BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Ulkus adalah kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan.1 Ulkus lebih dalam daripada ekskoriasi (ekskoriasi mencapai stratum papilare). Ulkus sering menyerang ekstremitas bawah maupun ekstremitas atas karena beberapa sebab seperti infeksi, gangguan pembuluh darah, kelainan saraf dan keganasan.2 Ulkus yang terdapat pada tungkai disebut dengan ulkus kruris. Ulkus kruris dibedakan menjadi beberapa jenis yaitu ulkus neurotrofik, ulkus venosum, ulkus arteriosum dan ulkus tropikum.2 Di Amerika Serikat, hampir 2,5 juta orang menderita ulkus kruris. Di negara tropis, insiden ulkus kruris didominasi oleh ulkus neurotropik dan ulkus varikosum.3 Ulkus neurotropik sering disebabkan oleh penyakit tertentu seperti diabetes mellitus (ulkus diabetik) dan Morbus Hansen (MH) atau kusta (ulkus pada Kusta). Seiring dengan bertambahnya penderita diabetes mellitus maka insiden ulkus neurotropik akan bertambah karena penderita diabetes mellitus berisiko 29x mengalami komplikasi ulkus diabetika. Demikian pula dengan kejadian kusta. Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2002 terdapat 12 ribu kasus kusta, 2003-14 ribu kasus dan semakin meningkat pada tahun 2007 mencapai 17 ribu kasus. Dan Indonesia menempati nomor ketiga di dunia setelah India dan Brazil.4 Sedangkan ulkus yang dapat terjadi pada tempat manapun akibat tekanan disebut ulkus dekubitus atau pressure ulcer. Ulkus dekubitus dialami oleh pasien yang mendapat tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.5 Ketiga ulkus (ulkus diabetik, ulkus pada kusta dan ulkus dekubitus) di atas merupakan penyakit yang lazim ditemui dalam praktek dermatologi. Kelainan ini memiliki prognosis yang kurang baik karena sering mengalami residif, bahkan untuk
1
ulkus akibat kusta dapat mengakibatkan deformitas. Oleh karena itu dibutuhkan penatalaksanaan yang baik agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien seoptimal mungkin.
1.2 Batasan masalah Referat ini membahas klasifikasi, definisi, etiologi, gejala klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan ulkus. 1.3 Tujuan Adapun tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi hingga penatalaksanaan ulkus.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ulkus 2.1.1 Definisi Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.6 2.1.2 Proses Terjadinya Ulkus Komposisi jaringan lunak bervariasi pada satu anggota tubuh dengan anggota tubuh lainnya sehingga pada aktivitas normal dapat melakukan adaptasi pada tekanan yang beragam tanpa terjadi kerusakan. Kolagen dan elastin merupakan dua komponen yang memperkuat jaringan lunak. Secara fisiologis, jaringan mengalami tekanan yang berlebihan maka akan memicu sel saraf untuk mengirimkan impuls ke otak. Tekanan yang berlebihan akan diartikan sebagai nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk mengistirahatkan daerah tersebut.7 Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin, neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang menyebabkan edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler yang menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami kematian. Kematian jaringan ini justru akan semakin meningkatkan pelepasan mediator inflamasi. Kulit memberikan tekanan internal untuk mengeluarkan akumulasi sel-sel debris dan radang tersebut. 7 2.1.3 Proses Penyembuhan Ulkus Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu: 1. Fase aktif ( ± 1 minggu) Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya monosit akan memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses ini berlangsung hingga mencapai jaringan yang masih bagus. Penyebaran
3
proses ini ke dalam jaringan menyebabkan ulkus menjadi semakin dalam. Undermined edge dianggap sebagai tanda khas ulkus yang masih aktif. 7 Di samping itu juga, terdapat transudat yang creamy, kotor, dengan aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam cairan tersebut, maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril. Selanjutnya, sel dan partikel plasma berikatan membentuk necrotix coagulum yang jika mengeras dinamakan eschar. 7 2. Fase proliferasi Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan granulasi merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan fibroblast) dan saluran getah bening (mencegah edema dan sebagai drainase) yang membentuk matriks granulasi yang turut menjadi lini pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus diproduksi sampai kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak epitelisasi di mana terbentuk tepi luka yang semakin landai. 7 3. Fase maturasi atau remodelling Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk. 7
(a)
(b)
(c)
Gambar 2.1 Tahap Penyembuhan Ulkus a. Fase aktif b. Fase prolifersi c. Fase maturasi atau remodelling
4
2.1.4 Menilai Luas Ulkus
Di samping itu, tiga hal yang perlu dinilai untuk menentukan intervensi yang akan diberikan pada ulkus tersebut adalah tepi ulkus, dasar ulkus dan jenis discharge. Berikut Interpretasi dari ketiganya :
5
2.1.5 Jenis Ulkus8 Yang termasuk dalam golongan ulkus kulit ini adalah: 1. Ulkus neurotropik 2. Ulkus varikosus 3. Ulkus arterial 4. Ulkus bakteriil 5. Ulkus mikotik 6. Ulkus karsinogenik Dalam makalah ini akan lebih banyak membahas ulkus neurotropik. 2.2 Ulkus Neurotropik Ulkus neurotrofikum adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma.
