BAB III ULKUS MOLE
I. DEFINISI Ulkus mole adalah penyakit infeksi pada alat kelamin yang bersifat akut, setempat , yang disebabkan oleh Streptobacillus ducrey ( Haemophillus ducreyi ) dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus nekrotik yang nyeri pada tempat inokulasi, dan sering diserati pernanahan kelenjar getah bening regional.26
II. SINONIM
Soft Chancre , Chancroid , Soft Sore
III. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini bersifat endemik dan tersebar di daerah tropoik dan subtropik , terutama di kota da pelabuhan. Perbaikan tingkat ekonomi mempengaruhi berkurangnya frekuensi penyakit ini di negara – negara – negara negara yang lebih maju. Selain penularan melalui hubungan seksual, secara kebetulan juga dapat mengenai jari dokter atau perawat. Frekuensi pada wanita dilaporkan lebih rendah, mungkin karena kesukaran membuat diagnosis. Penyakit ini lebih banyak mengenai golongan kulit berwarna. Beberapa faktor menunjukan bahwa terdapat pembawa kuman (carrier) basil Ducreyi , tanpa gejala klinis , biasanya wanita tuno susila.26
IV. ETIOLOGI
Basil Haemophilus Ducreyi berbentuk batang pendek , ramping dengan ujung membulat , tidak bergerak dan tidak membentuk spora , gram – negative negative , anaerob fakultatif yang membutuhkan hemin ( faktor X ) untuk pertumbuhan , mereduksi nitrat menjadi nitrit , dan mempunyai DNA berisi guanosine plus – cytosine frakso 0,38 mole. Basil sering kali berkelompok , berderet membentuk rantai , terutama dapat dilihat pada baiakan sehingga disebut juga Streptobacillus . Basil ini pada lesi terbuka di daerah genital sukar ditemukan karena tertutup oleh infeksi sekunder , lebih mudah dicari bila bahan pemeriksaan berupa nanah yang diambil dengan cara aspirasi abses kelenjar in guinal . Kuman ini skuar dibiakan.
Dalam karangan – karangan – karangan karangan terakhir mengenai penyebab penyakit ini timbul keragu – raguan , apakah ulkus mole merupakan penyakit yang disebabkan oleh satu organisme ( Haemophilus. Ducreyi ) , atau satu penyakit campuran yang disebabkan oleh lebih daripada satu
organisme
.
CHAPEL
dkk
(1978)
menyatakan
bahwa
organisme
selain
Haemophilus.ducreyi dapat menimbulkan ulkus yang tidak dapat dibedakan dengan ulkus mole , dan beberapa ulkus mengandung flora polimikrobial. Karena kesukaran menemukan penyebab dan ditemukannya organisme yang multipel yang dapat diisolasi dari ulkus penis , timbul kesukaran mencari hubungan antara gambaran klinis dan penemuan laboratorik. 26
V. PATOGENESIS DAN IMUNOKIMIA IMUNOKIMIA
Belum diselidiki secara mendalam ; adanya trauma atau abrasi , penting untuk organisme melakukan penetrasi terhadap epidermis . Jumlah inokulum untuk menimbulkan infeksi pun tidak diketahui. Setelah bakteri berhasil menginvasi jaringan maka akan terjadilah reaksi jaringan berupa papul eritematosa yang akan terus berkembang menjadi pustul lalu lesi menjadi nekrosi dan terbentuk ulcerasi. Pada lesi , organisme dikelilingi olehinfiltrat netrofil, makrofag, Langerhans sel, CD4 dan CD 8 atau bebas berkelompok ( mengumpul ) dalam jaringan interstitial yang dapat terjadi karena H.ducreyi adalah suatu extraselular organisme yang memiliki kemampuan untuk menangkaluptake selular dan fagositosis melalui mekanisme yang belum diketahui secara jelas. Pada percobaan kelinci , seperti pada manusia , beberapa galur Haemophilus ducreyi diketahui virulen , sedangkan yang lain kelihatannya avirulen. Beberapa penyelidik menyatakan bahwa virulensi dapat hilang dengan kultivasi serial sehingga kuman kehilangan kemampuan untuk menimbulkan lesi pada kulit. Organisme yang avirulen dilaporkan lebih rentan terhadap obat antimikroba terutama polimiksin. Limfadenitis yang terjadi pada infeksi Haemophilus ducreyi diikuti dengan respon – respon inflamasi sehingga terjadi supurasi. Kemungkinan terdapat sifat – sifat – sifat sifat haemophilus ducreyi yang tidak diketahui dan unik yang menimbulkan bubo supuratif. Respon – respon respon imun yang berhubungan dengan patogenesis dan kerentanan penyakit tidak diketahui. Penyelidikan sebelumnya menemukan respon – respon hipersensitivitas lambat dan respon antibodi pada para penderita dengan chancroid pada hewan percobaan. Antibodi ditemukan dengan cara fiksasi komplemen , aglutinasi , presipitasi , dan tes fluorosens antibodi indirek. Reaktivitas silang antara antisera yang dihasilkan terhadap antigen Haemophilus ducreyi murni dan ekstrak antigen dari spesies Haemophilus lain yang telah ditemukan.
