1.Introducere Peritonita acută generalizată este cea mai frecventă cauză chirurgicală a abdomenului acut. Prin etiologia extrem de variată, ea aparţine în egală măsură mai multor specialităţi medicale. Este o provocare atât pentru medicul de familie, medicul internist sau pediatru, cât şi pentru chirurg, şi, nu în ultimul rând, pentru copilul bolnav şi familia acestuia. Evoluţia naturală a peritonitei acute generalizate este rapid fatală, ceea ce îi conferă reputaţia de urgenţă a urgenţelor!. "idică cele mai mult mu ltee prob proble leme me diag diagno nost stic ice, e, expu expune ne la cele cele ma maii mu multe lte eror erori, i, soli solici cită tă în cel cel ma maii înal înaltt grad grad profesionalismul şi responsabilitatea responsabilitatea medicală. medicală. Problema rezolvării cu succes a acestei adevărate drame! abdominale, care se desfăşoară contra cronometru, este foarte complexă, solicitând la maximum posibilităţile medicale. #nal #n aliz izaa clin clinic icăă treb trebui uiee să stră străba bată tă urmă următo toar arel elee etap etape$ e$ recu recuno noaş aşte tere reaa perit periton onit itei ei adevărate!, prin diferenţierea de alte cauze ale abdomenului acut chirurgical, precizarea cauzei acesteia, distincţia între formele medicale tratabile conservator şi cele chirurgicale, care impun cu maximă urgenţă laparotomia. %oate infecţiile peritoneale se spitalizează. Problemele diagnostice sunt multiple şi grele. %erapia rapia angren angreneaz eazăă ma maii mulţi mulţi specia specialiş lişti, ti, sub atenta atenta supra supraveg veghe here re multid multidisc iscipl iplina inară. ră. Până Până la organiz organizarea area şi efectuare efectuareaa intervenţ intervenţiei iei chirurgicale chirurgicale nu este timp de pierdut. pierdut. &elimitarea &elimitarea 'e trebuie făcut(! ) 'e *+ trebuie făcut(! trebuie să fie foarte precisă, pentru ca în final un copil să)şi recapete zâmbetul 2.Definiţie şi clasificare nflamaţia acută a peritoneului poate surveni în diferite circumstanţe etiopatogenice şi poate avea numeroase forme anatomo - clinice şi evolutive. Este, deci, necesară o sistematizare a peritonitelor care se face în mod obişnuit obişnuit după mai multe criterii$ a) crite criteri riul ul etio etiolo logi gicc
uând în consideraţie agentul cauzal al peritonitei se disting$ peritonite aseptice /chimice!0 produse prin pătrunderea în peritoneu a unui lichid iritant, amicrobian sau cu prea puţini germeni, care să fie imediat responsabili de declanşarea inflamaţiei. peritonite microbiene produse produse prin contaminarea contaminarea bacteriană masivă masivă de la început. început. b) modul de inocular inocularee a seroas seroasei ei peritone peritoneale ale
&in punct de vedere al acestui criteriu se disting două categorii de peritonite microbiene, cu incidenţă inegală$ peritonitele primitive, care reprezintă mai puţin de 12 din totalul peritonitelor acute sunt datorate inoculării seroasei peritoneale de la distanţă pe diverse căi şi în absenţa unei patologii locale3 sunt sunt de orig origin inee mo mono nomi micr crob obia iană nă iar iar agen agentu tull micr microb obia iann cel cel ma maii frec frecve vent nt întâ întâln lnit it la copi copill este este streptococul hemolitic urmat de pneumococ. produse prin pătrunderea germenilor în peritoneu de la nivelul peritonitele secundare sunt produse unui proces patologic intraabdominal sau printr)o plagă peritoneală3 sunt cele mai frecvente /peste 4120 şi sunt de fapt adevaratele peritonite chirurgicale. c) exten extensia sia pro proces cesulu uluii inflam inflamato atorr
#ceasta poate cuprinde toată cavitatea peritoneală, realizând peritonita acută difuză sau generalizată. 5n opoziţie cu aceasta, inflamaţia acută poate rămâne cantonată într)o zonă mai mare sau mai mică dimensional a cavităţii peritoneale, realizând peritonita localizată.
6
#ceastă împărţire în peritonite generalizate şi localizate priveşte toate aspectele clinice, diagnostice, prognostice şi terapeutice ale acestor forme anatomo)clinice. &ar, indiferent de modalitatea inoculării şi de extensia procesului inflamator, peritonita acută este o boală gravă, cu adânci consecinţe asupra întregului organism, cu mare risc vital.
3.Noţiuni de anatomie şi fiziologie a peritoneului Peritoneul este membrana seroasă ce tapetează fidel pereţii abdominali, care în acelaşi timp, prin foiţa sa viscerală, reprezintă primul plan al organelor intracavitare. #lcătuit din ţesut con7unctiv înalt diferenţiat, cu mare putere secretorie şi absorbantă, peritoneul apare umed şi neted, acoperit de o secreţie filantă care permite alunecarea organelor cu un coeficient de frecare aproape zero. 8uprafaţa sa vastă, aproximativ egală cu cea a tegumentelor /cca 9 m:0, îi conferă o expunere excepţională la riscul contaminării cu cei mai variaţi germeni patogeni. 'ea mai vastă seroasă din organism organism desfăşoară desfăşoară o activitate antiinfecţioasă vigilentă vigilentă o poliţie celulară fără odihnă! odihnă! /;. aurence0. n vivo, peritoneul lichidează rapid germeni variaţi şi agresivi şi rezistă spectaculos la deversări toxice importante, peritonita instalându)se abia prin sumarea şi persistenţa unor condiţii nocive$ infecţii microbiene repetate şi importante, prezenţa lichidelor iritante sau a celor care pot fi medii me dii de cultu cultură ră pentru pentru microo microorg rgani anisme smele le patog patogene ene.. Perito Peritonit nitaa afecte afectează ază profun profundd econo economi miaa organismului, organismului, dezechilibrând grav şi uneori ireversibil homeostazia. homeostazia. Secreţia şi absorbţia peritoneului 5n mod normal, în cavitatea peritoneală se găseşte o cantitate de circa <1 - 6== ml lichid seros limpede, cu o densitate celulară de 9=== - 91== elemente>mm /mai ales macrofage, câteva celule mezoteliale descuamate, câteva limfocite şi puţine granulocite0. Pe lângă elementele celulare, se întâln întâlneşt eştee şi mu multă ltă fibrin fibrinăă şi mu mucin cină. ă. 5n inflam inflamaţi aţii,i, seroas seroasaa perito peritone neală ală secret secretăă abund abundent ent lichid lichid exudativ, bogat în fibrină şi mucus. Prin diapedeză, datorită creşterii permeabilităţii membranare, în exudat se adaugă leucocite şi histiocite, cu rol de a combate inoculul septic. #fluxul celular abundent şi bogăţia de fibrină duc la formarea aderenţelor inflamatorii, cu multe consecinţe. Pe de o parte se realizează limitarea expansiunii procesului septic, pe de altă parte fixează viscerele, determinând cudarea sau aglomerarea unor segmente ale tubului digestiv, creând condiţiile ocluziei intestinale inflamatorii. 'u timpul, aceste aderenţe inflamatorii se pot organiza fibrocon7unctiv, formând bride şi coalescente coalescente definitive, cu rol potenţial patologic tardiv. #bsorbţia peritoneală se produce constant, schimburile evoluând în ambele sensuri. Permeabilitatea peritoneului este mare pentru apă, electroliţi, uree, dar şi pentru toxice endogene şi exoge exogene. ne. 8upra 8uprafaţ faţaa ma mare re şi viteza viteza de absor absorbţi bţiee ale perito peritoneu neului lui expli explică că fenome fenomenel nelee toxice toxice sau hipertoxice generale care apar în anumite forme de peritonită generalizată. 8chimburile de ioni şi molecule dinspre circulaţia generală spre cavitatea peritoneală şi invers au fost folosite cu succes în tehnica dializei peritoneale. Peritoneul absoarbe şi gazele pătrunse în cavitate în diferite situaţii. Puterea de resorbţie a peritoneului scade de)a lungul vieţii, valorile maxime din copilărie nemaifiind atinse ulterior. Poziţia corpului influenţează capacitatea de resorbţie /6==2 în decubit, 1=2 în ortostatism0. %opografic, absorbţia scade de sus în 7os, fiind maximă în centrul frenic şi aproape nulă în micul bazin. nundarea peritoneului cu mult mult lichid scade absorbţia. absorbţia. uncţia de apărare este un factor hotărâtor în mecanismele de apărare. a om puterea de fagocitare a peritoneului este direct legată de puterea sa de secreţie. Peritoneul poate fi considerat ca fiind specializat în lupta antiinfecţioasă, pe care o realizează prin mecanisme de imunitate locală, atât celulară cât şi umorală, dar şi prin mecanisme fizice şi chimice. +neori seroasa reuşeşte să rezolve, fără a7utor chirurgical, procese septice de mare gravitate, cum ar fi o perforaţie apendiculară sau duodenală.
