri ric, c, bilă bilă,, even eventu tual al muco mucozi zită tăţi ţi faringiene. Funcţiile scoarţei cerebrale nefiind încă restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra în agitaţie, încearcă să-şi desfacă pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului în primele zile după intervenţie În perioa perioada da postop postopera erator torie, ie, asiste asistenta nta va suprav supravegh eghea ea activi activitat tatea ea tut tutur uror  or  organelor şi aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur  modificările survenite în starea lui.

Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmăril aspectul general al   bolnavului: culoarea feţei, a tegumentelor şi mucoaselor, indică de multe ori apariţia unor complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine în perfectă stare de curăţenie pielea, prin băi parţiale, ferind însă regiunea pansată de orice  presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode cunoscute.

43

Temperatura   – se măsoară de cel puţin de 2 ori pe zi iar la indicaţia

Temperatura   – se măsoară de cel puţin de 2 ori pe zi iar la indicaţia medicului ori de câte ori este nevoie. În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile, febra poate surveni şi după anestezia rahidiană. Persistenţa febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia   posto postoper perato atorie rie (infec (infecţie ţie,, pneumo pneumonie nie,, supura supuraţia ţia hemato hematomul mului, ui, etc.). etc.). Creşte Creşterea rea temp temper erat atur urii ii în aces aceste te cazu cazuri ri este este înso însoţi ţită tă şi de alte alte feno fenome mene ne care care perm permit it interpretarea justă a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.). Aparatul cardiovascular – asistenta va măsura şi nota pulsul de mai multe ori pe zi. În această perioadă pulsul este uşor crescut dar curând după intervenţie revine la normal. Modificările de puls pot semnala apariţia complicaţiilor; la  bolnavii slăbiţi şi la intervenţiile mai grele pulsul revine mai greu la normal. Aparatul Aparatul respirator respirator – se suprav supravegh egheaz eazăă ti tipul pul,, frecve frecvenţa nţa,, amplit amplitudi udinea nea respiratorie. Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal prea strâns. În caz de dipnee sau respiraţie superficială se va anunţa imediat medicul şi se va administra oxigen şi medicaţia adecvată. Aparatul excretor – în primele ore după intervenţie, bolnavul, în general nu urinează. După 6-12 ore se va solicita bolnavului să-şi golească vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colectează notând caracterele ei macroscopice, se vor  urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor. De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.

Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă bolnavul are sughiţuri, semne de iritaţie peritonială. Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul  bolnavului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. În general funcţiile digestive se restabilec în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc în a treia zi de după 44

operaţie. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de observaţie a

operaţie. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de observaţie a  bolnavului.

Supravegherea pansamentului Imediat ce bolnavul este adus în salon din sala de operaţie se examinează  pansamentul. Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat, el va fi întărit cu o faşă nouă suprapusă fără a se deplasa cel pus în sala de operaţie. Se contorlează de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urină, etc. În cazul pansamentelor compresive se verifică circulaţia sanguină a regiunilor subadiacente sau învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lărgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie. Dacă pansamentul rămâne uscat ele se va scoate în a 6-7-a zi, când se scot şi firele de sutură. Dacă bolnavul are febră, se plânge de dureri locale, are hemoragii sau plagă supuroasă, se desface pansamentul pentru controlul plăgii şi se schimbă la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbării pansamentului se va lucra cu grijă şi  blândeţe pentru a evita provocarea inutilă de durere.

Rehidratarea şi alimentarea bolnavului Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală sau dacă este poibil per os, după indicaţia medicului. Calea fiziologică este cea bucală. Dacă bolnavul nu varsă se pot administra apă minerală, ceai de lămâie, suc de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o lingură la 10-15 minute. Dacă bolnavul prezintă vărsături nu se permite ingerarea lichidelor, senzaţia de sete va fi atenuată prin ştergerea buzelor şi a limbii cu tifon umed sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă. Nu se dau bolnavilor lichide îndulcite sau lapte, pentru că acestea fermentează şi produc balonări. Regimul alimentar va fi prescris ţinând seama de afecţiunea de bază pentru care s-a executat 45

intervenţia, precum şi de eventualele boli supraadăugate, acestea necesitând un

intervenţia, precum şi de eventualele boli supraadăugate, acestea necesitând un regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului bolnavului Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de factorii care au provocat-o. Astfel se recurge la: •

liniştirea bolnavului

•

aşezarea lui în poziţie de menajare a părţilor dureroase

•

utilizarea agenţilor mecanici şi fizici, tratament medicamentos calmant. Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile. Îngrijirea

atentă, serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea bolnavului asupra modului de evoluţie şi de reducere a durerilor în perioada postoperatorie, vor avea efect  pozitiv asupra stării sale.

Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând posibil. În urma mişcărilor circulaţia sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia excret excretoar oaree se îmbună îmbunătăţ tăţesc esc,, schimb schimburi urile le nutrit nutritive ive sunt sunt mai active active,, ventil ventilaţi aţiaa  pulmonară se intensifică şi se pune în evidenţă întreaga musculatură. Dacă bolnavul nu se poate ridica se începe mobilizarea lui în pat. Bolnavul îşi va mişca membrele inferioare, îşi va schimba poziţia în pat şi se vor efectua exerciţii de respiraţie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicaţii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele, etc. După laparoscopie, la uni bolnavi slăbiţi, subnutriţi sau în urma unui efort spon sponta tann ca: ca: vărs vărsăt ătur ura, a, tuse tusea, a, stră strănu nut,t, sugh sughiţ iţ,, orga organe nele le abdo abdomi mina nale le pot pot să se eviscereze prin plaga operatorie desfăcută în urma efortului. Evisceraţii pot să se  producă până la sfârşitul primei săptămâni de intervenţie. Pentru prevenirea ei, asistenta va sfătui bolnavul ca în timpul efortului să comprime uşor cu palmele 46

 plaga operatorie diminuând astfel contracţia spontană a musculaturii abdominale.

 plaga operatorie diminuând astfel contracţia spontană a musculaturii abdominale. Dacă bolnavul acuză semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul  plăgii imediat după efort cu senzaţia că s-a rupt ceva iar pansamentul va fi îmbibat cu secreţii secreţii serosanghinol serosanghinolente ente,, în acest caz se anunţă anunţă imediat imediat medicul medicul pentru a lua măsuri de urgenţă. Pregătirea conştiincioasă a bolnavului pentru intervenţia şi îngrijirea lui atentă după operaţie previne majoritatea complicaţiilor postoperatorii.

47

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITĂ ACUTĂ CAZ CLINIC NR. 1 CULEGEREA DATELOR R.M. R.M. în vârs vârstă tă de 35 ani, ani, sex sex masc mascul ulin in,, domi domici cili liat at în comu comuna na Mihăileni, judeţul Botoşani este adus la serviciul de urgenţă cu salvarea, acuzând faptul că în mod brusc a apărut o durere violentă sub formă de arsură cu localizare în epigastru şi deseori iradieri în spate. Bolnavul este cunoscut ca consumator de băuturi alcoolice şi a fost internat în repetate rânduri în spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal. Bolnavul, pe lângă durere, mai prezintă greţuri, vărsături, el ia o poziţie antologică, cu mâinile în regiunea epigastrică. El perzintă un facies anxios, ochi încercănaţi, paloare, transpiraţie, extremităţi reci. La insp inspec ecţi ţiee se cons consta tată tă im imob obil iliz izar area ea pere perete telu luii abdo abdomi mina nall în ti timp mpul ul respiraţiei. La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent. La ascultaţie – linişte absolută a abdomenului. Tuşeul rectal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas. Bolnavul se internează pentru investigaţii şi tratament. Antecedente: heredocolaterale nesemnificative  personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrită.

48

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR  PREOPERATOR 

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR  PREOPERATOR  Data 7-037-03-20 2007 07

Diagnostic de nursing

Obiective

1. Resp Respir iraţ aţie ie supe superf rfic icia ială lă cauz cauzat atăă de - Înlăturarea dispneei, durere manifestată prin dispnee - Asigurarea unei respiraţii normale în timp - Pacientul să prezinte un ritm ritm respir respirato atorr regula regulatt în timp de 24 ore 2. Circulaţie modificată, cauzată de - Paci Pacien entu tull să prez prezin inte te o durere, manifestată prin puls rapid şi circulaţie adecvată slab, tensiune arterială scăzută, stare - Pulsul, TA să aibă valori de anxietate, nelinişte normale în timp de 24 de ore - Să fie echilibrat psihic 3. Oprire Oprireaa tranzi tranzitul tului ui intest intestina inal, l, - pacien pacientul tul să prezin prezinte te un modi modifi fica care reaa inte integr grit ităţ ăţii ii tubu tubulu luii tranzit intestinal în limitele digestiv, manifestată prin constipaţie. fiziologice timp de 2 zile. - Pacientul să prezinte un scaun scaun normal normal calita calitativ tiv şi cantitativ.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

- Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte. - Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen - Aerisirea camerei şi temperatură adecvată - Oxigenoterapie - Nu se administrează morfină. - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie  pulsul, TA, respiraţia - Poziţionare, asigurarea repaosului absoult - Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

Pacien Pacientul tul prezin prezintă tă o uşoară ameliorare

Pacien Pacientul tul prezin prezintă tă o uşoară ameliorare ameliorare şi este echilibrat psihic

- I se va aplica o sondă de aspiraţie nazo-gastrică, Tranzi Tranzitul tul sondă de gaze este oprit. - Pacien Pacientul tul este este invita invitatt să îşi goleas golească că vezica vezica urinară - Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru operaţie.

intest intestina inall

49

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

4. Deshidratare cauzată de procesul - Pacientul să fie echilibrat infecţios, infecţios, manifestat manifestatăă prin greţuri, greţuri, hidroelectric vărsături, febră. - Pacientul să aibă o stare de bine bine,, de conf confor ortt fizi fizicc fără fără greţ greţuri uri,, vărsă vărsătu turi ri în timp de 24h

5. Incapacitate de a se îngriji singur, - Se va pregăti pacientul din cauzată de dureri mari, manifestată   pun punct ct de vede vedere re fizi fizicc şi  prin astenie, oboseală.  psihic. - I se va explica necesitatea actului operator  - Preg Pregăt ătir irea ea paci pacien entu tului lui  pentru operaţie. - Preg Pregăăti tire reaa câmp câmpul ului ui operator în timp de 24h.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Evaluare delegat - Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. - I se va face face reec reechi hili libra brare reaa hidro hidroel elec ectr tric icăă şi volemică. - Poziţionare corectă. - Îl ajut ajutăă în timp timpul ul vărsă vărsătu turi rilo lorr şi păst păstre reaz azăă  produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi clătească gura. - Observarea Observarea şi notarea notarea cantităţii cantităţii vărsăturilor vărsăturilor în foaia de observaţie. - Ajut Ajutăă în menţ menţin iner erea ea cura curată tă a tegum tegumen ente telo lor  r    pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori este nevoie. - Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi săpun. - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - Regi Regiun unea ea unde unde urme urmeaz azăă să se efec efectu tuez ezee inte interve rvenţ nţia ia chiru chirurg rgic ical alăă este este spăl spălat ată, ă, rasă rasă,, degres degresată ată,, dezinf dezinfect ectată ată şi apoi apoi acoper acoperită ită cu un câmp steril.

