Ane An estes esii Pedia iattri Anest An estesi esi Pe Pedi diat atri ri 1.
Perbedaan jalan napas orang dewasa dan anak-anak
JALAN NAPAS INFAN
SIGNIFIKANSI
Pernapasan hidung yang obligat, nares sempit
Infan bernapas hanya melalui hidung yang mudah tersumbat oleh sekresi
Lidah yang besar
Dapat menyumbat jalan napas dan membuat laringoskopi dan intubasi lebih sulit
Oksiput yang besar
Sniffing positon tercapai positon tercapai dengan mengganjal bahunya
Glottis terletak pada C3 bayi Laring terletak lebih anterior$ yang prematur, C3C! bayi baru penekanan krikoid sering dapat lahir, dan C" de#asa membantu %isualisasi Laring dan trakhea berbentuk seperti corong
&agian tersempit trakhea adalah krikoid$ pasien sebaiknya dipasangkan '(( berukuran ) 3* cm +O untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada mukosa trakhea, barotrauma
Pita %okalis lebih miring ke anterior
Insersi '(( mungkin lebih sulit
ETT = endotracheal tube 2.
Perbedaan sistem pulmonal orang dewasa dengan anak-anak
SISTEM PULMONAL ANAK-ANAK
SIGNIFIKANSI
-l%eoli yang sedikit dan lebih kecil
.umlah al%eoli pada usia / tahun 03 kali lebih banyak dibanding bayi baru lahir
1emampuan pengembangan lebih kecil 1urang elastis
1ecenderungan kollaps jalan napas lebih besar
2esistensi jalan napas lebih besar .alan napas lebih kecil
(enaga (enaga untuk bernapas lebih besar dan penyakit lebih rentan menyerang saluran napas yang kecil
Igaiga lebih horiontal, lebih lunak, dan mengandung lebih banyak kartilago
4ekanisme kerja dinding dada tidak efisien
4engadung otot tipe0 5yang
&ayi lebih mudah lelah
sangat oksidatif6 yang lebih sedikit 1apasitas total paru 5(LC6 Desaturasi terjadi lebih cepat kurang, 22 dan metabolik lebih cepat 7olume akhir lebih besar 3.
7entilasi ruang rugi lebih tinggi
Mengapa sistem kardiovaskuler pada anak-anak berbeda? Bayi baru lahir tidak mempu meningkatkan curah jantungnya (CO) dengan cara meningkatkan kontraktilitasnya; CO hanya dapat ditingkatkan dengan cara meningkatkan denyut jantung (H)
Bayi mempunyai re!leks baroreseptor yang immatur dan kemampuan kompensasi yang terbatas hanya dengan cara meningkatkan denyut jantung (H)" #tu sebabnya bayi lebih rentan terhadap e!ek depresi jantung anestetik $olitile"
Bayi dan in!an mempunyai tonus $agus yang lebih tinggi sehingga cenderung bradikardi" Tiga penyebab utama bradikardia adalah hipoksia% stimulasi $agus (laringoskopi)% dan anestetik $olatile (mudah menguap)" Bradiardi itu Tidak Baik.
4.
Tanda-tanda vital ang normal pada anak-anak
USIA (tahun)
HR
RR
SBP
DBP
)0
0*0/*
3*/*
/*8"
3"/8
03
8*0!*
!!*
8"0*"
"*/"
3"
9"00*
0:3*
8"00*
"*/"
:0
9"0**
0:3*
8*00*
"990
00/
/*8*
00/
0003*
/*:*
H = denyut jantung% = !rekuensi napas% &B' = tekanan darah sistol% B' = tekanan darah diastol" aidah yang disetujui * tekanan darah = +, mmHg - . / usia !.
"apan sebaikna anak-anak dipremedikasi ? #bat apa ang sering dipakai ?
