Reading "ssignment Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Presentator, dr( "$dus Somad ara%ap
Tela% Di$acakan tgl
-
-
PENGGUNAAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL
Abdus Somad Harahap, Harahap, Franciscus Ginting
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP a!i "dam #alik
PENDAHULUAN
Penggun Penggunaan aan o$at yang rasion rasional al adala% adala% penggun penggunaan aan o$at o$at yang menun!ukk menun!ukkan an $a%&a $a%&a pasien menerima terapi yang sesuai dengan ke$utu%an klinis' dalam dosis yang sesuai' selama periode &aktu yang memadai' dan penggunaan $iaya terenda% $ agi pasien( ) Dalam pengo$atan rasional terkait $e$erapa komponen' mulai dari diagnosis' pemili%an dan penentuan dosis o$at' penyediaan dan pelayanan o$at' petun!uk pemakaian o$at' $entuk sediaan yang tepat' cara pengemasan' pem$erian la$el' serta kepatu%an penggunaan o$at ole% penderita() Penggunaan Penggunaan o$at dikatakan dikatakan tidak tepat !ika resiko yang mungkin mungkin ter!adi ter!adi tidak seim$ang seim$ang dengan dengan manfaa manfaatt yang dipero diperole% le% dari dari pem$er pem$erian ian suatu suatu o$at( o$at( "ki$at "ki$at yang yang dapat dapat tim$u tim$ull dari dari penggunaan o$at yang tidak rasional antara lain $erkurangnya kualitas pengo$atan yang ak%irnya dapat menye$a$kan kenaikan mortalitas dan mor$iditas pasien' menye$a$kan kenaikan $iaya pengo$atan' meningkatkan resiko ter!adinya efek yang y ang tidak diinginkan seperti reaksi efek samping o$at dan resistensi o$at()'* Adjusment dosis atau penyesuaian dosis merupakan upaya intervensi untuk mencapai pengo$atan yang efektif( Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan dasar fungsi organ vital seper seperti ti gin! gin!al al atau ataupun pun %ati %ati(( al al ini ini karena karena %ati %ati dan dan gin! gin!al al meru merupak pakan an organ organ utam utamaa yang yang $ertanggung !a&a$ ter%adap eliminasi dan meta$olisme o$at – o$atan dari dalam tu$u%( "danya gangguan ter%adap fungsi gin!al akan memerlukan penyesuaian dosis maupun interval pem$erian dosis untuk o$at+ o$at yang diekskresikan melalui gin!al(* 1
Gangguan Gangguan gin!al gin!al merupakan merupakan penyakit penyakit progresif progresif yang men!adi men!adi masala% masala% kese%atan kese%atan glo$al karena ter!adi peningkatan penderita gangguan gin!al terutama pada negara – negara industri( Gangguan gin!al termasuk silent termasuk silent killer yang $erkem$ang tanpa mem$erikan ge!ala se$agai tanda' pasien cenderung melakukan pengo$atan ketika tela% mencapai stadium ak%ir penyakit gin!al tanpa disadari( Prevalensi penyakit gin!al kronik antara populasi orang de&asa "S diperkirakan se$any se$anyak ak )./ 01*2 01*2 !uta !uta orang orang de&asa de&asa33 dan pasien pasien dengan dengan stadiu stadium m ak%ir ak%ir penyaki penyakitt gin!al gin!al meningkat dari *45(444 pada ta%un )55) men!adi 67*(444 pada ta%un *446(. Indikator yang dapat digunakan untuk mengeta%ui adanya gangguan gin!al yaitu nilai GFR 0 glomerular glomerular filtration rate3 rate3 da dan creatinin clearence( clearence( GFR dinyat dinyataka akan n se$agai se$agai volume plasma yang disaring diseluru% glomerulus persatuan &aktu' $erdasarkan !umla% aliran dara% gin!al dan %emodinamik kapiler( 8ilai normal untuk GFR yaitu )*79*4-ml-menit-)'7. m* pada pria dan )):9*4-ml-menit-)'7. )):9*4-ml-menit-)'7. m* pada &anita(.'6 "danya peningkatan serum kreatinin 1 24 / diatas nilai normal' penurunan klirens kreatinin 1 24 / dan penurunan GFR ; 54 / menun!ukkan adanya gangguan pada gin!al( 8ilai GFR dapat digunakan untuk memperkirakan keadaan dan tingkat kepara%an gangguan gin!al pada tu$ulus gin!al yang dapat $erkem$ang men!adi gagal gin!al(
Smit% Smit% dkk' yang menun! menun!ukka ukkan n $a%&a $a%&a ter!ad ter!adii peningka peningkatan tan ad#erse ad#erse reaction eaction 5/ ketika ?U8 kurang dari *4 mg-dl( =umla% o$at yang di$erikan pada pasien akan mempengaru%i toksisitas o$at o$at itu itu send sendir iri( i( Gang Ganggua guan n gin! gin!al al akan akan meny menye$ e$a$k a$kan an peru peru$a $a%a %an n farm farmak akok okin inet etik ik dan dan farmakodina farmakodinamik mik o$at – o$at yang diekskresik diekskresikan an melalui melalui gin!al terse$ut( terse$ut( Gangguan Gangguan gin!al gin!al dapat !uga mempengaru%i $e$erapa sistem organ' mengaki$atkan peru$a%an respon ter%adap o$at yan g di$erikan meskipun farmakokinetik o$at tidak $eru$a%( *'.'6 Dosis o$at – o$atan yang diekskresikan secara primer ole% gin!al %arus disesuaikan untuk masing – masing individu( @$at – o$atan dengan terapeutik sempit %arus di$erikan dengan pengurangan dosis' conto%nya aminoglikosida se$anyak 24/ se$agai dosis a&al(.'6 Gangguan gin!al $aik itu karena proses menua atau penyakit' pem$erian o$at – o$atan perlu dilakukan dengan %ati – %ati( Pada P ada gangguan gin!al ke%ati+%atian ini mencakup pemili%an 2
Gangguan Gangguan gin!al gin!al merupakan merupakan penyakit penyakit progresif progresif yang men!adi men!adi masala% masala% kese%atan kese%atan glo$al karena ter!adi peningkatan penderita gangguan gin!al terutama pada negara – negara industri( Gangguan gin!al termasuk silent termasuk silent killer yang $erkem$ang tanpa mem$erikan ge!ala se$agai tanda' pasien cenderung melakukan pengo$atan ketika tela% mencapai stadium ak%ir penyakit gin!al tanpa disadari( Prevalensi penyakit gin!al kronik antara populasi orang de&asa "S diperkirakan se$any se$anyak ak )./ 01*2 01*2 !uta !uta orang orang de&asa de&asa33 dan pasien pasien dengan dengan stadiu stadium m ak%ir ak%ir penyaki penyakitt gin!al gin!al meningkat dari *45(444 pada ta%un )55) men!adi 67*(444 pada ta%un *446(. Indikator yang dapat digunakan untuk mengeta%ui adanya gangguan gin!al yaitu nilai GFR 0 glomerular glomerular filtration rate3 rate3 da dan creatinin clearence( clearence( GFR dinyat dinyataka akan n se$agai se$agai volume plasma yang disaring diseluru% glomerulus persatuan &aktu' $erdasarkan !umla% aliran dara% gin!al dan %emodinamik kapiler( 8ilai normal untuk GFR yaitu )*79*4-ml-menit-)'7. m* pada pria dan )):9*4-ml-menit-)'7. )):9*4-ml-menit-)'7. m* pada &anita(.'6 "danya peningkatan serum kreatinin 1 24 / diatas nilai normal' penurunan klirens kreatinin 1 24 / dan penurunan GFR ; 54 / menun!ukkan adanya gangguan pada gin!al( 8ilai GFR dapat digunakan untuk memperkirakan keadaan dan tingkat kepara%an gangguan gin!al pada tu$ulus gin!al yang dapat $erkem$ang men!adi gagal gin!al( Smit% Smit% dkk' yang menun! menun!ukka ukkan