REFERAT PERBEDAAN ULKUS MOLE DAN ULKUS DURUM
Pembimbing : Dr Nurhasanah SpKK
Penyusun : Ahmad Nabieh Abqory (030.06.296)
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU I LMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD KARAWANG PERIODE 10 JUNI 2013 – 12 JULI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT penulis ucapkan karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul “Perbedaan Ulkus Mole Mole dan Ulkus Ulkus Durum” Durum”.. Tinjau Tinjauan an pustak pustakaa ini merupa merupakan kan tugas tugas dalam dalam menjal menjalani ani Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, di RSUD Karawang periode 10 Juni – 12 Juli 2013.
Penul Penulis is menya menyada dari ri refe refera ratt ini ini masi masih h jauh jauh dari dari semp sempur urna, na, oleh oleh kare karena na itu itu diha dihara rapk pkan an krit kritik ik dan sara saran n untu untuk k kese kesemp mpur urnaa naan n tink tinkaua auan n pust pustaka aka ini. ini. Penu Penuli liss mengucapkan terima kasih kepada Dr Nurhasanah SpKK yang telah membimbing dan memberikan pengarahan selama menjalani stase di Departemen Ilmu Penyakit Kulit dan Kelam Kelamin in,, RSUD RSUD Kara Karawa wang ng.. Semoga Semoga menj menjad adii amal amalan an baik baik dan menda mendapa patt balas balasan an daripada Allah SWT, Amin.
Jakarta, 02 Juli 2013 Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..........................................................................................................i
DAFTAR ISI.......................................................................................................................ii
BAB I. ULKUS MOLE Definisi dan Epidemiologi...................................................................................................4 Etiologi……………………………………………………………………………………5 Patogenesis………………………………………………………………………………..6 Manifestasi Klinis…………………………………………………………………………7 Diagnosis dan Diagnosis Banding....................................................................................8-9 Penatalaksanaan………………………………………………………………………….10 Prognosis…………………………………………………………………………………11
BAB II.ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER Epidemiologi……………………………………………………………………………..12 Definisi dan Etiologi……………………………………………………………………..13 Patogenesis………………………………………………………………………………14 Gambaran Klinis…………………………………………………………………………15 Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………….16 Diagnosis dan Diagnosis Banding……………………………………………………20-21 Penatalaksanaan dan Pencegahan………………………………………………………..22
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………...23
3
BAB 1 ULKUS MOLE DEFINISI
Ulkus mole (ulcus molle) merupakan penyakit ulseratif akut, biasanya terjadi di genitalia. Penyakit ini sering dihubungkan dengan adenitis ingunal atau bubo, yang disebabkan oleh infeksi Haemophilus ducreyi, basil gram negatif yang juga bersifat anaerob fakultatif, yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini dapat dijumpai di seluruh dunia, terutama di daerah tropis dan subtropis. Di Amerika Serikat, insidennya mengalami penurunan antara tahun 1950-1978. Namun pada tahun 1985 dilaporkan insidennya bertambah menjadi 2000 kasus dan menjadi 3418 kasus pada tahun 1986. pada tahun 1987 dan 1990 berturut turut dilaporkan 5035 dan 4200 kasus. Jumlah kasus kemudian menurun sejak saat situ dan menjadi stabil, dimana dilaporkan ada sekitar 733 kasus pada tahun 1994.
Ulkus mole lebih banyak di diagnosis pada laki-laki dengan perbandingan rasio antara laki-laki dan perempuan adalah antara 3:1 sampai 25:1 atau lebih tinggi. Laki-laki yang tidak di sirkumsisi memiliki resiko 2 kali lebih tinggi daripada laki laki yang disirkumsisi.
Prevalensi ulkus mole tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendahm terutama pekerja seks, dan tampaknya pekerja seks menjadi reservoir pada semua laporam epidemi penyakit ini. Diantara pekerja seks komersial kelas bawah, prevalensi ulkus genital antara 5-35% dan H.ducreyi dapat dikultur dari kira-kira 50% dari ulkus tersebut.
Baru baru ini beberapa penelitian di Afrika memperlihatakan bahwa ulkus chancroidal merupakan faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual. Jika
4
Ulkus mole terjadi pada individu yang imunokompeten dan mendapat terapi sesusai maka infeksinya dapat disembuhkan. Pada penderita HIV (+), angka kesembuhan infeksi H.ducreyi dengan pengobatan antibiotika standar menjadi lebih rendah dibandingkan populasi umum sehingga direkomendasikan untuk memberi terapi dalam jangka waktu yang lebih lama. Pada kasus ulkus yang sangat berat sehingga terbentuk skar yang permanen, maka diperlukan pengobatan dalam jangka waktu yang lebih lama. Infeksi yang bersifat diseminata tidak pernah terjadi meskipun pada penderita dengan HIV/AIDS. Seperti halnya penyakit menular seksual lainnya, ulkus mole juga paling banyak terjadi pada usia dewasa muda. Namun dapat juga terjadi pada setiap usia.