0nak1anak sering mengalami rasa takut dan gelisah yang sangat besar saat mereka terpisah dari orang tua mereka dan saat induksi anestesi" 'remedikasi dianjurkan oleh 2etter pada anak1 anak yang berusia .13 tahun dan belum pernah menjalani pembedahan atau tidak menerima tuntunan dan pemahaman perioperati! atau yang gagal berinteraksi positi! dengan layanan pera4atan kesehatan saat perioperati!" Telah banyak ditemukan perubahan tingkah laku yang negati! pasca operasi pada anak1anak yang gelisah selama induksi" Medikasi Preoperatif Yang Sering Digunakan Dan Cara Pemberiannya
Obat
4idaolam
Cara P!br"an
Kuntun#an
po, pr, in, i%, sl Onset cepat, efek
Kru#"an
2asanya tidak enak
samping minimal
saat diberikan per oral, menyengat dalam hidung
1etamin
po, pr, in, i%, sl Onset cepat, analgesia bagus
4emperlambat emergensi, rasanya tidak enak, menyengat dalam hidung
;entanyl
Otfc
2asanya enak, anlagesik bagus, onset !" menit
Dapat terjadi hipoksemia, mual
Diaepam
po, pr, im
4urah, efek samping minimal
Onset lama, emergensi jadi berkepanjangan
'o = per oral% pr = per rektum% i$ = intra$ena% sl = sublingual% im = intramuskuler% in = intranasal% ot!c = !entalnil sitrat transmukosa oral $.
Teknik induksi ang sering digunakan pada anak-anak %nduksi in&alasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak1anak berusia 5 6, tahun" 0nak1anak disuruh menghirup 7.O 8,9 dan oksigen :,9 selama sekitar 6 menit; halotan kemudian diberikan secara perlahan" onsentrasi halotan ditingkatkan ,%9 setiap :1 kali bernapas"
%nduksi in&alasi ang 'epat atau (brutane) digunakan pada anak1anak yang tidak kooperati!" 0nak1anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang mengandung 7.O 8,9 dan oksigen :,9% dan halotan :19 atau se$o!luran +9 pada mukanya" Teknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari jika memungkinkan" &ekali anestesi telah diinduksi% konsentrasi se$o!luran atau halotan harus dinaikkan"
Steal Inductiondapat digunakan saat anak1anak telah tidur" #nduksi anestesi dilakukan dengan menggunakan sungkup yangagak jauh dari muka si anak% kemudian konsentrasi halotan atau se$o!luran ditingkatkan secara bertahap" Tujuan hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak"
%nduksi intravenadigunakan pada seorang anak yang telah dipasangi in!us atau pada anak1anak yang berusia 6, tahun" >edikasi yang biasanya digunakan pada anak1anak adalah tiopental 18 mg?kg; propo!ol .1: mg?kg; dan ketamin .1 mg?kg" 0gar prosedur tidak traumatik% krim E>@0 (campuran anestesi lokal yang eutektos?mudah larut) diusapkan paling kurang A, menit sebelum in!us #2 dipasang"
*. Mengapa keberadaan s&unt kiri + ke + kanan ,let + to + rig&t dapat mempengaru&i induksi in&alasi? &hunt kiri1ke1kanan intrakardiak menyebabkan o$erload $olume pada sisi kanan jantung dan pada sirkulasi paru" 'asien dapat menderita gagal jantung kongesti! (CH) dan penurunan
kemampuan pengembangan paru" 0mbilan dan distribusi at1at inhalasi hanya terpengaruh sedikit (minimal); 4aktu onset at1at intra$ena sedikit memanjang" /.
Bagaimana dengan s&unt kanan-ke-kiri ,rig&t-to-let ?
