HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/34
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang1
Ton Tonsi sile lekt ktom omii meru merup pakan akan pros prosed edur ur yang yang pali paling ng seri sering ng dilak ilakuk ukan an dala dalam m seja sejara rah h operasi. operasi. Kontrov Kontroversi ersi mengena mengenaii tonsilekt tonsilektomi omi dilap dilapork orkan an lebih lebih banya banyak k bila bila diban dibandin dingka gkan n dengan prosedur operasi manapun. Konsen Konsensu sus s umum umum yang yang bereda beredarr sekar sekaran ang g menya enyata taka kan n bahwa ton tonsilek ilekttomi tela elah dila dilaku kuka kan n dala dalam m juml jumlah ah yang yang tida tidak k tepa tepatt (seharu (seharusnya snya)) pada pada anak-an anak-anak ak pada pada tahuntahuntahun yang lalu. Besarnya jumlah ini karena keyakinan para dokter dan orangtua tentang keuntungan tonsilek lektomi dan bukan berda berdasa sarka rkan n bukti bukti ilmiah ilmiah atau atau studi studi klinis. klinis. Pada Pada deka dekade de tera terakh khir ir,, tons tonsil ilek ekto tomi mi tida tidak k hany hanya a dilaku dilakukan kan untu untuk k tonsil tonsiliti itis s berula berulang ng,, namu namun n juga juga untu untuk k berb berbag agai ai kond kondis isii yang yang leb lebih lua luas ter termasuk kesu esulita litan n makan kan, keg kegagalan lan pena enambahan ahan bera erat badan, halitosis, overbite, tounge thrust, mendengkur, gangguan bicara dan enuresis. Saat ini walau jumlah operasi tonsilektomi tela telah h meng mengal alam amii penu penuru runa nan n berm bermak akna na,, namu namun n masih masih menjad menjadii opera operasi si yang yang palin paling g sering sering dilaku dilakukan kan.. Penge Pengelua luara ran n pelay pelayan anan an medik untuk prosedur ini diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun. Pada pertengahan abad yang lalu, mulai terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya kriteria yang jelas untuk melakukan tonsilektomi menuju kriteria yang lebih tegas dan dan jelas. jelas. Selam Selama a ini telah telah dikemb dikembang angkan kan berb berbag agai ai stud studii untu untuk k meny menyus usun un indi indika kasi si formal yang ternyata menghasilkan perseteru perseteruan an berbaga berbagaii pihak pihak terkait. terkait. Dalam Dalam penyusun penyusunann annya ya ditemukan ditemukan kesulitan kesulitan untuk untuk memprediksi kemungkina inan infeksi di kemud kemudian ian hari hari sehing sehingga ga dianju dianjurka rkan n terap terapii dilakuka dilakukan n dengan dengan pendekata pendekatan n persona personall dan tida tidak k berd berdas asar arka kan n pera peratu tura ran n yang yang kaku kaku.. American merican Academy Academy of Otolaryng Otolaryngology ology-Head -Head and Neck Surgery telah telah meng mengelu eluar arkan kan reko rekome mend ndas asii resm resmii menge engen nai tind tindak akan an tonsilekto tonsilektomi mi yang merupa merupakan kan kesepakat kesepakatan an para ahli. Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang ekonomi mulai muncul dalam pert pertim imba bang ngan an pemi pemili liha han n suat suatu u tind tindak akan an,, karena karena mulai mulai munculn munculnya ya aturan aturan yang ketat dalam dalam pemba pembayar yaran an pelay pelayan anan an keseha kesehatan tan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar pihak ketiga ketiga mensyar mensyaratkan atkan adanya adanya indikasi indikasi yang
jela jelas s dan dan terd terdok okum umen enta tasi si sebe sebelu lum m suat suatu u pros prosed edur ur dila dilaku kuka kan. n. Sela Selain in itu, itu, bebe bebera rapa pa pembayar pembayar pihak pihak ketiga ketiga juga mensyar mensyaratka atkan n adanya second opinion. Walaupu Walaupun n fenomena fenomena ini tidak tidak membata membatalkan lkan operasi yang telah lah disepakati pasien (orangtua) (orangtua) dan dokter, namun ternyata dapat memb memban antu tu dala dalam m pros proses es sele seleks ksii oper operas asii tonsilektomi sehingga benar-benar dilakukan untuk kandidat yang tepat. Tonsilekt Tonsilektomi omi telah dilakuka dilakukan n oleh dokter dokter THT, dokter bedah umum, dokter umum dan dokter keluarga selama lebih dari 50 tahun terakh terakhir. ir. Namun Namun,, dalam dalam 30 tahun tahun terakh terakhir, ir, kebutuh kebutuhan an akan adanya adanya standari standarisasi sasi teknik teknik oper operas asii menye enyeb babka abkan n perge ergese sera ran n pola pola prak prakte tek k oper operas asii tons tonsil ilek ekto tomi mi.. Saat Saat ini ini di Amerika Amerika Serikat Serikat tonsilekto tonsilektomi mi secara secara ekslusif ekslusif dilakukan oleh dokter THT. Tingkat Tingkat komplikas komplikasi, i, seperti seperti perdar perdarahan ahan pascaope pascaoperasi rasi berkisar berkisar antara antara 0,1-8,1% 0,1-8,1% dari dari jumlah kasus. Kematian pada operasi sangat ja jarang. Kem Kematia tian dapat terja erjad di akibat ibat komplikasi bedah maupun anestesi. Tantangan terbesar selain operasinya sendiri adala adalah h penga pengamb mbila ilan n keput keputus usan an dan dan teknik teknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya. B. Permasalahan
Dalam praktek sehari-hari, sehari-hari, terdapat beberapa masalah masalah utama utama seputar seputar tonsilekto tonsilektomi, mi, yaitu penent penentua uan n indika indikasi si tonsil tonsilekt ektom omii baik baik bagi bagi anak anak maup maupun un dewa dewasa sa dan dan belu belum m adan adanya ya koordinasi antara masing-masing cabang ilmu kedokteran spesialis dalam dalam hal ini. Selain itu, diti ditinj njau au dari dari segi segi keam keaman anan an,, hing hingga ga kini kini belum belum ada ada acuan acuan meng mengena enaii teknik teknik terpil terpilih ih dalam melakukan tindakan tonsilektomi. C. Tujuan 1. Tuj Tujuan uan Umu Umum m Ter Terwu wuju judn dnya ya kajia kajian n ilmi ilmiah ah seba sebaga gaii dasa dasarr kebijakan penerapan teknologi tonsilektomi di Indonesia. 2. Tujuan Khusus Mengka Mengkaji ji dan dan meny menyera eraga gamk mkan an penent penentua uan n indikasi operasi tonsiloadenoidektomi berd berdas asar arka kan n bukt buktii ilmu ilmu kedo kedokt kter eran an yang yang Eviden ence ce Bas Based mutakhir dan sahih (Evid Medicine).
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 2/34
Mens ensosia sialis lisasika sikan n ind indika ikasi-in i-ind dika ikasi terseb tersebut ut kepad kepada a selur seluruh uh dokte dokterr THT di Ind Indonesia esia agar dapat dilak ilaksa san nakan kan dengan tetap mempertimbangkan mempertimbangkan imbang “Manfaat dan Risiko”. Mengkaji dan menentukan standarisasi teknik operasi tonsiload tonsiloadenoi enoidekto dektomi mi yang aman, aman, efektif efektif dan dan efis efisie ien, n, sert serta a dapa dapatt dike dikerj rjak akan an di Indonesia.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 2/34
Mens ensosia sialis lisasika sikan n ind indika ikasi-in i-ind dika ikasi terseb tersebut ut kepad kepada a selur seluruh uh dokte dokterr THT di Ind Indonesia esia agar dapat dilak ilaksa san nakan kan dengan tetap mempertimbangkan mempertimbangkan imbang “Manfaat dan Risiko”. Mengkaji dan menentukan standarisasi teknik operasi tonsiload tonsiloadenoi enoidekto dektomi mi yang aman, aman, efektif efektif dan dan efis efisie ien, n, sert serta a dapa dapatt dike dikerj rjak akan an di Indonesia.
BAB II METODOLOGI PENILAIAN A. Penelusuran Kepustakaan
Penel enelu usur suran liter itera atur tur dila ilakuka kukan n secar ecara a manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubm Pubmed ed,, Coch Cochra rane ne Libr Librar ary, y, New New Engl Englan and d Journal Journal of Medicine, Medicine, British Medical Medical Journal, Journal, Laryngoscope, Archives Otolaryngology Head Neck Surge rgery, American Academy of Pediatrics, American Society of dalam 20 tahun tahun terakhir terakhir Anaesthesiologist, dalam (1984-2004). (1984-2004). Informasi juga didapatkan didapatkan dari beberapa guidelines antara lain yang disusun American Academy Academy of Otolaryngo Otolaryngologylogyoleh American Head and Neck Surgery (AAO-HNS), Evidence Based Medicine Guideline ines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network serta hasil kajian kajian HT HTA A dari dari Catalonia Catalonian n Agency Agency Health Health Technology Assessment Barcelona. Kat Kata kun kunci yan yang tonsillectomy, tons tonsil illo load aden enoi oide dect ctom omy, y, technique, anesthesia.
digu igunaka nakan n adalah lah adenoidectomy, tons tonsil il,, tons tonsill illit itis is,,
B. Hierarc Hierarchy hy of Evidenc Evidence e dan Derajat Derajat Rekomendasi
Setiap Setiap makalah makalah ilmiah ilmiah yang yang didapat didapat dinilai dinilai berdasarkan evidence based medicine, ditentukan hierar hierarchy chy of eviden evidence ce dan deraja derajatt rekom rekomend endasi asi.. Hier Hierar arch chy y of dan dera deraja jatt reko rekome mend ndas asii evidence dan diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scot Scotti tish sh Inte Interc rcol olle legi giat ate e Guid Guidel elin ines es sesuaii deng dengan an defini definisi si yang yang Network , sesua dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research. Hierarchy of evidence: Ia. Meta-analysis of randomised controlled trials. Ib. Minimal satu randomised controlled trials. IIa. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. IIb. Cohort dan Case control studies IIIa. Cross-sectional Cross-sectional studies Case series dan case report IIIb. IV. Konsensus dan pendapat ahli
Derajat rekomendasi : A. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. B. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan II b. Evidence yang termasuk dalam C. level IIIa, IIIb dan IV. C. Pengumpulan Data Lokal
Data Data loka lokall dipe dipero role leh h dari dari juml jumlah ah oper operas asii tons tonsile ilekt ktom omii dan dan tons tonsil iloa oade deno noid idek ekto tomi mi di RSUP RSUPNC NCM M sela selama ma 5 tahu tahun n tera terakh khir ir dan dan Ruma Rumah h Saki Sakitt Fatm Fatmaw awat atii sela selama ma 3 tahu tahun n terakhir. D. Ruang Lingkup
Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini dibatasi dibatasi pada pada indikasi, indikasi, teknik teknik operasi operasi serta serta teknik anestesi terpilih untuk tonsilektomi.