Pacientul este reechilibrat hidroelectric şi volemic.

- Tegumentele sunt curate - Pacientului i s-a realizat o bună  pregătire  preoperatorie fizică şi  psihică

50

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

4. Deshidratare cauzată de procesul - Pacientul să fie echilibrat infecţios, infecţios, manifestat manifestatăă prin greţuri, greţuri, hidroelectric vărsături, febră. - Pacientul să aibă o stare de bine bine,, de conf confor ortt fizi fizicc fără fără greţ greţuri uri,, vărsă vărsătu turi ri în timp de 24h

5. Incapacitate de a se îngriji singur, - Se va pregăti pacientul din cauzată de dureri mari, manifestată   pun punct ct de vede vedere re fizi fizicc şi  prin astenie, oboseală.  psihic. - I se va explica necesitatea actului operator  - Preg Pregăt ătir irea ea paci pacien entu tului lui  pentru operaţie. - Preg Pregăăti tire reaa câmp câmpul ului ui operator în timp de 24h.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Evaluare delegat - Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. - I se va face face reec reechi hili libra brare reaa hidro hidroel elec ectr tric icăă şi volemică. - Poziţionare corectă. - Îl ajut ajutăă în timp timpul ul vărsă vărsătu turi rilo lorr şi păst păstre reaz azăă  produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi clătească gura. - Observarea Observarea şi notarea notarea cantităţii cantităţii vărsăturilor vărsăturilor în foaia de observaţie. - Ajut Ajutăă în menţ menţin iner erea ea cura curată tă a tegum tegumen ente telo lor  r    pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori este nevoie. - Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi săpun. - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - Regi Regiun unea ea unde unde urme urmeaz azăă să se efec efectu tuez ezee inte interve rvenţ nţia ia chiru chirurg rgic ical alăă este este spăl spălat ată, ă, rasă rasă,, degres degresată ată,, dezinf dezinfect ectată ată şi apoi apoi acoper acoperită ită cu un câmp steril.

Pacientul este reechilibrat hidroelectric şi volemic.

- Tegumentele sunt curate - Pacientului i s-a realizat o bună  pregătire  preoperatorie fizică şi  psihică

50

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

6. Fric Fricaa de oper operaţ aţie ie,, cauz cauzat atăă de - Pregătirea preoperatorie dureri, manifestată prin stres, stare - Administrarea medicaţiei de nelinişte, agitaţie.  preanastezice - Tran Transp spor ortu tull la sala sala de operaţie.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. - Se efect efectuea uează ză testar testarea ea la anaste anastezic zicee (xilină (xilină), ), testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii alergice. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi atropină i.v. - Cu ajut ajutor orul ul unui unui căru căruci cior or paci pacien entu tull este este transportat la sala de operaţie.

Evaluare - pacientul este calm ca urmare a instalării efectului medicamentului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

Evaluare 51

Data

Diagnostic de nursing

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Obiective

6. Fric Fricaa de oper operaţ aţie ie,, cauz cauzat atăă de - Pregătirea preoperatorie dureri, manifestată prin stres, stare - Administrarea medicaţiei de nelinişte, agitaţie.  preanastezice - Tran Transp spor ortu tull la sala sala de operaţie.

- Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. - Se efect efectuea uează ză testar testarea ea la anaste anastezic zicee (xilină (xilină), ), testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii alergice. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi atropină i.v. - Cu ajut ajutor orul ul unui unui căru căruci cior or paci pacien entu tull este este transportat la sala de operaţie.

Evaluare - pacientul este calm ca urmare a instalării efectului medicamentului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

Evaluare 51

delegat 8-03-2007 9-03-2007

1. Modificarea amplitudinii respiraţiei - Supravegherea ritmului cauzată de anestezie manifestată prin respirator. dispnee. - Combaterea dispneei în 612 ore. 2. Incapacitatea de a se mişca datorită efectuării anestezicului şi operaţiei manifstată prin ameţeli, somnolenţă.

- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaţie în salon şi instalarea lui în pat.

- Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură adecvată. - Oxigenoterapie

- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon  protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în  poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea  pungilor ori de câte ori este nevoie. - După 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă. 3. Durere acută cauzată de intervenţia - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. chirurgicală manifestată prin nelinişte, stare de bună dispoziţie fără - Calmarea durerii prin administrare de calmante agitaţie. dureri. - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, - Să-şi recapete încrederea cameră aerisită, temperatură adecvată. în forţele proprii timp de 3- Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie, 4 zile.  pentru a evita apariţia escarelor. - Să beneficieze de un Somn odihnitor în timp de 24 ore. - Calmarea durerii

- Frecvenţa respiratorie 17 resp/min. - Puls puţin accelerat. - Pacientul acuză o slăbire a organismului şi senzaţia de ameţeală la ridicare.

Uşoară ameliorare a durerilor.

52

delegat 8-03-2007 9-03-2007

1. Modificarea amplitudinii respiraţiei - Supravegherea ritmului cauzată de anestezie manifestată prin respirator. dispnee. - Combaterea dispneei în 612 ore. 2. Incapacitatea de a se mişca datorită efectuării anestezicului şi operaţiei manifstată prin ameţeli, somnolenţă.

- Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură adecvată. - Oxigenoterapie

- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaţie în salon şi instalarea lui în pat.

- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon  protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în  poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea  pungilor ori de câte ori este nevoie. - După 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă. 3. Durere acută cauzată de intervenţia - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. chirurgicală manifestată prin nelinişte, stare de bună dispoziţie fără - Calmarea durerii prin administrare de calmante agitaţie. dureri. - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, - Să-şi recapete încrederea cameră aerisită, temperatură adecvată. în forţele proprii timp de 3- Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie, 4 zile.  pentru a evita apariţia escarelor. - Să beneficieze de un Somn odihnitor în timp de 24 ore. - Calmarea durerii

- Frecvenţa respiratorie 17 resp/min. - Puls puţin accelerat. - Pacientul acuză o slăbire a organismului şi senzaţia de ameţeală la ridicare.

Uşoară ameliorare a durerilor.

52

Data 13-03-2007 15-03-2007

16-03-2007 19-03-2007

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

4. Difi Dificu cult ltat atee de a se alim alimen enta ta şi - Pacien Pacientul tul trebui trebuiee să fie - Alimentarea pacientului pe cale parenterală în hidrat rata datori orită interve rvenţi ţieei echilibrat echilibrat hidroelectr hidroelectrolitic olitic  primele 3 zile după operaţie. chirurgicale manifestată de durere. şi volemic. - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie - Să prez prezin inte te o star staree de lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe bine, fără greţuri şi strecu strecurat rate, e, apoi, apoi, în următo următoare arele le zile, zile, piure piure de vărsături, în 24 ore. cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi. - Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7 mese pe zi). - Va fi interz interzis is consum consumul ul băutur băuturilo ilorr alcool alcoolice ice,, fumatul. - Vor fi excluse alimentele care produc balonări, greu digerabile. -Vitaminoterapie la indicaţia medicului. 5. Dificultate de a se mişca, cauzată - Pacientul să aibă o postură - Ajută pacientul în funcţie de starea generală. de durere, durere, manifesta manifestată tă prin ameţeli, ameţeli, adecvată - Efectu Efectuare areaa toalet toaletei ei pe regiun regiunii respec respectân tându-i du-i  pierderea echilibrului - Să aibă tonusul muscular   pudoarea. şi forţa musculară păstrată Supravegherea zilnică a plăgii şi tuburilor de dren. - Să prezi prezint ntee mobi mobili lita tate te - Schimbarea pansamentului în cazul când acesta se normală. murdăreşte cu secreţii, sânge, etc. - Pacien Pacientul tul să nu prezin prezinte te - Ajută pacientul să-şi schimbe lenjeria de corp. comp compli lica caţi ţiii ca esca escare re de decubit, etc.

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

Evaluare - Paci Pacien entu tull este este echilibrat nutr nutriţ iţio iona nall, nu  prezintă semne de deshidratare.

- Pacientul  prezintă tegumente şi mucoase integre.

Evaluare 53

Data 13-03-2007 15-03-2007

16-03-2007 19-03-2007

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

4. Difi Dificu cult ltat atee de a se alim alimen enta ta şi - Pacien Pacientul tul trebui trebuiee să fie - Alimentarea pacientului pe cale parenterală în hidrat rata datori orită interve rvenţi ţieei echilibrat echilibrat hidroelectr hidroelectrolitic olitic  primele 3 zile după operaţie. chirurgicale manifestată de durere. şi volemic. - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie - Să prez prezin inte te o star staree de lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe bine, fără greţuri şi strecu strecurat rate, e, apoi, apoi, în următo următoare arele le zile, zile, piure piure de vărsături, în 24 ore. cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi. - Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7 mese pe zi). - Va fi interz interzis is consum consumul ul băutur băuturilo ilorr alcool alcoolice ice,, fumatul. - Vor fi excluse alimentele care produc balonări, greu digerabile. -Vitaminoterapie la indicaţia medicului. 5. Dificultate de a se mişca, cauzată - Pacientul să aibă o postură - Ajută pacientul în funcţie de starea generală. de durere, durere, manifesta manifestată tă prin ameţeli, ameţeli, adecvată - Efectu Efectuare areaa toalet toaletei ei pe regiun regiunii respec respectân tându-i du-i  pierderea echilibrului - Să aibă tonusul muscular   pudoarea. şi forţa musculară păstrată Supravegherea zilnică a plăgii şi tuburilor de dren. - Să prezi prezint ntee mobi mobili lita tate te - Schimbarea pansamentului în cazul când acesta se normală. murdăreşte cu secreţii, sânge, etc. - Pacien Pacientul tul să nu prezin prezinte te - Ajută pacientul să-şi schimbe lenjeria de corp. comp compli lica caţi ţiii ca esca escare re de decubit, etc.

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

Evaluare - Paci Pacien entu tull este este echilibrat nutr nutriţ iţio iona nall, nu  prezintă semne de deshidratare.

- Pacientul  prezintă tegumente şi mucoase integre.

