ULKUS MOLE
I.
PENDAHULUAN
Ulcus molle disebut juga juga soft chancre atau atau chancroid atau ulcus molle chancre mou, mou, pertama kali dibedakan dari sifilis atau hard chancre oleh Richard di Perancis pada tahun 1838. Basil penyebab diperlihatkan dan diuraikan oleh Ducrey pada tahun 1889, seorang bacteriologist di di Universitas Noples.
1
Penyakit ini lebih sering ditemukan di negara berkembang terutama dengan higiene dan sosio-ekonomi rendah. Transmisi penyakit ini selain melalui hubungan 1
seksual dapat pula melalui autoinokulasi.
Penyakit ini mula-mula menyebar melalui kontak seksual. Selain penularan melalui hubungan seksual, secara kebetulan juga dapat mengenai jari dokter atau perawat.dan jauh lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan. Penyakit ini lebih banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis tetapi dapat ditemukan di seluruh 1,2,3
dunia.
II.
DEFENISI
Ulkus mole mole atau chancroid adalah suatu Penyakit Menular Seksual (PMS) akut, biasanya pada genitalia atau anus yang disebabkan oleh infeksi Haemophylus infeksi Haemophylus ducreyi ( H. H. Ducreyi), Ducreyi), suatu fakultatif anaerobik basil gram-negatif yang memerlukan hemin (faktor x) untuk pertumbuhannya, dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus nekrotik nekrotik yang nyeri pada tempat inokulasi dan sering disertai pembesaran kelenjar getah bening regional.
1,4
III. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, terutama di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini sering menjadi penyebab ulserasi genitalia orang dewasa di Afrika dan beberapa Negara berkembang di dunia. Insidens chancroid di di Amerika Serikat pertahun berkurang antara tahun 1950-1978, tetapi pada tahun 1985 untuk pertama kalinya dilaporkan bertambah diatas 2000 kasus sejak tahun 1956 dan kemudian bertambah
1
menjadi 3418 kasus pada tahun 1986. Sejak tahun 1977 jumlah kasus chancroid juga dilaporkan bertambah di Turki, Kanada, dan Republik Federal Jerman.
1
Penyakit chancroid lebih banyak didiagnosis pada laki-laki dengan rasio laki-laki : perempuan antara 3 : 1 sampai 25 : 1 atau lebih tinggi. Prevalensi chancroid tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendah, terutama pada pekerja seks. Diantara pekerja seks, prevalensi ulkus genital antara 5-35% dan H. Ducreyi dapat dikultur dari kira-kira 50% dari ulkus tersebut. Baru-baru ini beberapa penelitian di Afrika dan Thailand memperlihatkan bahwa chancroid merupakan faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual.
1,4
Sampai sekarang epidemiologi chancroid masih
kekurangan data oleh karena
kurang yang tertarik, alat diagnostik kurang akurat dan kompleks. Tidak diketahui dengan jelas apakah ada reservoir H. Ducreyi asimptomatik dan ada resiko 1,4
penyebaran.
IV. ETIOLOGI
Ulkus mole disebabkan oleh H. Ducreyi, basil gram negatif, fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor x) untuk pertumbuhan, mereduksi nitrat dan mengandung 0,38 mol DNA guanosine plus cytosine. Organisme ini kecil, tidak membentuk spora, seringkali berkelompok, berderet membentuk rantai memperlihatkan 1,2
rantai streptobasilaris yang khas pada pewarnaan gram terutama p ada kultur.
Basil ini pada lesi terbuka di daerah genital sukar ditemukan karena tertutup oleh infeksi sekunder, lebih mudah dicari bila bahan pemeriksaan berupa nanah yang diambil 2
dengan cara aspirasi abses kelenjar inguinal. Kuman ini sukar dibiakan. V.
PATOGENESIS
Sangat sedikit yang diketahui tentang patogenesis infeksi H. Ducreyi. Trauma atau luka lecet perlu dipikirkan untuk penetrasi basil ke dalam epidermis dan untuk induksi 1,5
lesi chancroid percobaan pada lengan kulit harus diskarifikasi.
