laporan pendahuluan gastritis July 12, 2015 by 2015 by Lestari
Definisi / Pengertian •
•
Gastritis atau inflamasi mukosa lambung, yang dapat bersifat akut, kronis, difus, atau lokal. Dua jenis gastritis yang sering terjadi adalah gastritis superfiial akut, dan gastritis atrofik kronik !menahun". !#yl$ia %. &rie, 1''5()*+" Gastritis adalah suatu iritasi atau infeksi yang menjadikan dinding merah, bengkak, berdarah dan berparut.!Dr. obert -. ooper, 1''+( 2))"
•
Gratitis adalah inflamasi dari mukosa lambung.!%rif /ansjoer, 1''' ('2"
•
Gastritis adalah inflamasi dari lambung terutama pada mukosa gaster.!#ujono adi,1'''( 11"
•
Gastritis adalah suatu proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung dan seara hispatologi dapat dibuktikan dengan adanya infiltrasi sel3sel radang pada daerah tersebut. !#oeparman, 1'''( 12*"
•
Gastritis adalah radang pada lambung yang sering terjadi akibat keerobohan dalam aturan makan, seperti makan terlalu banyak atau makan dengan epat, makan makanan yang merusak merusak perut karena mengandung bumbu bumbu yang berlebihan, dan makan makanan yang teremar. t eremar. !4%, 2000()1"
•
Gastritis adalah peradangan lokal atau menyebar pada mukosa lambung, yang berkembang bila mekanisme protektif mukosa dipenuhi dipenuhi dengan bakteri atau bahan iritan lain. !harlene J, ee$es, 2001(1)".
•
Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik difus dan lokal dan ada dua jenis gastritis yang terjadi yaitu gastritis superfisial akut dan gastritis atropi kronik !-runner #uddarth, 2002( 10+2".
•
Gastritis adalah proses infalamsi pada mukosa dan submukosa lambung. Gastritis merupakan gangguan kesehatan yang paling sering dijumpai di klinik karena diagnosisnya sering hanya berdasarkan gejala klinis bukan pemeriksaan hispatologi. !irlan, 200+ ())*"
Epidemiologi / Insiden Kasus
Gastritis merupakan salah satu penyakit yang banyak dijumpai di klinik 6 ruangan penyakit dalam pada umumnya. 7ejadian 7ejadian penyakit gastritis meningkat sejak 5 8 + tahun ini dan menyerang laki3laki lebih banyak dari pada 9anita. Laki3laki lebih banyak mengalami gastritis karena kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok.
Di negara berkembang pre$alensi infeksi Helicobacter pylori pada orang de9asa mendekati '0:. #edangkan pada anak3anak pre$alensi infeksi Helicobacter pylori lebih tinggi lagi. al ini menunjukkan pentingnya infeksi pada masa balita. #edangkan di ;ndonesia, pre$alensi infeksi kuman Helicobacter pylori yang dinilai dengan urea breath test pada pasien dispepsi de9asa, menunjukkan tendensi menurun. Di negara maju pre$alensi infeksi Helicobacter pylori pada anak3anak sangat rendah. Diantara orang de9asa pre$alensi infeksi kuman Helicobacter pylori lebih tinggi dari pada anak3anak tetapi lebih rendah dari pada di negara berkembang yakni )0:. !#yl$ia %. &rie, 1''5 ()**" Penyebab / factor predisposisi
Gastritis biasanya terjadi ketika mekanisme pelindung pada lambung ke9alahan dan mengakibatkan rusak serta meradangnya dinding lambung. -eberapa penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya gastritis !Donna D. 1''5 (1)0" antara lain < 1. 7elainan autoimun o
%utoimun atrophik gastritis terjadi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang sel 8 sel yang sehat yang berada dalam dinding lambung. ;ni mengakibatkan peradangan dan seara bertahap menipiskan dinding lambung, menghanurkan kelenjar 8 kelenjar penghasil asam lambung dan mengganggu produksi faktor intrinsik !sebuah =at yang membantu tubuh mengabsorpsi $itamin -312". 7ekurangan >itamin -312 ini dapat mengakibatkan perniious anemia. %utoimun atrophik gastritis terjadi terutama pada orang tua.