26,28,31
VI.
GEJALA KLINIS
Masa inkubasi berkisar antara 1- 14 hari , pada umumnya kurang dari 7 hari. Lesi kebanyakan multipel , jarang soliter , biasanya pada daerah genital , jarang pada daerah ekstra genital. Mula – mula mula kelainan kulit berupa papul , kemudian menjadi vesiko – pustul pada tempat inokulasi , cepat pecah menjadi ulkus. Ulkus kecil , lunak pada perabaan , tidak terdapat indurasi , berbentuk cawan , pinggir tidak rata, sering bergaung dan dikelilingi halo yang eritematosa. Ulkus sering tertutup jaringan nekrotik , dasar ulkus berupa jaringan granulasi yang mudah berdarah , dan pada perabaan terasa nyeri. Tempat predileksi pada laki – laki – laki laki adalah mukossa prepusium , sulkus koronarius , frenulum penis , dan batang penis. Dapat juga timbul lesi di dalam uretra , skrotum , perineum , atau anus. Pada wanita ialah labia , klitoris , fourchette , vestibuli , serviks, anus. Lesi ekstra genital terdapat pada lidah , jari tangan , bibir , payudara , umbilikus , dan konjungtiva. Karena adanya inokulasi sendiri , dengan cepat dapat timbul lesi yang multipel , dengan cara ini dapat timbul lesi di daerah pubis , abdomen, dan paha. Gejala sistemik jarang timbul , kalau ada biasa hanya terdapat demam sedikit atau malese ringan.26,27,31
Gambar 1. Chancroid pada vulva *
VII.
JENIS – JENIS JENIS BENTUK KLINIS - Ulkus mole folikularis
Timbul pada folikel rambut , pada permukaannya menyerupai folikulitis yang disebabkan oleh kokus, tetapi cepat menjadi ulkus. Lesi seperti ini dapat timbul pada vulva
*
Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no.27
dan pada daerah berambut disekitar genitalia dari sangat superfisial.Ulkus kecil multipel dan sangat superfisial. - Dwarf Chancroid
Lesi sangat kecil dan menyerupai erosi pada herpes genitalia, tetapi dasarnya tidak teratur dan tepi berdarah - Transient chancroid ( chancre mou valant )
Lesi kecil, sembuh dalam beberapa hari, tetapi 2-3 minggu kemudian diikuti timbulnya bubo yang meradang pada daerah inguinal. Gambaran ini menyerupai limfogranuloma venereum. - Papular chancroid ( ulkus mole elevantum )
Dimulai dengan ulkus yang kemudian menimbul terutama pada tepinya.Terdiri atas papul yang berulserasi dan granulomatosa. Gambarannya menyerupai donovanosis atau kondilomata lata pada sifilis stadium 2. - Giant chancroid
Mula – Mula – mula mula timbul ulkus kecil , tetapi meluas dengan cepat dan menutupi satu daerah. Sering mengikuti abses inguinal yang pecah, dan dapat meluas ke daerah suprapubis bahkan daerah paha dengan cara autoinokulasi - Phagedenic chancroid
Lesi kecil menjadi besar dan destruktif dengan jaringan nekrotik yang laus. Genital eksterna dapat hancur, pada beberapa kasus disertai infeksi Vincent - Tipe Serpiginosa
Lesi – lesi yang berkonfluens dan membesar sehingga terjadi perluasan atau autoinokulasi dari lesi pertama ke daerah lipat paha ataupun paha yang mempunyai sifat sdestruftif. .Ulkus jarang menyembuh, dapat menetap berbulan – bulan bulan atau bertahun – bertahun – tahun tahun 26,5,31
Gambar 2. Chancroid pada penis *
VIII.
BUBO
Adenitis daerah inguinal timbul pada setengah kasus ulkus mole. Sifatnya unilateral , eritematosa , membesar , dan nyeri. Timbul beberapa hari sampai 2 minggu setelah lesi primer. Lebih daripada setengah kasus adenitis sembuh tanpa supurasi.26
IX.