Gambar 2.2 Tempat dan luas penahan beban di kaki
Etiologi ulkus neurotropik Penyakit sistemkik yang erring menyebabkan ulkus neurotrofik: 1. Morbus Hansen (ulkus neurotropfik MH) 6
2. Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM) 3. Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik) 4. Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik) 5. Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik) 6. Amiloidosis 7. Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli bakteriil 8. Penyakit-penyakit infeksi , trauma atau atumor di daerah serebral atau spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic syndrome) 9. Neuropathi sensorik a. Congenital b. Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenard Diagnosis banding ulkus neurotropik adalah Kalositis/osteomielitis, ulkus karena iskemia vaskuler, ulkus dari TB kutis, guma lues, neoplasma, klavus yang mengalami ulserasi, ulkus sinar rontgen, mikosis profunda.8 2.2.1 Ulkus Diabetik 2.2.1.1 Definisi Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.9,10 2.2.1.2 Epidemiologi Prevalensi penderita ulkus diabetik di Amerika Serikat sebesar 15-20%, risiko amputasi 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penderita non DM. Sedangkan prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk Diabetes mellitus. Di 7
RSCM data pada tahun 2003, masalah ulkus diabetika merupakan masalah serius, sebagian besar penderia diabetes mellitus dirawat karena mengalami ulkus diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih cukup tinggi, masingmasing sebesar 32,5% dan 23,5%. Penderita DM paska amputasi sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan meninggal dalam 3 tahun. 9,10
2.2.1.3 Patogenesis Ulkus diabetik Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. 9 Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. 9,10
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa 8
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. 9,10 Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. 9,10 Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas leukosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk 9
dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetik yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum. 9,10 2.2.1.4 Klasifikasi Ulkus Diabetika Pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan : 0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh. 1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit. 2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan. 3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses. 4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. 5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki. 9,10
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine : Stadium I
: asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
Stadium II
: terjadi klaudikasio intermiten
Stadium III
: timbul nyeri saat istitrahat
Stadium IV
: terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)
2.2.1.5 Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang. kerusakan Jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal serta kulit kering. 9,10
10
2.2.1.6 Diagnosis Ulkus diabetika Diagnosis ulkus diabetika ditegakkan dengan: a. Pemeriksaan Fisik Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. 9,10 b. Pemeriksaan Penunjang X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya. 9,10 2.2.1.7 Penatalaksanaan 1. Pengendalian Diabetes Langkah awal penanganan pasien ulkus diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetik juga menderita mal nutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis. 9,10 DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes salah satunya adalah terjadinya ulkus diabetik. Jika keadaan gula darah selalu dapat dikendalikan dengan baik diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah paling tidak dihambat. 9,10 Mengelola DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis diantaranya perencanaan makanan dan kegiatan jasmani, baru bila langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya yaitu dengan pemberian obat atau disebut pengelolaan farmakologis. 9,10