Haemophylus ducreyi masuk ke dalam kulit melalui jaringan epithel yang mengalami diskontinuitas atau kerusakan, yang dapat terjadi akibat hubungan seksual. Saat bakteri sudah mencapai kulit/integumen, maka akan menyebabkan
keratinosit, 2
fibroblas, sel endotel, dan melanosit untuk mengeluarkan interleukin 6 (IL-6) dan interleukin 8 ( IL-8). IL-8 mempengaruhi sel polimorfonuklir (PMN) dan makrofag untuk membentuk pustul intradermal. IL-6 di sisi lain merangsang T-Cell
melalui
perantaraan interleukin-2 yang pada gilirannya akan merangsang sel CD4 dalam daerah itu.
6
H. Ducreyi mengeluarkan suatu toksin yang bernama cyto-lethal distending toxin (Hdcdt) yang menyebabkan apoptosis dan nekrosis sel-sel seperti sel myeloid, sel epitel, keratinosit, dan terutama fibroblas. Toksin ini menghambat proliferasi sel dan menyebabkan kematian sel sehingga pada akhirnya memicu terbentuknya borok (ulkus) 6
yang menjadi karakteristik ulkus mole.
H. Ducreyi ternyata mampu menghindari proses fagositosis sehingga derajat penyembuhan ulkus begitu lambat. Karena suatu alasan yang tidak diketahui, ternyata makrofag di dalam ulkus memiliki reseptor kemokin CCR5 dan Cxcr4 yang jauh lebih 6
banyak dibanding sel normal. Padahal reseptor ini merupakan reseptor virus HIV.
Jumlah inokulum untuk menimbulkan infeksi tidak diketahui. Pada lesi, organisme terdapat dalam makrofag dan neutrofil atau bebas berkelompok (mengumpul) dalam 2
jaringan interstisial.
VI. MANIFESTASI KLINIK
Masa inkubasi adalah 3-7 hari, jarang kurang dari 3 hari atau lebih dari 10 hari. Tidak disertai gejala prodormal. Penyakit ini dimulai dengan papul lunak dengan sekitarnya eritem. Tidak ditemukan vesikel pada setiap tingkat perjalanan penyakit. Setelah 24-48 jam papul menjadi pustul, erosi, dan ulserasi. Pinggir ulkus tidak teratur dan bergaung, dasar ulkus biasanya ditutupi jaringan nekrotik dan eksudat berwarna abuabu kekuningan menutupi jaringan granulasi yang mudah berdarah. Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya lunak dan nyeri pada laki-laki tetapi sering tidak nyeri pada perempuan dan umumnya pada perempuan dengan ulkus tidak menyadari adanya 1,2,7
infeksi.
Ulkus sering multipel. Ulkus soliter didapatkan pada setengah dari penderita lakilaki, diameter bervariasi 1 mm – 2 cm. Lokalisasi yang sering pada laki-laki adalah preputium, lipatan balanopreputial, selain itu pada frenulum dan glans penis, sulkus 3
koronarius sering nampak udem pada preputium, meatus uretra, batang penis sementara anus jarang terkena. Ulkus mole yang berlokasi pada uretra dapat menyebabkan uretritis purulenta tetapi jarang. Pada perempuan biasanya berlokalisasi pada vulva terutama cammisura posterior, labia minora, dan vestibulum, labia mayora, daerah uretra, jarang 1,7
pada vagina, juga pernah dilaporkan lesi pada serviks, perineum dan anus.
Lesi ekstragenital chancroid pernah dilaporkan pada dada, jari-jari, paha, dan luka 1
lecet adalah penting dalam patogenesis dan distribusi lesi ekstragenital chancroid .
Adenitis inguinal yang nyeri, terjadi pada 50% penderita dan terjadi dalam beberapa hari sampai 2 minggu (rata-rata 1 minggu) setelah timbul lesi primer. Adenitas umumnya unilateral dan kulit diatasnya eritem. Bubo dapat berfluktuasi dan ruptur spontan. Pus yang mengalir dari adenitis inguinal biasanya keruh seperti susu. Pada 1,2
perempuan jarang terjadi limfadenitis.