KOMPLIKASI
- Mixed Chancre Kalau disertai dengan sifilis stadium 1, mula – mula – mula mula lesi khas ulkus mole, tetapi setelah 15-20 hari menjadi manifes, terutama jika diobati dengan sulfonamida - Abses Absses kelenjar inguinal bila tidak diobati dapat memecah menimbulkan sibus yang kemudian menjadi ulkus. Ulkus kemudian membesar membentuk giant chancroid - Fimosis dan parafimosis Dapat terjadi akibat sikatrisasi pada lesi yang mengenai prepusium, perlu sirkumsisi untuk penanganannya - Fistula uretra
*
Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no.27
Timbulnya karena ulkus pada glands penis yang bersifat destruktif. Dapat mengakibatkan nyeri pada waktu buang air kecil dan pada keadaan lanjut dapat menjadi striktura uretra - Fistula Rektovagina Merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada wanita - Infeksi campuran Dapat disertai infeksi organisme Vincent sehingga ulkus semakin parah dan bersifat destruktif. Disamping itu juga dapat disetai penyakit limfogranuloma venereum atau granuloma inguinale 26,27,5,31
X.
DIAGNOSIS
Berdasarkan gambaran klinis dapat disingkirkan penyakit kelamin yang lain. Harus dipikirkan pula adanya kemungkinan terjadinya infeksi campuran. Pemeriksaan serologik untuk menyingkirkan sifilis juga harus dikerjakan. Sebagai penyokong diagnosis ialah: 1.Pemeriksaan sediaan hapus. Diambil bahan pemeriksaan dari tepi ulkus yang tergaung, dibuat hapusan pada gelas alas, kemudian dibuat pewarnaan gram, UnnaPappenhein , Wright, atau Giemsa. Hanya pada 30-50% kasus ditemukan basil berkelompok atau berderet seperti rantai.Gram rantai.Gram negatif cocobasili dengan “shoals of fish patter n” 2.Biakan kuman. Diambil bahan dari pus bubo atau lesi kemudian ditanam pada perbenihan / pelat agar khusus yang ditambahkan darah kelinci yang sudah didefibrinasi. Akhir – akhir ini ditemukan bahwa perbenihan yang mengandung serum darah penderita sendiri
yang
sudah
diinaktifasikan
memberikan
hasil
yang
memuaskan.Inkubasi
membutuhkan waktu 48 jam. Medium yang mengandung gonococcal medium base, ditambah dengan hemoglobin 1%, iso-witalex 1%, dan vankomisin 3 mcg/ml akan mengurangi kontaminasi yang timbul. 3.Teknik immunoflurosensi untuk menemukan antibodi 4.Biopsi. Tindakan ini dilakukan untuk membantu diagnosis. Pada gambaran histopatologik ditemukan: pada daerah superfisial dasar ulkus ( netrofil, fibrin, eritrosit, dan jaringan nekrotik ); daerah tengah ( pembuluh-pembuluh darah kapiler baru dengan proliferasi sel-sel endotel sehingga lumen tersumbat dan menimbulkan trombosis. Terjadi perubahan degeneratif pada dinding pembuluh-pembuluh darah; darah; daerah dalam ( infiltrat padat terdiri atas sel-sel plasma dan sel-sel limfoid
5. Tes kulit ito-Reenstierna. Sekarang sudah tidak dipakai lagi karena tidak spesifik. Vaksin yang dipakai (Dmelcos) terdiri atas 225 juta kuman mati/mL. Disuntikan intradermal 0,1mL pada lengan bawah bagian flexor, sebagai kontrol disuntikan cairan pelarut intradermal pada sisi lain. Tes dinilai positif kalau timbul infiltrat berdiameter minimal 0,5cm setelah 48jam. Tes ini menjadi positif 6-11 hari setelah timbul ulkus mole, dan tetap positif samapi beberapa tahun bahkan seumur hidup. 6. Autoinokulasi. Bahan diambil dari lesi yang tersangka, diinokulasikan pada kulit sehat daerah lengan bawah atau paha penderita yang digores lebih dahulu. Pada tempat tersebut akan timbul ulkus mole. Sekarang cara ini sudah tidak dipakai lagi. 26,27,28,5,31
XI.