2. #tress fisik. o
#tress fisik akibat pembedahan besar, luka trauma, luka bakar atau infeksi berat dapat menyebabkan gastritis dan juga borok serta pendarahan pada lambung.
). &enggunaan kokain. o
&enggunaan kokain dapat merusak dinding lambung dan menyebabkan pendarahan.
. &enggunaan alkohol seara berlebihan o
%lkohol ini dapat mengiritasi dan mengikis mukosa pada lambung dan membuat dinding lambung lebih rentan terhadap asam lambung 9alaupun dalam kondisi normal.
5. &emakaian ?bat penghilang nyeri seara terus 8 menerus o
?bat analgesik anti inflamasi nonsteroid !%;#" seperti aspirin, ibuprofen dan napro@en dapat menyebabkan peradangan pada lambung dengan ara mengurangi prostaglandin yang bertugas melindungi dinding lambung. Jika pemakaian obat 8 obat tersebut hanya sesekali maka kemungkinan terjadinya masalah lambung akan keil. Aapi jika pemakaiannya dilakukan seara terus
menerus atau pemakaian yang berlebihan dapat mengakibatkan gastritis dan peptic ulcer . +. ;nfeksi bakteri. o
#ebagian besar populasi di dunia terinfeksi oleh bakteri H. Pylori yang hidup di bagian dalam lapisan mukosa yang melapisi dinding lambung. Balaupun tidak sepenuhnya dimengerti bagaimana bakteri tersebut dapat ditularkan. amun diperkirakan penularan tersebut terjadi melalui jalur oral atau akibat makan makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri ini. ;nfeksi H. pylori sering terjadi pada masa kanak 8 kanak dan dapat bertahan seumur hidup jika tidak dilakukan pera9atan. ;nfeksi H. pylori ini sekarang diketahui sebagai penyebab utama terjadinya peptic ulcer dan penyebab tersering terjadinya gastritis. ;nfeksi dalam jangka 9aktu yang lama akan menyebabkan peradangan menyebar yang kemudian mengakibatkan perubahan pada lapisan pelindung dinding lambung. #alah satu perubahan itu adalah atrophic gastritis, sebuah keadaan dimana kelenjar3kelenjar penghasil asam lambung seara perlahan rusak. &enelitian menunjukkan bah9a tingkat asam lambung yang rendah dapat mengakibatkan raun3raun yang dihasilkan oleh kanker tidak dapat dihanurkan atau dikeluarkan seara sempurna dari lambung sehingga meningkatkan resiko dari kanker lambung. Aapi sebagian besar orang yang terkena infeksi H. pylori kronis tidak mempunyai kanker dan tidak mempunyai gejala gastritis, hal ini mengindikasikan bah9a ada penyebab lain yang membuat sebagian orang rentan terhadap bakteri ini sedangkan yang lain tidak.
*. rohnCs disease o
&enyakit ini biasanya menyebabkan peradangan pada saluran erna, namun kadang 8 kadang dapat juga menyebabkan peradangan pada dinding lambung.
. adiasi dan kemoterapi o
Gastritis akibat terapi penyinaran menyebabkan nyeri, mual dan heartburn !rasa hangat atau rasa terbakar di belakang tulang dada", yang terjadi karena adanya peradangan dan kadang karena adanya tukak di lambung.Aukak bisa menembus dinding lambung, sehingga isi lambung tumpah ke dalam rongga perut, menyebabkan peritonitis !peradangan lapisan perut" dan nyeri yang luar biasa. &erut tampak kaku dan keadaan ini memerlukan tindakan pembedahan darurat. 7adang setelah terapi penyinaran, terbentuk jaringan parut yang menyebabkan menyempitnya saluran lambung yang menuju ke usus dua belas jari, sehingga terjadi nyeri perut dan muntah. &enyinaran bisa merusak lapisan pelindung lambung, sehingga bakteri bisa masuk ke dalam dinding lambung dan menyebabkan nyeri hebat yang munul seara tiba3tiba.
'. efluks usus lambung o
/embaliknya makanan yang sudah masuk ke usus kembali ke lambung. 7eadaan ini tentu saja menggangu keseimbangan asam lambung, sehingga lama 8 kelamaan bisa menyebabkan gastritis.