ETIOLOGI
Chancroid atau ulkus mole disebabkan oleh H.ducreyi yang merupakan basil gram negatif, bersifat fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya. Basil ini juga dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit dan mengandung 0,38
mol DNA guanosin plus cytosine. Organisme kecil ini, tidak bergerak, tidak
membentuk spora dan memperlihatkan rantai streptobasilaris yang khas pada pewarnaan gram, terutama pada kultur.
Haemophilus ducreyi dapat dibedakan dari beberapa strain Haemophilus lainnya melalui beberapa faktor biokimia. Ciri khas genus ini adalah mereduksi nitrat menjadi nitrit. Haemophilus
ducreyi
tidak
membutuhkan
faktor
Nikotinamide
Adenin
Dinucleotide (NAD, faktor V) untuk mencerna hemin dan tidak menghasilkan H2S, katalase dan indole. H.ducreyi juga membutuhkan zat besi (iron) yang didapat dari intraseluler dengan cara menginvasi atau merusak sel tersebut.
5
PATOGENESIS
Melekatnya mikroba yang patogen ini pada permukaan sel epitel dianggap merupakan proses awal yang terpenting dari infeksi H.ducreyi mampu menyebabkan hemaglutinasi sel-sel eritrosit manusia dan aktivitas ini dihubungkan dengan permukaan bakteri yang beersifat hidrofobik tinggi. Sifat ini dapat dirusak oleh terapi trypsin atau formaldehid, namun tidak akan terpengaruh oleh D-mannose atau dengan pemanasan 60 derajat sampai 100 derajat.
Pili yang dimiliki oleh H.ducreyi mungkin memegang peran penting pada proses adesi ini. Pili yang dapat terdeteksi dengan menggunakan mikroskop elektron ini tampak sebagai bagian tubuh yang sangat halus, dan berbeda dengan pili pada Neisseria gonorrhoeae. Pili ini terdiri atas pilin monomer dengan berat molekul 2400 dalton.
H.ducreyi dapat berpenetrasi ke dalam epidermis melalui sel-sel epitel yang rusak karena trauma atau abrasi. Ukuran inokulum yang mampu menyebabkan infeksi adalah lebih besar dari 100.000. Ikatan H.ducreyi kemudian dapat terjadi pada matriks protein ekstraseluler dari fibrinogen, fibronektin, kolagen dan gelatin. Pada lesi tersebut organisme dapat dijumpai baik di dalam makrofag maupun neutrofil. Bahkan juga dapat terlihat secara berkelompok dalam jaringan interstitium.
Patogenesis terbentuknya ulkus tidak sepenuhnya dapat dimengerti. Diperkirakan ada pengaruh produk toksik yang dihasilkan oleh H.ducreyi atau karena mekanisme tidak langsung misalnya karena induksi inflamasi dari bakteri itu sendiri. Data mengenai kemungkinan dihasilkannya enzim dari jaringan ekstraseluler H.ducreyi yang berfungsi sebagai enzim degradasi masih kontroversial.
6
MANIFESTASI KLINIS
Masa inkubasinya adalah berkisar antara 4 sampai 7 hari dan jarang yang kurang dari 3 hari atau lebih dari 10 hari. Biasanya tidak disertai gejala prodromal. Berikut adalah perjalanan pembentukan ulkus mole: 1. Adanya papula lunak, dengan kulit yang eritema di sekelilingnya 2. Tidak ditemukan adanya vesikel pada tiap tingkat perjalanan penyakit 3. Dalam 24 sampai 48 jam, papula akan berubah menjadi pustula, kemudian mengalami erosi dan ulserasi. 4. Pinggir ulkus tidak teratur dan bergaung, dasar ulkus biasanya ditutupi jaringan nekrotik dan eksudat yang berwarna abu-abu kekuningan di atas jaringan granulasi yang mudah berdarah. Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya lunak dan sering kali multipel. 5. Diameter ulkus berkisar antara 1 mm sampai dengan 2 cm.