9
Sensibilitatea şi fenomenele refle!e sunt legate direct de inervaţia peritoneului, dar inegal repartizate. 8ensibilitatea este maximă pe diafragm, peritoneul parietal, pancreas, duoden, fundul de sac &ouglas. ?arele epiplon rămâne aproape insensibil. Peritoneul parietal este sensibil la căldură, tracţiune, cel visceral la presiune, pensare şi căldură. @enomenele reflexe ale peritoneului sunt variate în funcţie de gradul de inervare al teritoriului iritat. 'ăile centripete sunt reprezentate de filetele senzitive rahidiene pentru peritoneul visceral şi filetele vegetative simpatice pentru seroasa parietală. #ceste reacţii reflexe se traduc prin$ fenomenele locale:
durere - adeseori spontană şi violentă, obligă la poziţii antalgice3 contractura peretelui abdominal - tipică3 considerată a fi un reflex peritoneo)cortico) motor, este direct proporţională cu cantitatea şi natura revărsatului peritoneal, este legată de vârstă şi stări fiziologice şi este diminuată de tratamentele cu antibiotice3 ileusul dinamic segmentar - apare în cursul inflamaţiei seroasei supradiacente /legea lui 8tocAes03 parabioza locală - uneori reactivitatea seroasei peritoneale poate fi paradoxală3 acest fenomen poate fi explicat prin existenţa fazei paradoxale a nervilor terminali, când un excitant blând poate provoca o durere violentă. fenomenele regionale corespund unei iritaţii peritoneale cu caracter difuz3 se produc$ contractură generalizată3 hipersensibilitate cutanată abdominală /hiperestezie cutanată03 ileus paralitic şi sughiţ /prin iritarea receptorilor diafragmatici0.
fenomenele generale:
hipotensiune arterială sistemică3 tahicardie şi tahipnee3 vărsături abundente şi frecvente.
".#tiopatogenia şi fiziopatologia peritonitei acute generalizate ".1.#tiopatogenie 'ontaminarea cavităţii peritoneale poate avea cauze externe, în cazul traumatismelor abdominale. #cestea se pot prezenta sub mai multe forme$ plăgi penetrante, prin care inoculul septic pătrunde din afară3 contuzii cu rupturi de organe cavitare3 plăgi perforante, în care ambele surse de contaminare /internă şi externă0 sunt posibile. B categorie specială de cauze externe sunt cele iatrogene, care pot provoca o peritonită, fie prin manevre medicale intempestive /perforaţii termometrice, endoscopice, prin clisme0, fie prin intervenţii chirurgicale. 8ursele operatorii ale unei infecţii peritoneale pot fi$ introducerea în plaga peritoneală a unor germeni de pe piele, de pe instrumente nesterile3 aceste cazuri sunt mai rare, iar germenii responsabili sunt piogeni banali /8tafilococ auriu0 sau 8treptococul hemolitic. răspândirea în timpul intervenţiei a unei infecţii peritoneale localizate sau, mai frecvent, deschiderea unui organ cavitar septic /stomac, intestin, colon, rect0 în timpul operaţiei sau în perioada postoperatorie. Peritonitele secundare cu cauze externe nu sunt foarte frecvente. 'ele mai multe au cauze interne, punctul de plecare fiind efracţia intraperitoneală a unui viscer bolnav şi infectat, de obicei cavitar. Posibilităţile etiologice sunt multiple. 5ntr)o ordine de frecvenţă aproximativă, se disting$
C
perforaţia apendiculară, într)o apendicită acută flegmonoasă sau gangrenoasă3 perforaţia ulceroasă, mai rar întâlnită la copil3 infecţiile genitale la adolescente3 diverticulitele perforate /?ecAel03 perforaţia altor segmente intestiale$ sigmoid, 7e7un, ileon3 sindroame ocluzive de diverse etiologii3 tumori /supuraţii perineoplazice difuzate în peritoneu03 deschiderea unei colecţii purulente într)un organ plin abdominal$ chist hidatic supurat,
abcese3 abcedarea unor ganglioni infectaţi /%D'0. 8ub raportul agentului care determină inflamarea seroasei, unele peritonite secundare pot fi considerate amicrobiene la debut, cauza inflamaţiei fiind iritaţia produsă prin calitatea chimică a lichidului erupt în peritoneu$ acţiunea agresivă a sucurilor digestive în ulcerul gastro)duodenal, acţiunea autodigestivă a fermenţilor pancreatici în traumatismele pancreasului, tec. ?a7oritatea peritonitelor secundare sunt însă inflamaţii microbiene, septice de la bun început, produse prin efracţia intraperitoneală a unei flore microbiene care aparţine conţinutului normal sau patologic al organului perforat. 'hiar şi peritonitele iniţial aseptice se transformă după un timp, în general scurt /câteva ore, chiar mai puţin0 în peritonite microbiene, prin pătrunderea microbilor prin efracţia viscerală şi grefarea lor pe o seroasă lezată chimic. #spectul bacteriologic al peritonitelor secundare este polimorf, datorită caracterului mixt al bacteriilor care populează, fiziologic sau patologic, tubul digestiv şi organele cavităţii abdominale. Principalii germeni care se pot întâlni în peritonitele secundare sunt$ $#%&'I( Echerichia coli #erobacter 8treptococ - nehemolitic - alfa ), betahemolitic lebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Proteus 8tafilococus aureus $N$#%&'I( Dacteroides melaninogenicus species 8treptococ anaerob 8tafilococ anaerob 'lostridium Există anumite particularităţi calitative şi cantitative ale contaminărilor pritoneale, care depind de sediul perforaţiei şi de starea patologică a organului perforat. uând în discuţie segmentele tubului digestiv, pe măsură ce sediul perforaţiei este localizat către colon, rect, flora orală compusă din coci gram pozitivi, enterobacterii aerobe /E. coli, lebsiella, Pseudomonas0 este înlocuită de flora fecală cu predominanţă masivă a anaerobilor, sub formă de coci, clostridii, Dacteroides /bacil gram negativ, frecvent confundat cu E. coli, cu care are asemănări morfologice şi tinctoriale0. 8e modifică, de asemenea, cantitatea germenilor$ de la 6=F bacterii>ml conţinut gastric se a7unge la 6=FG germeni>ml conţinut al colonului. Este de notat că unele modificări patologice de la nivelul tubului digestiv favorizează proliferarea populaţiei microbiene$ inflamaţiile închise /apendicita flegmonoasă0, de exemplu, permit proliferări microbiene de până la 6=F: germeni>ml conţinut. 'unoaşterea cantităţii şi calităţii inoculului septic peritoneal este importantă pentru alegerea unei antibioterapii adecvate. 5n condiţiile de urgenţă pe care le prezintă o peritonită acută generalizată la copil nu este posibilă aşteptarea celor 9H - HI ore
H