Klasifikasi
Gastritis dapat dibagi menjadi dua !-runner #uddart ,2002<10+2" yaitu < 1. Gastritis %kut o
%dalah peradangan !inflamasi mukosa lambung" yang diakibatkan diet yang sembrono, alkohol, aspirin, refluk, empedu. Gastritis akut merupakan iritasi mukosa lambung yang sering diakibatkan karena diet yang tidak teratur. Dimana indi$idu makan terlalu banyak atau terlalu epat atau makan makanan yang terlalu berbumbu atau mengandung mikroorganisme penyebab. Gastritis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan biasanya jinak dan dapat sembuh dengan sendirinya, merupakan respon mukosa lambung terhadap berbagai iritasi lokal.
2. Gastritis 7ronik o
o
o
%dalah inflamasi yang lama yang disebabkan oleh ulkus benigna, atau maligna dari lambung, atau oleh bakteri heliobater pylory !. &ylory". Gastritis 7ronik dibagi menjadi 2 yaitu < Gastritis 7ronik Aipe % EE Aipe % sering disebut dengan Gastritis autoimun diakibatkan dari perubahan sel pariental, yang menimbulkan atrofi dan infiltrasi seluler. al ini dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti anemia pernisiosa dan terjadi pada fundus dan korpus dari lambung. Gastritis 7ronik Aipe - EE Aipe - disebut juga gastritis .&ylori mempengaruhi antrum dan pylorus !ujung ba9ah lambung dekat duodenum". ;ni dihubungkan dengan bakteri .pylori, faktor diet seperti minum panas atau pedas, penggunaan obat3obatan dan alkohol, merokok, atau refluks isi usus kedalam lambung.
-erdasarkan penyebab atau etiologinya gastritis dilasifikasi menjadi tujuh maam yaitu < 1. Gastritis bakterialis o
/erupakan akibat dari infeksi oleh Helicobacter pylori !bakteri yang tumbuh di dalam sel penghasil lendir di lapisan lambung".Aidak ada bakteri lainnya yang dalam keadaan normal tumbuh di dalam lambung yang bersifat asam, tetapi jika lambung tidak menghasilkan asam, berbagai bakteri bisa tumbuh di lambung.-akteri ini bisa menyebabkan gastritis menetap atau gastritis sementara.
2. Gastritis karena stres akut o
/erupakan jenis gastritis yang paling berat, yang disebabkan oleh penyakit berat atau trauma !edera" yang terjadi seara tiba3tiba.ederanya sendiri mungkin tidak mengenai lambung, seperti yang terjadi pada luka bakar yang luas atau edera yang menyebabkan perdarahan hebat.
). Gastritis erosif kronis o
/erupakan akibat dari bahan iritan seperti obat3obatan, terutama aspirin dan obat anti peradangan non3steroid lainnya, penyakit Crohn, iinfeksi $irus dan bakteri. Gastritis ini terjadi seara perlahan pada orang3orang yang sehat, bisa disertai dengan perdarahan atau pembentukan ulkus !borok, luka terbuka".&aling sering terjadi pada alkoholik .
. Gastritis karena $irus atau jamur o
/erupakan akibat dari $irus atau jamur. -isa terjadi pada penderita penyakit menahun atau penderita yang mengalami gangguan sistem kekebalan.
5. Gastritis eosinofilik o
/erupakan akibat dari reaksi alergi terhadap infestasi aing gelang. Eosinofil !sel darah putih" terkumpul di dinding lambung.
+. Gastritis atrofik t o
/erupakan akibat dari antibodi yang menyerang lapisan lambung, sehingga lapisan lambung menjadi sangat tipis dan kehilangan sebagian atau seluruh selnya yang menghasilkan asam dan enzim.7eadaan ini biasanya terjadi pada usia lanjut. Gastritis ini juga enderung terjadi pada orang3orang yang sebagian lambungnya telah diangkat !menjalani pembedahan gastrektomi parsial ".Gastritis atrofik bisa menyebabkan anemia pernisiosa karena mempengaruhi penyerapan $itamin -12 dari makanan.