&hunting kanan1ke1kiri intrakardiak menyebabkan o$erload $entrikel kiri" 'asien berkompensasi dengan cara meningkatkan $olume darah dan hematokrit" Hal ini penting untuk memelihara resistensi $askuler peri!er tetap tinggi untuk mencegah peningkatan shunting kanan ke kiri" &hunt seperti itu dapat sedikit memperlambat induksi inhalasi dan mempersingkat 4aktu onset induksi at1at intra$ena" 0. al + &al k&usus lain ang &arus diper&atikan pada anak + anak ang menderita penakit jantung
natomi lesi dan ara& aliran dara& sebaiknya ditentukan" esistensi $askuler pulmonal ('2) perlu dijaga"
enurunkan '2 pada pasien dengan shunt kanan1ke1kiri dapat memperbaiki hemodinamik" Kondisi-kondisi yang Dapat Mningkatkan Shunting
Shunt K"r"-K-Kanan
+ematokrit rendah <72 meningkat P72 menurun +iper%entilasi +ipotermia =at anestetik > Isofluran
Shunt Kanan-K-K"r"
<72 menurun P72 meningkat +ipoksia +iperkarbia -sidosis =at anestetik> ?O,1etamin @
&2 = resistensi $askuler sistemik; '2 = resistensi $askuler pulmonal
elembung udara harus dihindari dengan sangat cermat"
ntibiotik Proilaksis sebaiknya diberikan untuk mencegah endokarditis bakteri" >edikasi dan dosis yang direkomendasikan dapa t ditemukan pada pedoman 0sosiasi
indari Bradikardi
Mengenali dan mampu menangani (tet spell ). 0nak1anak dengan tetralogy o! !allot mengalami obstruksi aliran sebelah kiri (2OT?right outflow tract )% overriding aorta% dan stenosis atau atresia pulmonal" Beberapa diantaranya akan mengalami ucapan hipersianotik (Dtet spell) akibat suatu stimulasi saat usianya bertambah" Episode seperti itu ditandai oleh memburuknya obstruksi 2OT% mungkin sebagai akibat hipo$olemia% peningkatan kontraktilitas% atau takikardi saat stimulasi atau stress" 'asien sering ditangani dengan beta
blocker% yang sebaiknya dilanjutkan saat perioperati!" Hipo$olemia% asidosis% menangis atau gelisah yang berlebihan% dan peningkatan tekanan jalan napas sebaiknya dihindari" esistensi $askuler sistemik (&2) sebaiknya tetap terpelihara"
5ara pemili&an ukuran 6TT ang tepat ?
USIA
U$uran D"a!tr Intrna (!!)
&ayi baru lahir
3,* A 3B"
&ayi baru lahir A 0 bulan
3," A !,*
0 A 0: bulan
!,*
tahun
!,"
tahun
kuran '(( E
ETT setengah nomor di atas dan setengah di ba4ah harus disiapkan
ebocoran di sekitar ETT sebaiknya kurang dari : , cm H.O
ETT sebaiknya dipasang pada kedalaman sekitar : kali dari diameter internanya"
11. 7apatka& 6TT ang ber-'u digunakan pada anak-anak ? ETT yang ber1cu!! dapat diguanakan pada anak1anak" Tentu saja cu!! tersebut mengambil tempat sehingga membatasi ukuran ETT" 7amun% hine dkk"% telah memperlihatkan bah4a pipa yang ber1cu!! telah sukses digunakan bahkan pada neonatus tanpa peningkatan komplikasi" 12. 7apatka& laryngeal mask airway ,8M digunakan pada anak-anak? @>0 dapat sangat berman!aat pada pediatrik" 0lat ini dapat membantu pada jalan napas sulit% baik sebagai teknik tunggal% maupun digunakan bersama1sama dengan ETT" 13. Bagaimana 'ara pemili&an ukuran 8M ang tepat ?
Brat Ba%an Ana$
U$uran LMA
?eonatus sampai " kg
0
Infan "0* kg
0F
-nakanak 0* kg
-nakanak *3* kg
F
-nakanakde#asa muda 3* kg
3
14. Mengapa armakologi obat-obat anestetik ang sering digunakan pada anak-anak berbeda?
onsentrasi al$eolar minimal (>0C) at1at $olatile lebih tinggi pada a nak1anak dibanding de4asa" >0C tertinggi adalah pada in!an 613 bulan" Bayi prematur dan neonatus mempunyai >0C yang rendah
0nak1anak mempunyai toleransi yang lebih tinggi terhadap e!ek disritmik epine!rin pada
anestesi umum dengan at1at $olatile 0nak1anak pada umumnya mempunyai keperluan obat (mg?kg) yang lebih tinggi karena
mempunyai distribusi $olume yang lebih besar (lebih b anyak lemak% lebih banyak cairan tubuh) Opioid sebaiknya digunakan dengan hati1hati pada anak1anak yang berusia 5 6 tahun%
yang lebih sensiti! terhadap e!ek depresan pernapasan 1!. Bagaimana penatalaksanaan perioperati pada anak-anak? 'emeliharaan diperhitungkan dengan cara berikut *
•
#n!an 5 6, kg
F ml?kg?jam
•
6,1., kg
F, - . ml?lg?jam setiap 5 6, kg
0nak1anak ., kg
3, - 6 ml ? kg ? jam setiap ., kg
•
Estimasi de!isit cairan (E) sebaiknya dihitung dan diganti dengan cara *
•
E = pemeliharaan / jam sejak asupan oral terakhir
•
G E - pemeliharaan diberikan pada jam pertama
•
E - pemelihataan diberikan pada jam ke1.