BAB III TONSILEKTOMI A. Definisi
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.2,3 Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.4 B. Epidemiologi
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. 5 Di AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor.6,7 Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit.8 Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap tahunnya di Amerika Serikat.9 Angka ini menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000 anak-anak di bawah 15 tahun menjalani tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%) menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000 pada tahun 1996 (3.200 operasi).7
kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi 11 tonsiloadenoidektomi.
C. Embriologi dan Anatomi Tonsil 12 1.
Embriologi
Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil. 2.
Anatomi
Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius. a. nsil Palatina
To
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan Di Indonesia, data nasional mengenai limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil jumlah operasi tonsilektomi atau pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar data yang didapatkan dari RSUPNCM selama posterior (otot palatofaringeus). Tonsil 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, kecenderungan penurunan jumlah operasi masing-masing tonsil mempunyai 10-30 tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa puncak kenaikan pada tahun kedua (275 tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil 10 (152 kasus). Sedangkan data dari rumah terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir Lateral– m. konstriktor faring (2002-2004) menunjukkan kecenderungan superior
Anterior – m. palatoglosus Posterior – m. palatofaringeus Superior – palatum mole Inferior – tonsil lingual
Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan linfoid). Fosa Tonsil Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring. Kapsul Tonsil
Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5 bagian tonsil. Plika Triangularis
Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah. Pendarahan
Tonsil mendapat pendarahan dari cabangcabang A. karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A.
lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A. faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A. palatina desenden. Venavena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal. Aliran getah bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Persarafan
Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus. Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 5575%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.
b.
To
nsil Faringeal (Adenoid)
2.
In x6
dikasi Relatif (AAO)
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.
D.
Indikasi Tonsilektomi
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil.9 Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi.13
a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi 8 abses. Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris kriptus dari tonsil (“cryptic tonsillitis”) dan pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak mengancam nyawa.15 Kontraindikasi
1. Indikasi Absolutx6 (AAO) a. Pembengka kan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan tersebut adalah:8 1. Gangguan perdarahan 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat 3. Anemia 4. Infeksi akut yang berat
E. Persiapan Praoperasix8=gabungan 1. Penilaian Praoperasi Keputusan untuk melakukan operasi tonsilektomi pada seorang pasien terletak di tangan dokter ahli di bidang ini, yaitu dokter spesialis telinga, hidung dan tenggorok atau dokter yang bertanggungjawab bila dalam keadaan tertentu tidak ada dokter spesialis THT. Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk menyatakan kelayakannya menjalani operasi tersebut. Karena sebagian besar pasien yang menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan penilaian preoperasi terhadap pasien. Dalam beberapa literatur disebutkan bahwa konsultasi kepada dokter spesialis anak maupun penyakit dalam hanya dilakukan untuk kondisi tertentu oleh dokter spesialis THT atau anestesi. Misalnya anak dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau penyakit tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas selama dan pascaoperasi. Konsultasi ini dapat dilakukan baik oleh dokter spesialis THT maupun spesialis anestesi.
c.
Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan meminimalkan pembatalan atau penundaan operasi ( American Family Physician). Penilaian preoperasi secara umum terdiri dari penilaian klinis yang diperoleh dari anamsesis, rekam medik dan pemeriksaan fisik. Penilaian laboratoris dan radiologik kadang dibutuhkan. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan baik di kalangan klinisi maupun institusi pelayanan kesehatan dalam memilih pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan secara rutin atau atas indikasi tertentu. Hal ini memiliki dampak pada keselamatan pasien selain meningkatnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga. b.
Keadaan umum Status gizi: malnutrisi Penilaian jantung dan paru: peningkatan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-tanda gagal jantung kongestif dan penyakit paru obstruktif menahun. Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien dengan penyulit berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah orofaring dan kelainan fungsional. Pada pasien ini, kelainan yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. Selain itu penting untuk mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam medik.
Anamnesis dan Rekam Medik
Riwayat kesehatan. Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilofasial pada anak dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll. AFP: riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi, infeksi terakhir terutama infeksi saluran napas khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya. Riwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi
Pemeriksaan Fisik
d.
Pemeriksaan Penunjang17
Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan rutin prabedah elektif, maka pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut: 1) Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit 2) Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan atas indikasi. (lihat tabel 1)
TABEL 1. PERSIAPAN PRABEDAH ELEKTIF 17 PERSIAPAN
ANAK (0-18 tahun) Jawaban
Darah tepi YA
Kimia darah TIDAK
Hemostatis TIDAK
Rekomendasi
Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin (Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit) dilakukan pada anak usia<5 tahun, sedangkan untuk anak usia ≥ 5 tahun pemeriksaan darah tepi dilakukan atas indikasi, yaitu pasien yang diperkirakan menderita anemia defisiensi, pasien dengan penyakit jantung, ginjal, saluran napas atau infeksi . Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila terdapat risiko kelainan ginjal, hati, endokrin, terapi perioperatif, dan pemakaian obat alternatif.
Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada pasien dengan riwayat atau kondisi klinis mengarah pada kelainan koagulasi, akan menjalani operasi yang dapat menimbulkan
DEWASA (>18 tahun) Jawaban
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Rekomendasi
Pemeriksaan darah tepi lengkap dilakukan pada pasien dengan penyakit hati, riwayat anemia, perdarahan dan kelainan darah lainnya, serta tergantung tipe dan derajat invasif prosedur operasi.
Pemeriksaan kimia darah rutin hanya dilakukan pada pasien usia lanjut, adanya kelainan endokrin, kelainan fungsi ginjal dan hati, pemakaian obat tertentu atau pengobatan alternatif. Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada pasien yang memiliki riwayat kelainan koagulasi, atau riwayat terbaru yang mengarah pada
gangguan koagulasi (seperti cardiopulmonary by-pass), ketika dibutuhkan hemostasis yang adekuat (seperti tonsilektomi), dan kemungkinan perdarahan pascabedah (seperti operasi saraf). PERSIAPAN
ANAK (0-18 tahun) Jawaban
Urinalisis TIDAK
Foto toraks TIDAK
EKG
Rekomendasi
Jawaban
Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran kemih.
TIDAK
Pemeriksaan foto toraks rutin prabedah tidak perlu dilakukan.
TIDAK
Hanya dilakukan atas indikasi TIDAK
Fungsi Paru
TIDAK
Hanya dilakukan atas indikasi TIDAK
Puasa
TIDAK
Lihat tabel 2 YA
e.
kelainan koagulasi, atau sedang memakai obat antikoagulan, pasien yang memerlukan antikoagulan pascabedah, pasien yang memiliki kelainan hati dan ginjal. DEWASA (>18 tahun) Rekomendasi
Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang melibatkan manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran kemih. Pemeriksaan foto toraks dilakukan pada pasien usia di atas 60 tahun, pasien dengan tanda dan gejala penyakit kardiopulmonal, infeksi saluran napas akut, riwayat merokok. Pemeriksaan EKG dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, nyeri dada, gagal jantung kongestif, riwayat merokok, penyakit vaskular perifer, dan obesitas, yang tidak memiliki hasil EKG dalam 1 tahun terakhir tanpa memperhatikan usia. Selain itu EKG juga dilakukan pada pasien dengan gejala kardiovaskular periodik atau tanda dan gejala penyakit jantung tidak stabil ( unstable), dan semua pasien berusia usia >40 tahun. Pemeriksaan spirometri dilakukan pada pasien dengan riwayat merokok atau dispnea yang akan menjalani operasi pintasan (bypass) koroner atau abdomen bagian atas; pasien dengan dispnea tanpa sebab atau gejala paru yang akan menjalani operasi leher dan kepala, ortopedi, atau abdomen bawah; semua pasien yang akan menjalani reseksi paru dan semua pasien usia lanjut. Lihat tabel 2
YA
Informed consent 8 f.
Informed consent perlu diberikan kepada pasien sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang potensial akan dialami pasien.
Persiapan praoperasi17
Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan umur pasien.