Evaluare 53

delegat 7. Dificultate de a elimina, cauzată de -Reechilibrare desh deshid idra rata tare re,, mani manife fest stat atăă prin prin hidroelectrolitică şi oligoanurie diaforeză. volemică a organismului în 5-7 zile - Să-şi Să-şi recape recapete te contro controlul lul sfincterelor. - Să fie echilibrat psihic. - Să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

- Pacientul este invitat să urineze spontan. - Sondajul vezical - Se va servi pacientul cu bazinet, ploscă. s-a făcut fără - Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri.  probleme. - La indicaţia medicului se administrează medicaţie diuretică. - Asigurarea igienei locale riguroasă după fiecare eliminare. - Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului.

8. Anxietate cauzată de necunoaşterea - Pacientul Pacientul să beneficie beneficieze ze   prognosticului bolii, manifestată prin de un mediu de siguranţă, îngrijorare, teamă. fără accidente şi infecţii. - Să fie echilibrat psihic.

- Amplasează pacientul în salon în funcţie de starea sa de afecţiune. - Informează şi stabileşte împreună cu pacientul  planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a rezistenţei organismului. - Educă pacientul pacientul pentru pentru profilaxia profilaxia secundară a   bolii bolii:: evitar evitarea ea stresu stresului lui,, a alimen alimentaţ taţiei iei iritan iritante te  pentru stomac, renunţarea la obiceiuri dăunătoare.

54

delegat 7. Dificultate de a elimina, cauzată de -Reechilibrare desh deshid idra rata tare re,, mani manife fest stat atăă prin prin hidroelectrolitică şi oligoanurie diaforeză. volemică a organismului în 5-7 zile - Să-şi Să-şi recape recapete te contro controlul lul sfincterelor. - Să fie echilibrat psihic. - Să aibă o stare de bine fizic şi psihic.

- Pacientul este invitat să urineze spontan. - Sondajul vezical - Se va servi pacientul cu bazinet, ploscă. s-a făcut fără - Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri.  probleme. - La indicaţia medicului se administrează medicaţie diuretică. - Asigurarea igienei locale riguroasă după fiecare eliminare. - Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului.

8. Anxietate cauzată de necunoaşterea - Pacientul Pacientul să beneficie beneficieze ze   prognosticului bolii, manifestată prin de un mediu de siguranţă, îngrijorare, teamă. fără accidente şi infecţii. - Să fie echilibrat psihic.

- Amplasează pacientul în salon în funcţie de starea sa de afecţiune. - Informează şi stabileşte împreună cu pacientul  planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a rezistenţei organismului. - Educă pacientul pacientul pentru pentru profilaxia profilaxia secundară a   bolii bolii:: evitar evitarea ea stresu stresului lui,, a alimen alimentaţ taţiei iei iritan iritante te  pentru stomac, renunţarea la obiceiuri dăunătoare.

54

 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC  Data

Recoltări de sânge

07-03-2007 Ht = 49%

Recoltări de urină pentru examenul de laborator Examen sumar de urină:

Hb = 23 g%

pH – acid

VSH= 10-15 mm/h

D – 1008

L = 10500 mm3

sediment rare celule

Uree = 44 g

1 – 2 L/cm

Glicemie = 127 mg%

H – absent

08-03-2007 Ionograma:  Na+ = 123 m Eq/l K + = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Fibrinogen = 492 mg%

albumină, glucoză – absent

 INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC  Data

Recoltări de sânge

07-03-2007 Ht = 49%

Recoltări de urină pentru examenul de laborator Examen sumar de urină:

Hb = 23 g%

pH – acid

VSH= 10-15 mm/h

D – 1008

L = 10500 mm3

sediment rare celule

Uree = 44 g

1 – 2 L/cm

Glicemie = 127 mg%

H – absent

08-03-2007 Ionograma:

albumină, glucoză – absent

 Na+ = 123 m Eq/l K + = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Fibrinogen = 492 mg% Amilazenia = 8-30 U Bodansky Creatinina = 2-3 m% 07-0 07-033-20 2007 07 Alte Alte inte interv rven enţi ţii: i: EKG – morfologie normală a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol - Pneumoperitoneu ne arată prezenţa de aer între ficat şi diafragm - imagini hidroaerice b. Radiografie pulmonară fără modificări. 07-03 07-03-20 -2007 07 Test Test la peni penici cili lină nă – neg negat ativ iv Test la xilină – negativ

55

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC  Data

Medicamentul

07-03-2007 08-03-2007

Glucoză 10% Ser fiziologic Penicilină Algocalmin Romergan Ser fiziologic Glucoză 10% Penicilină Algocalmin Romergan Diazepam Plegomazin Glucoză 10% Ser fiziologic Penicilină Algocalmin Diazepam Penicilină Algocalmin Diazepam Vit B1, B6 Ca gluconic

09-03-2007 10-03-2007

11-03-2007 12-03-2007

13-03-2007 14-03-2007

Forma de  prezentare Fl I Fl III Fl 4 mil F4 F2 Fl II Fl I Fl 4 mil F2 F2 F2 F2 Fl I F II F 4 mil F4 F2 Fl 2 mil F4 F2 F1 F1

Calea de administrare Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m.

Doza/ora 500 ml/24h 1000 ml/24h 1 mil/6h 1 f/6h 1 f/12h 600 ml/24h 500 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h 2 f/24h 2 f/24h 500 ml/24h 600 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h 1mil/12h 1 f/6h 1 f/12h 1 f/24h 1 f/24h

 EVALUARE FINALĂ  Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 7 martie 2007 cu dureri violente în regiunea epigastrică pentru investigaţii şi tratament. După efec efectu tuar area ea inve invest stig igaţ aţii iilo lorr îm împr preu eună nă cu simp simpto tome mele le desc descri rise se se stab stabil ileş eşte te diagnosticul de peritonită cauzată de ulcer perforat. Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale, operaţia a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării el a primit: •

tratament medical (antibiotice, sedative)

•

a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic 56

•

regim alimentar pre şi post operator 

•

repaos la pat. Boln Bolnav avul ul este este exte extern rnat at pe data data de 22 mart martie ie 2007 2007 vind vindec ecat at,, cu

următoarele recomandări: •

renunţarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)

•

evitarea meselor în cantitate mare şi la intervale mari

•

evi evitare tareaa ali aliment mentel elor or greu reu dige digera rabi bile le,, iri iritant tantee pent pentru ru stom stomac ac (condimente, prăjeli, sosuri, cafea, conserve)

•

respectarea respectarea regimului regimului alimentar alimentar – consumul consumul de mese în cantităţi cantităţi mici şi dese (5-7 mese pe zi)

•

evitarea eforturilor mari.

57

CAZ CLINIC NR. 2 CULEGEREA DATELOR T.I. în vârstă de 40 ani, sex feminin, domiciliată domiciliată în localitatea localitatea Bucuresti a fost fost inte intern rnat atăă pe data data de 24-0 24-044-20 2007 07,, în urma urma lovi lovitu turi rilo lorr prim primit itee în zona zona abdo abdomi mina nală lă.. După După aces aceste te lovi lovitu turi ri ea acuz acuzăă dure dureri ri viol violen ente te în regi regiun unea ea abdominală, hipogastru, neputând face nici un efort. A doua zi este transportată de urgenţă la Spitalul Judeţean Botoşani. Bolnava, pe lângă durere, mai prezintă greţuri, vărsături, anxietate, stare generală alterată. La insp inspec ecţi ţiee se cons consta tată tă im imob obil iliz izar area ea pere perete telu luii abdo abdomi mina nall în ti timp mpul ul respiraţiei. La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent. La ascultaţie – linişte absolută a abdomenului. Tuşeul rectal şi vaginal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas. Aici este internată pe secţia chirurgie în urma investigaţiilor făcute I se stabileşte diagnosticul de peritonită cauzată de perforaţia intestinului şi este supusă intervenţiei chirurgicale. Antecedente: heredocolaterale nesemnificative  personale –în copilărie a făcut rujeolă iar la vârsta de 28 de ani a ost operată de apendicită. Naşteri

2

Avorturi

0

58

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR  PREOPERATOR  Data

Diagnostic de nursing

25-04-2 25-04-2007 007

1. Respi Respiraţ raţie ie super superfic ficial ialăă cauzat cauzatăă de durere manifestată prin dispnee

Obiective

- Înlăturarea dispneei, - Asigurarea unei respiraţii normale în timp - Pacientul să prezinte un ritm respirator regulat în timp de 24 ore 2. Circulaţie modificată, cauzată de - Pacientul să prezinte o durere, manifestată prin puls rapid şi circulaţie adecvată slab, tensiune arterială scăzută, stare - Pulsul, TA să aibă valori de anxietate, nelinişte normale în timp de 24 de ore - Să fie echilibrat psihic 3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul să prezinte un modificarea integrităţii tubului tranzit intestinal în limitele digestiv, manifestată prin constipaţie. fiziologice timp de 2 zile. - Pacientul să prezinte un scaun normal calitativ şi cantitativ.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat - Asigurarea repaosului absolut la pat în po ziţie semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte. - Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen - Aerisirea camerei şi temperatură adecvată - Oxigenoterapie - Nu se administrează morfină. - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie  pulsul, TA, respiraţia - Poziţionare, asigurarea repaosului absoult - Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei - I se va aplica o son dă de aspiraţie nazo-gastrică, sondă de gaze - Pacientul este invitat să îşi golească vezica urinară - Pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru operaţie.

Evaluare Pacientul prezintă o uşoară ameliorare

Pacientul prezintă o uşoară ameliorare şi este echilibrat psihic

Tranzitul intestinal este oprit.

59

Data

Diagnostic de nursing 4. Deshidratare cauzată de procesul infecţios, manifestată prin greţuri, vărsături, febră.

5. Incapacitate de a se îngriji singur, cauzată de dureri mari, manifestată  prin astenie, oboseală.

Obiective - Pacientul să fie echilibrat hidroelectric - Pacientul să aibă o stare de bine, de confort fizic fără greţuri, vărsături în timp de 24h

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

- Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. - I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi volemică. - Poziţionare corectă. - Îl ajută în timpul vărsăturilor şi păstrează  produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi clătească gura. - Observarea şi notarea cantităţii vărsăturilor în foaia de observaţie. - Ajută în menţinerea curată a tegumentelor   pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori este nevoie. - Se va pregăti pacientul din - Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi  punct de vedere fizic şi săpun.  psihic. - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - I se va explica necesitatea - Regiunea unde urmează să se efectueze actului operator  intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, - Pregătirea pacientului degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un  pentru operaţie. câmp steril. - Pregătirea câmpului operator în timp de 24h.

Evaluare Pacientul este reechilibrat hidroelectric şi volemic.

- Tegumentele sunt curate - Pacientului i s-a realizat o bună  pregătire  preoperatorie fizică şi psihică

60

Data

Diagnostic de nursing 4. Deshidratare cauzată de procesul infecţios, manifestată prin greţuri, vărsături, febră.