Pada laki-laki keluhan yang ditemui biasanya berhubungan langsung dengan ulkus atau abses di inguinal. Ulkus mole terasa nyeri. Pada wanita keluhan tergantung pada lokasi ulkus. Keluhan tersebut dapat berupa nyeri pada saat buang air, perdarahan perektal, dispareunia, atau keluarnya duh tubuh dari vagina. Lokalisasi ulkus pada lakilaki adalah preputium, lipatan balanopreputial, frenulum, glans penis dan sulkus koronarius. Sering tampak edema pada preputium, meatus uretra dan batang penis. Chancre yang terdapat pada uretra sering mengakibatkan uretritis purulenta tetapi jarang terjadi. Pada wanita terutama pada vulva pada cammisura posterior (berbentuk ulkus longitudinal), labia minora, vestibulum, labia mayora, dan daerah uretra.
Variasi bentuk klinis: 1. Giant Chancroid (ulkus raksasa) yaitu lesi soliter yang meluas ke perifer dan tampak adanya ulserasi yang luas. 2. Ulkus serpiginosa yang besar yaitu lesi-lesi yang bergabung dan melebar karena autoinokulasi. Dapat terjadi infeksi campuran pada kasus ini dan dapat mengenai daerah inguinal, paha atau dinding abdomen. 7
3. Chancroid phagadenic, yaitu bentuk lain ulkus yang disebabkan oleh superinfeksi dengan fusospirochetosis. Dapat terjadi destruksi jaringan yang cepat dan dalam (ulkus mole gangrenosum) 4. Transient chancroid, berupa ulkus kecil yang membaik secara spontan dalam beberapa hari. Keadaan ini dapat diikuti dengan limfadenitis regional yang akut dalam 2-3 minggu kemudian. 5. Follicular chancroid, yaitu ulkus kecil multipel, yang timbul di sekitar folikel rambut, sering kali di daerah mons pubis. Dapat terlihat beberapa ulkus folikuler. 6. Papular
chancroid,
terdiri
atas
papul-papul
yang
mengalami
ulserasi
granulomatous. Dapat menyerupai donovanosis atau kondiloma lata (sifilis stadium II).
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penderita, keluhan dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium untuk menemukan agen penyebabnya. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, biakan, tes serologi, PCR, dan pemeriksaan histopatologis.Yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, yaitu dengan cara: •
Dapat dilakukan dengan perwarnaan gram, giemsa, atau mikroskop elektron.
•
Identifikasi yang cepat dapat dilakukan dengan pewarnaan methyl greenpyronin, pappenheim dan unna, juga dapat dilakukan dengan pewarnaan blue and wright. Namun pemeriksaan langsung tersebut sering kali menyesatkan karena banyak nya flora polimikrobial yang dapat dijumpai pada ulkus genital.
•
Spesimen diambil dengan menggunakan swab kapas atau swab calcium alginate, juga dapat menggunakan sengkelit platina.
•
Swab harus diambil dari dasar ulkus yang sebelumnya dibersihkan dengan kain kasa yang dibasahi larutan normal salin.
8
•
Lalu dengan lidi kapas steril dihapuskan pada kaca benda dalam satu arah agar dapat ditemukan morfologi organisme yang berbentuk rantai.
•
Organisme hanya dapat bertahan hidup selama 2-4 jam pada swab jika tidak disimpan dalam lemari pendingin.
•
Jumlah H.ducreyi pada eksudat ulkus berkisar antara 107-108 /ml pus. Pada pus bubo biasanya tidak didapatkan mikroorganisme tetapi dapat ditemukan dalam abses inguinal. Basil dijumpai dalam bentuk kelompok kecil atau rantai yang paralel dari 2 atau 3 organisme yang tersebar sepanjang untaian sekret mukous, baik intra maupun ekstrasel. Gambaran seperti ini diistilahkan sebagai ” school of fish” atau ”railroad track ”.
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ini didiagnosis banding dengan penyakit yang juga menyebabkan lesi ulseratif pada genitalia seperti : 1. Sifilis primer 2. Herpes genitalis 3. Lesi primer Limfogranuloma venereum 4. Granuloma inguinale 5. Ulkus traumatik yang disertai infeksi sekunder
9
PENATALAKSANAAN
Pengobatan Sistemik
H.ducreyi diketahui telah mengalami resistensi terhadap sulfonamid, tetrasiklin, ampisilin, kloramfenikol dan kanamisin. Centre of Disease Control (CDC) pada tahun 1998 merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan : •
Azitromisin 1 gr per oral, dosis tunggal
•
Seftriakson 250 mg IM, dosis tunggal
•
Siprofloksasin 2x500 mg/hari per oral, selama 3 hari
•
Eritromisin 4x500 mg sehari per oral, selama 7 hari
•
Trimetoprim 160 mg dan sulfametoksasol 800 mg 2xsehari selama 7 hari
•
Kombinasi amoksisilin 500 mg dan asam klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama 7 hari
•
Fleroksasin 200 mg dosis tunggal
•
Sefalotin 3 gr IV / hari, selama 7 hari
Pengobatan Topikal
Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemberian antispetik seperti povidon iodin. Limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah ruptur spontan. Aspirasi menggunakan jarum besar dan ditusuk di bagian lateral sampai menembus kulit normal. Pada penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat diberi terapi topikal dengan kompres dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita dianjurkan untuk istirahat, karena bila penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan memudahkan terjadi adenopati. Penderita dengan phimosis sebaiknya dilakukan sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan tampaknya bubo jarang berkembang setelah sirkumsisi dilakukan.