Tabel 2. JANGKA WAKTU PUASA PERSIAPAN RUTIN PRABEDAH ELEKTIF 17
Usia Anak Dewasa
<6 bulan 6 –36 bulan >36 bulan
Jangka waktu puasa Makanan padat Cairan jernih 4 jam 2 jam 6 jam 3 jam 8 jam 3 jam 8 jam 3 jam
2. Praanestesia
Penilaian
Penilaian preanestesia ( preanesthesia evaluation) merupakan proses evaluasi/penilaian klinis yang dilakukan sebelum melaksanakan pelayanan anestesi baik untuk prosedur bedah maupun nonbedah. Penilaian preanestesi ini merupakan tanggung jawab dokter ahli anestesia dan terdiri dari: 18 a. Anamnesis dan Evaluasi rekam medik
Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat bermanfaat dalam mengetahui riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi. Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang baik dan persiapan untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi dokter anestesi yang bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis disamping data dari rekam medik. a. fisik
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas, test Malampatti untuk feasibility intubasi, evaluasi paru-paru, jantung dan catatan mengenai tanda vital pasien.
kekurangan. Tidak seperti kebanyakan operasi dimana luka sembuh per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi per sekundam.19 Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan perioperatif dan 19 pascaoperatif serta durasi operasi. Selain itu juga ditentukan oleh kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta ketersediaan teknologi yang mendukung.20 Beberapa teknik dan peralatan baru ditemukan dan dikembangkan di samping teknik tonsilektomi standar. 9 Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi. 1. Guillotine
Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil. Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi.5
F. Teknik Operasi Tonsilektomi
Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis di Cordova membuat sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan secara lengkap dengan teknik tonsilektomi yang menggunakan pisau seperti guillotine. Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin.5
Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari tangan.9,19 Selama bertahun-tahun, berbagai teknik dan instrumen untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan
Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Negaranegara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama di daerah masih lazim dilkukan cara ini dibandingkan cara diseksi.5
Penilaian praanestesia pelaksanaan operasi. b.
dilakukan sebelum
Tes praoperasi
Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu.
Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil.21 2. Diseksi
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder.22 Di negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga banyak digunakan pada pasien anak.x11 Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin.9 Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir
tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle.1 Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi. 1
Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu:
1.
Electrosurg 20
ery (Bedah listrik)
Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang perbaikan peralatan nonflammable dan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway). Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang
dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain.
2.
Radiofrekue
nsi24
Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan. Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak. Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini.
3.
Skalpel 25
harmonik
Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C4000C), sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki.
Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 µm (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi. Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu: • Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan charring, desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki energi listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock atau luka bakar. • Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan, perdarahan pasca operasi juga minimal. • Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri pascaoperasi. • Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan.
4.
Coblation26
Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation. Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi (radiofrequency electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan
ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe diatermi standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari 1000C). National Institute for clinical excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan.
5.
Intracapsul 27
ar partial tonsillectomy
Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya. Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan “pelindung biologis” bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapat perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi intrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan untuk teknik ini. Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik ini.
6.
Laser (CO2-
KTP)28 Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan ‘recesses’ pada tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren.
LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat atau obstruksi jalan nafas yang disebabkan pembesaran tonsil. G. Penyulit
Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam melakukan tonsilektomi maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan 4 dewasa: 1. Kelainan anatomi: Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi dilakukan) Kelainan maksilofasial dan dentofasial 2. Kelainan pada komponen darah: Hemoglobin < 10 g/100 dl Hematokrit < 30 g% Kelainan perdarahan dan pembekuan (Hemofilia) 3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lain 4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI) 5. Multiple Allergy 6. Penyakit lain, seperti: Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain Hipertensi dan penyakit kardiovaskular Obesitas, kejang demam, epilepsi
H. Teknik Anestesi29
Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan.
Dalam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi umum biasanya dilakukan untuk tonsilektomi pada anak-anak dan orang dewasa yang tidak kooperatif dan gelisah. Pilihan untuk menggunakan anestesi lokal bisa merupakan keputusan pasien yang tidak menginginkan tonsilektomi konvensional atau dalam keadaan yang tidak memungkinkan untuk menjalani anestesi umum. Biasanya ditujukan untuk tonsilektomi pada orang dewasa. Dimana sebelumnya pasien telah diseleksi kondisi kesehatannya terlebih dahulu dan mempertimbangkan tingkat keterampilan dokter bedah yang bersangkutan sehingga pasien dinilai dapat mentoleransi teknik anestesi ini dengan baik. Tujuan tindakan anestesi pada operasi tonsilektomi dan adenoidektomi: 1. Melakukan induksi dengan lancar dan atraumatik 2. Menciptakan kondisi yang optimal untuk pelaksanaan operasi 3. Menyediakan akses intravena yang digunakan untuk masuknya cairan atau obat-obatan yang dibutuhkan 4. Menyediakan rapid emergence. Premedikasi30 Pemberian premedikasi ditentukan berdasarkan evaluasi preoperasi. Saat pemberian obat premedikasi dilakukan setelah pasien berada di bawah pengawasan dokter/perawat terlatih. Anak-anak dengan riwayat sleep apneu atau obstruksi saluran napas intermitten atau dengan tonsil yang sangat besar harus lebih diperhatikan.
-
-
-
-
Anestesi Umum
Ada berbagai teknik anestesi untuk melakukan tonsiloadenoidektomi. Obat anestesia eter tidak boleh digunakan lagi jika pembedahan menggunakan kauter/diatermi. Teknik anestesi yang dianjurkan adalah menggunakan pipa endotrakeal, karena dengan ini saturasi oksigen bisa ditingkatkan, jalan napas terjaga bebas, dosis obat anestesi dapat dikontrol dengan mudah. Dokter ahli anestesi serta perawat anestesi walaupun berada di luar lapangan operasi namun masih memegang kendali jalan napas.31 1. Anestesi endotrakea30,31
-
Pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang elektroda dada untuk monitor ECG (bila tidak ada, dapat menggunakan
-
-
precordial stetoskop). Manset pengukur tekanan darah dipasang di lengan dan infus dextrose 5% atau larutan Ringer dipasang di tangan. Jika sulit mencari akses vena pada anak kecil, induksi anestesi dilakukan dengan halotan. Karena halotan menyebabkan dilatasi pembuluh darah superfisial, infus menjadi lebih mudah dipasang setelah anak tidur. Pada anak, induksi menggunakan sungkup dapat dilakukan dengan halotan atau sevoflurane dengan oksigen dan nitrous oxide. Kehadiran orangtua di ruang operasi selama induksi inhalasi bisa membantu menenangkan anak yang gelisah. Intubasi endotrakea dilakukan dalam anestesi inhalasi yang dalam atau dibantu dengan pelemas otot nondepolarisasi kerja pendek. Untuk menghindari masuknya darah ke dalam trakea, jika ETT tidak memiliki cuff, perlu diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik tepat di atas pita suara dan sekitar endotrakeal tube. Selama maintenance, pernapasan dibantu (assisted ) atau dikendalikan (controlled ). Antisialalogue (atropin) dapat diberikan untuk meminimalkan sekresi di lapangan operasi. Setelah operasi selesai, faring dan trakea dibersihkan dengan penghisap (suction), dilakukan oksigenasi dan kemudian ekstubasi. Setelah ekstubasi, dipasang pharyngeal airway dan oksigenasi dilanjutkan dengan sungkup. Ekstubasi dapat dilakukan bila pasien sudah sadar, dimana jalan napas sudah terjagabebas (intact protective airway reflexes).32 Ekstubasi juga dapat dilakukan saat pasien masih dalam anestesi dalam. Pemberian lidocaine 1-1.5 mg/kg IV bisa mengurangi risiko batuk dan laringospasme pada saat ekstubasi. Pasien kemudian dibaringkan dengan dengan posisi lateral dengan kepala lebih rendah daripada panggul (tonsil position) sehingga memudahkan sisa-sisa darah mengumpul di sekitar pipi dan mudah dihisap keluar. Kejadian mual dan muntah setelah tonsilektomi adalah sebesar 60% sehingga dapat diberikan antiemetik sebagai pencegahan.
Perdarahan pascatonsilektomi32
-
Pada perdarahan pasca tonsilektomi, lambung pasien bisa penuh berisi darah yang tertelan. Darah dalam lambung dapat memicu muntah secara spontan maupun pada waktu induksi anestesi untuk re-operasi. Pengosongan lambung dengan oro/nasogastric tube diperlukan sebelum anestesi.
Perkembangan baru adalah menggunakan Laryngeal Mask Airway (LMA) sebagai pengganti pipa endotrakeal. Keuntungan LMA dibanding ETT adalah berkurangnya risiko stridor postoperasi. Obstruksi saluran napas postoperasi juga lebih sedikit. Tetapi cara ini memerlukan perhatian khusus seperti: 30 - Selama anestesi anak harus bernapas spontan. Pemberian ventilasi tekanan positif akan meningkatkan risiko regurgitasi isi lambung terutama bila tahanan jalan napas besar dan compliance paru rendah. - Pemasangan LMA akan sulit pada pasien dengan pembesaran tonsil. - LMA harus dilepaskan sebelum pasien sadar kembali. - Manfaat penggunaan LMA pada tonsilektomi harus ditimbang juga dengan risiko yang mungkin terjadi dan pengambilan keputusan harus berdasarkan pertimbangan per individu. 2. Modifikasi Crowe-Davis mouth gag31
Keberatan dokter ahli THT tentang penggunaan intubasi endotrakeal adalah karena pipa ETT menyita lapangan operasi. Dengan modifikasi Crowe-Davis mouth gag ETT dapat diletakkan pada celah sepanjang permukaan bawah dari bilah lidah. Sehingga lapang operasi menjadi bebas. Pengamatan selama operasi Selama operasi yang harus dipantau: - Jalan napas tetap bebas, posisi ETT yang baik tidak mengganggu operasi - Pernapasan dan gerak dada cukup - (kalau ada) Saturasi oksigen di atas 95% - Denyut nadi yang teratur - Jumlah perdarahan dan jumlah cairan infus yang masuk
Alat monitoring tambahan yang dianjurkan: - Pulse oxymetri Pada pasien yang menjalani tonsilektomi untuk tatalaksana obstructive sleep apnea, ketersediaan monitoring postoperatif dan pulseoksimetri merupakan keharusan. Begitu
juga dengan pasien dengan sindroma Down yang bisa mengalami depresi susunan saraf pusat untuk waktu yang lama setelah anestesi umum selama tonsilektomi berlangsung. Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit )
Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala lebih rendah dan mendongak. 33 Pasien diobservasi selama beberapa waktu di ruang pemulihan untuk meminimalkan komplikasi selain untuk memaksimalkan efektivitas biaya dari pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang menjalani tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari yang sama untuk pasien-pasien yang telah diseleksi secara tepat sebelumnya. Belum ada kesepakatan mengenai lama observasi optimum sebelum pasien dipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama minimal 6 jam untuk mengawasi adanya perdarahan dini. 30 Evaluasi keadaan/status pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan dokter spesialis anestesi, perawat dan dokter ahli bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama-sama, dilakukan observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat memberikan terapi secara cepat sehingga dapat meminimalkan efek komplikasi yang timbul. Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi pulse oximetry , pola dan frekuensi respirasi, frekuensi denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. Frekuensi pemeriksaan tergantung kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap setengah jam. Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring. Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi: Kesadaran 2= sadar penuh 1= respons bila nama dipanggil 0= tidak ada respons Aktivitas atas perintah 2= menggerakkan semua ektrimitas 1= menggerakkan 2 ekstrimitas -
0= tidak bergerak
abses peritonsil atau memiliki riwayat faringitis berulang akibat streptokokus harus diterapi dengan antibiotika. Penggunaan antibiotika profilaksis perioperatif harus dilakukan secara rutin pada pasien dengan kelainan jantung.