necesare antibiogramei şi, în plus, unii germeni responsabili /de exemplu, anaerobi0 nu cresc pe mediile obişnuite şi nu pot fi testaţi decât prin tehnici laborioase şi de lungă durată. "ezistenţa seroasei peritoneale la dezvoltarea unei peritonite depinde şi de starea generală a pacientului. Jârsta mică, distrofia, anemia, sindroamele de malabsorbţie, boala canceroasă, diabetul zaharat, tratamentele imunosupresive influenţează negativ, favorizând instalarea şi agravând evoluţia unei peritonite acute. "olul adenoamigdalitelor în producerea apendicitei acute a fost subliniat în special de Bmbredanne, care a arătat că în antecedentele acestor bolnavi sau concomitent cu criza apendiculară sunt semnalate adenoidite sau amigdalite acute. 8tările infecţioase generale şi bolile eruptive /gripa, ru7eola, scarlatina0 favorizează apariţia apendicitei acute. 8uferinţele regionale - enterocolitele, dispepsiile - prin inflamaţia pe care o produc, prin flora microbiană pe care o întreţin, pot favoriza apariţia apendicitei acute. 8tercoliţii, adevăraţi calculi formaţi din corpi străini şi fecale întărite, factori obstruanţi ai lumenului apendicular, au un rol real în producerea perforării apendicelui. 5n practică, zonele de sfacelare coincid adesea cu sediul stercolitului, atunci când acesta există. 5n legătură cu frecvenţa apendicitei acute la grupa de vârstă I - 69 ani, peritonita secundară generalizată are cea mai mare incidenţă la această categorie de vârstă. @ără a se putea da o explicaţie valabilă, în ma7oritatea statisticilor, afecţiunea predomină la sexul masculin.
".2.iziopatologie @enomenele inflamatorii locale produc o serie de modificări regionale şi generale, cu influenţă finală asupra homeostazei organismului. #flată sub o seroasă inflamată, fibra musculară netedă din constituţia tubului digestiv îşi încetează activitatea de contracţie, iar tubul digestiv se dilată şi pierde peristaltismul. a nivelul intestinului dilatat şi imobil, precum şi în edemul subseros visceral şi parietal intraperitoneal, se acumulează o cantitate considerabilă de lichid plasmatic, care alterează profund hemodinamica generală. 5n consecinţă, aportul digestiv este anulat. a nivelul toracelui, lichidul abdominal şi distensia intestinală ridică diafragmul, ceea ce împiedică asigurarea nevoilor de oxigen ale acestor bolnavi febrili şi purtători de inflamaţie. "espiraţiile profunde şi tusea sunt împiedicate, de unde apare pericolul retenţiei de secreţii în arborele bronşic şi eventual, atelectazie sau chiar pneumonie prin suprainfecţie. #par modificări ale gazelor sangvine$ pB9 scade până la 1=)K= mm Lg, p'B9 poate creşte peste 1= mm Lg, dar pL)ul se menţine normal o perioadă de timp, deoarece organismul compensează prin hiperventilaţie. 8emnul precoce al deficitului respirator este polipneea. Prelungirea acestei stări peste posibilităţile compensatorii oboseşte bolnavul şi apare posibilitatea decesului prin insuficienţă respiratorie acută. a nivel circulator şi metabolic se produc hipovolemie şi deshidratare prin pierderile de lichide intraabdominale, precum şi prin vărsături abundente. &eshidratarea, iniţial extracelulară, afectează în timp şi compartimentul intracelular. +n timp, rinichiul compensează prin oligurie, dar curând apare insuficienţa renală acută, iniţial funcţională, apoi organică. Lemoconcentraţia secundară deshidratării este întotdeauna prezentă, mascând realitatea frecventă a anemiei şi hipoproteinemiei. Pe lângă aceste modificări, se adaugă efectele toxinelor bacteriene resorbite la nivelul imensei suprafeţe peritoneale. +nele pot afecta miocardul, vasomotricitatea, altele pot determina fenomene hemolitice sau coagulopatie intravasculară diseminată. a nivel maximal, se produce şocul toxico ) septic, care poate constitui cauza de deces în peritonită, alături de şocul hipovolemic şi de insuficienţa cardio ) respiratorie acută.
1
).Diagnostic ).1.Diagnostic poziti* ).1.1. +linic 'linica peritonitei secundare generalizate este foarte variată, dependentă de factorii amintiţi mai sus, dar în oarecare măsură, şi de cauza peritonitei. @ormele clinice corespunzătoare diferitelor cauze pot fi individualizate până la un punct în peritonita apendiculară!, peritonita genitală!, peritonita prin perforaţie colică!. &ar există multe elemente comune care permit stabilirea diagnosticului în principal pe baza examenului obiectiv, indiferent de cauza peritonitei. &ebutul poate fi brutal, în plină sănătate, alarmant prin intensitatea simptomelor. #lteori, însă semiologia peritoneală se suprapune peste semiologia preexistentă a patologiei apendiculare. 5n aceste cazuri, este nevoie de discernământ clinic pentru măsuri terapeutice urgente. Peritonita apendiculară poate surveni de la început, în prima sau a doua zi de suferinţă apendiculară, dar cel mai adesea apare a treia sau a patra zi de la debut. &ieulafoM a insistat asupra perioadei de linişte înşelătoare! pe care o poate prezenta bolnavul cu apendicită acută a treia sau a patra zi de evoluţie, când simptomele se estompează şi criza pare să se fi rezolvat. 5n alte cazuri, poate apare peritonita, anunţată de reapariţia durerii şi a vărsăturilor, creşterea temperaturii, accelerarea pulsului, alterarea stării generale. a copil, generalizarea peritonitei se face rapid. 5n câteva ore, durerea şi apăsarea musculară se întind şi în afara fosei iliace drepte, cuprinzând tot abdomenul3 acesta apare uşor meteorizat sau, dimpotrivă, excavat în formele cu contractură musculară puternică /abdomen de lemn!0. @aciesul se modifică rapid$ ochii devin încercănaţi, trăsăturile feţei se adâncesc, vărsăturile reapar, în timp ce copilul prezintă semnele unei intoxicaţii progresive. Peritonitele tardive, care apar după o săptămână de la debut, se pot datora unei epiploite supurate. niţial, epiploonul formează o barieră care acoperă apendicele inflamat. B dată depăşită această barieră, infecţia se extinde în cavitatea peritoneală. Există anumite particularităţi ale tabloului clinic, legate de răspunsul organismului la infecţie la diferite vârste3 astfel$
peritonita nou,născutului , produsă prin perforaţie apendiculară. #ceastă peritonită poate apare în primele 6= zile după naştere. 8imptomatologia prezintă unele aspecte caracteristice$ meteorizare progresivă cu timpanism prehepatic, ceea ce semnifică un epanşament gazos peritoneal$ 7enă respiratorie cu cianoză prin distensie abdominală marcată, uneori stare toxică cu sau fără febră.