10
Penatalaksanaan pasangan seksual
Seseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10 hari sebelum muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi, meskipun gejala klinisnya belum muncul. Terbukti karier pembawa H.ducreyi dapat terjadi pada penderita yang asimtomatis. Obat yang diberikan pada pasangan seksual ini sama dengan yagn diberikan pada penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak mungkin melakukan abstinensia seksual, maka penderita harus menggunakan kondom saat berhubungan seksual selama lesi masih ada. Meskipun demikian, kondom yang tidak dipakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus tidak tertutup kondom secara sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan penyakit.
PROGNOSIS
Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus genital dan abses inguinal kadang akan menetap selama bertahun-tahun. Infeksi tidak menimbulkan imunitas dan dapat terjadi infeksi ulang. Pada penderita yang tidak disirkumsisi atau pun penderita yang juga terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan antibiotik adalah sebesar 5%. Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif dan mengalami relaps, maka dengan terapi yang sama dengan terapi yang sebelumnya pernah diberikan masih tetap efektif. Penderita dianjurkan untuk menggunakan kondom untuk menghidari infeksi ulang.
ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER PENDAHULUAN
11
Sifilis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Sifilis biasanya menular melalui hubungan seksual atau dari ibu kepada bayi, akan tetapi sifilis juga dapat menular tanpa hubungan seksual pada daerah yang mempunyai kebersihan lingkungan yang buruk. Treponema pallidum juga dapat menular melalui transfusi darah.1 Meskipun insidens sifilis kian menurun, penyakit ini tidak dapat diabaikan, karena merupakan penyakit berat. Hampir semua organ tubuh dapat diserang, termasuk sistem kardiovaskular dan saraf. Selain itu wanita hamil yang menderita sifilis dapat menularkan penyakitnya ke janin sehingga menyebabkan sifilis kongenital yang dapat menyebabkan kelainan bawaan dan kematian. Istilah untuk penyakit ini yaitu raja singa sangat tepat karena keganasannya.2
EPIDEMIOLOGI
Asal penyakit ini tak jelas. Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Ada yang menganggap penyakit ini berasal dari penduduk Indian yang dibawa oleh anak bush Columbus waktu mereka kembali ke Spanyol pada tahun 1492. Pada tahun 1494 terjadi epidemi di Napoli. Pada abad ke-18 baru diketahui bahwa penularan sifilis dan gonore disebabkan oleh sanggama dan keduanya dianggap disebabkan oleh infeksi yang sama.2 Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar antara 0,04 -0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di Amerika Selatan. Di Indonesia insidensnya 0,61%. Di bagian kami penderita yang terbanyak ialah stadium laten, disusul sifilis stadium I yang jarang, dan yang langka ialah sifilis stadium II.2 WHO memperkirakan bahwa terdapat 12 juta kasus baru pada tahun 1999, dimana lebih dari 90% terdapat di negara berkembang.1
12
DEFINISI/ETIOLOGI
Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum, merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik, selama perjalanan penyakit dapat menyerang seluruh organ tubuh, ada masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh, dan dapat ditularkan kepada bayi di dalam kandungan.1,2,3 Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, dan genus Treponema. Bentuknya sebagai spiral teratur, panjangnya antara 6-15 um, lebar 0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol. Membiak secara pembelahan melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam.2 Klasifikasi sangat sulit dilakukan, karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu Treponema pallidum sub species pallidum yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum sub species pertenue yang menyebaban frambusia, Treponema pallidum sub species endemicum yang menyebabkan bejel, Treponema carateum menyebabkan pinta.3 Bakteri ini masuk kedalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Sifilis juga bisa menginfeksi janin selama dalam kandungan dan menyebabkan cacat bawaan.4
13