Pernapasan 2= bernapas dalam tanpa hambatan 1= dispneu, hiperventilasi, obstruksi pernapasan 0= apneu Sirkulasi 2= tekanan darah dalam kisaran 20% nilai preoperasi 1= tekanan darah dalam kisaran 5020% nilai preoperasi 0= tekanan darah 50% atau kurang dari nilai preoperasi -
Pemberian obat antinyeri berdasarkan keperluan, bagaimanapun juga, analgesia yang berlebihan bisa menyebabkan berkurangnya intake oral karena letargi. Selain itu juga bisa menyebabkan bertambahnya pembengkakan di faring. Sebelum operasi, pasien harus dimotivasi untuk minum secepatnya setelah operasi selesai untuk mengurangi keluhan pembengkakan faring dan pada akhinya rasa nyeri.
Saturasi oksigen 2= SpO2 > 92% pada udara ruangan 1= dibutuhkan tambahan O2 untuk mempertahankan SpO2 > 92% 0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2 -
Skor total= 10; skor membutuhkan PACU
<
atau
=
I. Komplikasi
9
Perawatan postoperasix20
Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas menyatakan bahwa memberikan pasien diet biasa akan menyebabkan perdarahan postoperatif. Bagaimanapun juga, pemberian cairan secara rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di banyak senter. Cairan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa dipulangkan. Untuk pasien yang tidak dapat memenuhi intake oral secara adekuat, muntah berlebihan atau perdarahan tidak boleh dipulangkan sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan keputusan untuk tetap mengobservasi pasien sering hanya berdasarkan pertimbangan perasaan ahli bedah daripada adanya bukti yang jelas dapat menunjang keputusan tersebut. Antibiotika postoperasi diberikan oleh kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi randomized oleh Grandis dkk. Menyatakan terdapat hubungan antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada pasien yang diberikan antibiotika postoperasi. Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang aktif terhadap flora rongga mulut, biasanya penisilin yang diberikan per oral. Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk infeksi akut atau
Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi.35 1. Komplikasi anestesi30
Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa: - Laringospasme - Gelisah pasca operasi - Mual muntah - Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi32 - Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hippotensi dan henti jantung32 - Hipersensitif terhadap obat anestesi 2. Komplikasi bedahx22 a. Perdarahan.
Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus).37 Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan
dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau “reactionary dengan kemungkinan haemorrage” penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok. Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras. b.
Nyeri
Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi. Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik “cold” diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan. 3. Komplikasi lain
Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.
BAB IV HASIL DAN DISKUSI A. Indikasi Catalonian Agency Health Technology Assessment (CAHTA) dalam laporannya tahun 1999 menyatakan bahwa meskipun bukti empiris praktek tonsilektomi masih sedikit, tetapi terdapat kesepakatan diantara para ahli mengenai kegunaan tonsilektomi pada kasus infeksi berulang. Akan tetapi terdapat kontroversi mengenai keparahan dan frekuensi infeksi tersebut dan waktu yang optimal untuk melakukan tindakan karena kurangnya bukti ilmiah yang ada. Berbagai perkumpulan ilmuwan dan tenaga ahli mengeluarkan rekomendasi untuk praktek tonsilektomi, umumnya berusaha mereview bukti ilmiah yang ada dan karena kurangnya bukti ilmiah, rekomendasi sebagian besar berdasarkan konsensus diantara tenaga ahli.3 Cochrane review (2004) melaporkan bahwa efektivitas tonsilektomi belum dievaluasi secara formal. Tonsilektomi dilakukan secara luas untuk pengobatan tonsillitis akut atau kronik, tetapi tidak ada bukti ilmiah randomized controlled trials untuk panduan klinisi dalam memformulasikan indikasi bedah untuk anak dan dewasa. Tidak ditemukan studi RCT yang mengkaji efektivitas tonsilektomi pada dewasa. Pada anak ditemukan 5 studi RCT (Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970; Paradise 1984; Paradise 1992), tetapi yang diikutkan dalam review hanya 2 studi (Paradise 1984; Paradise 1992) sedang 3 studi lain tidak memenuhi kriteria. Studi pertama oleh Paradise (1984), dilakukan pada anak yang dengan infeksi tenggorok berat. Dari studi ini tidak dapat dibuat kesimpulan yang tegas tentang tonsilektomi karena adanya keterbatasan metodologi yaitu adanya perbedaan kelompok operasi dengan kelompok kontrol dalam hal riwayat episode infeksi sebelum mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial ekonomi (kelompok nonoperasi memiliki status sosial ekonomi yang lebih tinggi) serta kelompok tonsilektomi dan tonsilo-adenoidektomi dilaporkan sebagai satu kelompok operasi. Disamping itu, studi ini meliputi hanya anak dengan infeksi tenggorok berat, pada pemantauan, banyak kelompok kontrol yang memiliki episode infeksi sedikit dan biasanya ringan. Studi kedua oleh Paradise (1992) meliputi anak dengan infeksi sedang tidak
dapat dievaluasi karena saat review dilakukan tidak ada data yang lebih detil dari desain dan bagaimana penelitian ini dilakukan (hasil penelitian baru dalam bentuk abstrak). 2 Darrow dan Siemens (2002) melakukan review uji klinis untuk memberikan dasar bagi klinisi dalam memutuskan bedah adenotonsilar untuk pasiennya. Dilaporkan indikasi absolut bahwa tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia adenotonsilar dengan obstructive sleep apnea, gagal tumbuh (failure to thrive) atau dentofacial perkembangan abnormal; kecurigaan keganasan; dan (untuk tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. Indikasi relatif tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia adenotonsilar dengan obstruksi saluran nafas atas, disfagia, penurunan kemampuan bicara dan halitosis. Indikasi relatif lain untuk adenoidektomi saja adalah otitis media dan rinosinusitis atau adenoiditis rekuren atau kronik. Indikasi relatif lain untuk tonsilektomi saja adalah faringotonsilitis rekuren atau kronik, abses peritonsilar dan infeksi streptokokus.6 1. Anak
a. Berulang
Infeksi Tenggorok Berat dan 2,7,38
Paradise dkk. (1984) melakukan randomized dan nonrandomized clinical trials secara paralel pada 187 anak yang berusia 3-15 tahun dengan infeksi tenggorok berat dan berulang. Dilaporkan bahwa pada pemantauan selama 2 tahun pascaoperasi, insiden infeksi tenggorok pada kelompok operasi lebih rendah dan bermakna secara statistik (p≤0,05) dibanding kelompok nonoperasi. Setelah tiga tahun pemantauan tidak terdapat perbedaan bermakna diantara kedua kelompok. Pada pemantauan tiap tahun kelompok nonoperasi, ditemukan bahwa episode infeksi < 3 kali dan sebagian besar infeksi ringan. Hasil studi ini mendukung tonsilektomi untuk anak-anak dengan kriteria yang sesuai dengan studi ini (memiliki ≥7 episode infeksi tengggorokan pada tahun sebelumnya atau ≥5 episode tiap tahun pada 2 tahun sebelumnya atau ≥3 episode tiap tahun pada 3 tahun sebelumnya; episode ditandai dengan gambaran klinik spesifik [temperatur
>38,50C, adenopati servikal >2 cm, terdapat eksudat pada tonsil atau kultur positif streptokokus β -hemolitikus kelompok A (GABHS)]; telah diobati dengan antibiotika ketika infeksi streptokokus diduga atau terbukti; dan setiap episode didokumentasikan), tetapi juga mendukung untuk penanganan nonoperasi, sehingga pilihan terapi untuk anak-anak tersebut harus berdasarkan individualisasi. Saat ini penelitian ini hanya dipublikasikan dalam bentuk abstrak sehingga tidak dapat dilakukan telaah lebih lanjut.
b.
Infeksi dan Berulang7
Tenggorok
indikasi tonsilektomi yang digunakan dalam penelitian ini dan yang berasal dari national guidelines sudah cukup untuk digunakan sebagai pedoman dalam praktek sehari-hari.
c.
Infeksi Tenggorok Ringan39 Staaj dkk. (2004) melakukan sebuah RCT yang melibatkan 300 pasien anak berusia 2 sampai 8 tahun yang mengalami infeksi tenggorok berulang, obstruksi saluran napas atau infeksi saluran napas atas berulang dan membutuhkan tonsiloadenoidektomi.