*. Gastritis sel plasma o
/erupakan gastritis yang penyebabnya tidak diketahui. #el plasma !salah satu jenis sel darah putih" terkumpul di dalam dinding lambung dan organ lainnya
Manifstasi klinis
/anifestasi klinis pada gastritis akut dan gastritis kronik !-runner #uddart,2002<10+2" yaitu < •
Gastritis akut < o
o
#indrom dispepsia berupa nyeri epigastrium ausea
o
7embung
o
>omiting
o
%noreksia
•
o
asa asam dimulut
o
7olik
o
Diare
o
&endarahan saluran erna berupa hematemesis dan melena
o
%nemia pasa pendarahan.
Gastritis kronik < o
o
o
yeri ulu hati %noreksia ausea
o
-ersenda9a
o
>omiting
o
&ada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan.
Pemeriksaan Fisik <
&emeriksaan fisik dilakukan dengan ara !;nayah, 200 ( 5" sebagai berikut < •
•
;nspeksi EE /elihat abdomen bagian kiri atas. Dilihat dari segi bentuknya. %uskultasi EE &emeriksaan dengan menggunakan stetoskop !untuk mendengar peristaltik lambung atau organ penernaan yang lain".%pabila gerakan peristaltik epat dan sering,maka kemungkinan besar pasien mengalami gejala gastritis.
•
&alpasi EE /enekan atau meraba bagian perut. %pakah kondisi perutnya kembung atau sakit kalau ditekan
•
&erkusi EE &erkusi dilakukan di abdomen bagian atas sebelah kiri, disana kita mengamati apakah ada gas atau airan di lambung
Pemeriksaan diagnostik / penunjang
&emeriksaan diagnosti pada pasien gastritis !;nayah, 200 ( +0" terdiri dari < 1. 4ndoskopi #aluran erna o
Aes ini dapat melihat adanya ketidaknormalan pada saluran erna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dari sinar3F. Aes ini dilakukan dengan ara
memasukkan sebuah selang keil yang fleksibel dengan kamera mini di ujungnya !endoskop" melalui mulut dan masuk kedalam esophagus, lambung dan bagian atas usus keil untuk melihat dinding lambung. al ini dilakukan untuk melihat adanya peradangan. Aapi tenggorokan sebelumnya diamati dan dirasakan !anestesi" 2. -iopsi /ukosa Lambung o
Aes ini dilakukan dengan ara mengambil sampel !biopsy" pada mukosa lambung, dan sampel ini kemudian diba9a ke labotarium, untuk menentukan apakah terjadi gastritis atau tidak.
). &emeriksaan Darah o
Aes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibody .&ylori dalam darah. Jika hasil tes positif !", menunjukkan pasien pernah kontak pada suatu 9aktu dalam hidupnya, tapi itu tidak menunjukkan bah9a pasien tersebut terkena infeksi.Aes darah juga dilakukan untuk memeriksa anemia, yang terjadi akibat pendarahan lambung.
. &emeriksaan -arium o
&emeriksaan -arium enema gastrointestinal atas, meliputi instilasi airan -arrium ke dalam lambung dan kombinasi dari empat teknik< e$aluasi barium, double contras, gambaran mukosa lambung dan gambaran kompresi lambung. &rosedur ini memungkinkan ditandainya gambaran iregulitas mukosa.
5. adiologi o
adiologi, misalnya ontgen, tes ini akan melihat adanya tanda 8 tanda gastritis atau penyakit penernaan lainnya. -iasanya pasien akan diminta menelan airan barium terlebih dahulu sebelum dilakukan rontgen. airan ini akan melapisi saluran erna dan akan terlebih jelas ketika di ontgen.
+. &emeriksaan Hees o
Aes ini memeriksa apakah ada .&ylori dalam fees atau tidak. asil yang positif dapat mengidentifikasi terjadinya infeksi. &emeriksaan juga dilakukan terhadap adanya darah dalam fees. al ini menunjukkan adanya pendarahan pada lambung.
*. &emeriksaan pernapasan o
Aes ini dapat menentukan apakah pasien terinfeksi oleh bakteri .&ylori atau tidak
Teraphy/ tindakan penanganan
Aerapi gastritis sangat bergantung pada penyebab spesifiknya dan mungkin memerlukan perubahan dalam gaya hidup, pengobatan atau, dalam kasus yang jarang, pembedahan untuk mengobatinya !;nayah, 200 ( +)" 1. &enghambat pompa proton o
ara yang lebih efektif untuk mengurangi asam lambung adalah dengan ara menutup Ipompa asam dalam sel 8 sel lambung penghasil asam. &enghambat pompa proton mengurangi asam dengan ara menutup kerja dari Ipompa 8 pompa ini. Kang termasuk obat golongan ini adalah omepra=ole, lansopra=ole, rabepra=ole dan esomepra=ole. ?bat 8 obat ini menghambat kerja .&ylori.