5. Incapacitate de a se îngriji singur, cauzată de dureri mari, manifestată  prin astenie, oboseală.

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

- Pacientul să fie echilibrat hidroelectric - Pacientul să aibă o stare de bine, de confort fizic fără greţuri, vărsături în timp de 24h

- Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. - I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi volemică. - Poziţionare corectă. - Îl ajută în timpul vărsăturilor şi păstrează  produsul eliminat, îi oferă un pahar cu apă să îşi clătească gura. - Observarea şi notarea cantităţii vărsăturilor în foaia de observaţie. - Ajută în menţinerea curată a tegumentelor   pacientului şi shimbarea lenjeriei ori de câte ori este nevoie. - Se va pregăti pacientul din - Pacientul este ajutat să facă o baie cu apă şi  punct de vedere fizic şi săpun.  psihic. - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital - I se va explica necesitatea - Regiunea unde urmează să se efectueze actului operator  intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, - Pregătirea pacientului degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un  pentru operaţie. câmp steril. - Pregătirea câmpului operator în timp de 24h.

Evaluare Pacientul este reechilibrat hidroelectric şi volemic.

- Tegumentele sunt curate - Pacientului i s-a realizat o bună  pregătire  preoperatorie fizică şi psihică

60

Data

Diagnostic de nursing 6. Frica de operaţie, cauzată de dureri, manifestată prin stres, stare de nelinişte, agitaţie.

Obiective - Pregătirea preoperatorie - Administrarea medicaţiei  preanastezice - Transportul la sala de operaţie.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. - Se efectuează testarea la anastezice (xilină), testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii alergice. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi atropină i.v. - Cu ajutorul unui cărucior pacientul este transportat la sala de operaţie.

Evaluare - pacientul este calm ca urmare a instalării efectului medicamentului.

61

Data

Diagnostic de nursing 6. Frica de operaţie, cauzată de dureri, manifestată prin stres, stare de nelinişte, agitaţie.

Obiective - Pregătirea preoperatorie - Administrarea medicaţiei  preanastezice - Transportul la sala de operaţie.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie funcţiile vitale, TA, puls, respiraţie şi diureză. - Se efectuează testarea la anastezice (xilină), testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii alergice. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi atropină i.v. - Cu ajutorul unui cărucior pacientul este transportat la sala de operaţie.

Evaluare - pacientul este calm ca urmare a instalării efectului medicamentului.

61

Data

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Diagnostic de nursing Obiective delegat

25-04-2007 25-04-2007 1. Incapa Incapacita citatea tea de a se mişca mişca datorită datorită efectuării anestezicului şi operaţiei manifstată prin ameţeli, somnolenţă.

- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon  protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în  poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea  pungilor ori de câte ori este nevoie. - După 24 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă. 23-05-2007 23-05-2007 2. Durere Durere acută acută cauzată cauzată de intervenţi intervenţiaa - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. chirurgicală manifestată prin nelinişte, stare de bună dispoziţie fără - Calmarea durerii prin administrare de calmante agitaţie. dureri în 24-48 ore - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, - Să-şi recapete încrederea cameră aerisită, temperatură adecvată. 3. Dificultate de a se alimenta şi în forţele proprii timp de 2- Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie, hidrata datorită intervenţiei 6 zile.  pentru a evita apariţia escarelor. chirurgicale manifestată de durere. - Calmarea durerii 3. Dificultate de a se alimenta şi hidrata datorită intervenţiei chirurgicale manifestată de durere.

- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaţie în salon şi instalarea lui în pat.

- Pacientul trebuie să fie echilibrat hidroelectrolitic şi volemic în 2-7 zile - Să prezinte o stare de  bine, fără greţuri şi vărsături, în 6-12 zile.

- Alimentarea pacientului pe cale parenterală în  primele 3 zile după operaţie. - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe strecurate, apoi, în următoarele zile, piure de cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi. - Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7 mese pe zi). - Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice, fumatul.

Evaluare - Pacientul acuză o slăbire a organismului şi senzaţia de ameţeală la ridicare.

Uşoară ameliorare a durerilor.

- Pacientul este echilibrat nutriţional, nu prezintă semne de deshidratare.

62

Data

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Diagnostic de nursing Obiective delegat

25-04-2007 25-04-2007 1. Incapa Incapacita citatea tea de a se mişca mişca datorită datorită efectuării anestezicului şi operaţiei manifstată prin ameţeli, somnolenţă.

- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon  protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în  poziţie d-d fără pernă sub cap şi este supravegheat continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren şi schimbarea  pungilor ori de câte ori este nevoie. - După 24 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă. 23-05-2007 23-05-2007 2. Durere Durere acută acută cauzată cauzată de intervenţi intervenţiaa - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. chirurgicală manifestată prin nelinişte, stare de bună dispoziţie fără - Calmarea durerii prin administrare de calmante agitaţie. dureri în 24-48 ore - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, - Să-şi recapete încrederea cameră aerisită, temperatură adecvată. 3. Dificultate de a se alimenta şi în forţele proprii timp de 2- Schimbarea poziţiei ori de câte ori este nevoie, hidrata datorită intervenţiei 6 zile.  pentru a evita apariţia escarelor. chirurgicale manifestată de durere. - Calmarea durerii 3. Dificultate de a se alimenta şi hidrata datorită intervenţiei chirurgicale manifestată de durere.

- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaţie în salon şi instalarea lui în pat.

- Pacientul trebuie să fie echilibrat hidroelectrolitic şi volemic în 2-7 zile - Să prezinte o stare de  bine, fără greţuri şi vărsături, în 6-12 zile.

- Alimentarea pacientului pe cale parenterală în  primele 3 zile după operaţie. - Pregătirea şi servirea pacientului cu alimentaţie lichidă după cea de-a treia zi, ceai neîndulcit, supe strecurate, apoi, în următoarele zile, piure de cartofi, brânză de vaci, ouă moi, compoturi. - Mesele vor fi în concentraţii mici şi dese (5-7 mese pe zi). - Va fi interzis consumul băuturilor alcoolice, fumatul.

Evaluare - Pacientul acuză o slăbire a organismului şi senzaţia de ameţeală la ridicare.

Uşoară ameliorare a durerilor.

- Pacientul este echilibrat nutriţional, nu prezintă semne de deshidratare.

62

4. Dificultate de a se mişca, cauzată de durere, manifestată prin ameţeli,  pierderea achilibrului

Data

Diagnostic de nursing 5. Incapacitate de a se îngriji singur, datorită intervenţiei chirurgicale, manifestată prin poziţie neadecvată, durere.

6. Modificările amplitudinii respiraţiei, cauzată de anestezie

- Vor fi excluse alimentele care produc balonări, greu digerabile. -Vitaminoterapie la indicaţia medicului. - Pacientul să aibă o postură - Ajută pacientul să îşi schimbe poziţia ori de câte adecvată ori este nevoie. - Să aibă tonusul muscular  - Ajută pacientul să se ridice din pat şi să s e dea jos şi forţa musculară păstrată şi să facă mici plimbări - Să prezinte mobilitate - Efectuează masaje zilnice la regiunile predispuse normală escarelor, la nivelul membrelor inferioare, folosirea - Pacientul să nu prezinte colacilor de cauciuc. escare de decubit - Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a lenjeriei de  pat şi corp. - Efectuarea exerciţiilor pasive şi active.

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

- Pacientul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate. - Să-şi redobândească stima de sine în 7-14 zile. - Să prezinte o stare de confort. - Supravegherea ritmului - Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură respirator. adecvată.

- Pacientul prezintă o stare de bine fizic şi  psihic - Execută mişcări active şi pasive.

Evaluare

Frecvenţa respiratorie = 17 resp./min.

63

4. Dificultate de a se mişca, cauzată de durere, manifestată prin ameţeli,  pierderea achilibrului

Data

Diagnostic de nursing 5. Incapacitate de a se îngriji singur, datorită intervenţiei chirurgicale, manifestată prin poziţie neadecvată, durere.

6. Modificările amplitudinii respiraţiei, cauzată de anestezie

- Vor fi excluse alimentele care produc balonări, greu digerabile. -Vitaminoterapie la indicaţia medicului. - Pacientul să aibă o postură - Ajută pacientul să îşi schimbe poziţia ori de câte adecvată ori este nevoie. - Să aibă tonusul muscular  - Ajută pacientul să se ridice din pat şi să s e dea jos şi forţa musculară păstrată şi să facă mici plimbări - Să prezinte mobilitate - Efectuează masaje zilnice la regiunile predispuse normală escarelor, la nivelul membrelor inferioare, folosirea - Pacientul să nu prezinte colacilor de cauciuc. escare de decubit - Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a lenjeriei de  pat şi corp. - Efectuarea exerciţiilor pasive şi active.

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

- Pacientul să prezinte tegumentele şi mucoasele curate. - Să-şi redobândească stima de sine în 7-14 zile. - Să prezinte o stare de confort. - Supravegherea ritmului - Asigurarea unei camere aerisite şi o temperatură respirator. adecvată.

- Pacientul prezintă o stare de bine fizic şi  psihic - Execută mişcări active şi pasive.

Evaluare

Frecvenţa respiratorie = 17 resp./min.

63

manifestată prin dispnee. 7. Dificultate de a elimina, cauzată de deshidratare, manifestată prin greţuri, vărsături.

Data

- Combaterea dispneei în 4- - Măsurarea şi notarea funcţiilor vitale, puls, 12 ore. respiraţie, TA. - Oxigenoterapie. - Reechilibrare - Pacientul este invitat să urineze spontan. hidroelectrolitică şi - Se va servi pacientul cu bazinet. volemică a organismului în - Administrarea de ceaiuri diuretice, d iuretice, laxative. 2-48 ore. - La indicaţia medicului se administrează medicaţie - Să-şi recapete controlul diuretică şi se va face clismă. sfincterelor în 2-3 zile. - Asigurarea igienei riguroase după fiecare - Să aibă o stare de bine, eliminare. fără vărsături, greţuri în 2-6 - Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului. ore.

Diagnostic de nursing

Obiective

8. Anxietate cauzată de necunoaşterea  prognosticului bolii, manifestată prin îngrijorare, teamă.

- Eliminarea anxietăţii şi atragerea atenţiei asupra normeor de viaţă pe care trebuie să le respecte în 1-2 săptămâni. - Pacientul să prezinte  perioade de acalmie cât mai lungi. - Să nu prezinte manifestări caracteristice complicaţiilor. - Pacientul să prezinte un somn odihnitor. - Să nu prezinte dureri.