Selain tipe chancroid yang umumnya seperti diatas, sejumlah variasi klinis pernah dilaporkan
1,2,4
1. Giant chancroid Yaitu lesi soliter yang meluas ke perifer dan nampak ulserasi yang luas. Mulamula timbul ulkus kecil, tetapi meluas dengan cepat dan menutupi suatu daerah. Sering mengikuti abses inguinal yang pecah, dan dapat meluas ke daerah suprapubis bahkan ke daerah paha dengan cara autoinokulasi. 2. Transient chancroid Berupa ulkus kecil yang membaik secara spontan dalam beberapa hari, keadaan ini dapat diikuti dengan limfadenitis regional yang akut dalam 2-3 minggu kemudian. Gambaran ini menyerupai limfogranuloma venereum. 3. Folicular chancroid Ulkus kecil yang multiple yang timbul disekitar folikel rambut, seringkali di daerah mons pubis. Dapat terlihat beberapa ulkus folikuler. 4. Ulkus serpiginous Lesi-lesi yang bergabung dan melebar oleh karena autoinokulasi, terjadi infeksi campuran dan resistensi terhadap infeksi berkurang. Dapat mengenai daerah inguinal atau paha dan dinding abdomen.
4
5. Dwarf chancroid Lesi sangat kecil dan menyerupai erosi pada herpes genitalis, tetapi dasarnya tidak teratur dan tepi berdarah. 6. Papular chancroid Dimulai dengan ulkus yang kemudian menimbul terutama pada tepinya. Gambaran menyerupai kondilomata lata pada sifilis stadium II. 7. Chancroid phagadenic Bentuk lain dari chancroid yang disebabkan oleh superinfeksi dengan fusospirochetosis. Dapat terjadi destruksi jaringan yang cepat dan dalam (ulkus mole gangrenosum)
Gambar 1. A. well-demarcated painful ulcers of the penis, B Unilateral 5,8 lymphadenitis with overlying erythema
5
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penderita, keluhan dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium untuk ,menemukan agen penyebabnya. Secara klinis ulkus mole nampak sebagai ulkus genital tunggal atau multiple dengan atau tanpa adenitis inguinal supuratif yang nyeri. Ulkus tersebut lunak, tidak terdapat vesikel, nyeri invasif dan purulen, pinggirnya irregular dan bergaung. Diagnosis klinis sendiri tidak adekuat dan pemeriksaan mikroskopis langsung saja tidak cukup untuk diagnosis suatu ulkus mole. Oleh sebab itu dibutuhkan beberapa pemeriksaan penunjung untuk 1,2
menegakkan suatu diagnosis ulkus mole.
Diagnosis yang lebih akurat didapat dari kultur Haemophylus ducreyi. Bahan 1
diambil dari dasar ulkus yang purulen atau pus pada adenitis inguinal.
Berdasarkan gambaran klinis dapat disingkirkan penyakit kelamin yang lain. Harus dipikirkan juga kemungkinan infeksi campuran. Pemeriksan serologik harus dilakukan untuk menyingkirkan sifilis.
2
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1,2
1. Pemeriksaan sediaan hapus Diambil bahan pemeriksaan dari tepi ulkus yang tergaung, dibuat hapusan pada gelas alas, kemudian dibuat pewarnaan gram, Unna-Pappenhim, wright, atau giemsa. Hanya pada 30-50% kasus ditemukan basil berkelompok atau berderet seperti 8,9.10
rantai.
Gambar 2. Apusan eksudat gram yang diambil dari ulkus genital menunjukkan pola karakteristik H. Ducreyi
5
6
2. Biakan kuman Bahan diambil dari pus bubo atau lesi kemudian ditanam pada perbenihan/pelat agar khusus yang ditambahkan darah kelinci yang sudah difebrinasi. Akhir-akhir ini ditemukan bahwa perbenihan yang mengandung serum darah penderita sendiri yang sudah diinaktifkan memberikan hasil yang memuaskan. Inkubasi membutuhkan waktu 48 jam. Medium yang mengandung gonococcal medium base, ditambah dengan hemoglobin 1%, iso-Witalex 1% dan vankomisin 3 mcg/ml akan mengurangi kontaminasi yang timbul. 3. Teknik immunofluorosens untuk menemukan antibody 4. Biopsi Biopsi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis, Pada gambaran histologis ditemukan : a. Daerah superfisial pada dasar ulkus neutrofil, fibrin, eritrosit, dan jaringan nekrotik. b. Daerah tengah: pembuluh-pembuluh darah kapiler baru dengan proliferasi sel-sel endotel sehingga lumen tersumbat dan menimbulkan trombosis. Terjadi perubahan degeneratif pada dinding pembuluh darah. c. Daerah sebelah dalam: infiltrat padat terdiri atas sel-sel plasma dan sel-sel limfoid. 5. Autoinokulasi Bahan diambil dari lesi yang dicurigai, diinokulasikan pada kulit sehat daerah lengan bawah penderita yang digores lebih dahulu. Pada tempat tersebut akan timbul 2,11
ulkus mole. Sekarang cara ini tidak dipakai lagi.
