REFERAT LA PRACTICA
1
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI CU AVC I.1.CULEGEREA DATELOR Surse de date: - Directe: pacienta - Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente medicale Metode de culegere a datelor: - Interviul - Observatia - Studiul documentelor medicale - Colaborarea cu echipa de ingrijire I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI Date relative stabile Nume: P Prenume: V Varsta: 74 ani Sex: femin Religie ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: vaduva Ocupatie: pensionara Date variabile Domiciliul: mediul rural Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura. Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 1.2.a.Date antropometrice Greutate:60kg Talie:1,60m Grup sanguine:A II Rh:+ 1.2.b. LIMITE SENZORIALE Alergii: nu prezinta Proteze: nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate Somn: linistit Mobilitate: diminuata Alimentatie:in deficit Eliminari: incontinenta urinara 2
1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE -neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie 1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE -FIZIOLOGICE: -menarha-la 13 ani; -menopauza –la 54 ani; -sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1 PATOLOGICE: -bolile copilariei fara sa poata preciza care anume; I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. MOTIVELE INTERNARII -deficit motor hemicorp stang 1.3.b. ISTORICUL BOLII Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate. 1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA 1.3.d. DATA INTERNARII 24.02.2010 ora 9:15 1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE STARE GENERALA: mediocra STARE DE NUTRITIE: buna FACIES: asimetric TEGUMENTE: normale MUCOASE: normale SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu , FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang SECTIA RADIOIMAGISTICA DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic REGIUNE EXAMINATA:craniu REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
3
4
I.2. Analiza si interpretarea datelor I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale Nevoia fundamentala
Manifestari de independenta
Manifestari de dependenta
Surse de dificultate
Nota
A respire si a avea o buna circulatie
Mucoasa respiratorie roz, umeda. Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare. Tegumente calde. Prezinta senzatie de foame si sete. Mucoasa bucala roz. . Urini normocrome Miros specific Decubit dorsal cu o perna subtire
Fibrilatie atriala HTA
Tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-500/min
2
Disfagie Consum redus de lichide
Dezechilibru neurologic:
2
Incontinenta urinara
Afectiune neurologica
2
Dificultate de a se mobilize, de a merge.
Alterarea centrilor nervosi
2
Timp liber, relaxare..
Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihica Dificultate de a imbraca si dezbraca
Hemiplegie, edem cerebral
2
Diminuarea motricitatii membrelor superioare:
2
A bea si a manca
A elimina A se misca si a avea o buna postura A dormi si a se odihni A se imbraca si dezbraca A mentine temperature corpului in limite normale A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele
Vesminte adecvate climatului. Stare afebrila
Mucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor.
1
Par murdar si gras in dezordine Degaja miros dezagreabil Alterarea integritati tegumentelor
Paralizia hemicorpului stang Incontinenta urinara
2
5
A evita pericolele A comunica A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practicda religia A fi preocupat in vederea realizarii
A se recrea A invata cum sati pastrezi sanatatea
Temperature ambianta inre 18,325 C Fara poluare microbiana Auzul, vazul permit comunicarea cu lumea exterioara Nu prezinta turburari de limbaj Posibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte
.
Dorinta de a se insanatosi.
Tristete. Sentiment de inferioritate si de pierdere a imaginii de sine.
Divertisment , amuzament Modificarea comportamentului fata de sanatate
1 1 1
Cunostinte insufuciente
Lipsa de control a fincterului urinar Hemiplegie:
Lipsa de cunostinte
2
1 2
6
I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA Probleme actuale -
Alterarea circulatiei Alterarea mobilitatii Alimentative inadecvata Eliminare inadecvata Dificultate de a se imbraca si dezbraca Disconfort Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta Perturbarea stimei de sine Anxietate Deficit de cunostinte Probleme potentiale -
Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie
I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale. Nivelul II de dependenta moderata si temporara. I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil 8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. 7
9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare. 10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.
I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 8
I.3.1. OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI Pacienta: Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate
Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice
Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli
Sa beneficieze de tratament adecvat Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic
I.3.2. INTERVENTII ZILNICE -
Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre) - Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit) - Efectuez exercitii pasive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare - Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare - Administrez medicatia recomandata - Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare - Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea - Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare - Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand - Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator - Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii - Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate -
Administrez tratamentul prescris de medic Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore 9
Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn
Sa prezinte minimalizarea parezei
-
Sa fie ferita de complicatii
-
Sa fie ferita de infectii iatrogene
-
Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele necesare Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate Facilitez contactul cu membrii familiei Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala Mentin ionterventiile anterioare
I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE I.5. EVALUARE PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
EVALUARE 10
Alterarea circulatiei
Pacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in termen de aproxim ativ 3-4 zile.
-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de temperatura -recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, fibrinogen, timp HOWEL. -administrez medicatia prescrisa.
Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor; - diminuarea fortei de miscare
Pacienta : - sa efectueze miscari active cu membrulinferior si superior stang; - sa se deplaseze cativa pasi cu ajutor in termen de aprox 7-8 zile apoi pana la toaleta in decurs de aprox 10 zile.
Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp. Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie. Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei. In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp. Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie. Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte.
Deficit de autoingrijire din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spala, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta.
Pacienta sa fie capabila sa-si satisfaca partial nevoile de autoingrijire in decurs de aprox o saptamana.
Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale externe. Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale. Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare. Ajut pacienta in alimentative – alimentare pasiva.
24.02.2010 TA=200/100mmHg AV=105/min 26.10.2008 TA=170/100mmHg AV=80/min 27.10.2008 TA=150/70mmHg AV=76/min 27.02.2010 A inceput sa miste membrul stang nferior. 1/03/2010 Deficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang; pacienta se ridica in pozitie semisezand. 4/03/2010 Pacienta (ajutata) se deplaseaza la toaleta.
24/02/2010 Pacienta a fot alimentata pasiv. 28/02/2010 Pacienta este alimentata acti la pat in decubit lateral stang. 1/03/2010 Pacienta incearca in permanenta sa execute miscari cu mana si piciorul stang,.
11
Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa controlului nervos) manifestata prin emisie involuntara de urina.
Pacienta: - sa prezinte diminuarea episoadelor de incontinent; - sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de 7-10 zile.
Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie
Pacienta: -sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator cantitativ si calitativ pe toata durata spitalizarii
Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila. Ii explic necesitatea sondajului vezical. Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale. Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri progressive a intervalelor. Urmaresc diureza zilnica. Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitie Incerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp. Manifest rabdare in alimentarea pacientei Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala.
Perturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, anxietate. Perturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin stare neplacuta fizica si psihica.
Pacienta sa-si accepte modificarea imaginii corporale tranzitorie.
Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea. Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea.
Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe durata spitalizarii.
Discut cu pacienta cauzele disconfortului. Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie. Observ si notez schimbarile.
25./02/2010.-Pacienta suporta sonda. 27./02/2010-Dupa scoaterea sondei episoadele de incontinent sunt mai rare. Pacienta respecta programul stabilit.
26./02/2010 -pacienta nu prezinta semen de deshidratare. 27./02/2010 Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul. Se pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si semisolide. 28/02/2010 Pacienta este hidratata corespunzator. De perseverat. 1/03/2010 Avand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, increzatoare, incearca sa se adapteze la noua situatie. 1/03/2010 Pacienta nu mai prezinta discomfort fizic si psihic,, prezinta buna dispozitie.
12
Deficit de cunostinte
Pacienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular
Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare -identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi -stimulez dorinta de cunoastere -motivez importanta acumularii de noi cunostinte
Pacienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.
13
EXAMENE PARACLINICE EXAMENUL CERUT Leucocite
MOD DE RECOLTARE
Hemiglobina Hematocrit trombocite VSH
Cholesterol T.G.O.
T.G.P.
Uree
Triglyceride Fibrinogen
creatinina glicemie
VALORI NORMALE 40008000/mm
VALOAREA OBTINUTA 7800/ mm
p.v.-2ml sange/EDTA Vacutainer cu capac mov P.v.-2 ml sange/EDTA Vacutainer cu capac mov P,v.-2ml sange/EDTA Vacutainer cu capac mov 0,4 citrat de Na 3,8/ Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasa Vacutainer cu capac negru 5ml sange simplu Nehemolizat Vacutainer cu capac Rosu sau portocaliu p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v.-5 ml sange simplu nahemolizat Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v.-2 ml sange simplu nehemolizat ;Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de sodiu Vacutainer cu capac bleau
12-15 g%
14 g %
40-45%
42 %
150.000400.000/mm 5-10mm/1h
240.000/mm
140-220 mg %
202 mg %
5-17u.i.
28u.i.
4-13u.i.
20u.i.
20-40mg%
36%
50 mg%
50 mg %
200-400 mg %
220 mg %
-10 ml din prima urina Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu Punctie capilara –glucotest Punctie capilara -2 ml sange / florura de Na- 4mg Vacutainer cu capac rosu sau portocaliu
-b=1-1,5gr% -f=0,5 gr%
0,57 gr %
80- 120 mg %
124 mg%
p.v.-2ml sange/EDTA Vacutainer cu capac mov
6 ml / 1h
14
I.6. Externarea pacientei Data externarii: 06.03.2010 Starea la externare: ameliorata. - Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga, pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. Este externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator. BILANTUL AUTONOMIEI: Evaluarea functiilor vitale: Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg Puls in limite fiziologice AV=80/min Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala si tratament. Recomandari la externare: -regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale; -control medical dupa o luna de la externare; -evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica); -renuntarea la cafea, alcool, cola. -control periodic la medical de familie.
15