9. Risc de alterare a stării generale. Cauza: perforaţia colonului manifestată prin deshidratare.

10 Dificultate de a se odihni cauzată de durere, manifestată prin insomnie.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Puls puţin accelerat TA = 120-70 mm Hg Pacientul nu mai  prezintă greţuri, vărsături şi eliminarea scaunului şi a urinei este în limite fiziologice.

Evaluare

- Furnizează pacientului cunoştinţele necesare despre operaţie, despre complicaţiile care pot apare, despre tratamentul de întreţinere şi despre alimentaţia pe care trebuie să o respecte.

Pacientul este echilibrat psihic.

- Supravegherea pulsului, TA, diurezei - Recoltarea produselor în vederea examenului de laborator (sânge, materii fecale). - Supravegherea manifestărilor de deshidratare.

Pacientul nu prezintă complicaţii sau semne de deshidratare.

- Asigurarea unui climat corespunzător, camere aerisite, pat confortabil, temperatură adecvată. - Administrarea tratamentului medicamentos  prescris de medic (sedativ – fenobarbital, diazepam).

Durerile s-au ameliorat iar pacienta  prezintă un somn odihnitor.

64

manifestată prin dispnee. 7. Dificultate de a elimina, cauzată de deshidratare, manifestată prin greţuri, vărsături.

Data

- Combaterea dispneei în 4- - Măsurarea şi notarea funcţiilor vitale, puls, 12 ore. respiraţie, TA. - Oxigenoterapie. - Reechilibrare - Pacientul este invitat să urineze spontan. hidroelectrolitică şi - Se va servi pacientul cu bazinet. volemică a organismului în - Administrarea de ceaiuri diuretice, d iuretice, laxative. 2-48 ore. - La indicaţia medicului se administrează medicaţie - Să-şi recapete controlul diuretică şi se va face clismă. sfincterelor în 2-3 zile. - Asigurarea igienei riguroase după fiecare - Să aibă o stare de bine, eliminare. fără vărsături, greţuri în 2-6 - Instalarea sondei vezicale la indicaţia medicului. ore.

Diagnostic de nursing

Obiective

8. Anxietate cauzată de necunoaşterea  prognosticului bolii, manifestată prin îngrijorare, teamă.

- Eliminarea anxietăţii şi atragerea atenţiei asupra normeor de viaţă pe care trebuie să le respecte în 1-2 săptămâni. - Pacientul să prezinte  perioade de acalmie cât mai lungi. - Să nu prezinte manifestări caracteristice complicaţiilor. - Pacientul să prezinte un somn odihnitor. - Să nu prezinte dureri.

9. Risc de alterare a stării generale. Cauza: perforaţia colonului manifestată prin deshidratare.

10 Dificultate de a se odihni cauzată de durere, manifestată prin insomnie.

Puls puţin accelerat TA = 120-70 mm Hg Pacientul nu mai  prezintă greţuri, vărsături şi eliminarea scaunului şi a urinei este în limite fiziologice.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

- Furnizează pacientului cunoştinţele necesare despre operaţie, despre complicaţiile care pot apare, despre tratamentul de întreţinere şi despre alimentaţia pe care trebuie să o respecte.

Pacientul este echilibrat psihic.

- Supravegherea pulsului, TA, diurezei - Recoltarea produselor în vederea examenului de laborator (sânge, materii fecale). - Supravegherea manifestărilor de deshidratare.

Pacientul nu prezintă complicaţii sau semne de deshidratare.

- Asigurarea unui climat corespunzător, camere aerisite, pat confortabil, temperatură adecvată. - Administrarea tratamentului medicamentos  prescris de medic (sedativ – fenobarbital, diazepam).

Durerile s-au ameliorat iar pacienta  prezintă un somn odihnitor.

64

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC  Data

Recoltări de sânge

25-04-2007

Ht = 48% Hb = 22 g% VSH= 8-10 mm/h L = 10700 mm3 Uree = 45 g Glicemie = 110 mg% Ionograma:  Na+ = 124 m Eq/l K + = 3,7 m Eq/l Cl+ = 3,5 m Eq/l Cl- = 83-108 m Eq/l Fibrinogen = 402 mg% Amilazenia = 60-80 mg% TS = 3’14” TC = 6’30”

Recoltări de urină pentru examenul de laborator  Examen sumar de urină: pH – acid D – 1010 Sediment rare celule 2 – 3 L/cm H – absent Albumină – absent

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC  Data

Recoltări de sânge

25-04-2007

Ht = 48% Hb = 22 g% VSH= 8-10 mm/h L = 10700 mm3 Uree = 45 g Glicemie = 110 mg% Ionograma:  Na+ = 124 m Eq/l K + = 3,7 m Eq/l Cl+ = 3,5 m Eq/l Cl- = 83-108 m Eq/l Fibrinogen = 402 mg% Amilazenia = 60-80 mg% TS = 3’14” TC = 6’30”

26-0 26-044-20 2007 07

Alte lte inte interv rven enţţii ii:: EKG – morfologie normală a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol, imagini hidroaerice. - Pneumoperitoneu ne arată prezenţa de aer între ficat şi diafragm Ht = 45% Hb = 19% L = 9500 mm3

28-04-2007

Recoltări de urină pentru examenul de laborator  Examen sumar de urină: pH – acid D – 1010 Sediment rare celule 2 – 3 L/cm H – absent Albumină – absent

65

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC  Data

Medicamentul

15-04-2007 16-04-2007

Glucoză 10% Ser fiziologic Penicilină Algocalmin Decanofort Aparat perfuzie Ser fiziologic Glucoză 10% Penicilină Algocalmin Vitamina B6 Aparat perfuzie Glucoză 10% Ser fiziologic Penicilină Algocalmin Diazepam Kanamicină Glucoză 10% Ser fiziologic Penicilină Algocalmin Diazepam Kanamicină Ser fiziologic Glucoză 10% Vitamina C Diazepam Fenobarbital

17-04-2007 20-04-2007

21-04-2007 24-04-2007

21-04-2007 24-04-2007

29-04-2007 02-05-2007

Forma de  prezentare Fl I Fl III Fl 8 F4 FI

Calea de administrare Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. Perfuzie iv

Doza/ora

Fl II Fl I F 4 mil F4 F2

Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m.

1000 ml/24h 500 ml/24h 2mil/6h 1f/6h 1f/6h

Fl I F II F 4 mil F4 FI F2 Fl I F II F 4 mil F4 FI F2 FI FI FI F1 FI

Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m.

500 ml/24h 600 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h 0,5/12h 500 ml/24h 600 ml/24h 1mil/6h 1 f/6h 1 f/24h 0,5/12h 300 ml 500 ml 1 f/24h 1 f/24h

500 ml/24h 1000 ml/24h 2 mil/6h 1 f/24h 1 f/24h

66

 EVALUARE FINALĂ  Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 10 aprilie 2007 cu dureri violente în regiunea epigastrică. Ea se inte intern rnea ează ză pent pentru ru inves nvesti tiga gaţi ţiii şi trat tratam amen ent. t. După După efec efectu tuar area ea invest investiga igaţii ţiilor lor împreun împreunăă cu simpto simptomel melee descris descrisee se stabil stabileşt eştee diagnos diagnostic ticul ul de  peritonită cauzată de perforaţie intestinală, şi este transportată pe secţia chirurgie unde urmează să fie supusă intervenţiilor chirurgicale. Boln Bolnav avaa a supo suport rtat at bine bine opera operaţi ţia, a, inte interve rvenţ nţia ia chir chirur urgi gica cală lă a evol evolua uatt în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării ea a pr primit imit to sprijinul echipei medicale. Ea a primit: •

tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)

•

a fost echilibrată hidroelectrolitic şi volemic

•

regim alimentar pre şi post operator 

•

repaos la pat.

•

alimentaţie parenterală. Bolnava se externează pe data de 15 mai 2007 vindecată, cu următoarele

recomandări: •

evitarea meselor în cantitate mare şi la intervale mari

•

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,  prăjeli, sosuri, cafea, conserve)

•

respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi dese (5-7 mese pe zi)

•

evitarea efortului fizic, a stresului.

67

CAZ CLINIC NR. 3 CULEGEREA DATELOR Pacienta M.S. în vârstă de 24 ani, domiciliată în localitatea Bucuresti este adusă la serviciul de urgenţă pe data de 9 mai 2007, acuzând dureri violente în fosa ilia iliacă că drea dreapt ptăă care care au apăr apărut ut în plin plinăă sănă sănăta tate te şi care care irad iradia iază ză în regi regiun unea ea epigastrică. Cu două luni în urmă ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile şi din acestă cauză nu s-a prezentat la medic. Pe lângă dureri ea mai prezintă greţuri, vărsături, stare generală alterată, anxietate, cefalee, tulburări de tranzit manifestate prin constipaţie, febră 38-38,5 grade C. Semne obiective: 

durere la palparea fosei iliace drepte;



semne de iritaţie peritoneală;



semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;



semnul Mandel (al clopoţelului – reprezintă durere vie la percuţia fosei iliace drepte);



apăsare şi contracţie musculară – abdomen de lemn;

hiperestezie cutanată. În urma urma inve invest stig igaţ aţii iilo lorr făcu făcute te,, paci pacien enta ta este este tran transp sport ortat atăă pe secţ secţia ia de chirurgie fiind supusă intervenţiei chirurgicale şi stabilindu-i-se diagnosticul de  peritonită acută dată de apendicită perorată. Antecedente:  personale: la vârsta de 10 ani a avut hepatită.

68

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR  Data

Diagnostic de nursing

Obiective

9-05-200 9-05-20077

1. Discon Disconfor fortt abdo abdomin minal al din cauza cauza  procesului inflamator manifestat prin durere în fosa ilaică dreaptă şi greţuri, vărsături.

- Ameliorarea durerilor  abdominale - Să nu prezinte greţuri, vărsături. - Să fie echilibrat hidroelectrolitic în 1-2 zile. - Înlăturarea dispneei, - Asigurarea unei respiraţii normale în timp de 24 ore.

2. Respiraţie superficială cauzată de durere manifestată prin dispnee

3. Circulaţie modificată, cauzată de durere, manifestată prin puls rapid şi slab.

- Pacientul să prezinte o circulaţie adecvată - Pulsul, TA să aibă valori normale în timp de 6-8 ore

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat - Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie d-d cu capul într-o parte. - Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen - Recoltează sânge pentru examenele de laborator. laborator. - Pregătirea pacientului pentru intervenţia chirurgicală. - Asigurarea repaosului absolut la pat în poziţie semiaşezândă sau d-d cu capul într-o parte, cu genunchii flexaţi. - Aplicarea unei pungi de gheaţă pe abdomen - Aerisirea camerei şi temperatură adecvată - Oxigenoterapie - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie  pulsul, TA, respiraţia, diureza şi se anunţă medicul în cazul modificării valorice. - Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de effort pe care trebuie să-l depună, asupra importanţei intrvenţiei chirurgicale. - Gheaţă pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

Evaluare Pacientul prezintă o ameliorare a stării generale.