n $a%&a $a%&a ter!ad ter!adii peningka peningkatan tan ad#erse ad#erse reaction eaction 5/ ketika ?U8 kurang dari *4 mg-dl( =umla% o$at yang di$erikan pada pasien akan mempengaru%i toksisitas o$at o$at itu itu send sendir iri( i( Gang Ganggua guan n gin! gin!al al akan akan meny menye$ e$a$k a$kan an peru peru$a $a%a %an n farm farmak akok okin inet etik ik dan dan farmakodina farmakodinamik mik o$at – o$at yang diekskresik diekskresikan an melalui melalui gin!al terse$ut( terse$ut( Gangguan Gangguan gin!al gin!al dapat !uga mempengaru%i $e$erapa sistem organ' mengaki$atkan peru$a%an respon ter%adap o$at yan g di$erikan meskipun farmakokinetik o$at tidak $eru$a%( *'.'6 Dosis o$at – o$atan yang diekskresikan secara primer ole% gin!al %arus disesuaikan untuk masing – masing individu( @$at – o$atan dengan terapeutik sempit %arus di$erikan dengan pengurangan dosis' conto%nya aminoglikosida se$anyak 24/ se$agai dosis a&al(.'6 Gangguan gin!al $aik itu karena proses menua atau penyakit' pem$erian o$at – o$atan perlu dilakukan dengan %ati – %ati( Pada P ada gangguan gin!al ke%ati+%atian ini mencakup pemili%an 2
!enis o$at ataupun dosisnya d osisnya agar tidak mem$e$ani ker!a gin!al guna meng%indari meng% indari mem$uruknya kondis kondisii gin!al gin!al pasien pasien(( #enuru #enurutt ?ennet ?ennettt dan S&an S&an 0)55*3 0)55*3'' akumula akumulasi si dan toksis toksisita itass $isa $isa $erkem$ang dengan cepat !ika dosis tidak disesuaikan pada pasien dengan gangguan fungsi gin!al( Pasien dengan gangguan gin!al dapat menye$a$kan peru$a%an a$sorpsi o$at+o$at tertentu( Peru$a Peru$a%an %an a$sorp a$sorpsi si o$at o$at dapat dapat menye$ menye$a$ka a$kan n peru$a peru$a%an %an nilai nilai "UA' plasma clearence dan volume distri$usi(2'B Kesala%an pem$erian dosis pada pasien dengan gangguan gin!al dapat menye$a$kan ad#erse ad#erse effecs effecs dan outcome terapi yang tidak maksimal' terutama pada pasien geriatri memiliki risiko risiko yang yang le$i% le$i% tinggi tinggi dengan dengan adanya adanya penyaki penyakitt penyer penyerta( ta( Regimen Regimen dosis dosis dapat dapat dilaku dilakukan kan dengan pengaturan dosis pemeli%araa pemeli%araan n dan interval interval dosis( dosis( Dosis pemeli%araan pemeli%araan dapat dilakukan dilakukan dengan pengurangan dosis dan memperpan!ang interval perm$erian dosis( Pengurangan setiap dosis tanpa mengu$a% interval pem$erian dosis dilakukan dengan monitoring konsentrasi o$at pada pasien( Penggunaan dosis normal dengan memperpan!ang interval pem$erian dosis' memerlukan monitoring risiko kadar o$at su$terapeutik men!elang ak%ir interval dosis(2'B Penyesu Penyesuaia aian n dosis dosis sesuai sesuai dengan dengan ganggua gangguan n gin!al gin!al diindi diindikas kasika ikan n untuk untuk meng%i meng%indar ndarii overdosis' memaksimalkan ke$er%asilan terapi' dan meminimalkan efek samping o$at( Dengan per%itungan nilai GFR dan creatinin clearence dapat ditentukan adjustment dosis se%ingga dapat meng% meng%in inda dari ri unde underrdose dose atau ataupu pun n o#erdose( o#erdose( #onito #onitorin ring g ter%ada ter%adap p pengo$a pengo$atan tan'' fungsi fungsi gin!al gin!al diperlukan diperlukan selama pem$erian pem$erian terapi( Selain itu' penyesuaian penyesuaian regimen regimen dosis pada pasien pasien dengan gangguan gin!al dilakukan untuk meng%indari akumulasi yang $erle$i%an dari o$at ataupun meta$olit aktif yang dapat mengaki$atkan efek samping serius pada pasien dengan gangguan gin!al(*'2'B Definisi Gangguan Ginjal
Gin!al Gin!al merupak merupakan an organ organ yang melakuk melakukan an fungsi fungsi vital vital se$agai se$agai pengatu pengaturr volume volume dan komposisi kimia dara% serta lingkungan tu$u% dengan mengekskresikan solut dan air secara selektif( =ika kedua gin!al gagal melakukan fungsinya' maka kematian akan ter!adi dalam &aktu . %ingg %inggaa 6 ming minggu( gu( Fung Fungsi si vita vitall gin! gin!al al dila dilaku kukan kan denga dengan n filt filtra rasi si plas plasma ma dara dara% % mela melalu luii glomer glomerulu uluss diikut diikutii dengan dengan rea$so rea$sorps rpsii se!uml se!umla% a% solut solut dan air( air( Se$agi Se$agian an air lainny lainnyaa akan akan dieks diekskr kres esik ikan an kelu keluar ar tu$u tu$u% % se$a se$agai gai kemi kemi% % mela melalu luii sist sistem em pengu pengump mpul ul(( Gangg Ganggua uan n gin! gin!al al merupakan suatu keadaan dimana fungsi organ gin!al mengalami penurunan %ingga ak%irnya 3
tidak lagi mampu $eker!a sama sekali dalam %al penyaringan pem$uangan elektrolit tu$u%' men!aga keseim$angan cairan dan Cat kimia tu$u% seperti sodium dan kalium didalam dara% atau produksi urine( Pasien dapat mengeta%ui gangguan pada gin!al dengan evaluasi medik secara rutin atau dengan adanya tanda disfungsi renal seperti tim$ulnya %ipertensi' edema' mual' dan %ematuria( Pendekatan a&al !ika terkena penyakit terse$ut adala% mencari penye$a$nya dan mengukur se$erapa $esar a$normalitas gin!al(*'.'6 Ri&ayat penyakit dan u!i fisik !uga penting' karena variasi pada sindroma renal( Tanda +tanda dan ge!ala yang spesifik dinilai setela% !enis penyakit pada gin!al diketa%ui( Pengelolaan penyakit gin!al yang efektif %anya dapat dimungkinkan apa$ila diagnosisnya $enar( @le% karena pada ke$anyakan gangguan gin!al tidak $anyak kelu%an atau kelainan yang spesifik' tidak semua gangguan gin!al dapat dengan muda% ditegakkan diagnosisnya' se%ingga sering kali diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang mendalam(*'.'6
Epidemilgi Gangguan Ginjal
Gangguan gin!al merupakan penyakit progresif yang men!adi masala% kese%atan glo$al karena ter!adi peningkatan penderita gangguan gin!al terutama pada negara – negara industri( Pada gagal gin!al akut diperkiraan prevalensi penyakit )+*2/ dan kematian mencapai )2+B4/( Insiden gagal gin!al akut terus meningkat antara )5:: dan *44.( Di ruma% sakit US" prevalensi penderita penyakit gin!al akut sekitar */( 8amun' ke!adian gagal gin!al akut pada pasien dengan miokard infark akut menurun antara ta%un *444 dan *44:' meskipun meningkatnya prevalensi faktor risiko' dan mungkin karena peningkatan kesadaran masyarakat akan penyakit dan semakin efektifnya pencega%an(.'6'2 Survei dari Per%impunan 8efrologi Indonesia 0PR8FRI3 menye$utkan $a%&a Indonesia merupakan negara dengan prevalensi penyakit gagal gin!al kronik yang cukup tinggi' yaitu sekitar .4'7 !uta penduduk( #enurut data PT "skes' ada sekitar )6'. !uta orang penderita gagal gin!al ta%ap ak%ir saat ini men!alani pengo$atan(.