Sedang
Paradise dkk. (1992) melakukan 2 randomized, unblinded, controlled trials secara paralel di Pittsburgh pada 203 anak. Keluaran utama berupa timbulnya episode infeksi tenggorok dalam follow up selama 3 tahun. Dilaporkan bahwa insidens infeksi tenggorok secara signifikan lebih rendah pada kelompok yang menjalani operasi dibandingkan dengan kelompok kontrol selama 3 tahun pemantauan. Namun, di antara pasien dalam kelompok kontrol, episode infeksi sedang maupun rendah secara rata-rata memang rendah (berkisar antara 0.16-0.43 per tahun). Untuk studi ini, kriteria inklusi yang digunakan untuk sampel adalah berusia 3 sampai 15 tahun dan memiliki riwayat infeksi tenggorok berulang (tonsilitis, faringitis, atau tonsilofaringitis). Selain itu, pasien harus memenuhi kriteria frekuensi atau gambaran klinis atau dokumentasi dan tidak memiliki lebih dari 1 kriteria tersebut (penjelasan kriteria sama dengan penelitian sebelumnya untuk infeksi tenggorok berat dan berulang). Kriteria inklusi ini lebih ketat bila national guidelines dibandingkan dengan yang dikeluarkan oleh the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (3 atau lebih infeksi pada tonsil dan atau adenoid per tahun dengan terapi medis yang adekuat). Sehingga disimpulkan bahwa walaupun terdapat manfaat tonsilektomi, harus dipertimbangkan juga kemungkinan risiko yang akan ditemui, morbiditas serta biaya operasi. Dalam keadaan biasa, kriteria
Anak-anak yang menjalani tonsiloadenoidektomi mengalami episode demam 0.21 lebih rendah (95% CI -0.12 – 0.54) dibandingkan anak-anak yang hanya diobservasi ketat. Pada 6 bulan pertama observasi, jumlah episode demam lebih sedikit pada kelompok tonsiloadenoidektomi, namun setelah 6 bulan tidak terdapat perbedaan pada kedua kelompok. Dibandingkan dengan kelompok observasi ketat, pasien pada kelompok tonsiloadenoidektomi memiliki episode infeksi tenggorok yang lebih rendah (0.21, 95% CI 0.06-0.36), episode nyeri tenggorok yang lebih rendah (0.60, 95% CI 0.30-0.90) dan episode infeksi saluran napas atas yang lebih rendah (0.5,95% CI 0.08-0.97) Dari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa tindakan tonsiloadenoidektomi pada pasien dengan keluhan infeksi tenggorok atau hipertrofi adenotonsiler ringan hanya memberikan sedikit manfaat klinis dibandingkan dengan observasi ketat. Perbedaan klinis hanya nampak pada 6 bulan pertama setelah tindakan dilakukan. Pada penilaian kualitas hidup anak yang menderita penyakit tonsil dan adenoid ditemukan bahwa status kesehatan secara keseluruhan dan kualitas hidup anak dengan penyakit tonsil dan adenoid bermakna lebih buruk dibandingkan anak yang sehat (studi cross-sectional oleh Stewart dkk.40 2000). Keadaan ini ditunjukkan oleh rendahnya beberapa nilai rata-rata Child Health Questionnaire version PF28 (CHQ-PF28), meliputi kesehatan umum, fungsi fisik, perilaku, bodily pain, dan pengaruh terhadap orang tua (emosional), yang menunjukkan status kesehatan yang jelek.
Tabel 3. Nilai rata-rata subskala CHQ-PF28 pada anak-anak dengan penyakit tonsil dan adenoid serta anak sehat 40 Subskala Anak-anak dengan penyakit Anak-anak sehat tonsil dan adenoid (n= 55)* (n= 391) Fungsi fisik 75,2 (67,3-83,1) 95,0‡ Keterbatasan peranan/sosial
perilaku/emosional fisik Bodily pain/discomfort Perilaku Kesehatan mental Kepercayaan diri Persepsi kesehatan umum Pengaruh terhadap orangtua (emosional) Aktivitas famili Kohesi famili
83,0 ( 74,5-91,5) 81,7 (72,6-90,8) 63,5 (54,8-72,3) 59,1 (53,2-64,9) 76,1 (70,9-81,4) 77,0 (69,7-84,4) 58,5 (52,6-64,5) 53,2 (45,5-60,9) 66,3 (56,3-76,4) 62,5 (54,3-70,7) 78,4 (73,2-83,7)
* (95% CI) ‡ perbedaan bermakna secara statistik Dari studi pengamatan sebelum dan sesudah operasi yang dilakukan oleh Goldstein dkk.41 (2002), dilaporkan bahwa kelainan perilaku dan emosional yang sleepditemukan pada anak dengan disordered breathing preoperasi membaik setelah dilakukan operasi dan nilai dari pegukuran standar perilaku (the Child berhubungan Behavior Checklist / CBCL) bermakna dengan nilai survei kualitas hidup (Pediatric Obstructive Sleep Apnea [OSA-18]). Studi ini melibatkan 64 anak dengan usia 218 tahun yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi untuk penanganan sleep disorder breathing dan tonsilitis rekuren. Nilai rata-rata OSA-18 preoperasi 3,9 (1,5) dan perubahan nilai setelah operasi 2,3 (95% CI 1,9-2,7), perubahan paling besar terhadap kualitas hidup terjadi untuk gangguan tidur, caregiver concern dan gejala fisik (perubahan skor ≥ 1,5). Total problem score rata-rata 7,3 poin lebih rendah setelah operasi (95% CI 4,99,7) dan bermakna secara statistik ( P<0,001). Total problem score preoperasi konsisten dengan kelainan perilaku pada 16 anak (25%), dan pascaoperasi skor abnormal hanya pada 5 anak (8%), P=0,03. Survey rata-rata OSA-18 preoperasi score berhubungan fair to good dengan CBCL total problem T score preoperasi (r=0,50, P<0,01) dan perubahan skor OSA-18 berhubungan fair to good dengan perubahan nilai CBCL total problem T score (r=0,54, P<0,001). 2. Dewasa
Muis dkk.42 (1998) melaporkan hasil studi analisa retrospektif dari 240 rekam medik pasien yang berusia 16 tahun atau lebih yang menjalani tonsilektomi pada tahun 1988-1993 di California. Jumlah kunjungan dokter ratarata dan penggunaan antibiotik untuk infeksi tenggorok bermakna lebih tinggi sebelum tonsilektomi dibandingkan sesudah tonsilektomi. Perbedaan jumlah kunjungan dokter sebelum dan sesudah tonsilektomi 3,5 (P<0,001) dan perbedaan penggunaan antibiotik 2,11 (P<0,001). Pada 35 pasien dengan kultur tenggorok positif streptokokus, kunjungan klinik sebelum operasi juga lebih
92,5‡ 93,7‡ 81,3‡ 70,8‡ 79,7 80,1 74,0‡ 81,3‡ 88,4‡ 91,1‡ 72,4‡
(P<0.05) sering (p=0,01), begitu juga dengan penggunaan antibiotik (P<0,01) bila dibandingkan dengan pasien yang streptokokusnya negatif. Perbedaan diantara kedua kelompok tidak bermakna lagi setelah operasi baik untuk kunjungan dokter maupun penggunaan antibiotik. Saat survei melalui telepon, sebagian besar responden melaporkan radang tenggorok mereka jarang muncul dan merekomendasikan operasi ini (88% pasien), radang tenggorok yang muncul lebih ringan (87% pasien) dan kehilangan hari kerja atau sekolah lebih sedikit (90% pasien). Disimpulkan bahwa tonsilektomi dini pada pasien dengan infeksi tenggorok berulang dapat memperbaiki kepuasan pasien, kesehatan dan penggunaan sumber pengobatan. Bhattacharya dkk.43 (2001) melaporkan studi cross-sectional pada 65 pasien yang berusia rata-rata 27,3 tahun (16-60 tahun) yang telah menjalani tonsilektomi minimal satu tahun sebelumnya. Waktu pemantauan pada studi ini rata-rata 46,2 bulan (15,9 bulan-76,2 bulan). Dari studi ini ditemukan adanya perbaikan Glasgow Benefit Inventory (GBI) yang bermakna secara statistik (P<0,001), yakni pada skor total (+27,1), subskor kesehatan umum (+34,7), subskor fungsi sosial (+14,4) dan subskor fungsi fisik (+9,5). Hal ini menunjukkan adanya keuntungan tonsilektomi yang bermakna terhadap kesehatan. Setelah tonsilektomi, juga dicatat adanya penurunan yang bermakna secara statistik (P<0,001) dalam jumlah rata-rata minggu menerima antibiotik (-7,8 minggu), rata-rata kunjungan dokter (5,4) dan rata-rata kehilangan hari kerja (-6,3 hari). Disimpulkan bahwa tonsilektomi pada dewasa bermakna memperbaiki kualitas hidup pada pasien dengan tonsilitis kronik. Tonsilektomi bermakna mengurangi penggunaan sumber pengobatan dan kehilangan hari kerja setelah tonsilektomi. Faktor tersebut harus dimasukkan dalam pengambilan keputusan untuk melakukan tonsilektomi.