peritonita sugarului se apropie ca descriere mai mult de peritonita nou)născutului decât de cea a copilului. 'ei mai afectaţi sunt sugarii mici, distroficii şi prematurii, datorită rezistenţei lor mai scăzute, prezenţei infecţiilor intraspitaliceşti şi infecţiilor cutanate frecvente. Etiologic, enterocolita ulcero)necrotică sau perforaţia unei anse ocluzionate sunt cele mai frecvente circumstanţe de apariţie a peritonitei, dar şi apendicita acută perforată pune uneori astfel de probleme.
K
a sugar, durerea abdominală este vagă, greu de apreciat ca sediu şi intensitate. Este tradusă, în schimb, prin semne indirecte$ agitaţie, nelinişte, pierderea somnului în timpul nopţii, la un sugar care până atunci evoluase normal. Jărsăturile pot fi prezente mai întotdeauna, dar pot fi înlocuite de anorexie, tradusă prin refuzul net al alimentaţiei. 'onstipaţia iniţială cedează locul diareei. 5n ma7oritatea cazurilor, febra a7unge în 7ur de C4G', dar evoluţia se poate face şi subfebril. Semnele locale sunt departe de a arăta apărare sau contractură musculară, ca la copilul mare3 la sugar, ele se reduc la căutarea unei stări de tensiune a peretelui, mai mult sau mai puţin, localizată, pe fondul unui abdomen meteorizat. &acă palparea în fosa iliacă dreaptă provoacă flectarea coapsei pe bazin, atunci este un semn de diagnostic foarte preţios. Existenţa unuia dintre aceste semne locale impune intervenţia chirurgicală. 5ntârzierea punerii diagnosticului de apendicită acută conduce la instalarea peritonitei, cu apariţia edemului inflamator al peretelui subombilical, cu piele lucioasă şi circulaţie venoasă evidentă.
peritonita copilului - ntre 2 , ) ani , se apropie, ca simptomatologie, fie de apendicita sugarului, fie de cea a copilului mare. a cei mici, care nu ştiu să)şi exprime suferinţa şi la care epiploonul scurt nu a7unge să localizeze infecţia, diagnosticul se pune în faza de peritonită la mai bine de 7umătate din cazuri, aceasta datorită semnelor funcţionale foarte variabile$ durerea poate fi destul de puternică, dar poate să şi lipsească, vărsăturile nu sunt obligatorii, constipaţia întâlnită mai frecvent poate sa fie înlocuită de diaree. 5n aceste condiţii, examenul abdomenului îşi păstrează toată valoarea.
&urerea provocată în peritonita apendiculară trebuie să atragă de la început atenţia. 'ând examenul local nu este suficient de concludent, trebuie repetat la câteva ore, când poate apărea şi apărarea sau contractura musculară a peretelui abdominal. Prezenţa acestui mic semn de suferinţă apendiculară, în cadrul unei simptomatologii necaracteristice, este suficientă ca să determine intervenţia chirurgicală la copilul mic. ;ravitatea evoluţiei peritonitei la această grupă de vârstă face imperios necesară recunoaşterea apendicitei acute în timp util.
la copilul / , 1) ani , care)şi poate exprima verbal suferinţa, simptomatologia, mai bine definite şi clinic, tabloul clasic! al peritonitei cuprinde următoarele semne$
semne generale: febră, puls accelerat în momentul perforaţiei, facies suferind,
palid, teros, stare generală alterată3
semne funcţionale: vărsături iniţial alimentare, apoi bilioase, tulburarea tranzitului
intestinal /mai frecvent de tip oclusiv decât diaree03
semne locale: durere brutală, continuă, accentuată prin palpare şi la mers, tuse sau
inspir profund. 'a localizare corespunde iniţial sediul perforaţiei, apoi se răspândeşte în tot abdomenul. +neori, intensitatea durerii nu poate fi depistată decât prin manevre speciale care pun în evidenţă iritaţia peritoneală3
decompresiunea bruscă după apăsare blândă a peretelui abdominal /semnul
semnul clopoţelului /semnul lui ?andel0$ percuţia peretelui abdominal3
Dlumberg03
tuşeul rectal, obligatoriu în orice sindrom abdominal acut, deoarece strigătul &ouglas)ului! poate apare înaintea durerii abdominale şi a contracturii musculare3
contractura abdominală este un simptom sigur al peritonitei. Ea este tonică şi permanentă, limitată la început, apoi generalizată3 are grade variabile de intensitate, mergând de la
<
simpla apărare musculară până la abdomenul acut. 5n fazele terminale areactive ale peritonitei, contractura dispare, fiind înlocuită de meteorism3
imobilitatea peretelui abdominal, legată de asemenea de contractura abdominală3
matitatea deplasabilă pe flancuri este un semn tardiv şi inconstant, atestând colecţia
liberă peritoneală.
).1.2. Paraclinic Explorările paraclinice au o valoare incomparabil mai mică decât examenul clinic. Este o greşeală să se temporizeze tratamentul în aşteptarea unor examene paraclinice şi, de asemenea, să se creadă exagerat în acestea. nvestigaţiile pot a7uta la confirmarea unui diagnostic prezumtiv de peritonită, precum şi la diri7area tratamentului de reanimare.
Radiografia toraco-abdominală simplă, pentru care sunt indicate trei poziţii$ în
ortostatism, în decubit dorsal şi în decubit lateral stâng, poate, eventual, pune în evidenţă$ o
un pneumoperitoneu, traducând existenţa perforaţiei unui organ cavitar3
niveluri hidroaerice intestinale difuze în peritonitele generalizate, determinate de pareza inflamatorie a intestinului3 o
lichid intraperitoneal, sub forma unui voal gri, care atenuează imaginea părţilor moi /dispare umbra muşchiului psoas0. o
Radioscopia/grafia pulmonară este întotdeauna indicată într)un abdomen acut, pentru a
depista eventualele cauze toracice ale suferinţei abdominale.