2. Penanganan Ulkus diabetikum a. Strategi pencegahan
11
Fokus pada penanganan ulkus diabetik adalah pencegahan terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar. 9,10 b. Penanganan Ulkus Diabetik Penangan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan, yaitu: Tingkat 0 : Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan. Tingkat I : Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. Tingkat II : Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti. TingkatIII: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki. 9,10
2.2.2 Ulkus pada Kusta 2.2.2.1 Definisi & Distribusi ulkus Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. 12
Pada lokasi ini, ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding dengan bagian lateral, sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang proksimal ibu jari dan kepala metatarsal.7,11 2.2.2.2 Epidemiologi Data dari Departemen Kesehatan (Depkes)/Kemenkes, secara nasional Indonesia sudah mencapai angka eliminasi kusta pada tahun 2000 lalu. Terdapat sekitar 20.000 kasus baru ditemukan setiap tahun atau sekitar 2 sampai 3 orang setiap jam atau 40 - 80 orang setiap harinya. Di Etiophia, dari 75 orang penderita kusta, 43 berkembang menjadi ulkus pada pedis. 7,11 2.2.2.3 Patogenesis Tiga penyebab terjadinya ulkus : 1. berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil 2. infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif 3. infeksi yang timbul pada deep fissure telapak kaki yang insensitif dan kering atau terdapatnya corn atau kalus pada telapak kaki Penyebab pertama menimbulkan sekitar 85% ulkus plantar sedangkan penyebab ke 2 & 3 menimbulkan ulkus pada sekitar 15% ulkus plantar. Ini yang disebut ulkus plantar sejati, yang bila sekali terjadi maka proses penyembuhan tidak mudah, cenderung untuk kambuh dan potensial merusak kaki secara progresif. Tiga tahap terjadinya ulkus plantar sejati : a. tahap ulkus mengancam dimana hanya terjadi peradangan pada tempat yang menerima tekanan b. tahap ulkus tersembunyi dimana terjadi proses kerusakan jaringan, timbul bula nekrosis, tetapi kerusakan ini tertutupi oleh kulit yang masih intak. c. tahap ulkus yang nyata, dimana kerusakan terekspos dunia luar. Tahap ulkus mengancam ditandai dengan timbulnya edema yang dapat dikenali dengan meningkatnya gap antara 2 jari, telapak kaki yang lunak dan hangat pada daerah yang rusak (contohnya dasar dari falang proksimal ); dan kemungkinan timbul bengkak pada dorsum yang berhubungan. Tahap ulkus 13
tersembunyi dapat dikenali dengan timbulnya bula nekrosis, dan pada tahap ketiga radang menjadi jelas.11 Pada 2 jenis ulkus plantar yang lain, kulit terbuka akibat luka atau fisura kemudian timbul infeksi pada jaringan yang lebih dalam dan terdapat fokus peradangan supuratif yang berkembang menjadi ulkus. Tanpa melihat asalnya, selanjutnya ulkus memiliki sifat yang sama yaitu sulit untuk sembuh, mudah kambuh dan merusak jaringan lunak dan skeleton kaki secara progresif. Ulkus plantar akibat trauma dan fisura dapat dicegah dengan melindungi telapak kaki dari luka dan perawatan diri yang teratur. 7,11
2.2.2.4 Klasifikasi Ulkus Kusta Ulkus plantar digolongkan berdasarkan penanganannya, yaitu a. Ulkus akut Ulkus akut adalah ulkus yang menunjukkan adanya infeksi akut dan peradangan akut. Daerah terkena menjadi bengkak dan hiperemi, dan dasarnya kotor. Mungkin dijumpai limfadenitis inguinal dan tanda serta gejala infeksi akut seperti demam, leukositosis dsb. b. Ulkus kronik Ulkus kronik lebih tenang, sedikit discharge, terdapat hiperkeratotik, dengan jaringan fibrosa yang padat dan dasar ulkus berwarna pucat tertutup jaringan granulasi yang tidak sehat. Ulkus tampak statis tanpa tanda-tanda menyembuh. c. Ulkus complicated Ulkus complicated, dapat akut atau kronik memperlihatkan gambaran yang kompleks seperti osteomielitis, artritis septik, dan tenosinovitis septik, sebagai akibat penyebaran infeksi ke tulang, sendi dan tendon. d. ulkus rekuren. 7,11 2.2.2.5 Penatalaksanaan Tahap ulkus mengancam biasanya terlewati, dan bila diketahui maka kaki harus diistirahatkan secara absolut (tidak boleh menahan beban, berjalan atau 14