•
E - pemelihataan diberikan pada jam ke1: &eluruh E sebaiknya diganti pada kasus1kasus besar" Intuk kasus kecil% 6,1., ml?kg
solusi garam yang ditakar dengan atau tanpa glukosa biasanya sudah adekuat"
Estimasi $olume darah (EB2) dan kehilangan darah (0B@) sebaiknya dihitung pada setiap kasus"
1$. 5airan pengganti apa ang paling sering digunakan pada anak-anak ? Mengapa? Jaram natrium yang ditakar (B&&) seperti @ dengan glukosa (@) atau tanpa glukosa (@) direkomendasikan dalam hal ini" 'ada bayi yang lahir baik% terlihat bah4a hipoglikemia dapat terjadi pada anak sehat yang menjalani prosedur in$asi! jika tidak digunakan cairan yang mengandung glukosa" 7amun ditemukan adanya hiperglikemia yang terjadi pada mayoritas anak1anak yang telah diberikan solusi yang mengandung glukosa 9" Beberapa penulis menganjurkan penggunaan cairan yang mengandung glukosa 69 atau .%9" Kang lain masih menggunakan solusi glukosa 9 untuk pemeliharaan% namun direkomendasikan bukan B&& yang mengandung non1glukosa untuk third space atau kehilangan darah" 'ada operasi mayor% sangat penting untuk memeriksa kadar glukosa secara berseri dan untuk menghindari hiper1 atau hipoglikemia" 1*. 9ilai-nilai 6B: pada anak-anak?
USIA
EB& (!'$#)
?eonatus
8*
Infan sampa 0 tahun
:*
Lebih dari 0 tahun
9*
1/. 5ara mengkalkulasi ,meng&itung jumla& ke&ilangan dara& ,blood loss?
imana 0B@ = kehilangan darah% EB2 = estimasi $olume darah% p/ = pasien% d an hct =hematokrit" 7ilai hematokrit terendah ber$ariasi antara tiap indi$idu" Trans!usi darah biasanya dipertimbangkan saat hematorkit kurang dari .61.9"
= BB / F ml?jam = .F ml?jam
E
= pemeliharaan / 3 kg = 6FF ml
EB2
= BB / +, ml?kg = F+, ml
EB@
10. Mengapa maniestasi &ipovolemia berbeda pada anak-anak ? 0nak1anak yang sehat telah berkompensasi terhadap kehilangan $olume akut sebesar :,1F,9 sebelum terjadi perubahan tekanan darah" #ndikator a4al yang paling jelas pada syok hipo$olemik yang terkompensasi pada anak1anak adalah takikardi persisten% $asokonstriksi kutaneus% dan penurunan tekanan darah" 2. ;espon sistemik ter&adap ke&ilangan dara& ? Respon Sistemik terhadap ehilangan Darah pada !nak"anak
S"t! Or#an
Kh"'an#an Darah *+,
Kh"'an#an Darah +,-./
Kh"'an#an Darah 0 .,
.antung
?adi lemah dan cepat, +2 meningkat
+2 meningkat
Penurunan (D, peningkatan +2 , bradikardi mengindikasikan kehilangan darah yang berat dan mengarah ke kollaps sirkulasi
<
Lesu, bingung, cengeng
Perubahan LOC, kurang berespon terhadap nyeri
1omatous
1ulit
1edinginan, berkeringat
Pucat, dingin
Ginjal
Penurunan OP
OP minimal
OP minimal
H = denyut jantung% T = tekanan darah% @OC = tingkat kesadaran% IO' = produksi urine 21. nestesi regional ang sering dilakukan pada anak-anak Blok epidural kaudal adalah teknik anestesi yang paling sering dilakukan pada anak1anak" Biasanya% pada anak1anak yang teranestesi diberikan tambahan analgesia intraoperati! dan