Laboratorul este util mai degrabă pentru stabilirea unui bilanţ precis al homeostaziei în
vederea tratamentului. Probele cu adevărat folositoare sunt puţine la număr şi pot fi executate într)un timp relativ scurt. eucocitoza este, de regulă, crescută peste 69===>mmN, cu polinucleoză de I1) 4=2. &ar , o leucocitoză normală nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonită, deoarece există forme rapid evolutive sau hipertonice în care nu mai este timp pentru stimularea leucopoezei. o
o
Lematocritul este crescut prin hemoconcentraţie, cu o evoluţie paralelă cu gradul
o
+reea sanguină este variabil crescută prin deficitul renal secundar hipovolemic.
deshidratării.
onograma sanguină şi testele echilibrului acido)bazic arată scăderea ionilor serici iniţiali, ulterior acidoză mixtă, metabolică şi respiratorie, paralel cu agravarea dificitului respirator. o
Probele de coagulare, determinarea grupului sanguin sunt examene de rutină în vederea intervenţiei chirurgicale. o
I
Examenul bacteriologic şi efectuarea culturilor din lichidul peritoneal prelevat intraoperator sunt de maximă importanţă pentru elucidarea etiologiei, dar, prin natura lor permit diagnosticarea retroactivă, de utilitate mai ales pentru conducerea tratamentului antibiotic postoperator. o
).2.Diagnostic diferenţial
Jom analiza diagnosticul diferenţial al peritonitei apendiculare generalizate pe grupe de vârstă, în funcţia de patologia caracteristică$
0a nou născut , peritonita apendiculară trebuie diferenţiată de$ ocluzia neonatală, care
pune deseori mari probleme de diagnostic diferenţial, de cele mai multe ori acesta fiind tranşat intraoperator3 fără perforaţie poate avea o evoluţie pseudo) peritonitică şi să conducă la o laparotomie inutilă şi chiar periculoasă3 enterocolita ulcero-necrotică
peritonita meconială,
instalată în urma unei perforaţii digestive, de regulă în cursul vieţii fetale. 8ediul perforaţiei este electiv pe ileonul terminal, dar se poate întâlni oriunde, pe toată lungimea tubului digestiv. #bsenţa eliminării meconiului, vărsăturile de tip oclusiv, în contrast cu matitatea deplasabilă pe flancuri, precum şi examenul radiologic care arată pneumoperitoneu asociat cu prezenţa de lichid liber intraperitoneal, a7ută la precizarea diagnosticului. 5n orice caz, necesitatea intervenţiei chirurgicale rapide în ambele cazuri de peritonită permite tranşarea diagnosticului în timp util3 peritonita prin defect congenital vascular al musculaturii de tip Herbut; obstacol mecanic$ atrezie, stenoză, imperforaţie anală3 obstacol funcţional - boala
Lirschsprung3
diverticul Meckel perforat 3 perforaţii iatrogene$ termometru, sonda gastrică sau duodenală, clismă3 peritonitele primitive,
cu poartă de intrare hematogenă de la un focar de infecţie
situat la distanţă3 peritonita biliară,
care este de fapt o descoperire intraoperatorie, în cursul intervenţiei pentru o peritonită neonatală3
Peritonita apendiculară a sugarului trebuie diferenţiată de$
4
peritonita primitivă; alte peritonite produse prin perforaţie; enterocolita ulcero-necrotică /cel mai frecvent03 perforaţia unei anse ocluzionate; perforaţia diastatică pe fond de megacolon congenital; diverticulita acută Meckel!; perforaţiile iatrogene.
Peritonita apendiculară a copilului necesită diagnostic diferenţial cu$ peritonita primitivă$
pneumococică, gonococică3
/miliara bacilară0, cu evoluţie gravă de cele mai multe ori fiind o descoperire intraoperatorie, neavând simptomatologie caracteristică. peritonita tubercoloasă
5n fine, peritonita apendiculară survenită la orice *rstă trebuie diferenţiată de afecţiunile medicale extraperitoneale, dintre care$ a0 bolile febrile, digestive sau sistemice, infecţioase sau virale, care evoluează cu vărsături, dureri abdominale, deshidratare3 b0 afecţiunile toracice /pneumonii0, care pot mima un abdomen acut.
.ratamentul %ratamentul peritonitelor comportă trei direcţii de acţiune, obligatoriu con7ugate şi paralele$
reanimarea4 c5imioterapia4 inter*enţia c5irurgicală.
"eanimarea şi chimioterapia precedă, însoţesc şi urmează intervenţia chirurgicală.
6.1. Reanimarea
#ceastă manevră urmăreşte compensarea deficitelor funcţionale$ 60 punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv se realizează prin aspiraţie nazo)gastrică şi suprimarea completă a alimentaţiei orale. #ceste măsuri reduc distensia abdominală şi uşurează respiraţia, facilitând şi desfăşurarea anesteziei şi a operaţiei. ?ăsurarea lichidului aspirat este
6=
indispensabil pentru stabilirea unui bilanţ corect al pierderilor şi al necesităţilor de compensare hidro) electrolitică. 90 compensarea hidro)electrolitică şi energetică a pierderilor şi a lipsei de alimentaţie se face prin administrare parenterală de soluţii minerale şi glucoză, la care, după caz, se adaugă sânge, lipide. 'antităţile necesare reanimării se stabilesc prin măsurarea diurezei orare /la copilul mare0, măsurarea pierderilor, evaluarea gradului de deshidratare /la copilul mic0, dar şi după rezultatele determinărilor de laborator /hemoconcentraţie, anemie, hipoproteinemie, defecte electrolitice, etc.0. C0 prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute se poate realiza prin$ măsuri simple de nursing, oxigenoterapie nazală intermitentă, tapota7 toracic, la nevoie aspiraţie nazo)traheală. %rebuie urmărită şi presiunea gazelor sanguine, pL)ul sanguin.
6.2. !imioterapia
'himioterapia specifică antibacteriană este absolut necesară în tratamentul unei peritonite de orice cauză. Ea urmăreşte să reducă numărul de germeni până la un nivel la care organismul poate face faţă infecţiei. &in cauza caracterului de mare urgenţă chirurgicală! antibioterapia aplicată ţintit este exclusă, starea bolnavului nepermiţând aşteptarea rezultatelor determinărilor bacteriologice, care poate dura 9H - HI ore. #legere antibioticului se va baza pe cunoaşterea teoretică a microflorei care ar putea produce contaminarea intraperitoneală, pe eventualul examen organoleptic şi bacteriologic al exudatului peritoneal /extras prin puncţie peritoneală0, precum şi pe situaţia particulară a fiecărui pacient /vârsta, starea de nutriţie, eventuale patologii asociate, alergii medicamentoase, etc.0. Practic, flora bacteriană din peritonita apendiculară poate fi polimorfă, de aceea antibioticele alese trebuie să acopere un spectru larg de activitate, care să includă atât aerobi gram negativi, cât şi anaerobi. &in acest punct de vedere, asocierea antibioticelor de tip ;entamicină, anamicină, 'efalosporină cu 'loramfenicol, 'lindamicină, ?etronidazol este cea mai indicată. 'alea de administrare este exclus parenterală, preferabil cea venoasă. "itmul de administrare este cel intermitent - terapie pulsată! cu doze discontinue care realizează vârfuri de concentraţie maximă. %ratamentul trebuie aplicat cel puţin o săptămână, fără schimbarea ne7ustificată a antibioticelor. Probleme speciale ridică antibioticele oto şi nefro)toxice /aminoglicozidele0, cu o margine redusă între doza activă şi cea toxică, ceea ce impune distanţarea şi micşorarea dozelor. 8chimbarea antibioticelor după rezultatele antibiogramei poate fi luată în consideraţie dacă boala nu evoluează favorabil. +nii autori au luat în discuţie calea intraperitoneală de administrare a antibioticelor. 8e pare, însă, că aceasta este discutabilă. +nele antibiotice, mai ales aminoglicozidele, o dată introduse în peritoneu, pot produce depresiuni respiratorii. 'loramfenicolul nu este activ decât după primul pasa7 hepatic, ceea ce traduce eficacitatea mai mică a administrării intraperitoneale faţă de cea venoasă. %otuşi, reanimarea şi antibioterapia, oricât de corecte, energice şi susţinute, nu pot vindeca o peritonită apendiculară în lipsa unui tratament chirurgical.