duduk) dan dilakukan elevasi selama 48-72 jam, untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut. Penderita diinstruksikan untuk melakukan perawatan diri dan memakai alas kaki. 7,11 Bila ditemukan bula nekrosis, pemecahan bula harus dihindari, dan bila terpaksa dilakukan dapat dilakukan dengan cara ditusuk dan kulit yang terluka ditutup dengan kasa steril. Penderita juga dinstruksikan untuk melakukan perawatan diri dan menggunakan alas kaki pelindung. 7,11 Ketika sudah terjadi ulkus yang terbuka, harus ditentukan apakah ulkus tersebut akut, kronik, dengan komplikasi atau rekuren. Pada ulkus akut diusahakan secepatnya mengontrol infeksi dan meminimalkan kerusakan jaringan. Tirah baring, elevasi tungkai, irigasi serta pemakaian antibiotika bila diperlukan. Tindakan pada kasus ini terbatas hanya untuk mengambil jaringan yang benar-benar mati dan prosedur drainase, yang harus dilakukan secara hatihati. Setelah 10 hari, keadaan dievaluasi kembali. 7,11 Ulkus kronik tanpa komplikasi sulit untuk sembuh karena penderita terus berjalan dan terjadi proses pemecahan jaringan granulasi. Tujuan pengobatan pada tahap ini adalah melindungi ulkus selama berjalan dan membiarkan ulkus menyembuh tanpa interfensi. Ini dapat dicapai dengan menutup luka dengan pembalut plester dan penderita diperbolehkan berjalan setelah jaringan mengeras. Biasanya dalam waktu 6 minggu ulkus mulai membaik. Terkadang diperlukan perawatan 6 minggu lagi untuk mendapatkan hasil kesembuhan yang nyata. 7,11 Setelah mengangkat pembalut penderita harus melakukan perawatan diri dan memakai alas kaki pelindung. Untuk ulkus superfisial, pembalut plester dapat diganti dengan plester yang mengandung zinc oksida. Plester diganti bila diperlukan misalnya bila terdapat eksudat atau terlepas. Plester dipakai sampai 2 minggu setelah luka menyembuh. Selama itu, jalan harus dibatasi dan penderita harus memakai alas kaki pelindung bila berjalan. Bila ulkus luas dan bersih penyembuhan dapat dipercepat dengan melakukan tandur kulit dan dibalut selama 4 minggu untuk melindungi tandur. Terkadang ulkus sulit menyembuh 15
karena aliran darah ke telapak kaki berkurang dari yang seharusnya. Pada kasus seperti ini dapat dilakukan dekompresi neurovaskular tibialis posterior. 7,11 Seperti telah disebutkan terdahulu, komplikasi yang sering terajadi adalah infeksi pada jaringan yang lebih dalam. Pada kasus seperti ini, bila terdapat fase akut diterapi seperti ulkus akut. Bila sudah teratasi, dilakukan evaluasi untuk mengidentifikasi komplikasi yang timbul. Debridement dilakukan untuk infeksi yang lebih dalam. Beberapa hari setelah prosedur ini dilakukan, ulkus dirawat seperti ulkus tanpa komplikasi. Pada kasus ulkus seperti bunga kol harus dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk menentukan ganas tidaknya. Dilakukan eksisi lokal, dan bila diperlukan dilakukan amputasi. Bila terdapat ulkus dan deformitas, ulkus disembuhkan dahulu, baru kemudian dilakukan koreksi deformitas. 7,11 2.2.2.6 Pencegahan kekambuhan Tujuan penatalaksanaan ulkus plantar adalah menyembuhkan ulkus dan mencegah ulkus kambuh. Ulkus sering kambuh karena terdapat faktor dasar (kehilangan sensibilitas, paralisis otot intrinsik dan terus dipakai berjalan); skar yang terbentuk pada ulkus sebelumnya tidak dapat menahan tekanan selama berjalan; dan skar mendapat tekanan yang lebih besar karena adanya deformitas serta flare up infeksi yang terletak di dalam. 7,11 Pencegahan ulkus menjadi rekuren dengan cara : a) mengurangi tekanan selama berjalan dan menggunakan alas kaki pelindung b) eradikasi infeksi yang terletak pada struktur yang lebih dalam c) meningkatkan kualitas skar d) mengurangi beban pada skar dengan cara modifikasi alas kaki dan melakukan prosedur tindakan pembedahan. Indikasi amputasi jika: a. SCC b. Flail foot c. Fixed deformity d. Unhealthy stump 16
2.3 Ulkus Dekubitus 2.3.1 Definisi dan distribusi Dekubitus berasal dari bahsa latin “decumbere” yang artinya berbaring. Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 % ulkus dekubitus terjadi pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di tungkai.12 2.3.2
Patogenesis Tekanan yang mengenai kulit, jaringan lunak, otot dan tulang akibat berat