PATOGENESIS Stadium dini
T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lender, biasanya melalui sanggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- sel plasma, terutama di perivaskular, pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi di kelilingi oleh T. pallidum dan sel-sel radang. Treponema tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan jaringan perivaskular di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan hipertrofik endotelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans). Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi, pada pemeriksaan klinis tampak sebagai S1.2 Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula penjalaran hematogen dan menyebar ke semua jaringan di badan, tetapi manifestasinya akan tampak kemudian. Multiplikasi ini diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII, yang terjadi enam sampai delapan minggu sesudah S1. S1 akan sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat tersebut jumlahnya berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa sikatriks. SII jugs mengalami regresi perlahan-lahan dan lalu menghilang.2 Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan bayi dengan sifilis kongenital.2
Stadium lanjut
Stadium laten dapat berlangsung bertahun-tahun, rupanya treponema dalam keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita. Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah, 14
sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor presipitasi. Pada saat itu muncullah S III berbentuk guma. Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan T. pallidum, reaksinya hebat karena bersifat destruktif dan berlangsung bertahun-tahun. Setelah mengalami mass laten yang bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat lain.2
GAMBARAN KLINIS Sifilis primer (SI) / Ulkus Durum
Sifilis primer biasanya ditandai oleh tukak tunggal (disebut chancre), tetapi bisa juga terdapat tukak lebih dari satu.3,5 Tukak dapat terjadi dimana saja di daerah genitalia eksterna, 3 minggu setelah kontak. Lesi awal biasanya berupa papul yang mengalami erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Permukaan dapat tertutup krusta dan terjadi ulserasi. Ukurannya bervariasi dari beberapa mm sampai dengan 1-2 cm. Bagian yang mengelilingi lesi meninggi dan keras. Bila tidak disertai infeksi bakteri lain, maka akan berbentuk khas dan hampir tidak ada rasa nyeri. Kelainan tersebut dinamakan afek primer. Pada pria tempat yang sering dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada wanita di labia minor dan mayor. Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah, tonsil, dan anus.2 Pada pria selalu disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal medial unilateral/bilateral.3 Seminggu setelah afek primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional di inguinalis medialis. Keseluruhannya disebut kompleks primer. Kelenjar tersebut solitar, indolen, tidak lunak, besamya biasanya lentikular, tidak supuratif, dan tidak terdapat periadenitis. Kulit di atasnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut.2
15
Gambar 1. Lesi sifilis primer
Afek primer tersebut sembuh sendiri antara tiga sampai sepuluh minggu. Istilah syphilis d'emblee dipakai, jika tidak terdapat afek primer. Kuman masuk ke jaringan yang lebih dalam, misalnya pada transfuse darah atau suntikan.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menegakkan diagnosis sifilis, diagnosis klinis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan laboratorium berupa :3,4 1. a. Pemeriksaan lapangan gelap (dark field) Ream sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan keluar. Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi. T. pall berbentuk ramping, gerakan lambat, dan angulasi. Hares hati-hati membedakannya dengan Treponema lain yang ada di daerah genitalia. Karena di dalam mulut banyak dijumpai Treponema komensal, maka bahan pemeriksaan dari rongga mulut tidak dapat digunakan.3 b. Mikroskop fluoresensi Bahan apusan dari lesi dioleskan pada gelas objek, difiksasi dengan aseton, sediaan diberi antibodi spesifik yang dilabel fluorescein, kemudian diperiksa dengan mikroskop fluoresensi. Penelitian lain melaporkan bahwa pemeriksaan ini dapat memberi 16