Tanda dan Gejala Klini! Gangguan Ginjal
4
Tanda+tanda dari gangguan gin!al secara umum dapat tidak terli%at( Pemeriksaan la$oratorium dapat digunakan untuk mengetaui apaka% tanda – tanda terse$ut mengara% pada gangguan gin!al( Ge!ala yang sering muncul yaitu urin $erkurang di$andingkan dengan normal( Ter!adi $engkak di kaki' pergelangan' tangan' dan muka karena gin!al tidak $isa mem$uang air yang $erle$i%' muda% capek ataupun lema% dan sesak napas' aki$at air mengumpul di paru+paru( Keadaan ini sering disala% artikan se$agai asma atau kegagalan !antung( Pasien dapat mengalami edema' urin dapat $er&arna atau $er$usa' sakit saat $erkemi% dan nyeri perut atau panggul yang para%(.'6
Pe"jalanan Klinis Gangguan Fungsi Ginjal
Se$agian
$esar
penyakit
gin!al
menyerang
nefron'
mengaki$atkan
ke%ilangan
kemampuannya untuk menyaring( Kerusakan pada nefron dapat ter!adi secara cepat' sering se$agai aki$at pelukaan atau keracunan( Tetapi ke$anyakan penyakit gin!al merusak nefron secara perla%an( Kerusakan akan tampak setela% $e$erapa ta%un atau $a%kan dasa&arsa( Se$agian $esar penyakit gin!al menyerang kedua $ua% gin!al sekaligus( Gagal gin!al terminal ter!adi $ila fungsi gin!al suda% sangat $uruk' dan penderita mengalami gangguan meta$olisme protein' lemak' dan kar$o%idrat.'6 Gin!al yang mengalami gangguan tidak $isa mena%an protein dara% 0al$umin3 yang se%arusnya tidak dilepaskan ke urin( "&alnya terdapat al$umin dalam !umla% sedikit 0mikro+ al$uminuria3 dalam urin( ?ila !umla%nya semakin para% akan terdapat pula protein lain 0proteinuria3( ?erkurangnya fungsi gin!al menye$a$kan ter!adinya penumpukan %asil pemeca%an protein yang $eracun $agi tu$u%' yaitu ureum dan nitrogen( Kemampuan gin!al menyaring dara% dinilai dengan per%itungan
Klasifi!asi Gangguan Ginjal
5
?erdasarkan guidelines FD" 0 $ood and Drug Administration3 nilai GFR dapat digunakan untuk menentukan fungsi gin!al dan untuk klasifikasi pasien dengan gangguan gin!al( 8ilai GFR digunakan se$agai dasar klasifikasi karena farmakokinetika o$at akan $er$eda antara pasien dengan gangguan gin!al dan pasien dengan gin!al normal( Klasifikasi ini di$edakan men!adi lima tingkatan- kelompok' yaitu , .'6 a( Gin!al normal , clearence creatinin 1 :4 ml-min $( Gangguan gin!al ringan , clearence creatinin 24 + :4 ml-min c( Ganggua gin!al sedang , clearence creatinin .4 – 65 ml-min d( Gangguan gin!al $erat , clearence creatinin E.4 ml-min e( SRD 0 %nd Stage Renal Diseases3 Secara umum gangguan gin!al diklasifkasikan $erdasarkan adanya kerusakan struktur gin!al dan penurunan fungsi gin!al 0kecepatan filtrasi gin!al-GFR3( Gangguan gin!al dapat dise$a$kan ole% ,
a( Gagal Gin!al "kut Gagal gin!al akut merupakan penurunan la!u filtrasi glomerulus yang umumnya ter!adi selama $e$erapa !am' %ari atau terkadang %ingga minggu( Gagal gin!al akut dikaitkan dengan adanya akumulasi produk yang se%arusnya diekskresikan seperi urea dan kreatinin( Penurunan fungsi gin!al secara signifikan ini $er$eda dengan AKD 0Chronic kidne diseases3 yang ditandai !uga dengan adanya proteinuria dan al$uminuria( Pada gagal gin!al akut ter!adi penurunan output urin dari keadaan normal( Anuric 0output urin E24 ml-%ari3' oliguri 0output urin E244 ml-%ari3' atau nonoliguri 0output urin 1244 ml-%ari3( Terdapat tiga kondisi yang dapat menye$a$akan gagal gin!al akut yaitu prerenal' renal dan pasca renal(6
$( Gagal gin!al kronik Gagal gin!al kronik merupakan penurunan fungsi gin!al secara progesif yang ter!adi selama $e$erapa $ulan %ingga $e$erapa ta%un( #enurut K-D@I gagal gin!al kronik merupakan kerusakan gin!al le$i% dari . $ulan' diperli%atkan dengan adanya a$normalitas struktur atau fungsional gin!al' dengan atau tanpa penurunan glomerular filtration rate 0GFR3' dengan 6
manifestasi klinik yaitu a$normalitas patologi atau adanya marker kerusakan gin!al seperti a$normalitas komposisi dara% atau urin' atau a$normalitas pada imaging test(.'6 Pada kasus gagal gin!al akut kondisi gin!al dapat dipuli%kan kem$ali' %al ini $er$eda dengan kasus pada gagal gin!al kronik( Pada gagal gin!al kronik penderita %anya dapat meng%am$at la!u tingkat kegagalan fungsi gin!al terse$ut' agar tidak men!adi gagal gin!al terminal' suatu kondisi dimana gin!al suda% %ampir tidak dapat $erfungsi lagi( Kondisi ini $erlangsung secara perla%an dan sifatnya mena%un' dengan sedikit ge!ala pada a&alnya' pasien le$i% sering tidak merasakan adanya ge!ala( c( Ketidak mampuan fungsi gin!al 0renal insuficienc3 Ta%ap dimana racun seperti creatinin dan urea yang secara normal diekskresikan ole% gin!al mulai terakumulasi' meskipun kadar elektrolit masi% dalam $atas normal karena adaptasi %omeostatik( al ini akan $erdampak pada ketidakseim$angan fungsi tu$u% dan mengaki$atkan asidemia' penyakit tulang' dan peru$a%an kadar %ormon seperti %ormon paratiroid(.'6 d( %nd Stage Renal Diseases 0SRD3 atau gagal gin!al ta%ap ak%ir Ditandai dengan uremia dan ge!ala gangguan gastrointestinal' gangguan kulit dan gangguan syaraf(6
E#ilgi dan Pa#fisilgi Gangguan Ginjal
Sekitar dua+pertiga dari nekrosis tu$ular akut dise$a$kan ole% gangguan gin!al dengan iskemia reperfusi atau sepsis' dan dise$a$kan ole% nefrotoksisitas langsung atau tidak langsung( Peru$a%an tu$ular dan vaskular' $ersamaan dengan adanya peradangan interstitial dapat menurunkan la!u filtrasi glomerular secara ekstrim 0
menye$a$kan ter!adinya gagal gin!al( Pem$esaran prostat atau kanker prostat dapat meng%am$at uretra dan meng%am$at pengosongan kandung kencing( Dengan ter%am$atnya proses pengosongan kandung kemi% ini akan $isa memicu ter!adinya gagal gin!al( Tumor di perut yang menekan serta $atu gin!al yang dapat menyum$at ureter akan mengaki$atkan gangguan pada gin!al( "danya infeksi saluran kemi% 0pielonefritis kronis3' penyakit peradangan' penyakit vaskuler %ipertensif !uga dapat menye$a$kan gagal gin!al kronis(6'2
Fa!#" $esi! Gangguan Ginjal
Faktor resiko yang $erkaitan dengan ter!adinya gangguan gin!al antara lain , .'6 a( Susceptibilit merupakan faktor yang meningkatkan resiko ter!adinya gangguan gin!al( al ini meliputi usia' penurunan massa gin!al' $erat $adan la%ir renda%' ri&ayat keluarga' tingkat pendidi
kan dan ekonomi renda%' inflamasi sistemik dan dislipidemia(
$( &nitiation merupakan faktor yang secara langsung menye$a$kan kerusakan gin!al dan dapat dimodifikasi dengan terapi o$at' meliputi dia$etes' %ipertensi' glomerulonep%ritis' autoimun' penyakit gin!al polikistik' infeksi saluran kemi%' $atu gin!al dan toksisitas o$at( c( 'rogession merupakan faktor resiko yang memper$uruk kerusakan gin!al yang meliputi glikemia' peningkatan tekanan dara%' proteinuria' o$esitas dan merokok( ANTIBIOTIK Seja"a% An#i&i#i! Se!ak Caman da%ulu orang kuno tela% mempraktekkan fitoterapi dengan !alan