badan seseorang seringkali melebihi tekanan pengisian pembuluh kapiler, hampir 32mmHg. Pasien yang memiliki sensistivitas, mobilitas dan mental normal, maka tekanan ini tidak terjadi karena ada tekanan pada daerah tertentu mersang seseorang untuk melakukan perubahan posisi.13 Saat tekanan dari beberapa permukaan, seperti matras atau kursi berlangsung terus-menerus kerusakan akan terjadi yang dimulai dari kulit, lalu berkembang pada pembuluh darah, jarungan subkutan, otot bahkan tulang. Ini disebut the top-to-bottom model of pressure ulcer development.13 Terdapat pula hipotesis lain yaitu bottom-to-top model hypothesizes dimana ulkus berkembang lebih dahulu pada daerah terdekat dengan tulang yang tertekan, kemudian ke otot, lemak subkutan dan pembuluh darah, sebelum akhirnya Nampak di permukaan kulit. 13
17
Gambar 2.3 Daerah pada tubuh yang berpotensi ulkus dekubitus 2.3.3 Klasifikasi Ulkus Dekubitus13 Stage Definition Observable
Explanatory notes pressure-related
alteration(s) of intact skin whose indicators as compared to the adjacent or opposite area on the body may include changes in one or l
more of the following:
skin temperature (warmth or coolness)
tissue consistency (firm or
The ulcer appears as a defined area of persistent redness in lightly pigmented skin; in darker skin tones it may appear with persistent red, blue and/or purple hues.
boggy feel)
sensation (pain/itching).
The pressure ulcer is superficial and ll
Partial-thickness skin loss involving presents clinically as an abrasion, blister epidermis and/or dermis.
or shallow crater. (Note: such superficial presentations may also represent a non-
18
pressure related injury due to friction and excessive moisture as a result of, for example, incontinence, wound drainage, perspiration.) Full-thickness skin loss involving lll
damage or necrosis to subcutaneous tissue and extending down to, but not through, the underlying fascia. Full-thickness extensive
lV
skin
loss
destruction,
The ulcer presents clinically as a deep crater with or without undermining of the adjacent tissue.
with tissue Undermining and sinus tracts may also
necrosis or damage to muscle, bone, be associated with Stage IV pressure or
supporting
structures
(for ulcers.
example tendon or joint capsule). Beberapa hal yang dapat menjadi faktor resiko dari terbentuknya ulkus dekubitus adalah tekanan, friksi dan shear. 2.3.4 Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah: 1. Mengurangi tekanan a. Reposisi berkala, dengan mengubah posisi minimal setiap 2 jam, b. Alas pengaman (protective padding) c. Support surfaces 2. Perawatan ulkus (cleaning & dressing) 3. Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition Penggunaan analgesik jika diperlukan dan antibiotik topikal yang sesuai (Silver Sulfa Diazine, triple antibiotic dan metronidazole). Bacitracin (AKtracin), polymyxin B dengan bacitracin (Polysporin), dan kombinasi neomycin, bacitracin dan polymyxin B (Neosporin) dapat digunakan untuk infeksi kulit.14
19
Dikatakan Undernutrition jika albumin < 3.5 mg/dL atau BB < 80% BB ideal. Maka perlu pemberian nutrisi yang cukup meliputi pemberian protein 1.25 s.d. 1.5 g/kg/hari, suplementasi zink 50 mg (dalam 3 dosis/hari) ataupun dengn pemberian vitamin C 1g/hari. Disarankan untuk banyak minum air putih setiap kali dilakukan reposisi.13 4. Terapi tambahan atau bedah
2.4. Ulcus Varicosum 2.4.1 Definisi Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena(2,3). 2.4.2 Etiologi Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar dapat dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seperti trombosis atau kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri(3). Bila terjadi bendungan di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi hitam(6). Vena superfisialis melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing (varises). Keadaan ini akan lebih jelas terlihat ketika pasien berdiri. Bila hal ini berlangsung lama, jaringan yang semula sembab akan digantikan jaringan fibrotik, sehingga kulit teraba kaku atau mengeras. Hal ini akan mengakibatkan jaringan mengalami gangguan suplai darah karena iskemik, lambat laun terjadi nekrosis(7).
