PREZENTARE DE CAZ
PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R. CU ENTEROCOLIT ACUT
1.Culegerea datelor. 1.1.Date privind identitatea pacientului Date relativ stabile: Nume: A. Prenume: R. Vârsta: 27 ani Sexul: M Religia: Catolica Nationalitatea: Româna Stare civila: Casatorit Casatorit Ocupatie: Profesor Date variabile: Domiciliu: Petrila,Hunedoara Conditii de viata:
-pacientul locuieste cu familia într-o casa cu 5 camere, salubre, bine încalzite; -pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool; -dispune de venituri materiale bune; Conditii de munca: satisfacatoare Gusturi personale si obiceiuri:
-pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri; -pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamâna si toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi. Mod de petrecere a timpului liber:
-vizioneaza programele TV, iese în oras cu familia Relatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune 1.2.Date privind starea de sanatate anterioara 1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala 79 kg;
-înaltime 1,81 m -grup sangvin AB IV -RH (+) 1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari; -acuitate auditiva normala; -acuitate tactila normala; -acuitate gustativa normala -somnul normal, linistitor, odinitor; -mobilitate pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare dificultate din cauza ametelii; -alimentatia trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate 1-2 l/zi; -eliminari mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi; -nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase.
Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vârstei. -neaga afectiuni infecto contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si hepatica. 1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta 1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani 1.3.Informatii legate de boala 1.3.a)Motivele internarii: Pacientul prezinta: -greturi; -varsaturi; -scaune subtiri, lichide 10/zi; -crampe abdominale; -paloare. 1.3.b)Istoricul bolii: Pacientul în vârsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care în urma cu câteva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe abdominale si paloare. 1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta 1.3.d)Data internarii: 13.02.2011, ora 13.30.
NEVOIE DIAGNOSTIC FUNDAMENTALA INGRIJIRE 1.NEVOIA DE ASI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE
2.NEVOIA DE A ELIMINA
3.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
HIPERTERMIE
DIAREE,VARSAT URI
DIFICULTATE DE A SE ODIHNI
OBIECTIVE pacientul sa prezinte temperatura corporala în limite normale în 1-2 zile
INTERVENTII AUTONOME AUTONOME masor temperatura corpului si notez în foaia de temperatura; -supraveghez manifestarile de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului
asigur repausul fizic si psihic al pacientului; -mentin igiena tegumentelor, a lenjeriei; pacientul sa aiba o stare de confort fizic în urmatoarele 3 zile, iar disparitia diarei în timp de 1-2 zile;
-pacientul sa doarma ore suficiente de somn si sa se trezeasca odihnit în decurs de 2-3 zile
asigur conditii de favorizare a somnului, semiobscuritate; -rog ceilalti membri ai echipei de îngrijire sa procedeze asemanator pentru a ajuta pacientul sa se odihneasca;
INTERVENTII DELEGATE -administrez tratament antiinfectios recomandat de medic
administrez tratamentul antispastic
EVALUARE 13.02.2011 -pacientul prezinta 0 hipertermie (38,3 C 14,15,16 02.2011 temperatura în limite normale
-pacientul declara o îmbunatatire a starii generale
Pacientul si-a exprimat
4.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Vulnerabilitate
fata de pericole. Risc de transmitere a infectiei
-pacientul sa-si satisfaca singur nevoile în decurs de 3 zile; -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii
-respect masurile de prevenire a infectiilor noscomiale; -educ pacientul cu privire la masurile de prevenire a infectiilor
pacientul respecta regulile de igiena pacientul se conformeaza regulilor de igiena stare generala ameliorata
DINU CORNELIA 2 AMG