menco$aco$a( @rang Hunani dan "Ctec 0#eico3 menggunakan masing masing pakis pria 0fili( mas) dan minyak chenopodi untuk mem$asmi cacing dalam usus( @rang indu suda% $eri$uri$u ta%un lalu mengo$ati lepra dengan minyak chaulmogra dan di A%ina serta di Pulau #enta&ai 0Sumatera ?arat3 se!ak da%ulu $orok dio$ati dengan menggunakan !amur!amur tertentu se$agai pelopor anti$iotika( A%ina dan Jietnam se!ak dua ri$u ta%un lalu menggunakan tanaman *inghaosu 0mengandung artemisin3 untuk mengo$ati malaria' sedangkan sukusuku Indian di "merika Selatan memanfaatkan kulit po%on kina( Pada a$ad ke+)B air raksa +merkuti) mulai digunakan se$agai kemoterapetikum pertama ter%adap sifilis(B'7 Penemuan anti$iotik diinisiasi ole% Paul %rlic% yang pertama kali menemukan apa yang dise$ut magic bullet' yang dirancang untuk menangani infeksi mikro$a( Pada ta%un )5)4' 8
%rlic% menemukan anti$iotika pertama' sal#arsan yang digunakan untuk mela&an sphilis( %rlic% kemudian diikuti ole% "leander Fleming yang secara tidak senga!a menemukan penisilin pada ta%un )5*:( Tu!u% ta%un kemudian' Ger%ard Domagk menemukan sulfa' yang mem$uka !alan penemuan o$at anti T?' isoniaCid( Pada ta%un )56.' anti T? pertama streptomycin' ditemukan ole% Selkman >akCman dan "l$ert Sc%atC( >akCman !uga orang pertama yang memperkenalkan terminologi anti$iotik( Se!ak saat itu anti$iotika ramai digunakan klinisi untuk menangani $er$agai penyakit infeksi(B'7 Setela% penisilin' mulai $anyaknya anti$iotik yang ditemukan seperti kloramfenikol dan kelompok sefalosforin' tetrasiklin' aminoglikosida' makrolida' polipeptida' linkomisin dan rifampisin( Selain sulfonamida dikem$angkan !uga kemoterapeutika sintesis' seperti senya&a nirofuran pada ta%un )566' asam nalidiksat pada ta%un )5B*' serta turunannya flurokuinolon pada ta%un )5:2' o$ato$atan T?A 0P"S' I83 dan o$at protoCoa 0kloroLuin' progua+nil' metronidaCol' dll( De&asa ini $anyak o$at antimikro$a $aru yang tela% dikem$angkan yang mampu menyem$u%kan %ampir semua infeksi antimikro$a(B'7 "nti$iotik yang seperti yang kita keta%ui saat ini $erasal dari $akteri yang tela% dilema%kan' tidak ada yang menduga $a%&a $akteri yang tela% dilema%kan terse$ut dapat mem$unu% $akteri lain yang $erkem$ang didalam tu$u% mak%luk %idup( "nti$iotik adala% Cat yang di%asilkan ole% mikro$a terutama !amur' yang dapat meng%am$at atau mem$unu% pertum$u%an dari mikro$a lain(B'7 8amun seiring $er!alannya &aktu' satu demi satu $akteri mulai resisten ter%adap pem$erian anti$iotik( Pada ta%un )524+an tela% muncul !enis $akteri $aru yang tidak dapat dila&an dengan penislin( Tetapi ilmuan terus menerus melakukan $er$agai penelitian' se%ingga anti$iotikanti$iotik $aru terus ditemukan(B'7 "ntara ta%un )524 sampai )5B4+an !enis $akteri yang resisten masi% $elum meng%a&atirkan' karena penemuan anti$iotik $aru masi% $isa mem$asminya( 8amun se!ak ak%ir )5B4+an' tidak ada lagi penemuan yang $isa diandalkan( ?aru pada ta%un )555 ilmuan $er%asil mengem$angkan anti$iotik $aru' tetapi suda% semakin $anyak $akteri yang resisten ter%adap anti$iotik(7
Defenisi
9
"ntimikro$a adala% o$at yang digunakan untuk mem$erantas infeksi mikro$a pada manusia( Sedangkan anti$iotik adala% senya&a kimia yang di%asilkan ole% mikroorganisme k%ususnya di%asilkan ole% fungi atau di%asilkan secara sintetik yang dapat mem$unu% atau meng%am$at perkem$angan $akteri dan organisme lain(7':'5')4
Klasifi!asi An#i&i#i!
"nti$iotik $isa diklasifikasikan $erdasarkan mekanisme ker!anya' yaitu, )( #eng%am$at sintesis atau merusak dinding sel $akteri' antara lain $eta+laktam 0penisilin' sefalosporin' mono$aktam' kar$apenem' in%i$itor $eta+laktamase3' $asitrasin' dan vankomisin( *( #emodifikasi kloramfenikol'
atau
meng%am$at
tetrasiklin'
sintesis
makrolida
protein
0eritromisin'
antara
lain'
aminoglikosid'
aCitromisin'
klaritromisin3'
klindamisin' mupirosin' dan spektinomisin( .( #eng%am$at enCim+enCim esensial dalam meta$olisme folat antara lain' trimetoprim dan sulfonamid( 6( #empengaru%i
sintesis
atau
meta$olisme
asam
nukleat
antaralain'
kuinolon'
nitrofurantoin(7':'5')4 Penggolongan anti$iotik $erdasarkan mekanisme ker!a, '( O&a# )ang meng%am&a# sin#esis a#au me"usa! dinding sel &a!#e"i( An#i&i#i! Be#a*La!#am
"nti$iotik $eta+laktam terdiri dari $er$agai golongan o$at yang mempunyai struktur cincin $eta+laktam' yaitu penisilin' sefalosporin' mono$aktam' kar$apenem' dan in%i$itor $eta+ laktamase( @$at+o$at anti$iotik $eta+laktam umumnya $ersifat $akterisid' dan se$agian $esar efektif ter%adap organisme Gram +positif dan negatif( "nti$iotik $eta+laktam mengganggu sintesis dinding sel $akteri' dengan meng%am$at langka% terak%ir dalam sintesis peptidoglikan' yaitu %eteropolimer yang mem$erikan sta$ilitas mekanik pada dinding sel $akteri ()4
Penisilin
Golongan penisilin mempunyai persamaan sifat kimia&i' mekanisme ker!a' farmakologi' dan karakteristik imunologis dengan sefalosforin' mono$aktam' kar$apenem' dan peng%am$at $eta+laktamase( Semua o$at terse$ut merupakan senya&a $eta laktam yang dinamakan demikian 10
karena mempunyai cincin laktam $eranggota empat yang unik(7')4 Penisilin mempunyai mekanisme ker!a dengan cara mempengaru%i langka% ak%ir sintesis dinding sel $akteri 0transpepetidase atau ikatan silang3' se%ingga mem$rane kurang sta$il secara osmotik(
11
Penisilin G 0?enCil Penisilin3 merupakan klasifikasi dari anti$iotik golongan penisilin yang diindikasikan pada pasien dengan penyakit pneumonia' infeksi tenggorokan' otitis media' penyakit
Dosis pemakaian penisilin pada infeksi ringan sampai sedang pada organisme yang sensitif adala% dengan cara in!eksi 0Intarmuskular3 I# atau 0Intravena3 IJ lam$at atau infus IJ( Golongan ?enCatin Penisilin diindikasikan pada pasien dengan faringitis yang dise$a$kan ole% Streptokokus, carrier difteri, sifilis dan infeksi treponema lain 0ulkus tropikum3' profilaksis demam rematik( "mpisilin diindikasikan pada pasien dengan penyakit mastoiditis' infeksi ginekologik' septikemia' peritonitis' endokarditis' meningitis' kolesistitis' osteomielitis yang dise$a$kan ole% kuman yang sensitif( "nti$iotik ini dikontraindikasikan pada pasien dengan %ipersensitif ter%adap golongan penisilin( Golongan amoksisilin diindikasikan pada pasien dengan penyakit infeksi saluran kemi%' infeksi saluran napas $agian atas' $ronkitis' pneumonia' otitis media' a$ses gigi' osteomielitis' penyakit
Sefalsp"in
Sefalosporin dan analog 7+metoksinya' sefamisin seperti cefo(itin 0se F@M i tin3' cefotetan 0se foe T tan3' dan cefmetaole 0sef #T a Col3 adala% anti$iotik $eta+laktam yang $erkaitan erat dengan penislin secara struktur dan fungsional( Ke$anyakan sefalosporin di%asilkan secara semisintetik dengan pengikatan kimia pada rantai samping asam 7 aminosefalosporanat( Sefalosporin dan sefamisin mempunyai mekanisme ker!a sama dengan penislin dan dipengarungi ole% mekanisme resistensi yang sama' tetapi o$ato$at terse$ut le$i% cenderung men!adi le$i% resisten di$andingkan penislin ter%adap $eta+laktam( Golongan sefalosporin diklasifikasikan $erdasarkan generasi' yang terdiri dari generasi I' generasi II' generasi III' dan generasi IJ seperti tertera pada ta$el *()4'))')*
13