post1operati!" Teknik ini paling sering dilakukan untuk pembedahan ekstremitas ba4ah% perineum% dan abdomen ba4ah" Blok epidural thoraks dan lumbal juga dapat digunakan untuk penhilang nyeri pasca operasi" 7amun hal ini sebaiknya dilakukan hanya oleh operator yang berpengalaman" 22. nestetik lokal apa ang biasana digunakan Bupi$akain dengan konsentrasi ,%6.1,%.9 adalah anestesi lokal yang paling sering digunakan" Bupi$akain ,%.9 menghasilkan analgesia intraoperati! yang bagus dan menurunkan kebutuhan >0C pada anestesi inhalasi" 7amun% obat ini dapat menyebabkan blokade motorik yang mengganggu proses keluarnya pasien dari rumah sakit" Bupi$akain ,%6.9 menghasilkan blok motorik pasca op erati! yang minimal% namun tidak memberikan analgesia intraoperati! dan tidak menurunkan keperluan >0C" Junter memperlihatkan bah4a bupi$akain ,%68F9 menghasilkan analgesia intraoperati! yang baik dan blok motorik yang minimal serta menurunkan kebutuhan >0C at $olatile" 23. 7osisna Dosis !nestesi #okal yang Sering Diterapkan pada $lok audal
DOSIS (11$#)
TINGKAT BLOK
JENIS OPERASI
*,"
Penis, ekstremitas ba#ah
0
Lumbalthoraks
-bdominal ba#ah
0,
(horaks atas
-bdominal atas
Dosis toksik bupi%akain pada anakanak E ," mgkg$ pada neonatus E 0," mgkg
24. pa ang dimaksud dengan blok asia iliaka dan diindikasikan untuk apa ? Blok !asia iliaka adalah teknik untuk menganestesi ner$us !emoral% obturator% dan kutaneus lateralis" Blok ini menghasilkan analgesia pada paha atas dan baik untuk pasien yang mengalami !raktur !emur atau pasien yang menjalani prosedur1prosedur seperti osteotomi% biopsi otot% atau gra!ting kulit" 2!. ambarkan komplikasi pas'a operasi ang tersering <
Mual dan munta& merupakan penyebab tersering dari tertundanya 4aktu keluar pasien" Terapi terbaik untuk mual dan muntah post1operati! adalah dengan pencegahan" >enghindari opiod akan mungurangi insidensi mual dan muntah post1operati! sepanjang ada penghilang nyeri yang adekuat (seperti ber!ungsinya blok kaudal pada pasien)" 'enatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemberian cairan intra$ena dan penghentian asupan oral"
Fa$t2r Pa"n
Fa$t2r P!b%ahanAnt"
Pasien berusia / tahun 2i#ayat mual dan muntah sebelumnya 2i#ayat motion sickness 4ual preoperatif
Lama pembedahan * menit &edah mata (onsilektomiadenoidektomi Pemberian narkotik @ ?itrous Oksida
Masala& pernapasan% utamanya laringospasme dan stridor lebih sering ditemukan pada anak1anak dibanding pada orang de4asa" 'enatalaksanaan laringo1spasme antara lain * oksigen bertekanan positi!% maneu$er ink (ja4 thrust yang nyeri)% suksinilkolin% dan intubasi ulang jika perlu" &tridor biasanya ditangani dengan oksigen yang dihumidi!ikasi (dilembabkan)% steroid% dan epine!rin rasemik" "#9T;#:6;=%
2$.
pa signiikansi rigiditas otot masseter ? igiditas otot masseter terjadi pada 69 anak1anak yang menerima halotan dan suksinilkolin" Tambahan natrium thiopental dapat mengurangi insidensi itu% meskipun mekanisme kerjanya belum diketahui"
igiditas otot masseter bisa jadi gejala pertama hipertermia maligna (>H)% tapi juga dapat terjadi pada pasien yang tidak diduga >H"
2*.
