Form Asuhan Gizi Rawat Jalan (Anak-Dewasa)

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA

Register : Nama : Jenis Kelamin : Alamat : D! me"is :

BB : BBI : TB : B#I : Status Gi(i :

kg kg m

Tanggal : Umur : LLA : Akti$itas :

% &akt'r Stres:

Dr) *g mengirim:

Ri+a*at ,en*akit Riwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - ) Tekanan Darah : ……………..…………….

Data la-'rat'rium .enting : ………………………………................... ………………………………........................................... .....................................…………… .............……………………………………… ……………………………………….. …………….. …………………………………………......... ………………………………………….................................... ...............................................…… ....................…………………………… …………………………………….. …………….. Ri+a*at Gi(i Mal ( + / - ) mntah ( + / - ) diare ( + / - ) !onstipasi ( + / - ) "ler#i terhadap makanan / pantan#an :…………………………………..............................................................……………..

KEBIASAAN #AKAN BAHAN #AKANAN

T J ,

S

JU#LAH

$eras/%asi a#n# M ie Roti $ is *  i t &in#kon#/bi rambat Tempe/Tah/on*om "yam Da#in# Hati/limpa/otak/ss/par Telr ayam/bebek ,kan basah ,kan kerin# dan#/keran#/kepitin# &ayran dan hia &ayran ka*an#-ka*an#an

BAHAN #AKANAN

T ,

J

S

JU#LAH

&ayran Tomat/'ortel isan# epaya erk/apel/pir &s se#ar &s kental manis &s tepn# 'hole &s tepn# skim !e Minyak/#oren#an !elapa/santan Mar#arin/mente#a Teh Manis !opi Manis &irp Minimn alkohol

!eteran#an : T, : tidak pernah J : aran# ( -0 1/min## ) S : &erin# ( 2. 01/min## )

RE/ALL #ENU ,AGI

BAHAN

0g1

#ENU SIANG

Hasil Re*all : 3ner#i : ................ !alori

BAHAN

0g1

#ENU S2RE

BAHAN

0g1

rotein :........... #r

KEBUTUHAN ZAT GIZI asien DM men##nakan rms : erkeni 0440. asien selain DM men##nakan rms Harris $enedi*t ( $33 ) ( $k erhitn#an !ebthan 5i6i R&&" ).

3ner#i :

rotein : 7emak :

H. "ran# : 8holesterol :

#ATERI K2NSELING GIZI :

……………………………………………………………………….……………………............................... ……………………………………………………………………………………………………………………

A3li Gi(i

0444444441

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK Register : Nama : Umur : Alamat :

t3

BB : TB : BBI : 9 BBI : LLA : Status Gi(i :

-ln

D! me"is :

kg m kg 5 m

Tanggal : BB%U : TB%U : BB%TB : LLA%U :

Ri+a*at Gi(i erbahan $$ ( + / - ) erbahan aspan ( + / - ) %as makan 2( + / -) sariawan ( + / - ) kelen#kapan #i#i ( + /- ) &akit #i#i ( + / - ) slit menelan ( + / - ) slit men#nyah ( + / - ) Mal ( + / - ) mntah ( + / - ) diare ( + / - ) !onstipasi ( + / - ) Diet sebelmnya :…………………….. "ler#i terhadap makanan / pantan#an :………………………………………………..

KEBIASAAN #AKAN BAHAN #AKANAN

T,

J

S

JU#LAH

BAHAN #AKANAN

%asi Mie Roti

isan# epaya erk

Tempe/tah Da#in# "yam Telr ,kan lat basah

Minyak &antan

T,

J

S

JU#LAH

&s Teh manis !opi manis &irop

&ayran bah &ayrandan

!eteran#an : T, : tidak pernah J : aran# ( -0 1/min## ) S : &erin# 2. 01/min## )

RE/ALL #ENU ,AGI

BAHAN

0g1

#ENU SIANG

BAHAN

0g1

#ENU S2RE

BAHAN

0g1

DIAGN2SA GIZI :

 

…………………………………………………………………………………………………………. KEBUTUHAN GIZI: !ebthan 3ner#i : 5i6i kran# dan baik : RD" 1 $$, + ( $33 1 ;& ) / 5i6i $rk : <4 = 44 = >4 kal / $$" !ebthan rotein : 4 = > 9 total kebthan 3ner#i

3ner#i :

rotein : H "ran# : 7emak : #ATERI K2NSELING GIZI  :……………………………………………………..............................

A3li Gi(i

0444444441