hasil nonspesifik dan kurang dapat dipercaya dibandingkan pemeriksaan lapangan gelap. 3
2. Penentuan antibodi di dalam serum. Pada waktu terjadi infeksi Treponema, baik yang menyebabkan sifilis, frambusia, atau pinta, akan dihasilkan berbagai variasi antibodi. Beberapa tes yang dikenal seharihari yang mendeteksi antibodi nonspesifik, akan tetapi dapat menunjukkan reaksi dengan IgM dan juga IgG, ialah 3 a. Tes yang menentukan antibodi nonspesifik. −
Tes Wasserman
−
Tes Kahn
−
Tes VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) Cara pemerisaannya sebagai berikut:7 Prinsip: terbentuknya flokulasi Cara kerja:antigen yang digunakan adalah ektrak jantung sapi • Kualitatif - Tandai slide vdrl lubang 1(test) dan lubang 2 ( kontrol) - Pada lubang 1masukkan 50ul serum dan 18 ul antigen - Pada lubang 2masukkan NaCl fisiologis 50 ul dan 18 ul antigen - Masukkan dalam rotator kec 180 rpm selama 5 menit - Lihat mikroskop perbesaran 100x Hasil – jika berbentuk batang menyebar rata seluruh lapangan pandang Hasil + jika terdapat flokulasi • Kuantitatif - Isi lubang 1-5 dengan 50 ul NaCl - Masukkan 50 ul serum kelubang 1 dan encerkan kelubang lubang berikutnya - Lubang 1=1/2 x
17
Lubang 2=1/4 x Lubang 3=1/8 x Lub1ng 4=1/16 x Lubang 5=1/32 x Lubang 6=sebagai pembuangan yang digunakan untuk pengenceran kembali apabila pengenceran 1/32 x masih menyatakan hasil + (terjadi flokulasi) - Masukkan 18 ul antigen kedalam masing masing lubang kecuali lubang 6. - Masukkan dalam rotator dengan kec 180 selam 5 menit Lihat mikroskop perbesaran 100x Jika hasil kualitatif – maka titer nya adalah 1:1 Jika haisl kuantitatif pada pengenceran 1/16 x tidak terjadi flokulasi maka titer tertinggi adalah 1/16. Interpretasi a. Kualitatif Hasil non reaktif : tidak ada infeksi, masih dalam masa inkubasi atau telah mendapat pengobatan yang efektif. Jika terjadi flokulasi : •
Gumpalan besar dan medium reaktif
•
Gumpalan kecil reaktif lemah
b. Kuantitatif Laporan hasil pengamatan dengan pengenceran tertinggi yang masih memberikan hasil reaktif
dalam bentuk titer ½, ¼, 1/8,
1/16, 1/32 dan seterusnya. Hasil reaktif : sedang terinfeksi atau pernah terinfeksi sifilis atau positif semu. −
Tes RPR (Rapid Plasma Reagin)
−
Tes Automated reagin
18
b.
Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu tes RPCF (Reiter Protein
Complement Fixation). c.
Yang menentukan antibodi spesifik yaitu: −
Tes TPI (Treponema Pallidum Immobilization)
−
Tes FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed).
−
Tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :7 Sampel: serum, plasma , LCS . Reagen:
TPHA diluent (tutup warna putih tabung kuning) Test cell (tutup warna merah, sel darah merah domba yang telah ditempeli ekstrak treponema pallidum yang berfiungsi sebagai antigen
Control cell ( tutup warna putih , tabung warna hijau),tidak akan terjadi hemaglutinasi , karena tidak tejadi reaksi dengan Ab.
Control positif (tutup warna merah kecil0
Control negatif( tutup warna biru kecil)
Pada saat inkubasi disuhu ruang hendaknya dihindari adanya getaran agar hemaglutinasinya tidak lepas. Alat;
Pipet 90, 10, 25 ul
Mikroplate v
Reading miror / kaca pembaca
Solasi
Cara kerja: 1. Masukkan 90 ul TPHA diluent + 10 ul kontrol positif pada sumur pertama 2. Masukkan 25 ul TPHA diluent pada sumur ke2, 3, 4, 5 disamping sumur pertama 19
3. Homogenkan sumur pertama dengan pipet mikro 25 ul, Ambil dari sumur pertama, 25 ul masukkan ke sumur 2, campur/ homogenkan, ambil 25 ul buang. Ambil dari sumur pertama 25 ul masukkan ke sumur 3,homogenkan, ambil 25 ul masukkan ke sumur ke 4, homogenkan, ambil 25 ul masukan kesumur ke 5, ambil 25 ul masukkan kesumur 6. 4. Tambahkan 75 ul control test pada sumur ke 2 5. Tambahkan 75 ul tets cell pada sumur ke 3, 4, 5. 6. Homogenkan keseluruhan dengan sedikit getaran. Interpretasi Hasil reaktif : sedang terinfeksi, pernah infeksi reaksi positif semu. Hasil non reaktif : tidak pernah terinfeksi atau pada masa inkubasi (belum terbentuk antibodi) −
Tes Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay)
DIAGNOSIS BANDING
20