6.". #nter$enţia c!irurgicală
%ratamentul chirurgical , de mare urgenţă, urmăreşte trei obiective principale$
66
suprimarea sursei de contaminare /în acest caz a apendicelului perforat sau a plastronului apendicular abcedat în peritoneu03
curăţirea cavităţii peritoneale3
drena7ul corect al acesteia.
#nestezia trebuie să fie cât mai bună, preferabil generală, pentru a asigura confort chirurgical. ncizia trebuie să fie suficient de mare ca să permită explorarea corectă a leziunilor. 5n cavitatea abdominală se găseşte o cantitate importantă de puroi cu aspect variat, de la o serozitate tulbure până la puroiul net, cu miros intens fetid. 8e prelevă obligatoriu o mostră de lichid peritoneal pentru examen bacteriologic. "estul de lichid se îndepărtează prin aspiraţie sau cu comprese sterile, după care se caută sursa peritonitei. 5n cazul peritonitei apendiculare, apendicele, a cărui bază se găseşte spre unghiul ileo)cecal sau la locul de unire a două tenii, este, de cele mai multe ori, aderent, friabil, sfacelat, uneori, autoamputat. 5n cazul unui apendice retrocecal, pelvin sau mezoceliac, degetul explorator este acela care îl percepe, îl eliberează şi, cu mare atenţie, îl aduce în plagă. 5n caz de dificultăţi, este bine să se lărgească incizia. +neori, apendicectomia trebuie făcută retrograd, cu ligaturarea din aproape în aproape a mezoului. 5nfundarea bontului apendicular se va face numai dacă starea peretelui cecal o permite. &upă extirparea apendicelui, se continuă uscarea! cavităţii peritoneale, insistând în special asupra recesurilor acesteia. 'urăţarea cavităţii peritoneale este un timp operator foarte important pentru asigurarea unei bune evoluţii postoperatorii. 8e realizează prin spălarea insistentă, minuţioasă cu ser fiziologic călduţ, care este apoi îndepărtat prin aspiraţie. Persistenţa unui material septic poate fi urmată de constituirea unor abcese, cu reluarea suferinţei şi necesitatea reintervenţiei. 5n peritonitele recente se poate face închiderea completă a peretelui abdominal, dacă toaleta cavităţii peritoneale a fost corectă. &e fapt, drena7ul peritoneal are mai mult rol de observaţie a ceea ce se petrece intracavitar, deoarece tuburile de dren sunt curând /9H - HI ore0 colmatate de aderenţele epiploice şi intestinale, devenind inutile. %otuşi, în caz de dubiu şi ca o măsură suplimentară de protecţie sau în caz de masivă poluare! peritoneală, se pot plasa până la patru tuburi de dren, situate în spaţiile declive ale cavităţii peritoneale. a nevoie, pe aceste tuburi se poate practica metoda irigaţiei postoperatorii, cu soluţie salină izotonică, cu sau fără antibiotice. #cesta ar asigura un efect mecanic de curăţare a resturilor septice, precum şi un efect de epurare sanguină prin dializă /de exemplu a ureei0, salvatoare pentru o funcţie renală uneori deficitară. Pentru drena7 au indicaţii$ peritonitele
generalizate deschise după 9)C zile de evoluţie3
peritonitele
la care o parte din apendicele gangrenat nu a putut fi extirpat /vârful detaşat al apendicelui a rămas în aderenţele din fundul cavităţii peritoneale03 peritonitele
la care hemostaza a fost dificilă3
peritonitele
în care, după desfacerea aderenţelor, se constată zone de aspect gangrenos pe cec sau pe anse subţiri3 peritonitele
în care extirparea apendicelui retrocecal a fost dificilă şi a impus deschiderea peritoneului posterior, cu posibilitatea de infectare a ţesutului celulo)grăsos retroperitoneal. 5ngri7irile postoperatorii variază în funcţie de forma şi gravitatea cazurilor. Peritonita apendiculară necesită o reanimare susţinută pre), intra) şi postoperatorie3 aspiraţia gastro)duodenală va 69
fi menţinută până la reluarea tranzitului. %uburile de dren vor fi îndepărtate peste 9)C zile, în funcţie de gravitatea şi evoluţia cazului. "eluarea tranzitului poate fi uşurată a doua sau a treia zi de la operaţie, prin mici clisme sărate. 5n cazul unei evoluţii favorabile, temperatura scade, pulsul se răreşte şi se amplifică, abdomenul devine suplu, nedureros la palpare, starea generală se ameliorează, copilul începe să elimină gaze, iar a treia sau a patra zi are scaun spontan.
6.%. omplicaţii "cluzii secundare -
după o peritonită apendiculară operată, semnele de ocluzie pot să apară la un interval de timp care variază de la H)1 zile până la aproximativ trei săptămâni de la operaţie. Poate fi vorba de ocluzii dinamice, în care semnele de subocluzie cedează la tratamentul conservator3în alte cazuri, ocluzia mecanică succede semnelor de subocluzie sau se instalează brusc, de la început. 8imptomele care atrag atenţia de la început sunt dureri abdominale vii, sub formă de colici, şi vărsăturile. 'opilul este palid, neliniştit, cu un facies suferind3 starea generală se alterează progresiv3 tranzitul poate fi întrerupt parţial sau total. #ceste semne, împreună cu examenul atent al abdomenului, care este meteorizat, cu posibilitatea de provocare a unor unde peristaltice, permit să se facă deosebirea între o ocluzie de tip dinamic şi una de tip mecanic. #ceastă diferenţiere este importantă de făcut, deoarece atitudinea terapeutică este diferită$ tratamentul medical rezolvă ocluziile dinamice, pe când cele mecanice necesită intervenţie chirurgicală. Examenul radiologic poate fi de mare folos în diferenţierea celor două aspecte. Există şi ocluzii tardive, care survin la intervale de luni sau chiar ani după o peritonită apendiculară. 8imptomele sunt de ocluzie mecanică. Examenul radiologic pe gol! confirmă diagnosticul şi poate preciza sediul ocluziei. 'auza este, de obicei, o bridă fibroasă care comprimă sau cudează o ansă intestinală, sau este punct de spri7in pentru un volvulus. &acă diagnosticul şi intervenţia se fac în timp util, secţionarea bridei sau detorsionarea volvulusului pot fi manevre suficiente. #bcesele reziduale,
adevărate peritonite localizate, se datorează de cele mai multe ori neefectuării minuţioase a toaletei cavităţii peritoneale sau drena7ului insuficient, având drept consecinţă persistenţa infecţiei. *ecesită reintervenţie chirurgicală în timp util pentru a evita apariţia fistulelor la piele sau în organele din vecinătate, cu tot cortegiul de simptome ale infecţiei cronice. ?ultiple sau unice, cu localizări diverse, apar către zilele I)6= postoperator.