DIAGNOSA BANDING
1. Herpes genitalis. Pada herpes genitalis kelainan kulitnya ialah vesikel yang berkelompok dan jika memecah menjadi erosi, jadi bukan ulkus seperti pada ulkus mole. Tanda-tanda radang akut lebih menonjol pada ulkus mole. Kecuali itu pada ulkus mole, pada sediaan hapus berupa bahan yang diambil dari dasar ulkus tidak ditemukan sel raksasa berinti banyak 2.Sifilis stadium 1. Pada sifilis stadium 1 ( ulkus durum ), ulkus bersih, indolen, terdapat idnurasi, dan tanda-tanda radang akut juga tidak terdapat. Jika terjadi pembesaran kelenjar getah bening regional juga tidak diserta randang akut kecuali pada tumor, tanpa disertai periadenitis dan perlunakan. Pada ulkus mole, hasil pemerikssaan sediaan hapus dengan mikroskop lapangan gelap sebanyak tiga kali berturut-turut negatif. TSS yang diperiksa tiap minggu sampai satu bulan, kemudian tiap bulan sampai tiga bulan, tetap negatif. 3. Limfogranuloma venerium. Pada LGV afek primer tidak spesifik dan cepat hilang. Terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal, perlunakannya tidak serentak. Titer tes ikatan komplemen untuk LGV kurang dari 1/16 dan t es ulangan tidak meninggi. 4. Granuloma inguinale. Yang khas pada penyakit ini ialah ulkus dengan granuloma. Pada sediaan jaringan tidak tampak badan Donovan. 26,30,31
XII.
PENGOBATAN
-Sistemik Rekomendasi : Seftrixone 250 mg IM dosis tunggal atau Azithromicin 1 gram O dosis tunggal Alternatif:
1. Sulfonamida misalnya sulfatiazol, sulfadiazin, atau sulfadimidin, diberikan dengan dosis pertama 2-4 gram dilanjutkan dengan 1 gram tiap 4 jam sampai sembuh sempurna ( kurang lebih 10-14 hari ). Tablet Kotrimoksazol, ialah kombinasi sulfametoksazol 400 mg dengan trimetoprim 80 mg, diberikan dengan dosis 2x2 tablet selama 10 hari. Bila pengobatan berhasil, ber hasil, perlu dilakukan drainase, dorsumsisi pada prepusium. Pada bubo yang mengalami supurasi dilakukan aspirasi melalui kulit yang sehat. MEHEUS dkk ( 1981 ) menyatakan bahwa pemebrian kortimoksazol 2x4 tablet selama 2 hari, sangat efektif untuk ulkus mole 2. Streptomisin. Obat ini juga efektif tanpa mengganggu diagnosis sifilis. Disuntikan tiap hari 1 gram selama 7-14 hari, dapat juga dikombinasikan dengan sulfonamida. Kombinasi perlu kalau terdapat bubo, atau kalau lesi genitalia tidak sembuh hanya dengan pemberian sulfonamida 3.Penisilin. Obat ini sedikit efektif , diberikan kalau terdapat organisme Vincent 4. Tetrasiklin atau Oksitetrasiklin. Efektif kalau diberikan dengan dosis 4 x 500 mg/ hari selam 10-20 hari, antibiotik golongan ini menutupi gejala – gejala gejala dari sifilis stadium 1. Di beberapa negara Haemophilus ducreyi sudah resisten terhadap antibiotik golongan ini. STAMPS ( 1974 ) mengobati 32 penderita ulkus moel dengan doksisiklin 300 mg dosis tunggal dan hanya menemukan kegagalan pada 1 orang.Golongan ini t idak direkomendaaikan 5. Kanamisin.
Disuntikan IM 2 x 500 500 mg selama 6-14 hari. Obat ini tidak
mempunyai efek terhadap Treponema pallidum 6.Kloramfenikol. Efektif terhadap Haemophilus ducreyi, tetapi karena mempunyai efek toksik tidak digunakan lagi 7. Eritromisin. Diberikan 4x500 mg /hari, selama seminggu. 8. Kuinolon. Ofloksasin : cukup dosis tunggal 400 mg -Lokal 1. Jangan diberikan antiseptik karena akan mengganggu pemeriksaan mikroskop lapangan gelap untuk kemungkinan diagnosis sifilis stadium 1. Lesi dini yang kecil dapat sembuh setelah diberi NaCl fisiologis 2. Aspirasi dari fluktuasi bubo
26,27,29,31
XIII. PENCEGAHAN
Pencegahan pada Haemophilus ducreyi berpusat pada memutuskan transmisi kontak bakteri . Pencegahan dapat dilakukan dengan hindari perlakuan seks bebas, lakukan
hubungan seksual dengan menggunakan kondom, perlunya edukasi tetang chancroid pada pasangan seksual.31
XIV. PROGNOSIS
Terapi antibiotik yang efektif untuk pengobatan chancroid, resolusi simptom klinis, interupsi transmisi memiliki prognosis yang sangat baik dan perlu diingat juga tingginya kejadian reinfeksi Haemophilus ducreyi sehingga perlu dilakukan terapi dan pencegahan untuk pasangan hubungan seksual.
31