Tabel 4. Dampak Tonsilitis Kronis Sebelum dan Sesudah Tonsilektomi 43 Rata-rata (SD) Pengukuran keparahan penyakit 12 bulan 12 bulan Mean net Nilai P sebelum sesudah change tonsilektomi tonsilektomi Jumlah minggu mendapat antibiotik 6,9 (7,0) 0,6 (0,9) -7,8 <0,001 Jumlah kehilangan hari kerja 8,0 (11,,3) 0,5 (1,4) -6,3 <0,001 Jumlah kunjungan dokter 5,8 (5,9) 0,3 (0,8) -5,4 <0,001
B. Teknik Operasi
Berbagai kepustakaan yang didapatkan mengenai perbandingan berbagai teknik terbaru tonsilektomi tidak ada yang membandingkan secara langsung keuntungan dan kerugian dari masing-masing teknik. Kebanyakan dari kepustakaan tersebut membandingkan 2 teknik terbaru. Penilaian umumnya berdasarkan durasi operasi, perdarahan intra dan pascaoperasi serta nyeri pascaoperasi. Cochrane review44 (2004) yang membandingkan morbiditas dihubungkan teknik tonsilektomi diseksi dengan diatermi menyimpulkan bahwa data yang ada tidak cukup untuk menunjukkan keunggulan salah satu dari metode tonsilektomi. Terdapat bukti bahwa nyeri lebih banyak terjadi dengan teknik diseksi monopolar dibandingkan cold dissection. RCT yang lebih besar dengan desain yang baik diperlukan untuk menjelaskan metode yang optimum untuk tonsilektomi. dari review ini ditemukan sejumlah 22 studi tetapi 20 studi tidak diikuitkan karena tidak memenuhi kriteria inklusi untuk metode randomisasi, kontrol dan kriteria outcome . Sejumlah 2 studi yang memenuhi kriteria, salah satu monopolar dissection membandingkan diathermy conventional cold dengan dissection pada anak dan yang lainnya membandingkan microscopic bipolar dissection dengan cold dissection pada anak dan dewasa. Pada kedua studi tersebut, perdarahan intraoperasi pada kelompk diatermi lebih sedikit dibanading kelompok diseksi. Tidak ada perdarahan primer dilaporkan pada kedua studi. Kejadian perdarahan sekunder jarang pada kedua studi dan tidak ada perbedaan antara kelompok diseksi dengan diatermi. Kebutuhan akan analgesik pada 24 jam pertama tidak berbeda
diantara kedua kelompok. Tetapi dosis total yang dibutuhkan dalam 12 hari pertama bermakna lebih tinggi (p=0,02) pada kelompok diatermi. Tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik dari jumlah hari sebelum kembali ke aktivitas normal. Tidak ada perbedaan waktu operasi rata-rata diantara kedua keklompok ditemukan pada salah satu studi. Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik Sluder. Holmer dkk.22 (2000) melaporkan studi prospektif skala kecil (N=86 pasien) yang membandingkan nyeri pascaoperasi pada teknik diseksi dan guillotine. Dari studi didapatkan bahwa teknik Guillotine lebih sedikit menimbulkan nyeri pascaoperasi dibandingkan teknik diseksi (p<0.001). Risiko relatif untuk mengalami nyeri pascaoperasi yang berat pada teknik Guillotine adalah 0.36 (95% CI 0.18-0.72). Penemuan ini terutama bermakna pada pasien anak-anak. Berdasarkan hal ini, maka teknik Guillotine dapat direkomendasikan terutama untuk anak-anak. C. Teknik Anestesi 1. Anestesia umum Secara umum, dilakukan dengan anestesi endotrakea. Belum ditemukan cukup artikel ilmiah yang memaparkan tentang efektivitas penggunaan anestesi umum dengan anestesi endotrakea. Adapun artikel yang didapatkan sejauh ini hanya berupa daftar pustaka dari artikel berbahasa Rusia, Jerman, Jepang, Brazil dan Belanda. Artikel-artikel tersebut diterbitkan sekitar tahun 1960 dan 70-an.
Mengenai pemakaian LMA, didapatkan beberapa abstrak yang mendukung penggunaannya sebagai alternatif intubasi endotrakeal. Sebuah metaanalisis yang dilaporkan oleh Kretrz FJ dkk.45 pada tahun 2000 menyatakan bahwa laryngeal mask airway (LMA) terbukti merupakan sebuah alternatif lain untuk intubasi yang aman pada tonsiloadenoidektomi dengan anestesi umum. Webster AC dkk.46 (1993) melaporkan hasil studi RCT mengenai perbandingan teknik anestesi intubasi endotrakea dengan penggunaan LMA pada tonsiloadenoidektomi. Studi ini dilakukan pada 109 anak. Didapatkan hasil bahwa patensi jalan napas dapat diperoleh lebih cepat pada kelompok dengan LMA dan keadaan ini dapat dipertahankan selama operasi. Selain itu, LMA tidak menghalangi akses ke lapangan operasi. Detak jantung, tekanan darah rerata dan jumlah darah yang hilang bermakna lebih rendah daripada kelompok dengan ETT. Pada akhir operasi, dengan fibreoptic laryngoscopy tidak ditemukan darah pada laring pada 19 pasien dengan LMA. 2. Anestesia lokal
Bredenkamp JK dkk.47 (1990) melaporkan hasil analisis retrospektif 64 kasus tonsilektomi pada remaja dan dewasa, ditemukan bahwa anestesi lokal merupakan alternatif yang aman dan efektif serta lebih cost-effective bila dibandingkan dengan anestesi umum. Anestesi lokal diberikan bersama dengan sedasi intravena dan dilakukan dalam ruang operasi minor. Operasi dilakukan oleh residen dan dokter ahli THT. Dari studi ini didapatkan jumlah darah yang hilang pada anestesi lokal 42 ml, tidak ada kasus perdarahan postoperasi, sedangkan pada anestesi umum jumlah darah yang hilang 198 ml dan 2 kasus perdarahan postoperasi. Sebuah studi RCT dilakukan oleh Agren K dkk.48 (1989) untuk membandingkan anestesi umum dengan anestesi lokal pada tonsilektomi. Parameter yang dinilai adalah lama pasien berada di ruang operasi, durasi operasi, perdarahan preoperasi, jumlah ikatan yang dibutuhkan untuk hemostasis, perdarahan postoperasi, infeksi dan penurunan berat badan. Selain itu, juga dianalisis rasa tidak nyaman pada pasien setelah operasi yang diukur melalui skala analog visual dan tes minum. Konsumsi
analgesik selama postoperasi juga dilaporkan. Dari keseluruhan parameter tersebut, dapat disimpulkan bahwa anestesi lokal merupakan alternatif yang aman untuk anestesi umum. Selain itu, anestesi lokal dapat menghemat beberapa sumber daya yang harus digunakan bila menggunakan anestesi umum. Hasil serupa juga dilaporkan oleh McClairen WC Jr dan Strauss M pada tahun 1986, bahwa dengan anestesi lokal didapatkan perbedaan yang signifikan pada beberapa parameter, yaitu durasi operasi lebih singkat, perdarahan intraoperasi lebih sedikit dan biaya yang dikeluarkan lebih kecil. Namun, tidak terdapat perbedaan yang bermakna untuk insidens komplikasi postoperasi atau morbiditas antara kedua teknik ini. Studi dilakukan dengan analisis restrospektif pada 73 pasien dewasa yang menjalani tonsilektomi dalam periode 8,5 tahun. 49 3. Infiltrasi tonsilektomi.