20
2.4.3 Manifestasi klinis Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai(8). Keluhan lain adalah kaki terasa pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut. Biasanya terdapat riwayat trombosis vena, trauma operasi dan multiparitas. Juga adanya riwayat obesitas dan gagal jantung kongestif. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin. Kelainan kulit ini dapat mengalami perubahan menjadi lesi eksema (dermatitis statis)(9). Kulit sekitar luka mengalami indurasi, mengkilat, dan fibrotik(1). Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan berbenjol-benjol. Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan ulkus tersebut telah mengalami pertumbuhan ganas. Perubahan keganasan pada ulkus tungkai biasanya sangat jarang(1,3). Kelainan kulit berupa; ulkus dikelilingi oleh eritema dan hiperpigmentasi. Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat atau oval, kadang-kadang berbentuk tidak teratur. Tepi luka lunak dan meninggi oleh karena radang akut dan dasar kotor. Pada umumnya ulkus tidak terasa nyeri, kecuali bila disertai selulitis atau infeksi sekunder lainnya(3).
21
Gambar 2.5 Ulkus Varikosum
2.4.4 Diagnosis Banding Ulkus tropikum yang kronis dapat menyerupai ulkus varikosum atau ulkus ar1. Penatalaksanaan Umum(3,8) 2.4.5 Penatalaksanaan
Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal dari ulkus diberi bebat elastin agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah ke jantung.
Konsul pasien ke Bagian Penyakit Dalam untuk mengobati penyebab (varises).
2. Penatalaksanaan Khusus(3,8) a. Pengobatan Sistemik Seng Sulfat 2x200 mg/hari b. Pengobatan Topikal Bila terdapat pus kompres dengan larutan
permanganas kalikus 1:5000 atau
larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25%. teriosum(3).
22
2.5 Ulkus Tropikum 2.5.1 Definisi Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah tropik(3). 2.5.2 Etiologi Penyebab pasti ulkus tropikum belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene dan gizi serta infeksi oleh kuman Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya ulkus. Ada kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi keluhan, namun sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor yang sangat penting karena mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang terhadap serangan penyakit. Demikian pula halnya dengan ulkus tropikum akan lebih mudah timbul pada penderita yang kekurangan gizi, misalnya pada keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan kalori(3). 2.5.3 Manifestasi Klinis Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum(5).
Gambar 2.5 Ulkus Tropikum
23
Predileksi terutama di tungkai bawah. Kelainan kulit berupa; ulkus solitar, numular, kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi, dinding menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret produktif berwarna kuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri, namun tidak disertai gejala konstitusi. Pemeriksaan sedian langsung dari sekret yang diambil dari dinding ulkus untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borrelia vincentii,kadangkadang diperlukan untuk memperkuat diagnosis(3). 2.5.4 Penatalaksaan 1. Penatalaksanaan Umum(3) Perbaiki keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi, serta vitamin dan mineral. 2. Penatalaksaan Khusus (3) Penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal. a. Pengobatan Sistemik Penisillin intramuskular selama 1 minggu sampai 10 hari, dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin peroral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat juga dipakai sebagai pengganti penicillin. b. Pengobatan Topikal
Salap salisilat 2%
Kompres KMnO4
2.6 Ulkus Arteriosum 2.6.1 Definisi Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri(3).
24
2.6.2 Etiologi Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural. Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma. Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis. Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya(3). 2.6.3 Patogenesis Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus(3). 2.6.4 Manifestasi Klinis Ulkus oleh karena hipertensi paling sering timbul di sebelah posterior, medial atau anterior; sedangkan yang disebabkan oleh arteriosklerosis obliterans terjadi pada tonjolan tulang. Pada mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian tengah berwarna kebiruan dan menjadi bula hemoragik, akhirnya mengalami nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (punched out), kotor tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit arteri; rasa nyeri ini terasa lebih hebat pada malam hari, dapat timbul mendadak atau perlahan-lahan, terus menerus atau hilang timbul. Bila tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur penderita lebih suka menggantung 25
kakinya. Jika di raba dengan punggung tangan, bagian distal lebih dingin daripada bagian proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba lemah atau sama sekali tidak teraba(3). Predileksi; tungkai bawah. Kelainan kulit berupa: ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (Punched out), kotor, dan tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit ini. Pemeriksaan flebografi juga dapat dilakukan untuk mengetahui letak vena yang terganggu(3).