Pacientul prezintă o respiraţie normală.

Pacientul prezintă o circulaţie normală, este echilibrat psihic.

69

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

4. Risc de hipertermie cauzată de infecţie manifestată prin creşterea temperaturii peste 37 grade C.

- Pacientul să prezinte temperatură corporală în limitele normale în timp de 4-6 ore.

5. Deshidratare cauzată de procesul infecţios, manifestată prin vărsături.

- Pacientul să fie echilibrat hidroelectric - Pacientul să aibă o stare de confort fără greţuri şi vărsături în timp de 8-12h - Se va pregăti pacientul din  punct de vedere fizic şi  psihic. - Pregătirea pacientului  pentru operaţie. - Pregătirea câmpului operator în timp de 24h.

5. Incapacitate de a se îngriji singur, datorată durerii, manifestată prin astenie, oboseală, stare generală alterată.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

- Administrarea tratamentului cu antibiotice la Pacientul nu este febril. indicaţia medicului. - Folosirea mijloacelor antiinflamatorii nemedicamentoase, punga cu gheaţă. - Recoltarea produselor pentru examen de laborator  (VSH, etc.) - Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. Pacientul este echilibrat - I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi hidroelectric. volemică. - Prinderea unei vene şi instalarea unei perfuzii. -Pacientul este ajutat să facă baie în special în zona - Paci Pacieentul ntului ui i s-a s-a care trebuie explorată. realizat o bună pregătire - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital  preoperatorie. - Transportă pacientul la sala de operaţie. - Regiunea unde urmează s ă se efectueze intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un câmp steril.

70

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

4. Risc de hipertermie cauzată de infecţie manifestată prin creşterea temperaturii peste 37 grade C.

- Pacientul să prezinte temperatură corporală în limitele normale în timp de 4-6 ore.

5. Deshidratare cauzată de procesul infecţios, manifestată prin vărsături.

- Pacientul să fie echilibrat hidroelectric - Pacientul să aibă o stare de confort fără greţuri şi vărsături în timp de 8-12h - Se va pregăti pacientul din  punct de vedere fizic şi  psihic. - Pregătirea pacientului  pentru operaţie. - Pregătirea câmpului operator în timp de 24h.

5. Incapacitate de a se îngriji singur, datorată durerii, manifestată prin astenie, oboseală, stare generală alterată.

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

- Administrarea tratamentului cu antibiotice la Pacientul nu este febril. indicaţia medicului. - Folosirea mijloacelor antiinflamatorii nemedicamentoase, punga cu gheaţă. - Recoltarea produselor pentru examen de laborator  (VSH, etc.) - Se va întrerupe alimentaţi şi medicaţia orală. Pacientul este echilibrat - I se va face reechilibrarea hidroelectrică şi hidroelectric. volemică. - Prinderea unei vene şi instalarea unei perfuzii. -Pacientul este ajutat să facă baie în special în zona - Paci Pacieentul ntului ui i s-a s-a care trebuie explorată. realizat o bună pregătire - Va fi ajutat să îmbrace lenjeria de spital  preoperatorie. - Transportă pacientul la sala de operaţie. - Regiunea unde urmează s ă se efectueze intervenţia chirurgicală este spălată, rasă, degresată, dezinfectată şi apoi acoperită cu un câmp steril.

70

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

6. Fric Fricaa de opera operaţi ţie, e, cauz cauzat atăă de - Preg Pregăt ătir irea ea paci pacien entu tului lui - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - Pacientului I s-a efectuat durere, durere, manife manifesta stată tă prin stare stare de  pentru operaţie  puls, respiraţie şi diureză. o bună pregătire nelinişte, agitaţie. - Preg Pregăt ătir irea ea paci pacien entu tului lui - Se efectuează testarea la anastezice (xilină)  preoperatorie.  pentru operaţie. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi atropină i.v. - efectuarea psihoterapiei.

Data

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Diagnostic de nursing Obiective delegat 1. Incapacitatea de a se mişca datorită efectuării anestezicului şi operaţiei manifstată prin ameţeli, somnolenţă.

- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaţie în salon şi instalarea lui în pat.

- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon  protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în  poziţie d-d fără pernă sub cap şi este su pravegheat continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren şi racordarea lor  într-un recipient colector. - După 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă sau şezând. 2. Dureri acute cauzate de intervenţia - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. chirurgicală manifestate prin nelinişte, stare de bine, fără dureri. - Calmarea durerii prin administrare de calmante la agitaţie. - Să-şi recapete încrederea indicaţia medicului. în forţele proprii timp de 2- - Asigurarea unui climat corespunzător  3 zile. - Administrarea medicaţiei antiinfecţioase. - Calmarea durerii

Evaluare - Pacientul acuză senzaţia de ameţeală la ridicare şi o uşoară cefalee.

Uşoară ameliorare a durerilor.

71

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

6. Fric Fricaa de opera operaţi ţie, e, cauz cauzat atăă de - Preg Pregăt ătir irea ea paci pacien entu tului lui - Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie - Pacientului I s-a efectuat durere, durere, manife manifesta stată tă prin stare stare de  pentru operaţie  puls, respiraţie şi diureză. o bună pregătire nelinişte, agitaţie. - Preg Pregăt ătir irea ea paci pacien entu tului lui - Se efectuează testarea la anastezice (xilină)  preoperatorie.  pentru operaţie. - Cu 30 min înainte de intervenţie se administrează la indicaţia medicului câte o fiolă de miaglin şi atropină i.v. - efectuarea psihoterapiei.

Data

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR  Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol Diagnostic de nursing Obiective delegat 1. Incapacitatea de a se mişca datorită efectuării anestezicului şi operaţiei manifstată prin ameţeli, somnolenţă.

- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operaţie în salon şi instalarea lui în pat.

- Pacientul este adus de la sala de operaţie în salon  protejat de un cearşaf, şi este instalat în pat în  poziţie d-d fără pernă sub cap şi este su pravegheat continuu, urmărindu-i-se funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren şi racordarea lor  într-un recipient colector. - După 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă sau şezând. 2. Dureri acute cauzate de intervenţia - Pacientul să prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. chirurgicală manifestate prin nelinişte, stare de bine, fără dureri. - Calmarea durerii prin administrare de calmante la agitaţie. - Să-şi recapete încrederea indicaţia medicului. în forţele proprii timp de 2- - Asigurarea unui climat corespunzător  3 zile. - Administrarea medicaţiei antiinfecţioase. - Calmarea durerii

Evaluare - Pacientul acuză senzaţia de ameţeală la ridicare şi o uşoară cefalee.

Uşoară ameliorare a durerilor.

71

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

4. Dificultate de a elimina, cauzată de intervenţia chirurgicală, manifestată  prin constipaţie, greţuri, vărsături.

- Pacientul să-şi recapete controlul sfincterelor. - Să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături.

- Se va servi pacientul cu bazinet. - Administrarea de ceaiuri laxative. - Respectarea regimului pentru prevenirea vărsăturilor. - Asigurarea igienei după fiecare eliminare. - Supravegherea scaunului în cantitate şi calitate.

Prezintă scaun normal. Absenţa vărsăturilor.

5. Incapacitatea de a se îngriji singur  cauzată de intervenţie chirurgicală manifestată prin poziţie neadecvată, durere.

- Pacientul să prezinte mucoase şi tegumente curate. - Să prezinte o stare de confort.

- Efectuarea toaletei parţiale a pacientului, respectându-I pudoarea. - Schimbarea lenjeriei ori de câte ori se murd ăreşte. - Schimbarea pansamentului când acesta se murdăreşte. - Supravegherea pansamentului şi tuburilor de dren. - Furnizează pacientului cunoştinţele necesare despre regimul de viaţă care trebuie să-l ducă. - Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Pacientul prezintă mucoase şi tegumente curate.

8. Anxietate cauzată de necunoaşterea - Diminuarea anxietăţii  prognosticului bolii, manifestată prin  pacientului şi atragerea îngrijorare, insomnii. atenţiei asupra normelor de viaţă pe care trebuie să le respecte.

Pacientul este echilibrat psihic.

72

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat

Evaluare

4. Dificultate de a elimina, cauzată de intervenţia chirurgicală, manifestată  prin constipaţie, greţuri, vărsături.

- Pacientul să-şi recapete controlul sfincterelor. - Să aibă o stare de bine, fără greţuri şi vărsături.

- Se va servi pacientul cu bazinet. - Administrarea de ceaiuri laxative. - Respectarea regimului pentru prevenirea vărsăturilor. - Asigurarea igienei după fiecare eliminare. - Supravegherea scaunului în cantitate şi calitate.

Prezintă scaun normal. Absenţa vărsăturilor.

5. Incapacitatea de a se îngriji singur  cauzată de intervenţie chirurgicală manifestată prin poziţie neadecvată, durere.

- Pacientul să prezinte mucoase şi tegumente curate. - Să prezinte o stare de confort.

- Efectuarea toaletei parţiale a pacientului, respectându-I pudoarea. - Schimbarea lenjeriei ori de câte ori se murd ăreşte. - Schimbarea pansamentului când acesta se murdăreşte. - Supravegherea pansamentului şi tuburilor de dren. - Furnizează pacientului cunoştinţele necesare despre regimul de viaţă care trebuie să-l ducă. - Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Pacientul prezintă mucoase şi tegumente curate.

8. Anxietate cauzată de necunoaşterea - Diminuarea anxietăţii  prognosticului bolii, manifestată prin  pacientului şi atragerea îngrijorare, insomnii. atenţiei asupra normelor de viaţă pe care trebuie să le respecte.

Pacientul este echilibrat psihic.

72

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC Data

Recoltări de sânge

09-0 09-055-20 2007 07 Hemo Hemole leuc ucog ogra rama ma VSH = 10-23 mm/h Ht = 42% Hb = 13,7 g% L = 10800 mm3 Uree = 60 mg Glicemie = 130 mg% Fibrinogen = 402 mg% Creatinina = 0,6-1,20 m% TS = 3’17” TC = 7’19”

Recoltări de urină pentru examenul de laborator Examen sumar de urină: pH – acid D – 1009 sediment rare celule epiteliale 2 – 3 L/cm H – absent Albumină – absent

INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC Data

Recoltări de sânge

09-0 09-055-20 2007 07 Hemo Hemole leuc ucog ogra rama ma VSH = 10-23 mm/h Ht = 42% Hb = 13,7 g% L = 10800 mm3 Uree = 60 mg Glicemie = 130 mg% Fibrinogen = 402 mg% Creatinina = 0,6-1,20 m% TS = 3’17” TC = 7’19”

Recoltări de urină pentru examenul de laborator Examen sumar de urină: pH – acid D – 1009 sediment rare celule epiteliale 2 – 3 L/cm H – absent Albumină – absent

10-05-2007 Ht = 43% Hb = 15% L = 10000 mm3 VSH = 3-17 mm/h 09-0 09-055-20 2007 07 Alte Alte inte interv rven enţi ţii: i: EKG – morfologie normală a.Radiografie abdominală, abdomen pe gol - excursia diafragmului în sus - imagini hidroaerice şi pneumoperitoneu b. Radiografie pulmonară fără modificări.