2. %ntasida o
/erupakan obat bebas yang dapat berbentuk airan atau tablet dan merupakan obat yang umum dipakai untuk mengatasi gastritis ringan. %ntasida menetralisir asam lambung dan dapat menghilangkan rasa sakit akibat asam lambung dengan epat.
). Aerapi terhadap asam lambung o
Aerapi terhadap asam lambung antara lain melibatkan obat 8 obatan yang mengurangi dan menetralkan asam lambung seperti <
. &enghambat asam o
7etika antasida sudah tidak dapat lagi mengatai rasa sakit tersebut, maka akan direkomendasikan obat seperti, imetidin, ranitidin, ni=atidin atau famotidin untuk mengurangi jumlah asam lambung yang diproduksi.
5. ytoproteti$e agents o
?bat 8 obat golongan ini membantu untuk melindungi jar ingan yang melapisi lambung dan usus keil. Kang termasuk di dalamnya adalah suraflate dan misoprostol.
Terapi terhadap !Pylori
Aerdapat beberapa regimen untuk mengatasi infeksi .&ylori. Kang paling sering digunakan adalah kombinasi dari antibiotik dan penghambat pompa proton. Aerkadang ditambahkan dengan bismuth subsalyilate. %ntibiotik berfungsi untuk membunuh bakteri, penghambat pompa proton berfungsi untuk meringankan rasa sakit, mual, menyembuhkan inflamasi dan meningkatkan efektifitas antibodi. Aerapi terhadap infeksi .&ylori tidak selalu berhasil, keepatan untuk membunuh kuman .&ylori sangat beragam, bergantung pada re gimen yang digunakan. %kan tetapi kombinasi dari ) obat tampaknya lebih efektif daripada kombinasi 2 obat. Aerapi dalam jangka 9aktu yang lama !terapi selama 2 minggu dibandingkan dengan 10 hari" juga tampaknya meningkatkan efektifitas. ntuk memastikan .&ylori sudah hilang, dapat dilakukan pemeriksaan kembali setelah terapi dilaksanakan. &emeriksaan pernafasan
dan pemeriksaan fees adalah 2 jenis pemeriksaan yang sering dipakai untuk memastikan sudah tidak adanya bakteri .&ylori. Komplikasi
Jika dibiarkan tidak tera9at, gastritis akan dapat menyebabkan peptic ulcers dan pendarahan pada saluran erna bagian atas !#-%" berupa hematemasis dan melena, serta dapat berakhir sebagai syok hemoragik. -eberapa bentuk gastritis kronis dapat meningkatkan resiko kanker lambung, terutama jika terjadi penipisan seara terus menerus pada dinding lambung dan perubahan pada sel3sel di dinding lambung. !;nayah, 200 ( +5" 7ebanyakan kanker lambung adalah adenocarcinomas, yang bermula pada sel3sel kelenjar dalam mukosa. Adenocarcinomas tipe 1 biasanya terjadi akibat infeksi H. pylori. 7anker jenis lain yang terkait dengan infeksi akibat H. pylori adalah /%LA !mucosa associated lymphoid tissue" lymphomas, kanker ini berkembang seara perlahan pada jaringan sistem kekebalan pada dinding lambung. 7anker jenis ini dapat disembuhkan bila ditemukan pada tahap a9al.!irlan, 200+ ()+" Pencegahan
Balaupun infeksi H. pylori tidak dapat selalu diegah, berikut beberapa saran untuk dapat mengurangi terkena gastritis !Donna D. 1''5 (1)'0" yaitu < 1. Lakukan olah raga seara teratur. o
%erobik dapat meningkatkan keepatan pernapasan dan jantung, juga dapat menstimulasi aktifitas otot usus sehingga membantu mengeluarkan limbah makanan dari usus seara lebih epat.