Sefotaksim termasuk golongan sefalosporin generasi III ' Golongan ini diindikasikan pada pasien dengan infeksi traktus respiratorius $a&a%' infeksi kulit atau struktur kulit' infeksi tulang dan sendi' infeksi intra+a$domen' dan infeksi traktus genitourinarius( Terapi pro#en atau suspected meningitis yang dise$a$kan ole% organisme seperti H!influenae dan .! meningitidis' infeksi .eisseria gonorhoeae' infeksi $akteri $atang gram negative nonpseudomonas pada pasien dengan risiko mengalami nefrotoksisitas dan-atau ototoksisitas aki$at aminoglikosida( Infeksi $akteri yang ter$ukti sensitif ter%adap sefotaksim( Seftriakson diindikasikan pada pasien dengan infeksi serius dise$a$kan ole% $akteri yang sensitif termasuk septikemia' pneumonia' dan meningitis'
profilaksis
pada
pem$eda%an
profilaksis
meningitis
meningokokal' 14
gonore(SeftaCidim diindikasikan pada pasien dengan infeksi karena $akteri yang sensitif' terutama 'seudomnas sp' termasuk yang resisten ter%adap aminoglikosida()4')) +n&a!#am ,&e#a*la!#am mnsi!li!-
Hang termasuk kedalam golongan ini adala% aCtreonam( "ktivitas resisten ter%adap $eta+ laktamase yang di$a&a ole% $akteri Gram+ negatif( "ktif terutama ter%adap $akteri Gram+ negatif( "ktivitasnya sangat $aik ter%adap %nterobacteriacease, '! aeruginosa, H! influenae dan gonokokus! Pem$erian secara parenteral' terdistri$usi $aik ke seluru% tu$u%' termasuk cairan sere$rospinal( Se$agian $esar o$at diekskresi utu% melalui urin()4')*
Ka"&apenem
Kar$apenem merupakan anti$iotik lini ketiga yang mempunyai aktivitas anti$iotik yang le$i% luas daripada se$agian $esar $eta+laktam lainnya( Spektrum dengan aktivitas meng%am$at se$agian $esar Gram+positif' Gram negatif' dan anaero$()4 Spektrum $akteri imipenemin /solastatin merupakan preparat anti$iotik $eta+laktam $erspektrum paling luas yang tersedia saat ini( @$at ini menun!ukkan peranan dalam terapi empirik karena o$at ini aktif ter%adap organisme gram positif peng%asil penisilinase dan organisme gram negatif' anaero$ dan 'seudomonas aeruginosa ' meskipun strain pseudomunas lainnya resisten()4'). Fakmakokinetik Imipenem di$erikan secara intervena dan penetrasinya $aik ke !aringan dan cairan tu$u% termasuk cairan sere$rospinaslis terutama $ila di meningen ada inflamasi( @$at ini diekskresikan melalui filtrasi glomerulus dan mengalami pem$ela%an ole% dihidropeptidase yang di!umpai pada tu$ulus proksimal gin!al meme$entuk meta$olit inaktif yang $ersifat nefrotoksik( Kom$inasi imipenem dan silastatin 0suatu peng%am$at di%idropeptidase3' melindungi imipenem untuk tidak mem$ela% se%ingga pem$entukan meta$olit toksis tidak ter!adi( al ini meye$a$kan o$at terse$ut aktif untuk pengo$atan infeksi saluran kemi%( ). fek samping yang paling sering adala% mual dan munta%' dan ke!ang pada dosis tinggi yang di$eri pada pasien dengan lesi 0Sistem Saraf Pusat 3 SSP atau dengan insufisiensi gin!al( #eropenem dan doripenem mempunyai efikasi serupa imipenem' tetapi le$i% !arang menye$a$kan ke!ang(). @$at yang termasuk kar$apenem adala% meropenem( "nti$iotik ini diindikasikan pada pasien dengan infeksi $erat ole% kuman gram negatif yang resisten ter%adap anti$iotik turunan 15
penisilin dan sefalosporin generasi ketiga serta resisten ter%adap $akteri yang memproduksi e(tended spectrum beta lactamase 0S?<3( "nti$iotik ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi gin!al dan ri&ayat ke!ang()4 In%i&i#" &e#a*la!#amase
In%i$itor $eta+laktamase melindungi anti$iotik $eta+laktam dengan cara menginaktivasi $eta+laktamase( Golongan anti$iotik ini adala% asam klavulanat' sul$aktam' dan taCo$aktam( "sam klavulanat merupakan suicide inhibitor yang mengikat $eta+laktamase dari $akteri Gram+ positif dan Gram+negatif secara ire#ersibel ( @$at ini dikom$inasi dengan amoksisilin untuk pem$erian oral dan dengan tikarsilin untuk pem$erian parenteral( Sul$aktam dikom$inasi dengan ampisilin untuk penggunaan parenteral' dan kom$inasi ini aktif ter%adap kokus Gram positif' termasuk S! aureus peng%asil $eta+laktamase' aero$ Gram+negatif 0tapi tidak ter%adap 'seudomonas3 dan $akteri anaero$( Sul$aktam kurang poten di$anding klavulanat se$agai in%i$itor $eta+laktamase( TaCo$aktam dikom$inasi dengan piperasilin untuk penggunaan parenteral( >aktu paru%nya meman!ang dengan kom$inasi dan ekskresinya melalui gin!al()4'))').
Basi#"a"in
?asitrasin adala% kelompok yang terdiri dari anti$iotik polipeptida' yang utama adala% $asitrasin "( ?er$agai kokus dan $asil Gram+positif' .eisseria, H! influenae, dan 0reponema pallidum sensitif ter%adap o$at ini( ?asitrasin tersedia dalam $entuk salep mata dan kulit' serta $edak untuk topikal( ?asitrasin !arang menye$a$kan %ipersensitivitas( Pada $e$erapa sediaan' sering dikom$inasi dengan neomisin dan-atau polimiksin( ?asitrasin $ersifat nefrotoksik $ila memasuki sirkulasi sistemik()4
.an!misin
Jankomisin 0van koe #H sin3 adala% suatu glikopeptida trisiklik yang penting karena efektivitasnya ter%adap organisme resisten multi+o$at seperti stafilokokus resisten metilisin( #asyarakat kese%atan sekarang ini pri%atin tentang laporan adanya resistensi vankomisin pada strain ini()* Jankomisin merupakan anti$iotik lini ketiga yang terutama aktif ter%adap $akteri Gram+ positif( Jankomisin %anya diindikasikan untuk infeksi yang dise$a$kan ole% S! aureus yang 16
resisten ter%adap metisilin 0#RS"3( Semua $asil Gram+negatif dan miko$akteria resisten ter%adap vankomisin( Jankomisin di$erikan secara intravena' dengan &aktu paru% sekitar B !am()* Jankomisin kurang dia$sor$si disaluran cerna dan di$erikan peroral %anya untuk terapi enterokolitis aki$at C (difficile yang dise$a$kan ole% penggunaan anti$iotic yang $erle$i%an( Indikasi pem$erian vankomisin adala% infeksi S! aureus resisten met%icillin atau stafilokokus resisten $eta+laktam koagulase negatifN infeksi serius atau mengancam !i&a 0endokarditis' meningitis' osteomielitis3 yang dise$a$kan stafilokokus atau streptokokus pada pasien dengan alergi ter%adap penisilin dan-atau sefalosporin terapi empirik pada infeksi yang $erkaitan dengan akses sentral' 1' shunt, hemodialsis shunt, #ascular grafts' katup !antung prostetik 0persetu!uan FD" untuk anak dan de&asa3()* /( O&a# )ang memdifi!asi a#au meng%am&a# sin#esis p"#ein
@$at anti$iotik yang termasuk golongan ini adala% aminoglikosid' tetrasiklin' kloramfenikol' makrolida 0eritromisin' aCitromisin' klaritromisin3' klindamisin' mupirosin' dan spektinomisin()4 Amingli!sida
"minoglikosisda di%asilkan ole% !enis!enis fungi Streptomces dan Micromanospora semua senya&a dan turunan semi+sintesisnya mengandung dua atau tiga gula amino di dalam molekulnya yang saling terikat secara glukosidis( Dengan adanya gugusan+amino' Cat+Cat ini $ersifat $asa lema% dan garam sulfatnya yang digunakan dalam terapi muda% larut dalam air(). Spektrum aktivitas o$at golongan ini meng%am$at $akteri aero$ Gram negatif( @$at ini mempunyai indeks terapi sempit' dengan toksisitas serius pada gin!al dan pendengaran' k%ususnya pada pasien anak dan usia lan!ut()4')) fek samping yang ditum$ulkan adala% toksisitas gin!al' ototoksisitas 0auditorik maupun vesti$ular3' $lokade neuromuskular le$i% !arang()*
Gen#amisin
Gentamisin termasuk golongan "minoglikosida( Gentamisin $ersifat $akterisid yang aktif terutama ter%adap gram negatif termasuk 'seudomonas aerogenosa, 'roteus serratia!