IX. DIAGNOSIS BANDING 1. Herpes genitalis
Herpes genitalis kelainan kulitnya ialah vesikel yang berkelompok dan jika memecah menjadi erosi, lebih superfisial, jadi bukan ulkus seperti pada ulkus mole disertai gejala prodromal. Tanda-tanda radang akut lebih mencolok pada ulkus mole. Diagnosis dengan biakan atau mikroskop electron negatif stain. Pada sediaan hapus
7
berupa bahan yang diambil dari dasar ulkus tidak ditemukan sel raksasa berinti 2,12
banyak pada ulkus mole.
A
B
Gambar 3. A : Kelainan kulit berupa vesikel yang berkelompok, 15 B : Vesikel yang pecah menjadi erosi
2. Sifilis stadium I
Pada sifilis stadium I (ulkus durum), ulkus bersih, indolen, terdapat indurasi, superfisial dan tidak terdapat tanda-tanda radang akut. Jika terjadi pembesaran kelenjar getah bening regional juga tidak disertai tanda-tanda radang akut kecuali 8
tumor.
Lesi dapat khas, akan tetapi dapat juga tidak khas. Jumlah tukak biasanya hanya satu, meskipun dapat juga multiple. Lesi awal biasanya berupa papul yang mengalami erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Dapat disingkirkan dengan pemeriksaan lapangan gelap dan serologis berulang.
2,10
8
Gambar 4. Lesi pada sifilis biasanya tunggal
16
3. Limfogranuloma venerum
Pada limfogranuloma venerum dapat timbul lesi primer yang dapat asimptomatik, atipik, polimorf. Diawali dengan papul lunak, kemerahan, terdapat erosi yang tidak nyeri dan sembuh spontan tanpa skar dalam beberapa hari. Kelenjar inguinal membesar, padat dan akan terjadi perlunakan kelenjar ditandai fluktuasi pada sebagian besar kasus dan membentuk abses multiple pada 1/3 kasus sedang yang lain membentuk masa padat kenyal di daerah inguinal.
1,2
Sering terlihat pula 2 atau 3 kelompok kelenjar yang berdekatan dan memanjang seperti sosis di bagian proksimal dan distal ligamentum pouparti dan dipisahkan oleh sulkus. Gejala tersebut disebut stigma of groove. Untuk membedakannya dengan ulkus mole dapat dilakukan pemeriksaan complement fixation test (hasil negatif, kurang dari 1:16).
12
Gambar 5. Pembesaran kelenjar getah bening inguinal
14
9
4. Granuloma inguinal
Pada granuloma inguinal lesi dapat menjadi ulkus granulomatosa berbentuk bulat, menimbul seperti beludru, dan mudah berdarah. Pembengkakan di daerah inguinal dapat timbul menyertai lesi genital, sebagai masa induratif atau abses yang akhirnya pecah menimbulkan ulkus yang khas.
13,14
5. Ulkus traumatik
Pada umumnya, ulkus traumatic terjadi sepanjang frenulum atau sebagai erosi
Gambar 6. Lesi granulomatosa dengan ulkus yang khas pada kelenjar getah bening inguinal yang 13,14 1 membesar multiple pada preputium. Tidak ada adenopati dan dapat terjadi fimosis.
X.
PENGOBATAN 1. Sistemik
Perubahan H. ducreyi terhadap pengaruh antibiotik menyebabkan rekomendasi pengobatan sebelumnya tidak terpakai lagi. H. ducreyi telah resisten terhadap sulfonamide, tetrasiklin, ampisilin, kloramfenikol, dan kanamisin. Centers of disease 1,2
control merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan: a. Azitromisin 1 gr oral dosis tunggal atau b. Seftriakson 250 mg intramuscular dosis tunggal atau
c. Siprofloksasin dosis 500 mg oral 2 X sehari selama 3 hari atau d. Eritromisin 500 mg 4 X sehari selama 7 hari, pernah dilaporkan kasus resisten terhadapa eritromisin di China.