Gambar 3. Ulkus Arteriosum 2.6.5 Diagnosis Banding Sebagai diagnosis banding adalah ulkus varikosum. Ulkus ini lebih dangkal, umumnya tidak nyeri, letaknya sedikit di atas maleolus internus. 2.6.6 Prognosis Umumnya prognosis baik namun tergantung juga pada keadaaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya. 2.6.7 Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Umum(3)
Pengobatan terhadap penyebabnya dengan konsul ke Bagian Penyakit Dalam.
Hindari suhu dingin
Hindari merokok
2. Penatalaksanaan Khusus(3) a. Pengobatan Sistemik
26
Untuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol (khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri. b. Pengobatan Topikal Permanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan, Vaseline agar kulit normal di sekitar ulkus tidak teriritasi, Seng Oksida untuk mengabsorbsi eksudat dan bakteri(3).
27
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan Ulkus merupakan penyakit yang ditandai dengan hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis yang dapat dikelompokkan menjadi empat kelompok yaitu; ulkus tropikum, ulkus varikosum, ulkus arteriosum dan ulkus neurotrofik. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, namun ada beberapa faktor mempengaruhi seperti trauma, hygiene, gizi, infeksi, gangguan aliran darah balik, ateroma pembuluh darah abdominal dan tungkai, serta kerusakan saraf perifer. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang terarah dan gejala klinis. Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi, diabetes mellitus, dan faktor resiko yang lain. Penetalaksanaan kruris terdiri dari penatalaksanaan umum dan khusus. Pada penatalaksanaan umum pasien diharapkan memperbaiki status gizi, meletakkan tungkai lebih tinggi dari kepala saat berbaring, hindari dingin dan hindari rokok. Sedangkan penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal.
3.2 Saran 1. Memberikan edukasi yang jelas pada pasien tentang penyakitnya dan faktor-faktor yang dapat memperberat penyakitnya 2. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada penderita untuk mendapatkan hasil yang baik.
28
Daftar Pustaka 1. Hartanto H dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC, 2006; 2326. 2. Sularsito SA. Ulkus Kruris. Dalam: Djuanda Adi, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi VII. Jakarta: FKUI press,. 2007; 247. 3. Lin P, Philips t. Ulcers. In: Bolognia JL et al, eds. Dermatology. Volume 2. London: Mosby, 2003; 1631-48. 4. Fajriandi. Kusta di Indonesia Belum Tuntas, [online] 2010, [diakses pada 5 April 2012] www.fajriandi'sblog.htm 5. Anonim. Ulkus Dekubitus (Bedsores), [online] 2010, [diakses pada 1 April 2012] www.medicastore.com 6. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Cutaneous Signs and Diagnosis. In: Andrew’sDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 18. 7. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low Resource Situation. Greenville: American Leprosy Missions, 2001. 8. Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000; 280. 9. Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Mellitus. Semarang, Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis] 10. Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911. 11. Marison. Ulkus Plantar Pedis pada Kusta, [online] 2008, [diakses pada 1 April 2012] www.marisonhaji'sblog.htm 12. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Dermatous Resulting from Physical Factor. In: Andrew’sDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 42. 13. Catherine Anne Sharp. A Discourse on Pressure Ulcer Physiology: the Implications of Repositioning and Staging, [online], 2005, [diakses pada 30 Maret 2012]
29
14. http://www.worldwidewounds.com/2005/october/Sharp/Discourse-OnPressure-Ulcer-Physiology.html 15. Anonim. Skin Ulcers, Bedsores, Decubitus Ulcer, Leg Ulcer, Pressure Ulcer, Venous
Ulcer,
[online’,
2010,
[diakses
pada
30
Maret
2012]
www.truestarhealth.com 16. Hall John C. Sauers Manual of Skin Disease. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:110-2. 17. Landow K R. Ulkus Tungkai. Kapita Selekta Terapi Dermatologi. Jakarta: EGC,1995:201-3. 18. Agustin T, Pusponegoro EHD. Patogenesis dan Penatalaksanaan Ulkus Stasis. Media Dermato-Venereologica Indonesiana:2005;32:87-95. 19. Mulyana S. Ullkus Diabetik, http://www.tentangkedokterandanlinux.html [diakses:5 april 2012]. 20. ellerman K, Rothel H, Ulcus Cruris Assosiated With Polidase Deficiency, http://Dermatology.Colib.org [diakses 4 april 2012].
30