II.P$%#$ P#%S&N$06 1. Descrierea seriei de obser*aţie #u fost evaluaţi retrospectiv pacienţii cu peritonită acută generalizată de cauză apendiculară trataţi în 'linica de 'hirurgie şi Brtopedie Pediatrică a 8pitalului de copii !8f. ?aria!O aşi, în intervalul$ ianuarie 2&&" ' decembrie 2&&( . 5n perioada celor 1 ani studiaţi, situaţia internărilor şi intervenţiilor cu acest diagnostic a fost următoarea$ K= cazuri în 9==C3
6C
14 cazuri în 9==H3 KK cazuri în 9==13 K< cazuri în 9==K3 HI cazuri în 9==<.
5n această perioadă au fost internaţi 2* copii, cu vârste cuprinse între =)6K ani. &in cele 2* cazuri au fost$ ) 1* +66,) de sex masculin, iar ) 1&& +"%,) de sex feminin.
6H
%epartiţia pacienţilor pe se!e "epartiţia pe grupe de vârstă a relevat cea mai mare frecvenţă la copii de vârstă şcolară < - 6K ani /<<20, urmată de grupa de vârstă preşcolară C - < ani /6I20. 'ele mai puţine cazuri s) au înregistrat la copilul mic 6 - C ani /120.
61
%epartiţia pe grupe de *rstă
&in cei 2* copii$ )1& +61,) sunt din mediul urban, iar -11* +",) sunt din mediul rural.
6K
%epartiţia pacienţilor n funcţie de mediul din care pro*in
8e observă cu uşurinţă că incidenţa este mai mare la copii din mediul urban3 este probabil ca acest rezultat să fie influenţat şi de posibilitatea mai bună de adresabilitate a pacienţilor domiciliaţi în oraş faţă de cei din mediul rural.
2.$lte cauze etiologice
Evaluarea statistică a debutului bolii şi a intervalului scurs până la prezentarea la medic a condus la următorul tablou$ &ebut clinic
Prezentare la medic
Primele 9H ore
6HH cazuri /H420
Până la <9 ore
4I cazuri /CC20
6<
Peste <9 ore
1C cazuri /6I20
8e deduce că în primele 9H de ore de la debut, ceva mai puţin de 7umătate din pacienţi au fost aduşi la medic, un procent destul de mare /6I20 prezentându)se peste <9 de ore, în unele cazuri chiar după H - 1 zile, cu peritonite aşa)zise vechi, negli7ate!, care au ridicat probleme suplimentare din punct de vedere al tratamentului de reechilibrare şi recuperare a acestor pacienţi. #nalizându)se situaţia perioadei de internare, se obţine următoarea situaţie$
internare între < - 69 zile - 6
internare peste 69 zile - 696 cazuri /H620.
#nalizându)se cauzele etiologice care au condus la peritonita acută generalizată, se constată următoarele cauze etiologice$
apendicita acută flegmonoasă perforată$ 6HI cazuri /HI203
apendicita acută gangrenoasă perforată$ 6H< cazuri /HI203
plastron apendicular abcedat$ 9 cazuri /=,K203
perforaţie de ansă ileală - traumatică $ C cazuri /=,4203 - granulie %D'$ 6 caz /=,C203
perforaţie colică traumatică$ C cazuri /=,4203
pelviperitonită de cauză genitală - torsiune de ansă$ 6 caz /=,C203 - gonoree$ 6 caz /=,C203
ulcer duodenal perforat$ 6 caz /=,C203
cauze iatrogene de peritonită postoperatorie$ I cazuri /9,K20.
8e observă cu uşurinţă că ponderea ma7oritară o deţine apendicita acută perforată, cu cele două varietăţi anatomo)patologice$ flegmonoasă şi gangrenoasă, celelalte etiologii împărţindu)şi restul de H2. Perforaţiile intestinale traumatice au fost produse în accidente de sanie, traumatisme specifice vârstei. "ar citate şi în literatură sunt etiologiile genitale şi ulcerul duodenal perforat la această grupă de vârstă. în toate cazurile, tabloul clinic a prezentat descrierea clinică detaliată la partea teoretică.
6I
Examenul obiectiv, coroborat cu explorările paraclinice, au permis stabilirea diagnosticului şi au pus indicaţia operatorie. %ratamentul chirurgical a constat în toate cazurile în apendicectomie cu bont liber, lava7 peritoneal cu soluţie salină izotonă, drena7 peritoneal cu tuburi de dren plasate prin contraincizie. 5n funcţie de situaţie, s)au preferat urmîtoarele incizii$
incizie ?cDurneM$ 9== cazuri /KI203
incizie Qalaguier$ 16 cazuri /6<203
laparotomie mediană$ HH cazuri /6120.
5nchidere peretelui abdominal, după lava7ul minuţios al cavităţii peritoneale, s)a făcut prin plasarea de tuburi de dren în număr de 6, 9, C, H, în funcţie de poluarea! peritoneală. 5n peritonitele, la care s)a practicat laparotomie mediană, s)a preferat plasarea de 9 tuburi /K cazuri0, C tuburi /CC cazuri0 şi H tuburi /1 cazuri0. 'azurile, la care abordul abdominal s)a făcut prin inciziile ?cDurneM şi Qalaguier, au beneficiat de drena7 cu 9 tuburi /916 cazuri0. %ratamentul medicamentos s)a făcut cu asocieri de antibiotice care să acopere un spectru microbian cât mai larg$ aminoglicozide asociate cu 'loramfenicol, ?etronidazol. 'omplicaţiile postoperatorii au prezentat următoarea situaţie$ •
abces rezidual deschis la piele - 6 caz. 8)a practicat lărgirea fistulei, evacuarea
puroiului, drena73 sindrom subocluziv postapendicectomie şi peritonită generalizată operată - 6 caz. 8)a aplicat tratament conservator prin stimulare farmacologică cu ?etoclopramid, urmată de reluarea tranzitului3 •
granulom de corp străin la peretele abdominal, cu intoleranţă la firele de catgut - 9 cazuri. %ratate chirurgical /chiureta7 R extragerea firelor0, cazurile au avut ulterior o evoluţie favorabilă3 •
bride postoperatorii - fenomene ocluzive - 9 cazuri. #u necesitat reintervenţie chirurgicală pentru rezecţia bridelor. Evoluţie favorabilă. •
peritonita localizată postapendicectomie şi peritonita generalizată operată - K cazuri. #u necesitat reintervenţie chirurgicală, ulterior cu evoluţie favorabilă. •
5n perioada de timp studiată nu s)a înregistrat nici un deces ca urmare a unei peritonite generalizate apendiculare.