anestesi
lokal
pada
Saat ini banyak dokter ahli THT menyarankan pemberian anestesi lokal berupa infiltrasi pada tonsilektomi, namun belum ada bukti ilmiah yang sahih dan mutakhir yang jelas jelas mendukung penggunaannya untuk mengurangi nyeri. Adapun penelitianpenelitian yang telah ada terbatas pada besar sampel yang kecil baik yang pro maupun kontra. Kountakis SE50 (2002) melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna dari intensitas rasa nyeri yang dirasakan pasien yang diberikan infiltrasi lokal bupivacaine pada tonsilektomi dibandingkan kelimpok kontrol. Sampel RCT ini terdiri dari 34 pasien dewasa dan keluaran yang dinilai adalah intensitas rasa nyeri postoperasi. Olhms LA melakukan sebuah analisis mengenai injeksi anestesi lokal pada anakanak berdasarkan studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya. Tujuan anestesi lokal tersebut adalah untuk mengurangi nyeri, jumlah darah yang hilang dan memudahkan proses diseksi. Kehilangan darah dapat dikurangi sedikit dengan penyuntikan anestesi lokal dengan epinefrin. Namun, keadaan tersebut hanya bermakna pada beberapa keadaan seperti pada anak yang sangat kecil. Namun, secara keseluruhan, penggunaannya untuk mengurangi kehilangan darah pada kebanyakan pasien
tidak bermakna secara klinis. Sedangkan untuk kemudahan dalam diseksi, sangat ditentukan oleh keahlian dari dokter yang melakukan pembedahan itu sendiri. Komplikasi yang terjadi tetap harus diperhitungkan, walaupun jarang, dilaporkan komplikasi dapat berat dan mengancam nyawa. Sehingga berdasarkan studi yang ada mengenai pemakaian anestesi lokal dan manfaat serta risiko dari penggunaannya, sampai saat ini, sebelum dilakukan studi dengan kontrol dan besar sampel yang mencukupi, risiko pemakaian anestesi lokal tetap lebih besar daripada manfaat yang diterima pasien.51 D. Komplikasi The British Association of Otorhinolaryngologists - Head and Neck Surgeons (BAO-HNS) bersama dengan the Clinical Effectiveness Unit of The Royal College of Surgeons of England (CEU-RCS) melakukan audit tonsilektomi terhadap 13.554 kasus tonsilektomi pada tahun 20032004. Dilaporkan sebanyak 0,5% pasien yang menjalani tonsilektomi mengalami perdarahan primer dan 2,9% lainnya
mengalami perdarahan sekunder. Dua pertiga di antaranya dikategorikan mengalami perdarahan berat dan membutuhkan operasi ulang dan atau transfusi darah. Komplikasi lain yang menyebabkan penundaan waktu kepulangan pasien seperti nyeri, demam, atau muntah dialami oleh 0,9% pasien. 52 Studi oleh Paradise dkk. Tahun 1992 tentang efektivitas tonsilektomi pada infeksi tenggorok sedang dan berulang melaporkan: dari 203 pasien, 16 pasien (7,9%) mengalami komplikasi operasi baik intraoperatif maupun pascaoperatif. 7 Penelitian-penelitian terbaru menemukan bahwa risiko terjadinya perdarahan pasca tonsilektomi adalah 2-4% dengan mortalitas 1 per 20.000 prosedur.53 Krishna dan Lee (2001) melakukan sebuah meta-analisa dari 4 studi prospektif dan 8 studi retrospektif, didapatkan bahwa insiden komlikasi perdarahan pascatonsilektomi antara 2.3%-11.2%, dengan sensitifitas 0.00-0.16 dan spesifitas 0.93-1.00. 53
BAB V BIAYA Suatu jenis terapi untuk dapat diterima baik oleh pemberi layanan kesehatan, perencana pelayanan kesehatan maupun oleh pihak ke tiga, harus terbukti efektif secara klinis dan cost-effective dalam penanganan suatu penyakit.54 Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling sering dilakukan dalam sejarah operasi. Saat ini jumlah operasi ini telah menurun bermakna, namun masih menjadi operasi yang paling sering dilakukan. Diperkirakan pengeluaran pelayanan medik untuk operasi ini mencapai setengah triliun dolar per tahun.1 Dari studi kohort yang dilakukan oleh Bhattacharya dan Kepnes (2002) dilaporkan bahwa pada populasi dewasa, tonsilektomi terbukti efektif secara klinis, dimana setelah dilakukan tonsilektomi terdapat perbaikan kualitas hidup yang bermakna (skor total GBI +27,54 [±95%CI ±4,63, p<0,001]). Setelah 12 bulan tonsilektomi juga ditemukan penurunan rata-rata pertahun yang bermakna dalam jumlah minggu penggunaan antibiotik (menurun 5,9 minggu [p<0,001]), jumlah kehilangan hari kerja karena tonsilitis (menurun 8,7 hari [p<0,001]) dan jumlah kunjungan dokter untuk tonsilitis (menurun 5,3 kunjungan [p<0,001]).54 Selain terbukti efektif secara klinis, tonsilektomi pada pasien dewasa juga memiliki pengaruh ekonomi. Setelah 12 bulan tonsilektomi ditemukan adanya penghematan biaya sebesar $1,275,82/tahun dibanding sebelum dilakukan tonsilektomi.54
Di Amerika serikat, total biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien untuk operasi tonsilektomi adalah sebesar $3,094.34. Biaya ini terdiri atas biaya medik (jasa bedah, anestesi, rumah sakit dan pengobatan pasca operasi) yakni sebesar $2,444,91 dan biaya yang hilang (pengaruh ekonomi) karena tidak bekerja selama 5 hari yakni sebesar $649,43. Break-event point biaya medik tonsilektomi tercapai setelah 12,7 tahun, sedangkan break-event point pengaruh ekonomi secara keseluruhan (biaya medik dan biaya akibat kehilangan hari kerja) tercapai setelah 2,3 tahun. Break event point adalah saat dimana biaya yang telah dikeluarkan untuk suatu intervensi (contoh tindakan bedah) tertutupi oleh penurunan biaya pelayanan kesehatan (contoh berkurangnya penggunaan obat atau kunjungan dokter) pada penanganan suatu penyakit dalam tahun-tahun setelah dilakukan intervensi. Di Indonesia belum ada studi yang menilai efektivitas tonsilektomi secara klinis dan costeffectiveness tonsilektomi. Pada kajian ini baru dapat disajikan data mengenai tarif tonsilektomi di rumah sakit pemerintah ataupun swasta di Indonesia. Data yang ada diwakili oleh satu rumah sakit pemerintah di Jakarta dan Yogyakarta dan satu rumah sakit swasta di Jakarta. Dari data tersebut didapatkan bahwa untuk operasi tonsilektomi, total biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien bervariasi dari Rp 1.450.000,00-Rp 4.000.000,00 untuk rumah sakit pemerintah dan Rp 3.111.500,00-Rp 6. 054.000,00 untuk rumah sakit swasta. Besarnya biaya ini tergantung pada jenis perawatan pilihan pasien.
Tabel 5. Dampak Ekonomi Tonsilektomi54
Biaya rata-rata pengobatan tonsilitis kronis Biaya rata-rata dihubungkan dengan kehilangan hari kerja akibat tonsilitis kronis Total penghematan biaya ekonomi
12 bulan sebelum tonsilektomi $242,89/pasien
12 bulan sesudah tonsilektomi $14,17/pasien
Penghematan biaya
$1,128,88/pasien
$81,78/pasien
$1,047.10/tahun
$228,72/tahun
$1,275,82/tahun
BAB VI REKOMENDASI sebelumnya dengan terapi antibiotik adekuat. (Derajat rekomendasi B) b. Kejang demam berulang yang disertai tonsilitis. (Derajat Rekomendasi C) c. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis. (Derajat rekomendasi C) d. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus Bhemolitikus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik resisten β-laktamase. (Derajat rekomendasi C)
A. BATASAN
1. Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina. 2. Tonsiloadenoidektomi adalah operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). 3. Tonsiloadenoidektomi dilakukan oleh dokter spesialis THT berdasarkan kompetensi. B. INDIKASI
1. Indikasi absolut a. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan: Obstruksi saluran napas misal pada OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) (Derajat rekomendasi C) Disfagia berat yang disebabkan obstruksi (Derajat Rekomendasi C) Gangguan tidur (Derajat Rekomendasi C) Gangguan pertumbuhan dentofacial (Derajat Rekomendasi C) Gangguan bicara (hiponasal) (Derajat Rekomendasi C) Komplikasi kardiopulmoner (Derajat Rekomendasi C) b. Riwayat abses peritonsil. (Derajat Rekomendasi C) c. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi terutama untuk hipertrofi tonsil unilateral. (Derajat Rekomendasi C) d. Tonsilitis kronik atau berulang sebagai fokal infeksi untuk penyakit-penyakit lain. (Derajat Rekomendasi C) 2.
Indikasi relatif a. Terjadi 7 episode atau lebih infeksi tonsil pada tahun sebelumnya, atau 5 episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 2 tahun sebelumnya atau 3 episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 3 tahun
3.
Operasi tonsilektomi pada anakanak tidak selalu disertai adenoidektomi, adenoidektomi dilakukan hanya bila ditemukan pembesaran adenoid. (Derajat rekomendasi C) C. PERSIAPAN OPERASI
1. Anamnesis untuk mendeteksi adanya penyulit (lihat bab penyulit) 2. Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi adanya penyulit (lihat bab penyulit) 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah tepi: Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit b. Pemeriksaan hemostasis: BT/CT dan atau PT/APTT D. TEKNIK OPERASI
1. Teknik tonsilektomi yang direkomendasikan adalah teknik Guillotine dan teknik Diseksi 2. Pelaksanaan operasi dapat dilakukan secara rawat inap atau one day care. 3. Dianjurkan untuk melakukan penelitian untuk membandingkan teknik Guillotine dan Diseksi di rumah sakit pendidikan. 4. Dianjurkan untuk mengembangkan teknik Diseksi modern khususnya di rumah sakit pendidikan. E. TEKNIK ANESTESI
1. Anestesi yang digunakan adalah anestesi umum dengan teknik perlindungan jalan nafas. 2. Pemantauan ditujukan atas fungsi nafas dan sirkulasi. Pulse oxymeter dianjurkan sebagai alat monitoring.
Tabel 6. Indikasi tonsilektomi dari Berbagai Sumber NO. 1.
SUMBER American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS)14
INDIKASI Indikasi Absolut Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur • dan komplikasi kardiopulmoner Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase • Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam • Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi • Indikasi Relatif Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat •
• • β-laktamase resisten
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik
•
2.
Scottish Network 55
Intercollegiate
Guidelines
Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan. Indikasi tonsilektomi pada anak dan dewasa berdasarkan bukti ilmiah, observasi klinis dan hasil audit klinis dimana pasien harus memenuhi semua kriteria di bawah:
• • •
Sore throat yang disebabkan oleh tonsilitis
5 atau lebih episode sore throat per tahun Gejala sekurang-sekurangnya dialami selama 1 tahun.
•
3.
Evidence Based Medicine Guidelines56
4.
I NS AL UD Spanyol3
5.
National Health & Medical Research Council, 1991 (Australia) 3
6.
Henry Ford Medical Group, 1995 (USA) 3
7. 8.
( Na ti on al
I ns ti tu te
of
H ea lt h)
Infectious Disease Society of America3 American Academy of Pediatrics3
Keparahan episode sore throat sampai mengganggu pasien dalam menjalani fungsi kehidupan normal Tonsilitis bakterialis berulang (>4x/tahun). Dengan catatan hasil kultur bakteri harus dicantumkan dalam surat rujukan Tonsilitis akut dengan komplikasi: abses peritonsiler, septikemia. Pasien dengan abses peritonsiler berusia <40 tahun langsung diterapi dengan tonsilektomi. Curiga adanya keganasan (pembesaran asimetri atau ulserasi) • Sumbatan jalan napas yang disebabkan tonsil (T3-T3), sleep apnea, kelainan oklusi gigi • Tonsilitis kronik, merupakan indikasi relatif tonsilektomi. Tindakan dianjurkan apabila pasien mengalami halitosis, nyeri tenggorok, gagging, dan keluhan tidak hilang dengan pengobatan biasa. Indikasi absolut Kanker tonsil • Penyumbatan saluran nafas berat pada rinofaring dengan desaturasi atau retensi CO2 • Indikasi relatif Infeksi rekuren dengan eksudat, dapat dibedakan dengan jelas dari common cold, dengan 7 atau lebih • episode pada tahun ini, atau 5 episode pertahun pada 2 tahun sebelumnya, atau 3 episode pertahun pada 3 tahun sebelumnya. Abses peritonsilar • Tidak diindikasikan Otitis media akut atau kronik • Sinusitis akut atau kronik • Ketulian • Infeksi saluran nafas atas atau bawah • Penyakit sistemik • Faringitis rekuren • Faringitis kronik • Obstruksi jalan nafas • Dugaan neoplasma • Berdasarkan hasil literatur review: • •
• • • Berdasarkan hasil literatur review: • Berdasarkan hasil literatur review: Faringitis rekuren
Tonsilitis Hipertrofi tonsil Experience Faringitis streptokokus rekuren
7. 8.