Bagaimana penatalaksanaan pasien ang mengalami rigiditas otot masseter ? &umber insidensi >H akibat rigiditas otot masseter masih kontro$ersi" eb anyakan penulis percaya bah4a insidensinya 69 atau kurang; namun salah satu penelitian terbaru menunjukkan bah4a insidensi itu dapat setinggi A9 pada pasien yang diperiksa melalui biopsi otot"
&aat rigiditas otot masseter terjadi% masalah utama adalah apakah mengganti teknik yang tidak memicu atau menghentikan prosedur" 'enulis biasanya setuju pada teknik yang tidak memicu dan operasi tetap dilanjutkan% kecuali terjadi tanda1tanda >H atau spasme otot masseter yang berat sehingga intubasi tidak memungkinkan"
'asien sebaiknya dipantau setelah post operati! untuk melihat adanya peningkatan kadar kreatin !os!okinase (C') dan tanda1tanda >H yang lain (H% T% suhu% mioglobin urine)" H" H sebaiknya dipertimbangkan% termasuk biopsi otot" H"
2/. ambarkan penatalaksanaan pasien ang mengalami ineksi saluran napas atas ? 6" isiko memburuknya pernapasan setelah dua minggu menderita in!eksi saluran napas atas (#&'0)% A166 kali lebih besar" 'enyebab gangguan pulmonal antara lain *
'enurunan kapasitas di!usi oksigen
'enurunan kemampuan pengembangan dan peningkatan resistensi
'enurunan $olume akhir
>eningkatnya shunting (ketidaksesuaian $entilasi1per!usi)% ambilan oksigen paru lebih cepat
'eningaktan insidensi hipoksemia
'eningkatan reakti$itas jalan napas
." ETT meningkatkan risiko gangguan pernapasan :" ekomendasi umum untuk anak1anak dengan #&'0 ringan
>endiskusikan peningkatan risiko dengan pasien
>encoba untuk menghindari intubasi
'enggunaan antikolinergik untuk menurunkan sekresi dan reakti$itas jalan napas
F" 'ada anak1anak yang demam% ronkhi yang tidak jelas dan batuk% sinar L dada abnormal% hitung sel darah putih yang tinggi% atau penurunan derajat akti$itas sebaiknya dibuat jadual ulang" 20. pa keuntungan dan kerugian sistem sirkuit dan sirkuit bain pada anak-anak? euntungan dan erugian Sistem Sirkuit dan Sirkuit Otak $ain
S"r$u"t
Kuntun#an
Kru#"an
H 1onsentrasi gas inspirasi yang relatif konstan H 1elembaban dan panas lebih alami H Polusi pada ruang operatif minimal
H Desainnya rumit, katub satu arah H &ayi kecil 5) 0* kg6 harus bernapas lebih kuat untuk mengatasi resistensi katub
H 2ingan H &aik untuk %entilasi spontan atau terkontrol H 2esistensi minimal H Gas yang diekshalasi dari luar pipa membuat gas yang akan diinspirasikan lebih hangat dan lebih lembab 5dalam teori6
H 1ebanyakan mesin anestesi memerlukan pemasangan khusus pada alat ini H Pipa dalam dapat bengkok atau tidak terhubung
3. paka& orang tua dibole&kan untuk menemani anakna saat induksi anestesi ? 0nak1anak yang lebih muda dapat sangat gelisah dan ketakutan saat mereka dipisahkan dari orang tuanya sebelum pembedahan" >engiinkan orang tua untuk menemani anak di ruang operasi dapat mem!asilitasi induksi anestesi pada beberapa kasus" Orang tua dan anak1anak sebaiknya diberitahu dan disiapkan menganai apa yang akan dilakukan" Orang tua sebaiknya siap meninggalkan ruang operasi saat anestesiologis yakin hal tersebut memang lebih tepat" eberadan orang tua sering merasa gelisah% enggan% dan histeris di ruang operasi dapat sangat mengganggu" &eorang anestesiologis yang tidak nyaman dengan mengiinkan orang tua pasien untuk ikut serta saat induksi mungkin sebaiknya tidak mengiinkan mereka untuk ikut serta" 'ada anak1anak yang tidak kooperati! atau ketakutan% keberadaan orang tua dapat berman!aat% namun juga dapat sebaliknya"
;6>6;69=% ita 0gar4al% 0nestesia &ecrets% : Ed% Chapter 3,"