III.+$78%I +0INI+#
64
19 'olna*a $.:.;1) ani , internată în 'linica de 'hirurgie Pediatrică, prezintă în fosa iliacă dreaptă un traiect fistulos pe care se evidenţiază spontan secreţie purulentă. &in istoric reiese că în urmă cu H luni a fost internată în 8ecţia de 'hirurgie a 8pitalului ?unicipal din oraşul 8., unde a fost diagnosticată şi tratată cu eritonită acută generaliată de cauă apendiculară. Examenele clinice şi paraclinice evidenţiază şi un traiect fistulos deschis în rect, diagnosticul fiind de 0bces reidual desc!is spontan n rect i la piele. 8)a practicat cura chirurgicală a abcesului şi a traiectelor fistuloase, asociată cu tratament cu antibiotice cu 'loramfenicol şi ?etronidazol. Evoluţia ulterioară a cazului fiind favorabilă, se externează vindecat după 6I zile de spitalizare. #cest caz aduce în discuţie problematica complicaţiilor septice tardive ce pot apare după tratamentul chirurgical al peritonitelor apendiculare. @oarte probabil, abcesul rezidual a fost consecinţa nefastă a unui lava7 peritoneal insuficient sau a unui drena7 incomplet, care să îndepărteze cât mai mult posibil germenii din peritoneu. Peritonita localizată ce a urmat cu o simptomatologie clinică posibilă estompată a evoluat în decurs de patru luni spre crearea de traiecte fistuloase deschise spontan în rect şi la piele, care, abia în momentul vizualizării! leziunii, a determinat prezentarea la medic. 8e ridică,deci, aici problema unui gest medical insuficient, dar şi nerespectarea din partea părinţilor şi a medicului de dispensar şcolar a banalei indicaţii de prezentare la control la 61 zile - 6 lună de la externare, pentru a urmări evoluţia postoperatorie tardivă a copilului.
29 'olna*ul <.<.;de = ani , este internat în 'linica de 'hirurgie Pediatrică cu o simptomatologie sugerând apendicită acută care debutase în urmă cu C zile. ndicaţia operatorie de urgenţă confirmă intraoperator diagnosticul de 0pendicită acută gangrenoasă. eritonită acută generaliată , macroscopic apendicele fiind autoamputat, în peritoneu descriindu)se prezenţa unui lichid purulent, fetid, în cantitate apreciabilă. 8)a practicat ligatura bontului autoamputat, lava7 peritoneal şi drena7 cu două tuburi plasate prin contraincizie. 8ub protecţie antibiotică în triplă asociere /#mpicilină R ;entamicină R ?etronidazol0, evoluţia cazului a fost favorabilă, externându)se vindecat după 96 de zile de spitalizare. #cest caz este interesant, deoarece prezintă o leziune mai rar întâlnită$ autoamputarea apendicelui gangrenat. ?obilizarea acestei adevărate bombe septice! în peritoneu a dus la însămânţarea septică masivă a acestuia, macroscopic prezentând o cantitate apreciabilă de lichid purulent, fetid.
39'olna*ul P.$.; de " ani , este internat în spital acuzând o simptomatologie sugestivă pentru peritonita acută generalizată, care debutase în urmă cu < zile. 8)a intervenit chirurgical în urgenţă, descoperindu)se numeroase nivele de ocluzie intestinală prin aderenţe fibrinoase şi abcese subfrenic, subsplenic, în fosa iliacă dreaptă şi fundul de sac &ouglas. 8)a practicat apendicectomie cu bont liber, evacuarea abceselor, liza aderenţelor, lava7 peritoneal şi drena7 cu H tuburi plasate prin contraincizie. 8ub tratament antibiotic cu spectru larg /#mpicilină, ;entamicină, ?etronidazol0, evoluţia cazului a fost favorabilă. $iscuţii:
'azul discutat aduce în atenţie problematica peritonitelor difuze vechi, care, prin temporizarea tratamentului curativ, determină variate leziuni la nivelul organelor din cavitatea peritoneală, ce vor pune probleme suplimentare de tratament şi vor întârzia vindecarea.
9=
%&. '"(')*+%%
Peritonita apendiculară este de departe cel mai frecvent întâlnită între cazurile de abdomen acut chirurgical la copil, şi aceasta se datorează situaţiei apendicelui la această vârstă, adevărata amigdală - abdominală!.
nfecţie severă cu mare risc letal, peritonita apendiculară înregistrează o reducere marcată a mortalităţii, care se datorează, în primul rând, posibilităţilor actuale de tratament pre), intra) şi postoperator, la care reanimarea, anestezia modernă şi antibioticele au o contribuţie importantă. 5n al doilea rând, scăderea mortalităţii se datorează unui diagnostic precoce, prin cunoaşterea cât mai corectă a simptomatologiei şi a diverselor forme clinice pe care apendicita acută le îmbracă la copii, prin acoperirea teritoriului cu cadre medicale bine pregătite şi prin posibilităţile de transport rapid spre centrele chirurgicale. ?ortalitatea actuală prin peritonită apendiculară este notată în literatura de specialitate ca fiind de aproximativ K2 comparativ cu C=2, procent din anul 64CI şi se datorează fragilităţii particulare a terenului pe care survine.
&ată fiind succesiunea apendicită cronică - apendicită acută, găsită la aproximativ o treime din pacienţi. @ace logică executarea apendicectomiei la rece, fără exagerări de tipul apendicectomiei preventive! în ideea reducerii procentului de peritonite apendiculare.
#ctul operator, oricât de corect executat, nu poate asigura prin sine vindecarea bolii locale şi generale foarte grave, care este peritonita. Ja fi, deci, nevoie şi în perioada postoperatorie de o terapie intensivă - reanimare şi chimioterapie - care continuă acţiunile începute înainte de intervenţie.
%oate complicaţiile postoperatorii pot fi în mare măsură evitate prin precocitatea operaţiei în raport cu debutul peritonitei şi printr)o tehnică operatorie corectă.
'onsultul interdisciplinar$ medic de familie - pediatru - chirurg - anestezist - medic de laborator este cheia succesului în rezolvarea cu brio a peritonitei generalizate de cauză apendiculară la copil.
&iri7area tratamentului spre latura sa profilactică şi creşterea nivelului de educaţie sanitară a părinţilor pot fi metode utile în scăderea incidenţei peritonitei apendiculare la copil.
96
&. ibliografie:
6. Durghele %h.$ Patologie chirurgicală!, Editura ?edicală, Ducureşti, 64<1 9. Durlui &., 'onstantinescu '.$ 'hirurgie ;enerală!, Editura &idactică şi Pedagogică, Ducureşti, 64I9 C. 'aloghera '.$ 'hirurgie de +rgenţă!, Editura iterară, Ducureşti, 64I= H. 'onstantinescu ?.$ 'hirurgie!, Editura &idactică şi Pedagogică, Ducureşti, 644K 1. &umitraşcu &., ;rigorescu m., Paşcu B.$ +rgenţe gastroenterologice!, Editura %ehnică, Ducureşti, 6441 K. ;erota &.$ Explorarea 'hirurgicală a #bdomenului!, Editura ?edicală, Ducureşti 64I9 <. ;oţia &.;.$ 'hirurgie, Brtopedie şi %raumatologie 'linică!, aşi, 644K I. ?andache @l.$ Propedeutică, 8emiologie şi 'linica 'hirurgicală!, Editura &idactică şi Pedagogică, Ducureşti, 64I6 4. ?ozes '.$ %ehnica 5ngri7irii Dolnavului!, Edidura ?edicală, Ducureşti, 9==C 6=. Priscu #l.$ 'hirurgie!, vol ), Editura &idactică şi Pedagogică, Ducureşti, 64I4 66. "ădulescu &.$ Patologia 'hirurgicală a Peritoneului!, extras din S%ratat de Patologie 'hirurgicală!, vol J, Editura ?edicală, Ducureşti, 64IK, pag. HKK)1=< 69. Jereanu gh.$ 'hirurgie nfantilă şi Brtopedie - +rgenţe, Editura ?edicală, Ducureşti. 64
99