ini 17
diindikasikan pada pasien dengan pneumonia' kolesistisis' peritonitis' septikemia' pyelonefritis' infeksi kulit' inflamasi pada tulang panggul' endokarditis' meningitis' listeriosis' $rucellosis' pes' pencega%an infeksi setela% pem$eda%an()*
Te#"asi!lin
Tetrasiklin adala% suatu grup senya&a yang terdiri dari 6 cincin yang $erfungsi dengan suatu sistem ikatan ganda kon!ugasi( Per$edaannya yang kecil yaitu dalam efektivitas klinik menun!ukan variasi farmakokinetik secara individual aki$at su$situsi pada cincin+cincin terse$ut( "nti$iotik golongan ini mempunyai spektrum luas dan dapat meng%am$at $er$agai $akteri Gram positif' Gram negatif' $aik yang $ersifat aero$ maupun anaero$' serta mikroorganisme
lain seperti Ricketsia' #ikoplasma'
Klamidia'
dan $e$erapa spesies
miko$akteria( "nti$iotik yang termasuk ke dalam golongan ini adala% tetrasiklin' doksisiklin' oksitetrasiklin' minosiklin' dan klortetrasiklin( )4
D!sisi!lin
Doksisiklin merupakan anti$iotik golongan tetrasiklin dan mempunyai spektrum luas( fektif pada kondisi yang dise$a$kan ole% klamidia sp, riketsia sp, brucella sp dan spirochaete, 2orrelia burgdorfer +3me disease)! #erupakan golongan tetrasiklin yang paling disukai karena mempunyai profil farmakokinetik yang le$i% $aik di$andingkan dengan tetrasiklin( Tersimpan pada tulang dan gigi yang sedang dalam pertum$u%an se%ingga menye$a$kan pe&arnaan 0 staining 3 dan kadang+kadang %ipoplasia gigi( Tidak di$erikan pada anak usia di$a&a% )* ta%un atau pada &anita %amil( "nti$iotik ini diindikasikan pada pasien dengan infeksi saluran napas' termasuk pneumonia dan $ronkitis kronik' infeksi saluran urin' sifilis' klamidia' mikoplasma' dan riketsia' prostatitis' limfogranuloma venereum' penyakit radang pelvik dengan metronidaCol' penyakit
Kl"amfeni!l
Kloramfenikol aktif ter%adap se!umla% organisme gram positif dan gram negatif' tetapi karena toksisitasnya penggunaan o$at ini di$atasi %anya untuk mengo$ati infeksi yang mengancam ke%idupan dan tidak ada alternatif lain()4')) 18
Kloramfenikol adala% anti$iotik $erspektrum luas' meng%am$at $akteri Gram+positif dan negatif aero$ dan anaero$' Klamidia' Ricketsia' dan #ikoplasma( Kloramfenikol mencega% sintesis protein dengan $erikatan pada su$unit ri$osom 24S( fek samping yang ditim$ulkan adala% supresi sumsum tulang' gre bab sndrome' neuritis optik pada anak' pertum$u%an kandida di saluran cerna' dan tim$ulnya ruam()4 "nti$iotik ini diindikasikan pada pasien dengan demam tifoid' infeksi $erat lain terutama yang dise$a$kan ole% Haemophilus influenae' a$ses sere$ral' mastoiditis' ganggren' septikemia' pengo$atan empiris pada meningitis().
+a!"lid
#akrolida aktif ter%adap $akteri Gram+positif' tetapi !uga dapat meng%am$at $e$erapa %nterococcus dan $asil Gram positif( Se$agian $esar Gram+negatif aero$ resisten ter%adap makrolida' namun aCitromisin dapat meng%am$at Salmonela( "Citromisin dan klaritromisin dapat meng%am$at H! influenae' tapi aCitromisin mempunyai aktivitas ter$esar( Keduanya !uga aktif ter%adap H! 'lori 0Kemenkes' *4))3( #akrolida mengikat secara irreversi$le pada tempat su$unit 24S ri$osom $akteri' se%ingga meng%am$at langka% translokasi sintesisi protein 0#ycek etal!' *44)3(
E"i#"misin
fektif ter%adap organisme yang sama seperti penisilin' karena itu o$at ini digunakan pada penderita yang alergi ter%adap penisilin( Diindikasikan untuk pasien %ipersensitif ter%adap penisilin' enteritis camplobacter ' dan difteri( )4
A0i#"misin
"Cotromisin merupakan suatu senya&a cincin makrolid lakton )2+atom' diturunkan dari eritromisin melalui penam$a%an nitrogen termetilisasi kedalam cincin lakton( Spektrum aktivitas dan penggunaan klinisnya %amper identik dengan klaritomitin( "Citromisin efektif ter%adap Ma#ium kompleks dan 0 gondii( "Citromisin sedikit kurang aktif dari pada eritromisin dan klaritomisin ter%adap stafilokokus dan streptokokus serta sedikit le$i% aktif ter%adap H influenae( "Citromisin sangat efektif ter%adap klamid 0KatCung' *4)*3( Sekitar .7/ dosis
19
dia$sorpsi' dan semakin menurun dengan adanya makanan( @$at ini dapat meningkatkan kadar SG@T dan SGPT pada %ati())')*
Kla"i#"misin
"$sorpsi per oral 22/ dan meningkat !ika di$erikan $ersama makanan( @$at ini terdistri$usi luas sampai ke paru' %ati' sel fagosit' dan !aringan lunak( #eta$olit klaritromisin mempunyai aktivitas anti$akteri le$i% $esar daripada o$at induk( Sekitar .4/ o$at diekskresi melalui urin' dan sisanya melalui feses()
$!si#"misin
Roksitromisin mempunyai &aktu paru% yang le$i% pan!ang dan aktivitas yang le$i% tinggi mela&an Haemophilus influenae( @$at ini di$erikan dua kali se%ari( Roksitromisin adala% anti$iotik makrolida semisintetik( @$at ini memiliki komposisi' struktur kimia dan mekanisme ker!a yang sangat mirip dengan eritromisin' aCitromisin atau klaritromisin( Roksitromisin mempunyai spektrum anti$iotik yang mirip eritromisin' namun le$i% efektif mela&an $akteri gram negatif tertentu seperti 3egionella pneumophila( "nti$iotik ini dapat digunakan untuk mengo$ati infeksi saluran nafas' saluran urin dan !aringan lunak( Roksitromisin %anya dimeta$olisme se$agian' le$i% dari separu% senya&a induk diekskresi dalam $entuk utu%( Tiga meta$olit tela% diidentifikasi di urin dan feses' meta$olit utama adala% deskladinosa roksitromisin' dengan 8+mono dan 8+di+demetil roksitromisin se$agai meta$olit minor( Roksitromisin dan ketiga meta$olitnya terdapat di urin dan feses dalam persentase yang %ampir sama()4'))
Klindamisin
Klindamisin meng%am$at se$ag4ian $esar kokus Grampositif dan se$agian $esar $akteri anaero$' tetapi tidak $isa meng%am$at $akteri Gram+negatif aero$ seperti Haemophilus, Mcoplasma dan Chlamdia()4'))')*
20
#ekanisme ker!a klindamisin sama dengan eritromisin( Klindamisin terutama di$erikan untuk pengo$atan infeksi yang dise$a$kan ole% $akteri anaero$' seperti $akteri 2akteriodes fragilis yang sering kali menim$ulkan infeksi a$domen yang diaki$atkan trauma().