2. Jangan merokok. o
/erokok mengganggu kerja lapisan pelindung lambung, membuat lambung lebih rentan terhadap gastritis dan borok. /erokok juga meningkatkan asam lambung, sehingga menunda penyembuhan lambung dan merupakan penyebab utama terjadinya kanker lambung. Aetapi, untuk dapat berhenti merokok tidaklah mudah, terutama bagi perokok berat. 7onsultasikan dengan dokter mengenai metode yang dapat membantu untuk berhenti merokok.
2. indari alkohol. o
o
o
&enggunaan alkohol dapat mengiritasi dan mengikis lapisan mukosa dalam lambung dan dapat mengakibatkan peradangan dan pendarahan. /akan seara benar. indari makanan yang dapat mengiritasi terutama makanan yang pedas, asam, gorengan atau berlemak. Kang sama pentingnya dengan pemilihan jenis makanan yang tepat bagi kesehatan adalah bagaimana ara memakannya. /akanlah dengan jumlah yang ukup, pada 9aktunya dan lakukan dengan santai.
o
o
o
o
7endalikan stress. #tress meningkatkan resiko serangan jantung dan stroke, menurunkan sistem kekebalan tubuh dan dapat memiu terjadinya permasalahan kulit. #tress juga meningkatkan produksi asam lambung dan melambatkan keepatan penernaan. 7arena stress bagi sebagian orang tidak dapat dihindari, maka kuninya adalah mengendalikannya seara effektif dengan ara diet yang bernutrisi, istirahat yang ukup, olah raga teratur dan relaksasi yang ukup. Ganti obat penghilang nyeri. Jika dimungkinkan, hindari penggunaan %;#, obat3obat golongan ini akan menyebabkan terjadinya peradangan dan akan membuat peradangan yang sudah ada menjadi lebih parah. Ganti dengan penghilang nyeri yang mengandung aetaminophen.
selanjutnya asuhan kepera9atan gastritis EE D"FT"# P$%T"K"
1.
%gus &riyanto, 200', Endoskopi Gastointestinal , #alemba /edika < Jakarta
2. %lspah, Grif Jo%nn, 200+, Core Curriculum for Critical Care Nursing, +th 4d,#aunder 4lsei$er< #% ). -runner dan #uddart, 2000, epera!atan "edical #edah, 4G < Jakarta. . arpenito, Lynda Jual,2000, #uku $aku %iagnosa epera!atan, 4disi , 4G < Jakarta. 5. ooper, obert -. 1''+. Anatomi dan &isiologi utuk Paramedik. Gramedia tama < Jakarta +. Doengoes, /arylin 4, 1''', 'encana Asuhan epera!atan, 4G < Jakarta. *. Donna, D. 1''5. Ganguan $istem Pencernaan. #alembe /edika < Jakarta . 4%,2000, Emergency Nursing Core Curiculum, 5th 4d,B-.#aunders ompany< #%. '. adi, #oejono,1''', Gastroenterologi, &enerbit %lumni < -andung. 10. oldstok G, ?kight.2000. Gastrointerologi dan Penyakit Hati. Jakarta < 4G. 11. ;nayah, ;in, 200, Asuhan epera!atan Pada lien %engan Gangguan $istem Pencernaan, 4disi 1, #alemba /edika < Jakarta. 12. /ansjoer,%rif, 1''', apita $elekta edokteran, 4disi ), Jilid 1, H7; < Jakarta.
1). &rie, #yl$ia %nderson. Patofisiologi < konsep klinis proses3proses penyakit. %lih bahasa &eter %nugrah. 4ditor aroline Bijaya. 4d. . Jakarta < 4G ( 1''5 1. ee$est, harlene. J, 2001, epera!atan "edikal #edah, 4disi 1, #alemba /edika< Jakarta. 15. #antosa, -udi. 2005. Panduan %iagnosa epera!atan Nanda ())* + ()) . &rima /edika 1+. #yaifuddin, irlan. 200+. Asuhan epera!atan Pada lien %engan Gangguan Gastrointestinal. Gramedia tama < Jakarta 1*. #oeparman, 1''', -lmu Penyakit %alam, Jilid 2, H7; < Jakarta 1. .%$ailable at < http<66999.soomaalidamaanta.
[email protected] optionNomOontent$ie9NartileidN5*1*