Infectious Disease Society of America3 American Academy of Pediatrics3
• • • Berdasarkan hasil literatur review: • Berdasarkan hasil literatur review: Faringitis rekuren
Tonsilitis Hipertrofi tonsil Experience Faringitis streptokokus rekuren
DAFTAR PUSTAKA 1. Eibling DE. Tonsillectomy. In: Myers EN, editor. Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company 1997.p.186-97 2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3. Larizgoita I. Tonsillectomy: scientific evidence, clinical practice and uncertainties. Barcelona: CAHTA 1999 4. Bailey BJ. Tonsillectomy. In: Bailey BJ, Calhour KH, Friedman NR, Newlands SD, Vrabec JT, editors. Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins 2001.2nd edition.p.327-2-327-6 5. Mathews J, Lancaster J, Sherman I, Sullivan GO. Historical article guillotine tonsillectomy: a glimpse into its history and current status in the United Kingdom. The Journal of Laryngology and Otology 2002;116:988-91 6. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2002;112:6-10
Clinic Journal of Medicine 2003:70;698701 16. x8=gabungan mona 17. Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa I, Umbas R, Thayeb U, Windiastuti E, dkk. Persiapan rutin prabedah elektif. HTA Indonesia 2003 18. Pasternak LR, Arens JF, Caplan RA, Connis RT, Fleisher LA, Flowerdew R, et al. Practice advisory for preanesthetic evaluation. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation 2003 19. Bäck L. Paloheimo M, Ylikoski J. Traditional tonsillectomy compared with bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults. Arch otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1106-12 20. Maddern BR. Bedah listrik for tonsillectomy. Laryngoscope 2002;112:11-13 21. Nawawi F. Studi Perbandingan cara Guillotine dan Diseksi. FKUI 1990 22. Webster AC, Morley-Forster PK, Dain S, Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ. Anesthesia for adenotonsillectomy: a comparison
DAFTAR PUSTAKA 1. Eibling DE. Tonsillectomy. In: Myers EN, editor. Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company 1997.p.186-97 2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3. Larizgoita I. Tonsillectomy: scientific evidence, clinical practice and uncertainties. Barcelona: CAHTA 1999 4. Bailey BJ. Tonsillectomy. In: Bailey BJ, Calhour KH, Friedman NR, Newlands SD, Vrabec JT, editors. Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins 2001.2nd edition.p.327-2-327-6 5. Mathews J, Lancaster J, Sherman I, Sullivan GO. Historical article guillotine tonsillectomy: a glimpse into its history and current status in the United Kingdom. The Journal of Laryngology and Otology 2002;116:988-91 6. Darrow DH, Siemens C. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2002;112:6-10 7. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Tonsillectomy and adenoidectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15 8. Hasil rapat Tim Ahli Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa, HTA Indonesia. 9. Younis RT, Lazar RH. History and current practice of tonsillectomy. Laryngoscope 2002;112:3-5 10. Data operasi Tonsiloadenoidektomi tahun 1999-2003 Bagian THT FKUI-RSUPNCM. 11. Data operasi Tonsiloadenoidektomi tahun 2002-2004 RS Fatmawati. 12. Zuniar. Kumpulan karya ilmiah: Gambaran mikrobiologi pada tonsilitis kronis dari hasil usapan tenggorok dan bagian dalam tonsil. FKUIPPDS bidang studi ilmu THT 2001. 13. Berkowitz RG, Zalzal GH. Tonsillectomy in children under 3 years of age. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116:685-6.[Abstract] 14. Drake A. Carr MS. Tonsillectomy. October, 2004. Available at: http://www.emedicine.com/ent/topic315. htm 15. Bhattacharya N. When does an adult need tonsillectomy? Cleveland
Clinic Journal of Medicine 2003:70;698701 16. x8=gabungan mona 17. Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa I, Umbas R, Thayeb U, Windiastuti E, dkk. Persiapan rutin prabedah elektif. HTA Indonesia 2003 18. Pasternak LR, Arens JF, Caplan RA, Connis RT, Fleisher LA, Flowerdew R, et al. Practice advisory for preanesthetic evaluation. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation 2003 19. Bäck L. Paloheimo M, Ylikoski J. Traditional tonsillectomy compared with bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults. Arch otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1106-12 20. Maddern BR. Bedah listrik for tonsillectomy. Laryngoscope 2002;112:11-13 21. Nawawi F. Studi Perbandingan cara Guillotine dan Diseksi. FKUI 1990 22. Webster AC, Morley-Forster PK, Dain S, Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ. Anesthesia for adenotonsillectomy: a comparison between tracheal intubation and the armoured laryngeal mask airway. Can J Anaeth 1993;40:757-8 [Abstract] 23. x11 24. Plant RL. Radiofrequency treatment of tonsillar hypertrophy. Laryngoscope 2002:112;20-2 25. Wiatrak BJ, Willging JP. Skalpel harmonik for tonsillectomy. Laryngoscope 2002:112;14-16 26. National Institute for Clinical Excellence. Coblation tonsillectomy. Available from: http://www.nice.org.uk/ip175overview 27. Koltai PJ, Solares A, Mascha EJ, Meng Xu. Intracapsular partial tonsillectomy for tonsillar hypertrophy in children. Laryngoscope 2002,112:17-19. 28. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Tonsillectomy procedures. Available from: http://www.entlink.net/KidsENT/tonsil_pro cedures.cfm 29. Practice advisory for preanesthesia evaluation. A report by the American Society of anesthesiologists task force on preanesthesia evaluation. 2003. 30. Ferrari LR, Vassalo SA. Anesthesia for otolaryngology procedures. In: Cote CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG, editors. A Practice of anesthesia for infants and children.
Philadelphia: WB Saunders Company 2001. 3rd ed.p.461-67. 31. Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Snow JC. Anesthesia in otolaryngology and ophthalmology.USA:Charles C Thomas 1979.p.245-57. 32. Joseph MM. Anesthesia for ear, nose, and throat surgery. In: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE,editors. Principles and practice of anesthesiology. London: Mosby 1998.2nd ed.p.2208-10. 33. Keith Allman, Iain Wilson. Oxford Handbook of Anaesthesia, 1 st Edition. Oxford University Press, 2001, 517 34. x20 35. Frey RJ. Gale Encyclopedia of Medicine. Published December, 2002 by the Gale Group 36. x22 37. Randal DA, Hoffer ME. Complication of tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:61-8 38. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Result of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. JAMA 1984;310:674-683 [Abstract] 39. van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AGM. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ, doi:10.1136/bmj.38210.827917.7C (published 10 September 2004) 40. Stewart MG, Friedman EM, Sulek M, Hulka GF, Kuppersmith RB, Harrill WC, et al. Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease. Arch Otolaryngol, Head Neck Surg 2000;126:45-8 41. Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF, Rosenfeld RM. Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Otolaryngol, Head Neck Surg 2002;128:770-5 42. Muis S, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in adults. Laryngoscope 1998;108:1325-8 43. Bhattacharya N, Kepnes LJ, Shapiro J. Efficacy and quality-of-life impact of adult tonsillectomy. Arch of Otolaryngol and Head Neck Surg 2001;127:1347-50 44. Pinder D, Hilton M. Dissection versus diathermy for tonsillectomy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library , Issue 3,2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
45. Kretz FJ, Reimann B, Stelzner J, Heumann H, Lange-Stumpf U. The laryngeal mask in pediatric adenotonsillectomy. A meta-analysis of medical studies. Anaesthetist 2000;49:706-12 [Abstract] Article in German 46. Ebster AC, Morley-Forster PK, Dain S, Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ. Anesthesia for adenotonsillectomy: a comparison between tracheal intubation and the armoured laryngeal mask airway. Can J Anaeth 1993;40:757-8.[Abstract] 47. Bredenkamp JK, Abemayor E, Wackym PA, Ward PH. Tonsillectomy under local anesthesia: a safe and effective alternative. Am J Otolaryngol 1990;11:18-22 [Abstract] 48. Agren K, Angquiat S, Danneman A, Feychting B. Local versus general anesthesia in tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1989;14:97-100 [Abstract] 49. McClairen WC Jr, Strauss M. Tonsillectomy: a clinical study comparing the effects of local versus general anesthesia. Laryngoscope 1986;96:30810 [Abstract] 50. Kountakis SE. Effectiveness of perioperative bupivacaine infiltration in tonsillectomy patients. Am J Otolaryngol 2002;23:76-80 51. Ohlms LA. Injection of local anesthetic in tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1276-8 National Prospective 52. Tonsillectomy Audit. Interim report 2004. Available from: http://www.tonsilaudit.org 53. Krishna P, Lee D. Posttonsillectomy bleeding: A meta-analysis. Laryngoscope 2001;111:1358-61 54. Bhattacharya N, Kepnes LJ. Economic benefit of tonsillectomy in adults with chronic tonsillitis. Arch of Otolaryngol and Head Neck Surg 2002;127:1347-50 55. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. January, 1999. Available at: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign34.pdf EBM Guidelines. Sore throat 56. and tonsillitis. April, 2001. Available at: http://www.ebm-guidelines.com