1( O&a# An#ime#a&li# )ang meng%am&a# en0im*en0im esensial dalam me#a&lisme fla# Sulfnamida dan T"ime#"pim
Trimetoprim dalam kom$inasi dengan sulfametoksaCol' mampu meng%am$at se$agian $esar patogen saluran kemi%' kecuali '!aeruginosa dan .eisseria sp! Kom$inasi ini meng%am$at S!aureus, Staphlococcus koagulase negatif, Streptococcus hemoliticus, H! influenae, .eisseria sp, bakteri Gram negatif aerob +%! coli dan 4lebsiella sp), %nterobacter, Salmonella, Shigella, 5ersinia, '! Carinii()4
2( O&a# )ang mempenga"u%i sin#esis a#au me#a&lisme asam nu!lea# a( Kuinln Asam nalidi!sa#
"sam nalidiksat meng%am$at se$agian $esar %nterobacteriaceae! Flu"!uinln
Golongan
fluorokuinolon
meliputi
norfloksasin'
siprofloksasin'
ofloksasin'
moksifloksasin' pefloksasin' levofloksasin' dan lain+lain( Fluorokuinolon $isa digunakan untuk infeksi yang dise$a$kan ole% Gonokokus, Shigella, %! coli, Salmonella, Haemophilus, Mora(ella catarrhalis serta %nterobacteriaceae dan '! Aeruginosa!67
&( Ni#"fu"an
8itrofuran meliputi nitrofurantoin' furaColidin' dan nitrofuraCon( "$sorpsi melalui saluran cerna 56/ dan tidak $eru$a% dengan adanya makanan( 8itrofuran $isa meng%am$at Gram+positif dan negatif' termasuk % ( coli' Staphlococcus sp, 4lebsiella sp, %nterococcus sp, .eisseria sp, Salmonella sp, Shigella sp, dan 'roteus sp()4 ?erdasarkan aktivitasnya' anti$iotik dikelompokkan se$agai $erikut 0Kee' )55B3 , )4'))
21
a( "nti$iotika spektrum luas 0broad spectrum3 conto%nya seperti tetrasiklin dan sefalosporin efektif ter%adap organism $aik gram positif maupun gram negatif( "nti$iotik $erspektrum luas sering kali dipakai untuk mengo$ati penyakit infeksi yang menyerang $elum diidentifikasi dengan pem$iakan dan sensitifitas( $( "nti$iotika spektrum sempit 0narro8 spectrum3 golongan ini terutama efektif untuk mela&an satu !enis organisme( Aonto%nya penisilin dan eritromisin dipakai untuk mengo$ati infeksi yang dise$a$kan ole% $akteri gram positif( Karena anti$iotik $erspektrum sempit $ersifat selektif' maka o$at+o$at ini le$i% aktif dalam mela&an organisme tunggal terse$ut daripada anti$iotik $erspektrum luas(
?erdasarkan daya %am$at anti$iotik' terdapat * pola %am$at anti$iotik ter%adap kuman yaitu 0"nonim' *44:3 , a( 0ime dependent killing! Pada pola ini anti$iotik akan meng%asilkan daya $unu% maksimal !ika kadarnya diperta%ankan cukup lama di atas Kadar am$at #inimal kuman( Aonto%nya pada anti$iotik penisilin' sefalosporin' lineCoid' dan eritromisin( $( Concentration dependent killing! Pada pola ini anti$iotik akan meng%asilkan daya $unu% maksimal !ika kadarnya relatif tinggi atau dalam dosis $esar' tapi tidak perlu memperta%ankan kadar tinggi ini dalam &aktu lama( Aonto%nya pada anti$iotik aminoglikosida' fluorokuinolon' dan ketolid( Fa"ma!!ine#i! Dan Fa"ma!dinami! An#i&i#i!
Farmakokinetik 0 pharmacokinetic, PK3 mem$a%as tentang per!alanan kadar anti$iotik di dalam tu$u%' sedangkan farmakodinamik 0pharmacodnamic, PD3 mem$a%as tentang %u$ungan antara kadar+kadar itu dan efek anti$iotiknya( Dosis anti$iotik dulunya %anya ditentukan ole% parameter PK sa!a( 8amun' ternyata PD !uga memainkan peran yang sama' atau $a%kan le$i% penting( Pada a$ad resistensi anti$iotika yang terus meningkat ini' PD $a%kan men!adi le$i% penting lagi' karena parameter+parameter ini $isa digunakan untuk mendesain re!imen dosis yang mela&an atau mencega% resistensi( =adi &alaupun efikasi klinis dan keamanan masi% men!adi standar emas untuk mem$andingkan anti$iotik' ukuran farmakokinetik dan farmakodinamik tela% semakin sering digunakan( ?e$erapa ukuran PK dan PD le$i% prediktif ter%adap efikasi klinis(5')4 22
Ukuran utama aktivitas anti$iotik adala% Kadar am$at #inimum 0K#3( K# adala% kadar terenda% anti$iotik yang secara sempurna meng%am$at pertum$u%an suatu mikroorganisme secara in #itro( >alaupun K# adala% indikator yang $aik untuk potensi suatu anti$iotik' K# tidak menun!ukkan apa+apa tentang per!alanan &aktu aktivitas anti$iotik(). Parameter+parameter farmakokinetik meng%itung per!alanan kadar serum anti$iotika( Terdapat . parameter farmakokinetik yang paling penting untuk mengevaluasi efikasi anti$iotik' yaitu kadar puncak serum 0Ama3' kadar minimum 0Amin3' dan area under cur#e 0"UA3
pada
kurva
mengkuantifikasi
kadar
serum
per!alanan
kadar
vs
&aktu(
serum'
>alaupun
parameter+parameter
parameter+parameter
terese$ut
ini
tidak
mendeskripsikan aktivitas $akterisid suatu anti$iotik()4'). "ktivitas anti$iotik dapat dikuantifikasi dengan mengintegrasikan parameter+parameter PK-PD dengan K#( Parameter terse$ut yaitu, rasio kadar puncak-K#' &aktu1K#' dan rasio A9C-:; !am / K#(
Gambar 1. Parameter Farmakokinetik/Farmakodinamik
Tiga sifat farmakodinamik anti$iotik yang paling $aik untuk men!elaskan aktivitas $akterisidal adala% time-dependence' concentration-dependence' dan efek persisten( Kecepatan $akterisidal ditentukan ole% pan!ang &aktu yang diperlukan untuk mem$unu%
$akteri
0time-dependence3'
atau
efek
meningkatkan
kadar
o$at
23
0concentration-dependence3( fek persisten mencakup 'ost-Antibiotic %ffect 0P"3( P" adala% supresi pertum$u%an $akteri secara persisten sesuda% paparan anti$iotik(
Tabel 3. Pola Aktivitas Antibiotik berdasarkan parameter PK/PD10 Pla A!#i3i#as
An#i&i#i!
Tujuan Te"api
Pa"ame#e" PK4PD
Tipe I
Amino"likosida
Bakterisidal concentration dependence dan eek persisten !an" lama
Fl#orok#inolon
Tipe II Bakterisidal time- Dependence dan eek persisten minimal
$emaksimalkan kadar
+ rasio A9C-:;jam/ 4HM
Ketolid
+ rasio kadar puncakK#
Karbapenem %ealosporin
$emaksimalkan d#rasi paparan
>aktu 1 K#
&ritromisin 'ine(olid Penisilin
Tipe III Bakterisidal timeDependence dan efek persisten sedang sampai lama
A(itromisin Klindamisin )ksa(olidinon
$emaksimalkan +#mla, obat !an" mas#k %irk#lasi %istemik
rasio AUC-24 +am/K-$
Tetrasiklin *ankomisin
Untuk anti$iotik Tipe I' re!imen dosis yang ideal adala% memaksimalkan kadar' karena semakin tinggi kadar' semakin ekstensif dan cepat tingkat $akterisidalnya( Karena itu' rasio "UA *6 !am-K#' dan rasio kadar puncak-K# merupakan prediktor efikasi anti$iotik yang penting( Untuk aminoglikosid' efek optimal dicapai $ila rasio kadar puncak-K# minimal :+)4 untuk mencega% resistensi( Untuk fluorokuinolon vs $akteri Gram+negatif' rasio 24
"UA *6 !am-K# optimal adala% sekitar )*2( ?ila fluorokuinolon vs Gram+positif' 64 nampaknya cukup optimal( 8amun' rasio "UA *6 !am-K# untuk fluorokuinolon sangat $ervariasi()4')6 "nti$iotik Tipe II menun!ukkan sifat yang sama sekali $erla&anan( Re!imen dosis ideal untuk anti$iotik ini diperole% dengan memaksimalkan durasi paparan( Parameter yang paling $erkorelasi dengan efikasi adala% apa$ila &aktu 0t3 di atas K#( Untuk $eta+laktam dan eritromisin' efek $akterisidal maksimum diperole% $ila &aktu di atas K# minimal 74/ dari interval dosis()4 "nti$iotik Tipe III memiliki sifat campuran' yaitu tergantung+&aktu dan efek persisten yang sedang( Re!imen dosis ideal untuk anti$iotik ini diperole% dengan memaksimalkan !umla% o$at yang masuk dalam sirkulasi sistemik( fikasi o$at ditentukan ole% rasio "UA *6 !am-K#( Untuk vankomisin' diperlukan rasio "UA *6 !am-K# minimal )*2()2
Gambar . Pola Aktivitas Antibiotik berdasarkan Proil PK/PD10
Adjusment dsis
Penyesuaian dosis sesuai dengan gangguan gin!al diindikasikan untuk meng%indari overdosis' memaksimalkan ke$er%asilan terapi' dan meminimalkan efek samping o$at 0Soetikno et al (' *4453( Selain itu' penyesuaian regimen dosis pada pasien dengan gangguan gin!al dilakukan untuk meng%indari akumulasi yang $erle$i%an dari o$at ataupun meta$olit aktif yang 25
dapat mengaki$atkan efek samping serius pada pasien dengan gangguan gin!al( Regimen dosis dapat dilakukan dengan menyesuaikan dosis pemeli%araan dan interval dosis( Tu!uan dari penyesuaian dosis pada pasien gagal gin!al yaitu untuk memperta%ankan konsentrasi plasma dalam kondisi tunak di$andingkan dengan pasien dengan fungsi gin!al normal(5 Pada gangguan fungsi gin!al dosis anti$iotik disesuaikan dengan $ersi%an kreatinin +creatinine clearance)( Dosis o$at penting untuk o$at dengan rasio toksik+terapetik yang sempit' atau yang sedang menderita penyakit gin!al(5')4 Pada umumnya dengan $ersi%an kreatinin 64+B4ml-menit dosis pemeli%araan diturunkan dengan 24/( ?ila $ersi%an kreatinin )4+64 ml-menit selain turun 24/ perlu !uga memperpan!ang !arak pem$erian dua kali lipat( Usa%akan meng%indari o$at yang $ersifat nefrotoksis()) Pemili%an anti$iotika pada pasien dengan gangguan fungsi gin!al perlu mendapat per%atian k%usus'
karena ter!adi gangguan eliminasi o$at melalui gin!al serta proses
farmakokinetik deposisi o$at 0a$sor$si' distri$usi' klirens3( Dosis o$at yang klirensnya terkait dengan gin!al memerlukan penyesuaian dosis o$at sesuai dengan klirens kreatinin atau
farmakokinetik anti$iotika pada gangguan gin!al' farmakodinamik terkait efek antimikro$a' %u$ungan pem$erian anti$iotika ter%adap toksisitas dan resistensi anti$iotika( Penyesuaian dosis didasarkan pada fungsi gin!al dinilai dari
itro#rantoin
Amino"likosida
Fosomisin
T$P %$2
Tetrasiklin
$onobaktam
Daptomisin
iproloksasin
Karbapenem
'evoloksasin
Polimiksin B
Gatiloksasin
olistin
Gemiloksasin
Fl#sitosin
*ankomisin
Tabel 4.Parameterparameter Farmakokinetik #nt#k Beberapa Penisilin10 Pen!es#aian ara
5akt#
&kskresi
)bat
Dosis Pada Pemberian
Par#, 6+am7
Gin+al 687 Ga"al Gin+al
Penisilin alami 27
Penisilin G
I$9 I*
Penisilin *
)ral
094 094
:;<4
=a
0>0
=a
Penisilin Antistailokok#s 6resisten penisilinase7 aisilin
I$9 I*
09
313<
Tidak
)ksasilin
I$9 I*
09>/09:
3;??