10
Selain obat-obatan tersebut diatas yang juga efektif adalah: -
Trimetoprim 160 mg sulfametoksasol 800 mg 2x sehari selama 7 hari sebagai pengobatan
alternatif.
Penggunaan
dosis
tunggal
trimetoprin
640
mg,
sulfametoksasol 3200 mg mempunyai efektifitas lebih rendah dari rejimen lain. Pada penelitian didapatkan angka kegagalan pengobatan 55% untuk ulkus dan 80% untuk bubo, pada penggunaan dosis tunggal kombinasi tersebut. -
Kombinasi amoksisilin 500 mg dan asam klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama 7 hari.
-
Fleroksasin dosis tunggal 200 mg.
-
Sefalotin 3 gr sehari intravenous selama 7 hari. Dapat terjadi relaps setelah sembuh sempurna pada lokasi yang sama dengan
lesi sebelumnya pada sekitar 5 % penderita. Kegagalan pengobatan pasangan seksual 1,4,5
biasanya sebagai penyebab relaps.
2. Topikal
Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemberian antiseptik seperti povidon iodin. Limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah ruptur spontan. Pada penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat diberi terapi topikal dengan kompres dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita dianjurkan untuk istirahat, karena bila penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan memudahkan terjadinya adenopati. Penderita dengan fimosis sebaiknya dilakukan sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan tampaknya bubo jarang berkembang setelah sirkumsisi dilakukan.
2,11
3. Penatalaksaan ulkus mole pada penderita HIV
Penderita yang mengalami ko-infeksi dengan HIV harus dimonitor dengan ketat. Pada penderita ini, waktu penyembuhan akan lama dan kegagalan terapi sering terjadi. Seperti halnya yang terjadi di Kenya, terapi menggunakan azitromisin, preparat seftriakson atau dengan fleroksasin dosis tunggal. Sedangkan di Malawi, kegagalan terjadi setelah ulkus mole diterapi dengan menggunakan erthromisin dosis rendah atau siprofloksasin. CDC merekomendasikan pemakaian preparat seftriakson 11
dan azithromicin pada penderita HIV, namun terbatas hanya pada penderita yang 2
dapat diikuti dengan seksama.
4. Penatalaksaan pasangan seksual
Seseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10 hari sebelum muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi, meskipun gejala klinisnya belum muncul. Terbukti karier pembawa Haemophylus ducreyi dapat terjadi pada penderita yang asimptomatis. Obat yang diberikan pada penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak mungkin melakukan abstinensia seksual maka penderita harus menggunakan kondom saat berhubungan seksual selama lesi masih ada. Meskipun demikian, kondom yang tidak dipakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus tidak tertutup kondom secara sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan penyakit.
2,4
XI. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat dialami pada penderita ulkus mole adalah :
2,10
1. Adenitis inguinal (adenitis inflamatorik) 2. Fimosis atau parafimosis 3. Fistula uretra 4. Fistel rektovagina 5. Infeksi campuran
XII. PROGNOSIS
Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus genital dan abses inguinal dilaporkan kadang-kadang menetap beberapa tahun. Infeksi tidak menimbulkan imunitas dan dapat terjadi infeksi ulang. Penderita diinstruksikan 1
sebaiknya memakai kondom untuk menghindari infeksi ulang.
Pada penderita yang tidak disirkumsisi ataupun penderita yang juga terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan antibiotik adalah sebesar 5%. Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif dan mengalami relaps, maka dengan terapi yang sama dengan terapi yang sebelumnya pernah diberikan masih tetap 12
efektif. Penderita dianjurkan untuk menggunakan kondom untuk menghindari infeksi 2
ulang.