73

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC  Data

Medicamentul

Forma de

Calea de

Doza/ora

Glucoză 10%

 prezentare Fl I

administrare Perfuzie iv

500 ml/24h

Ser fiziologic

Fl III

Perfuzie iv

300 ml/24h

Penicilină

F4

i.m.

1 mil/6h

Algocalmin

Fl 4

i.m.

1 f/24h

12-05-2007

Diazepam Penicilină

F1 Fl 4

i.m. i.m.

1 f/24h 2mil/6h

13-05-2007

Algocalmin

Fl 4

i.m.

1 f/24h

14-05-2007

Diazepam Penicilină

F1 F 4 mil

i.m. i.m.

1 f/24h 1mil/6h

15-05-2007

Kanamicină

F1

i.m.

0,5/12h

Algocalmin

F1

i.m.

1 f/6h

Diazepam

F1

i.m.

1 f/6h

10-05-2007

EVALUARE FINALĂ Pacienta M.S. se prezintă la serviciul de urgenţă cu stare generală altertată, dureri violente în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături. După investigaţii investigaţii ea este transportată transportată pe secţia secţia chirurgie chirurgie şi este supusă intervenţiilor chirurgicale. Operaţia a decurs în condiţii bune, fără complicaţii. Pe toată perioada spitalizării pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale. Ea a primit: 

tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative



a fost echilibrată hidroelectrolitic



repaos la pat



alimentaţie parenterală Bolnava se externează pe data de 30 mai 2007 vindecată cu următoarele

recomandări: 74



evitarea eforturilor fizice



respectarea regimului de viaţă şi muncă

MATERI MAT ERIAL AL SI ME METOD TODA A Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate apen apendi dici cite teii (58% (58%), ), asta astazi zi ele ele se situ situea eaza za pe locu locull patr patruu (15% (15%)) in urma urma   perforatiilor stomacului si duodenului (20%), intestinului subtire (20%) si intestinului gros (25%). Mortalitatea prin peritonite in perforatia duodenala este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul a primit tratament cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani, bolile asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a socului.

Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului u lcerului gastric sau duodenal. Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa introducerea blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea in aceeasi masura frecventa complicatiilor. Aproximativ 7% dintre ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele   prezi prezinta nta perfora perforatia tia ca prim prim simpto simptom. m. Ulcere Ulcerele le duodena duodenale le perfore perforeaza aza mai frecvent ca cele gastrice, sunt mai frecvente la barbati, intre 40-49 ani. Cei cu  perforatie  perforatie gastrica sunt mai varstnici, varstnici, avand frecvent si alte boli asociate, asociate, sau  perforatia se datoreaza cancerului gastric. Risc Riscul ul perf perfora orati tiei ei ulce ulceroa roase se crest crestee la boln bolnav avii ii ciro ciroti tici ci,, la care care si mortalitatea postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa chirurg chirurgia ia ulceru ulcerului lui perfora perforat.t. Mortal Mortalita itatea tea este este mai mare mare in ulcerul gastric   perforat (22%) decat in ulcerul duodenal.  Peritonitele biliare sunt grave datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea peritoneala Peritonitele biliare

75

reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu doua forme: prin  perforatie si fara perforatie aparenta.

 Peritonita prin apendicita acuta . Inci Incide dent ntaa peri perito toni nite telo lorr de cauz cauzaa apen apendi dicu cula lara ra a scaz scazut ut in ulti ultime mele le dece deceni nii, i, dar dar se int intalne alnest stee cu o incid nciden entta cres crescu cuta ta intr intree 15-2 15-255 ani ani La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa 50 ani de 65%. Mortalitat Mortalitatea ea dupa peritonitel peritonitelee difuze difuze produse produse dupa perforatia perforatia apendiculara este de 4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15%  peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA aproape 40% dintre ei au apendicita acuta  perforata.  Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire. Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al cana canalu lulu luii omfa omfalo loen ente teri ric, c, pe fond fondul ul unei unei dive diverti rticu culi lite te poat poatee perf perfora ora,, mai mai frecvent la barbatii sub 20 de ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta difuza. Alteori interventia chirurgicala descopera diverticuli ai intestinului subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele digestive primiti pot debuta prin perforatie si hemoragie. Peritonita difuza prin perforatia colonului. Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai frecvent de complicatii. Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta de la 5% (sub 40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai frecvente dupa recurenta episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20% dupa primul atac. Dintre pacientii care prezinta complicatii datorate bolii diverticulare, 19 pana la 45% dintre ei au perforatie si peritonita difuza. Varsta, peste 75 ani, si insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in   pro produ duce cerea rea deces decesel elor. or. Perf Perfor orat atia ia canc canceru erulu luii colo coloni nie, e, alat alatur urii de oclu ocluzi zie, e, constituie cauza de interventie in urgenta Complicatia survine mai frecvent la varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata. Perforatiile in situ au un

76

  pro progn gnos osti ticc mai mai bun bun deca decatt cele cele dias diasta tati tice ce.. Un sfert sfert dint dintre re comp compli lica cati tiil ilee   posto postopera perator torii ii sunt sunt repreze reprezenta ntate te de periton peritonit ite. e. Mortal Mortalita itatea tea in periton peritonite itele le generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei sepsisului si a complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerului colonic expune suprafata peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gramnegati, la un bolnav cu tulburari hidro-electrolitice. Tulburarile Tulburarile hidro-electro hidro-electroliti litice ce sunt datorate datorate obstructiei obstructiei preexistent preexistente. e. Pierderile lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care  provoaca varsaturi, sau lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea volumului plasmatic scade intoarcerea venoasa la cordul drept si intervine in generarea starii de soc. Pe de alta alta part parte, e, perf perfora orati tiaa inte intest stin inal alaa brut brutal ala, a, in abse absent ntaa reac reacti tiei ei inflamatorii si a aderentelor, expune suprafata peritoneala la germenii Gramnegativi, care genereaza endotoxina.

 Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale   pro produ duse se prin prin volv volvuu-lu luss sau sau hern hernii ii stra strang ngul ulat atee sau sau cand cand sunt sunt de cauz cauzaa vasculara, ca in infarctul entero-mezenteric. in peritonitele prin strangulare mecani mecanismu smull este este dublu. dublu. La tul tulbur buraril arilee vascul vasculare are datora datorate te infarc infarctiz tizarii arii,, ce gene genere reaz azaa hipo hipovo vole lemi miee si soc, soc, se adau adauga ga necr necroz ozaa visc viscer eral ala, a, care care prin prin   perfo perforat ratie ie devars devarsaa contin continutu utull int intest estina inal,l, bogat bogat in germen germenii Gram-ne Gram-negat gativi ivi,,  producatori de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea socului din peritonita.In necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge 60-89% in infarctul infarctul entero-mezent entero-mezenteric, eric, datorita datorita dificulta dificultatilor tilor de diagnostic diagnostic si intarzierii interventiei chirurgicale, cand poate atinge 100%.  Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul existentei leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele datora datorate te plagil plagilor or colo-re colo-recta ctale le sau duoden duodenale ale.In .In trauma traumatis tismel melee abdomi abdominal nalee inchise, viscerele cavitare pot prezenta perforatii cu peritonite secundare.

77

Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de facut, deoarece semnele sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.

 Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate . Alteor Alteorii semne de peritonita apar dupa un interval de „liniste inselatoare\", de 1-2 zile, dupa detasarea necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale, dar mai ales in cele perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid. Plagile pot fi produse prin arme albe, soldate mai ales cu sectiuni de viscere cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple perforatii viscerale. Date despre plagile abdominale produse in razboi le gasim descrise in Iliada, plagi produse prin lovituri de sulita, soldate cu o mare mortalitate).  Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice. Daca sunt exceptionale dupa colangio-pancreatografia retrograda endoscopica scopica si sunt retroduodena retroduodenale, le, in schimb schimb perforatii perforatiile le colonice colonice au o incidenta incidenta de 0,1-0,8% si sunt produse dupa procedeele terapeutice sau diagnostice Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita conditiilor de aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evolutie grava grava si imprevi imprevizib zibila ila.. Diagno Diagnosti sticul cul este este dific dificil il si datorit datoritaa modifi modificari carilor  lor  tabl tablou oulu luii clin clinic ic prin prin folo folosi sire reaa anti antibi biot otic icel elor or,, a aspi aspira rati tiei ei dige digest stiv ive, e, a analge analgetic ticelo elor, r, tablou tabloull clinic clinic putand putand simula simula emboli emboliaa pulmon pulmonara, ara, infarc infarctul tul miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii creste riscul colonizarii bolnavulu ului cu germe rmeni rezistenti, ceea ce face antibioticoterapia sa fie ineficace. Alteor Alteori,i, pregat pregatire ireaa preoper preoperato atorie rie a bolnavu bolnavului lui este este insufi insuficie cienta nta sau aceasta pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a colonului sau la lipsa eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu  boala pentru care se intervine operator. Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza cu trec trecere ereaa fiec fiecare areii ore ore . Cauz Cauzel elee peri perito toni nite teii post postop opera erato tori riii sunt sunt dive divers rse. e. Majo Majori rita tate teaa aces acesto torr perit periton onit itee sunt sunt cons consec ecin inta ta dezu dezuni niri riii anas anasto tomo moze zelo lor  r 

78

digestive efectuate pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta variaza intre 1 si 10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura sau mecanice.

 Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite cu o frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei  pancreatico-jejunale dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita difuza intr-o proportie ce variaza intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala incompleta sau drenajul ineficient pot cauza peritonitele. O alta cauza o constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul celiotomiei, fie din afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din interior,   pri prinn mane manevre vrele le efec efectu tuat atee pe organ organee infl inflam amat ate, e, sau sau cu cont contin inut ut sept septic ic.. Peritonitele post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati, iar 43% dintre acestia nu au prezentat apendicita complicata. De asemenea,  peritonitele pot aparea datorita unor leziuni ignorate in timpul interventiei, sau inco incorec rectt aprec aprecia iate te ca pote potent ntia iall evol evolut utiv iv,, sau sau pot pot fi dato datorat ratee unor unor lezi leziun unii  provocate  provocate si nerecunoscute nerecunoscute,, cum se intampla intampla in timpul timpul eliberarii eliberarii aderentelor, aderentelor, sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta infectie localizata.In cadrul peritonitelor postoperatorii cele de origine biliara au multiple cauze: deraparea ligaturilor, canalicule biliare ce se deschid in  patul colecistului colecistului si nu au fost recunoscute, recunoscute, lezari accidentale accidentale nerecunoscut nerecunoscute, e, cum cum se intam ntampl plaa in col colecol ecolec ecis isttecto ectomi miaa cel celiosc ioscop opiica. ca. In chir chirur urgi giaa celioscopica, lezari accidentale nerecunoscute pot fi urmate de peritonite.  Peritonitele de origine ginecologica Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in tractul genital, fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa, ovar sau ligamentul larg. Peritonita Peritonita poate aparea la o femeie femeie fara trecut ginecologic. ginecologic. La bolnava cu trecut ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva

79

  procesului inflamator. Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii, streptococii, colibacilii, iar asocierea microbiana da forme mai grave de  peritonite. Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi, diaree, la o femeie tanara fara trecut genital. Apararea abdominala poate fi generalizata, dar contractura este limitata in abdomenul inferior, sau poate lipsi. lip si. Examen Examenul ul genita genitall este este foarte foarte durero dureros. s. Rupere Rupereaa colect colectiil iilor or purulen purulente te genitale se produce in urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominala. S-au descris rupturi dupa examenul ginecologic, dupa avort sau post-partum. loul clinic este variabil: brutal, din cauza invaziei masive a peritoneului prin ruptura colectiei   purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta atenuata sau continutul colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura abcesului tuboovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina extrauterina.

 Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis CAPD). CAPD). Prezen Prezenta ta catete cateterulu ruluii perito peritonea neall afecte afecteaza aza mij mijloa loacel celee natural naturalee de aparare antimicrobiana. Contaminarea se poate produce prin prin lumenul tubului de dren (intraluminal), pe langa tub (preluminal), pe cale hematogena, prin  proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea bacteriilor pe suprafata intraperitoneala a cateterului. Germenii implicati sunt mai ales Gram-pozitivi, 60% (S. epidermoides, S. aureus), mult mai rar cu Gram-negativ, 14-20% (Enterobacteriacee, Pseudomonas) si foarte rar fungi, 4-8% (Candida). in majo majori rita tate teaa cazu cazuri rilo lor, r, peri perito toni nita ta se remit remitee dupa dupa 2-3 zile zile de trata tratame ment nt.I .Inn evol evolut utia ia peri perito toni nite teii la aces acesti ti boln bolnav avii pot pot surv surven enii reca recade deri, ri, recur recuren ente te sau sau reinfectii.

80

CONCLUZII

 Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite:  perforarea unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita (inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului);  plaga unui viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului; salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine); in acest ultim caz,  peritonita ramane localizata in micul bazin. O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.

- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa si gene genera rali liza zata ta,, prin prin semn semnee de paral paraliz izie ie inte intest stin inal alaa (varsa (varsatu turi ri,, opri oprire re a evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (feb (febra, ra, depre depresi sie) e) si uneo uneori ri prin prin semn semnee ale ale mi mics csor orari ariii volu volumu mulu luii sang sangvi vinn (paloa (paloare, re, anxiet anxietate ate,, puls puls rapid). rapid). Muschi Muschiii perete peretelui lui abdomi abdominal nal sunt sunt foarte foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de lemn).

- O peri perito toni nita ta acut acutaa loca locali liza zata ta antr antren enea eaza za form formar area ea de ader aderen ente te care care compartimenteaza cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se intinda. Localizarea sa depinde de organul in cauza (in jos si in dreapta abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru sigmoidita).   Peritonit Peritonitele ele secundare secundare prezin prezinta ta unele unele caracte caracterist ristici ici datora datorate te germeni germenilor  lor  dependenti de organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma   perforatiei perforatiei tractului tractului gastrointesti gastrointestinal, nal, a ficatului, ficatului, colecistului colecistului,, pancreasului pancreasului,, splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau   provi provinn de la afecti afectiuni unile le acute acute infect infectioa ioase se ale viscer viscerelo elorr int intrape raperit ritone oneale ale..   Stran Strangul gulare areaa intest intestinu inului lui subtir subtiree, volv volvul ulus usul ul,, inva invagi ginat natia ia,, stra strang ngul ulare areaa herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu necr necroz ozaa pere perete telu luii inte intest stin inal al si patr patrun unde dere reaa in cavi cavita tate teaa peri perito tone neal alaa a continutului intestinal. Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin tran transl sloc ocat atia ia bact bacteri eriil ilor or prin prin pere perete tele le alte alterat rat al inte intest stin inul ului ui stran strangu gula latt in 81

ocluziile sau sau pseu pseudo do-oc -oclu luzi ziil ilee colo colonu nulu lui,i, cand cand valv valvul ulaa il ileo eoce ceca cala la este este comp compet eten enta ta,, perf perfora orati tiaa dias diasta tati tica ca a cecul cecului ui poat poatee fi cauz cauzaa perit periton onit itei ei..

Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi , pot fi insotite de leziuni viscerale si de peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate leziunilor anastomotice, dar, si secundare contaminarii peritoneului cu bila, suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini. Diferitele manevre radiologice sau endoscopice endoscopice pot fi urmat urmatee de perit peritoni onite te.. Infecti Infectiile ile ascend ascendente ente ale tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii pelviene ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor. Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste frec recvent la perso rsoane var varstnice, care abuzeaza de trat ratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene. In perforatia ulcerului, continutul tractului digestiv superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzime pancreatice, este este ders dersat at in cavi cavita tate teaa perit periton onea eala la.. Modi Modifi fica cari rile le peri perito tone neal alee apar apar rapi rapid, d, consecinta a unei iritabile „arsuri chimice interne\". Alterarea capilarului  permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in  proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de lichide in spatiul subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept consecinta scaderea intoarcerii venoase la cordul drept si scaderea debitului cardiac, si aparitia socului. Estimarea edemului visceral in timpul interventiei este inferior celui real, spatiul extracelular putand fi de 2-4 I.In perforatiile digestive inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt aproximativ egale cu except exceptia ia fistu fistulel lelor or pancrea pancreatic ticee in care pierder pierderile ile sunt sunt hipert hipertone one.. Daca Daca in  primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat steril, ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lichidul de perf perfor orat atie ie,, fie fie prin prin trec trecer erea ea germ germen enil ilor or,, care care trav traver erse seaz azaa pere perete tele le intestinului sau din limfatice. Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric sau duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer, durere brusca si

82

violenta si contractura peretelui abdominal Nu intotdeauna diagnosticul este evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de peritonita difuza   produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta secundare secundare scurgerii scurgerii continutulu continutuluii gastric gastric sau duodenal duodenal prin santul parietocoloparietocolonic drept.In cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers,   perit peritoni onita ta prin prin perfor perforati atiaa unui unui apendi apendice ce situat situat sub-hep sub-hepati aticc poate poate imbrac imbracaa aspe aspect ctul ul clin clinic ic de ulcer  perf perfora orat.t. Perf Perfora orati tiaa co-l co-lec ecis istu tulu luii este este cea cea mai mai frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare. Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in realitate datorata unor leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit trecerea bilei in peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de continuitate. Au fost incriminati diversi factori: factorul mecanic, datorat distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic; factorul infectios,   ppri rinn infe infect ctia ia pere pereti tilo lorr cule culeii bili biliare are si a cail cailor or bili biliar are; e; fact factoru orull vasc vascul ular ar,, reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei   parietale; factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in calea biliara principala. Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca trei forme: 1. peritonita acuta purulenta „d\'emblee\"; 2. peritonita in doi timpi; 3. peritonita in trei timpi. Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la debutul crizei de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida. „O peritonita peritonita acuta purulenta operata in prima zi se va vindeca vindeca sigur; operata in cea de a doua zi, poate fi salvata; din acest moment totul este compromis\" In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu

83

anun anunta ta marea marea dram drama. a. Peri Perito toni nita ta in doi doi ti timp mpii are o evol evolut utie ie inse insela lato toar are. e. Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat insana insanatos tosire irea. a. Dar, aceast aceastaa perioad perioadaa de acalmi acalmiee corespu corespunde nde transf transform ormari ariii gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se constituie in evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care s-a organizat peritonita peritonita plastica, plastica, iar in sanul acesteia, acesteia, se dezvolta in al doilea timp, abcesul apendicular. Evolutia Evolutia de la plastron la abcesul abcesul apendicular apendicular denota, de obicei, obicei, eroare in supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa un interval liber, abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnele   peritonitei generalizate, care reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie. Ulcerel Ulcerelee int intest estinu inului lui subtir subtiree cunosc cunosc cauze cauze divers diverse: e: infect infectioa ioase, se, endocri endocrine, ne, vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase. Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida sunt grave, dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate scazuta. scazuta. Peritonita Peritonita apare mai frecvent in a treia saptamana saptamana de evolutie evolutie a bolii si se manifesta brusc cu semne de peritonita generalizata. Perforatia, unica, mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal, situata la nivelul  placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita regionala specifica Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul ZollingerElis Elisso son; n; in peri periar arte teri rita ta nodo nodoas asa, a, in lupu lupusu sull erit eritem emat atos os dise disemi mina nat, t, sau sau  postmedicamentos (aspirina, corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc).

Tratament - In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat de urgenta intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in compen compensare sareaa pierder pierderilo ilorr lichid lichidien ienee prin prin perfuz perfuzii ii int intra ra venoas venoase. e. Operat Operatia ia vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare pentru a inchide un ulcer perforat,

84

ablatia ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii abdominale abdominale si amplasarea amplasarea unui dren. In completare, se administreaza antibiotice. Spitalizarea dureaza, in general, intre 8 si 15 zile.

85

BIBLIOGRAFIE

CORNEL CORNELIU IU BORUND BORUNDEL EL

–Manua –Manuall de de medi medicin cinăă inte internă rnă pentru pentru cadre cadre medii, Bucureşti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU

–Chirurgie, Bucureşti, 1995

MIHAI MIHĂILESCU

–Chirurgie – pentru ca cadrele me medii, Bu Bucureşti, 1979

GEORGE GEORGETA TA BALTĂ BALTĂ

–Tehni –Tehnica ca îngrij îngrijiri iriii bolnav bolnavulu ului,i, Bucureş Bucureşti, ti, 1983

EUGEN TARCOVEANU

– Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003

  NICOL NICOLAE AE ANGELE ANGELESCU SCU

–Trata –Tratatt de patolo patologie gie chirurg chirurgica icala, la, Editura Editura Medicala, Bucuresti, 2003

86