Diagnosis banding SI Dasar diagnosis S I sebagai berikut. Pada anamnesis dapat diketahui mass inkubasi; gejala konstitusi tidak terdapat, demikian pula gejala setempat yaitu tidak ada rasa nyeri. Pada afek primer yang penting ialah terdapat erosi/ulkus yang bersih, solitar, bulat/lonjong, teratur, indolen dengan indurasi: T. pallidum positif. Kelainan dapat nyeri jika disertai infeksi sekunder. Kelenjar regional dapat membesar, indolen, tidak berkelompok, tidak ada periadenitis, tanpa supurasi. Tes serologik setelah beberapa minggu bereaksi positif lemah.2 Sebagai diagnosis banding dapat dikemukakan berbagai penyakit. 1. Herpes simpleks Penyakit ini residif dapat disertai rasa gataV nyeri, lesi berupa vesikel di alas kulit yang eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah tampak kelompok erosi, sering berkonfluensi dan polisiklik, tidak terdapat indurasi.2 2. Ulkus piogenik Akibat trauma misalnya garukan dapat terjadi infeksi piogenik. Ulkus tampak kotor karena mengandung pus, nyeri, tanpa indurasi. Jika terdapat limfadenitis regional disertai tanda-tanda radang akut dapat terjadi supurasi yang serentak, dan terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah tepi.2
3. Skabies Pada skabies lesi berbentuk beberapa papul atau vesikel di genitalia eksterna, terasa gatal pada malam hari. Kelainan yang sama terdapat pula pada tempat predileksi, misalnya lipat jari Langan, perianal. Orang-orang yang serumah juga akan menderita penyakit yang sama.2 4. Balanitis
21
Pada balanitis, kelainan berupa erosi superficial pada glans penis disertai eritema, tanpa indurasi. Faktor predisposisi: diabetes melitus dan yang tidak disirkumsisi.2
5. Limfogranuloma venereum (L.G.V.) Afek primer pada L.G.V. tidak khas, dapat berupa papul, vesikel, pustul, ulkus, dan biasanya cepat hilang. Yang khas ialah limfadenitis regional, disertai tanda-tanda radang akut, supurasi tidak serentak, terdapat periadenitis. L.G.V. disertai gejala konstitusi: demam, malese, dan artralgia.2 6. Karsinoma sel skuamosa Umumnya terjadi pada orang usia lanjut yang tidak disirkumsisi. Kelainan kulit berupa benjolan-benjolan, terdapat indurasi, mudah berdarah. Untuk diagnosis, perlu biopsi.2 7. Penyakit Behcet Ulkus superficial, multipel, biasanya pada skrotum/labia. Terdapat pula ulserasi pada mulct dan lesi pada mata.2 8. Ulkus mole Penyakit ini kini langka. Ulkus lebih dari sate, disertai tanda-tanda radang akut, terdapat pus, dindingnya bergaung. Haemophilus Ducreyi positif. Jika terjadi limfadenitis regional juga disertai tanda-tanda radang akut, terjadi supurasi serentak.2
DIAGNOSIS
22
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil pemerikasan laboratorium dan pemeriksaan fisik.4 Pada fase primer atau sekunder, diagnosis sifilis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopis terhadap cairan dari luka di kulit atau mulut. Bisa juga digunakan pemeriksaan antibodi pada contoh darah.4 Untuk neurosifilis, dilakukan pungsi lumbal guna mendapatkan contoh cairan serebrospinal . Pada fase tersier, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksan antibodi.4
PENATALAKSANAAN
Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama belum sembuh penderita dilarang bersanggama. Pengobatan dimulai sedini mungkin, makin dini hasilnya makin balk. Pada sifilis laten terapi bermaksud mencegah proses lebih lanjut.2 Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain.2,3,5 1. Penilisin
Obat yang merupakan pilihan ialah penisilin. Obat tersebut dapat menembus placenta sehingga mencegah infeksi Pada janin dan dapat menyembuhkan janin yang terinfeksi; juga efektif untuk neurosifilis.2 Kadar yang tinggi dalam serum tidak diperlukan, asalkan jangan kurang dari 0,03 unit/ml. Yang penting ialah kadar tersebut hares bertahan dalam serum selama sepuluh sampai empat betas hari untuk sifilis dini dan lanjut, dua puluh sate hari untuk neurosifilis dan sifilis kardiovaskular. Jika kadarnya kurang dari angka tersebut, setelah lebih dari dua puluh empat sampai tiga puluh jam, maka kuman dapat berkembang biak.2 23
Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin:2 a.
Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi bersifat kerja singkat.
b.
Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM), lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang.
a.
Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juts unit akan bertahan dalam serum
dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama. Ketiga obat tersebut diberikan intramuskular. Derivat penisilin per oral tidak dianjurkan karena absorpsi oleh saluran cerma kurang dibandingkan dengan suntikan. Cara pemberian penisilin tersebut sesuai dengan lama kerja masing-masing; yang pertama diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, dan yang ketiga biasanya setiap minggu.2 Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, make kadar obat dalam serum dapat bertahan lama dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu disuntik setiap hari seperti pada pemberian penisilin G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai kekurangan, yakni tidak dianjurkan untuk neurosifilis karena sukar masuk ke dalam darah di otak, sehingga yang dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam akua. Karena penisilin G benzatin memberi rasa nyeri pada tempat suntikan, ada penyelidik yang tidak menganjurkan pemberiannya kepada bayi. Demikian pula PAM memberi rasa nyeri pada tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses jika suntikan kurang dalam; obat ini kini jarang digunakan.2
Reaksi Jarish-Herxheimer
Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat terjadi reaksi Jarish- Herxheimer. 6 Sebab yang pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin disebabkan oleh hipersensitivitas akibat toksin yang dikeluarkan oleh banyak T. paffidum yang coati. Dijumpai sebanyak
24
50-80% pada sifilis dini. Pada sifilis dini dapat terjadi setelah enam sampai due betas jam pada suntikan penisilin yang pertama.2 Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal. Gejala umum biasanya hanya ringan berupa sedikit demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang tinggi, nyeri kepala, artralgia, malese, berkeringat, dan kemerahan pada muka.8 Gejala lokal yakni afek primer menjadi bengkak karena edema dan infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasanya akan menghilang setelah sepuluh sampai dua betas jam tanpa merugikan penderita pada S I.2 Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glotis pada penderita dengan gums di laring, penyempitan arteria koronaria pada muaranya karena edema dan infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga dapat terjadi ruptur aneurisms atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat penyembuhan yang cepat.2 Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya dengan prednison 20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari kemudian.2
2. Antibiotik Lain
Selain penisilin, masih ada beberapa antibiotik yang dapat digunakan sebagai pengobatan sifilis, meskipun tidak seefektif penisilin.2 Bagi yang alergi terhadap penisilin diberikan tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau aeritromisin 4 x 500 mg/hri, atau doksisiklin 2 x 100 mg/hari. Lama pengobatan 15 hari bagi S I dan S II dan 30 hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi yang hamil, efektivitasnya meragukan. Doksisiklin absorbsinya lebih baik daripada tetrasiklin, yakni 90-100%, sedangkan tetrasiklin hanya 60-80%.2
25
Pada penelitian terbaru didapatkan bahwa doksisiklin atau eritromisin yang diberikan sebagai terapi sifilis primer selama 14 hari, menunjukkan perbaikan.9 Obat yang lain ialah golongan sefalosporin, misalnya sefaleksin 4 x 500 mg sehari selama 15 hari. Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m. atau i.v. selama 15 hari.2 Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan S 11, terutama dinegara yang sedang berkembang untuk menggantikan penisilin.10 Dosisnya 500 mg sehari sebagai dosis tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk. Penyembuhannya mencapai 84,4%.2
PENCEGAHAN
6,8
Hindari berhubungan sex dengan lebih dari satu pasangan
Menjalani screening test bagi anda dan pasangan anda
Hindari alkohol dan obat-obatan terlarang
Gunakan kondom ketika berhubungan sexual
Sifilis tidak bisa dicegah dengan membersihkan daerah genital setelah berhubungan sexual.8
26
DAFTAR PUSTAKA 1.
Peeling, R.W et al. Syphilis available at http//www.nature.com/reviews/micro. Accessed on May 14, 2010.
2. Natahusada, EC, Djuanda A. Sifilis dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. h:393-413. 3. Hutapea, NO. Sifilis dalam:
Daili SF, Makes WIB, Zubier F. Infeksi Menular
Seksual, Balai Penerbit FKUI, Jakarta,2009. h:84-102. 4.
Sifilis available at http//www.medicastore.com. Acccesed on May 14, 2010.
5. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit . Penerbit Hipokrates. Jakarta. 2000. h:170. 6.
CDC
National
Prevention
Information
Network .
Syphilis
available
at
http//www.cdc.com. accessed on May 14, 2010. 7. Aprianti S, Pakashi RDN, Hardjoeno. Tes Sifilis dan Gonorrhoe dalam: Hardjoeno dkk. Interpretasi Hasil
Tes
Laboratorium
Diagnostik . Penerbit LETHAS,
Makasar.2003. h:353-61. 8. Dugdale DC, Vyas JM, Zieve D. Syphilis available at http//www.medlineplus.com. Accessed on may 14, 2010. 9. Wong T et al. Serological Treatment Response to Doxycycline/Tetracycline versus Benzathine Penicillin. Am J Med 2008 Oct; 121:903.
27
10. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D et al.Single Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early Syphilis. NEJM 2005 Volume 353:1236-1244.
28