Pasien sebaiknya diperiksa kembali 3-7 hari setelah terapi inisiasi. Jika perawatan berhasil, borok (ulkus) pada umumnya akan membaik dalam 3 hari dan secara obyektif dalam 7 hari setelah terapi. Bila tidak ada perbaikan klinis, maka seorang klinisi harus mempertimbangkan apakah :
2
a. Hasil diagnosanya benar b. Pasien mengalami koinfeksi dengan penyakit menular seksual yang lain c. Pasien terkena infeksi/tersebar dengan HIV d. Obat tidak diminum sesuai anjuran. e. H. Ducreyi resisten terhadap pengobatan yang diberikan. Masa penyembuhan ulkus yang sempurna tergantung pada ukuran dari ulkus itu sendiri. Ulkus yang besar mungkin memerlukan waktu lebih dari 2 minggu. Sedangkan penyembuhan klinis fluktuan lympadenopati ternyata lebih lambat dibanding ulkus dan mungkin memerlukan needle aspiration dan drainase. Walaupun aspirasi bubo merupakan suatu prosedur sederhana, insisi dan drainase lebih disukai oleh 2
karena hanya dilakukan sekali saja atau tidak memerlukan prosedur ulangan.
13
DAFTAR PUSTAKA
1.
Amiruddin, MD. Chancroid. Heryanto Syamsuddin, Asnawi M, Safruddin A, editor. Dalam : Penyakit Menular Seksual. Makassar : Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK-UNHAS : 2004. hal 111-121
2.
Judanarso, J. Ulkus Mole. Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah, Siti Aisah, editor. Dalam : th
Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5 Ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2010, hal. 418421. 3.
th
Burns T, et al. Chancroid . In: Rook’s Textbook of Dermatology. vol 1-4, 7 Ed.USA : Blackwell Publising Comp, 2004, p. 2747-8
4.
Lautenschlager, S. Chancroid . Klauss Wolff, et al, editors. In: Fitzspatrick's h
Dermatology in General Medicine. 6t Ed. USA : McGraw-Hill, 2003, p. 1983-6. 5.
nd
Bolognia JL, et.al, Chancroid. In : Dermatology, vol.1 2 Ed. New York : Mosby, 2008, p.1287-9.
6.
James, WD et al. Chancroid . In Andrew’s Disease of The Skin : Clinical Dermatology. th
10 Ed. Saunders Elsevier : 2006, p. 274-5 7.
th
Habif, TP. Chancroid . In Clinical Dermatology. 4
Ed. New York : Mosby, 2004,
p. 327-9. 8.
st
th
Arsove P. Chancroid. MedScape. [Online] Desember 1 , 2010. [Cited: July 12 , 2012.] Available from : http://www.emedicine.medscape.com/article/781520-overview
9.
th
Slack, M.P.E. Haemophilus. [Online] 2011 [Cited : July 12 , 2012] p. 323-4. Available from : http://v5.books.elsevier.com/bookscat/samples/9780443102097.pdf
10.
Kemp M. European guideline for the management of chancroid. [Online] 2011 [Cited: th
July 12 , 2012]. Available from : http://usa.rsmjournals.com/content/22/5/241.full 11. Steen, Richard. Eradicating Chancroid. Public health reviews. [online]. 2001 [cited July th
12 , 2012]: p. 818-26. Available from: http://www.space-age.com/std/chancroid02.html 12.
Spinola, Stanley M. Chancroid and H. ducreyi. In : KK Holmes, et al, eds. Sexually th
Transmitted Disease. 4 Ed. USA : McGraw Hill, 2008, p. 689-96. 13.
Borges, MC, et al. H. ducreyi detection by PCR in Oesophageal Lesion of HIV patients. th
International Journal of STD and AIDS. [Serial Online] April 2009 [Cited: July 12 ,
14
2012]
:
Vol.
20
pp.
238-40.
Available
from
:
http://ijsa.rsmjournals.com/content/2014/238 14.
Stary, Angelika. Sexually Transmitted Infections : Chancroid . In : Jean L Bolognia, nd
Joseph L Jorizzo dan Ronald P Rapini, eds. Dermatology. 2 Ed. USA : Elsevier, 2008. 15.
Corey, Lawrence and Wald, Anna. Genital Herpes. In : KK Holmes, et al, eds. Sexually th
Transmitted Disease. 4 Ed. USA : McGraw Hill, 2008, pp. 404-5. 16.
Sparling, PF, et al. Clinical Manifestation of Syphilis. In : KK Holmes, et al, eds. th
Sexually Transmitted Disease. 4 Ed. USA : McGraw Hill, 2008, pp. 661-3.
15