Tidak
Kloksasilin
)ral
094/09?
>;:0
Tidak
Dikloksasilin
)ral
09?/09<
34;0
Tidak
191/194
>0;
=a
19>/90
=a
09
<4
=a
Aminopenisilin Ampisilin
)ral9 I$9 I*
Amoksisilin
)ral
Penisilin Antipse#domonas Karbenisilin
)ral
$e(losilin
I$9 I*
09;/19:
?1?;
=a
Piperasilin
I$9 I*
09
:><;
=a
I$9 I*
190/19>
;4
=a
Tikarsilin
Ta$el B( Parameter+parameter Farmakokinetik untuk ?e$erapa Sefalosporin)4
ara )bat
5akt#
&kskresi
Par#, Pemberian
Pen!es#aian Dosis pada
Gin+al 687 6+am7
Ga"al Gin+al
GenerasiI %eadroksil %ea(olin
)ral
1994
:0;0
=a
i.m.9 i.v.
19494
:0;4
=a
28
%ealeksin
)ral
190
;4
=a
%eapirin
i.m.9 i.v.
09?
40:0
=a
%eradin
)ral
09:
:4/100
=a
)ral
09?09;
?0<4
=a
i.m.9 i.v.
09419
100
=a
i.v.
19194
<4
=a
%eonisid
i.m.9 i.v.
394>94
;4;;
=a
%eotetan
i.m.9 i.v.
9<>9?
?0;1
=a
%eoksitin
i.m.9 i.v.
09:190
<4
=a
)ral
1919>
?>
=a
i.m.9 i.v.
191193
;4
=a
)ral
191193
4
=a
%edinir
)ral
19:
1<
=a
%eepim
i.m.9 i.v.
90
:0;;
=a
)ral
9339:
40
=a
%eopera(on
i.m.9 i.v.
90
030
%eotaksim
i.m.9 i.v.
190
>0?0
=a
)ral
19;39:
>0
=a
i.m.9 i.v.
19;
<0;0
=a
)ral
1949<
4::4
=a
i.m.9 i.v.
19>19<
4:/100
=a
ara
5akt#
GenerasiII %eaklor
%eamandol %emeta(ol
%epro(il
%e#roksim %e#roksim
aksetil GenerasiIII
%eiksim
%epodoksim
Tidak
proksetil %eta(idim %etib#ten %eti(oksim
&kskresi Pen!es#aian 29
)bat
Par#,
Dosis pada
Pemberian
Gin+al 687 6+am7
%etriakson
i.m.9 i.v.
49<<9:
i.m.9 i.v.
190
i.v.
Ga"al Gin+al
33/?:
Tidak
Karbapenem Imipenem
40/:0
=a
190
:;
=a
i.m.9 i.v.
90
:4
=a
i.m.9 i.v.
19;
A
A
i.m.
90
A
A
silastatin $eropenem $onobaktam A(treonam Generasi I*
%eta(idim %eepim
Ta$el 7( Penyesuaian dosis anti$iotika pada gangguan gin!al 5
30
Pada penderita end-stage renal disease yang memerlukan %emodialisis ter!adi penurunan fungsi sistem imun alami dan adaptif yang se$anding dengan penurunan
31
#etode yang paling sering dipakai untuk menilai efek %emodialisis adala% dengan meng%itung klirens dialiser 0A
KESI+PULAN 32
Gangguan gin!al akan menye$a$kan peru$a%an farmakokinetik dan farmakodinamik o$at+o$at yang diekskresikan melalui gin!al( Gangguan gin!al dapat !uga mempengaru%i $e$erapa sistem organ yang mengaki$atkan peru$a%an respon ter%adap o$at yang di$erikan meskipun farmakokinetik o$at tidak $eru$a%( Dosis o$at – o$atan yang diekskresikan secara primer ole% gin!al %arus disesuaikan untuk masing – masing individu( "danya gangguan gin!al $aik itu karena proses menua atau penyakit' maka pem$erian o$at – o$atan perlu dilakukan dengan %ati – %ati( Ke%ati+%atian ini mencakup pemili%an !enis o$at ataupun dosisnya agar tidak mem$e$ani ker!a gin!al guna meng%indari mem$uruknya kondisi gin!al pasien( Penyesuaian dosis sesuai dengan gangguan gin!al diindikasikan untuk meng%indari overdosis' memaksimalkan ke$er%asilan terapi' dan meminimalkan efek samping o$at Penatalaksanaan infeksi yang tidak tepat akan menye$a$kan per$urukan kondisi terkait sepsis( Kondisi sepsis dapat memper$uruk fungsi gin!al dan meningkatkan angka mortalitas( Pem$erian anti$iotik yang adekuat merupakan faktor yang penting' namun %arus diper%atikan $a%&a perlunya pemili%an anti$iotika yang $i!ak dengan memper%atikan efektifitas o$at dan mengurangi resiko per$urukan fungsi gin!al(
DAFTA$ PUSTAKA
6! Sing% 8R Ganguli "' Prakas% "( Drug induced Kidney Diseases( ="PI *44.N2), 574577( :! "Cmi' S(' Gangguan Ginjal &mbas (S( Siti Setiati I"' dkk' ditor *4)6' Interna Pu $lis%ing, =akarta( p( *)4B+*)))( 33
=! Su&itra' K(' 'enakit Ginjal 4ronik ' in 2uku Ajar 'enakit Dalam .efrourologi' "(>(S( Siti Setiati I"' dkk' ditor *4)6' Interna Pu$lis%ing, =akarta( p( *)25+*)B2( ;! #arkum' #S(' Gangguan ginjal akut ' in 2uku Ajar 'enakit Dalam .efrourologi' "(>(S( Siti Setiati I"' dkk' ditor *4)6' Interna Pu $lis%ing, =akarta( p( *)BB+*)72( "! Katiyakara A' Ham&ong S' Jat%esatogkit P' A%ittama "' *4)*' T%e Impact of different GFR estimating eLuations on t%e prevalence of AKD and risk groups in a Sout%east "sian co%ort using t%e ne& KDIG@ guidelines' .ephrolog :76:, 6=>6! ?! #atCke GR' "ronoff GR' "tkinson "=' ?ennett >#' Decker ?S' ckardt KU' :766, Drug dosing consideration in patients &it% acute and c%ronic kidney disease + a clinical update from Kidney Disease, Improving Glo$al @utcomes 0KDIG@3' 4idne &nternational @7,66::66=B ( B! 8el&an' R(' 'emakaian Antimikroba secara rasional in 2uku Ajar 'enakit Dalam 'enakit 0ropik dan &nfeksi' "(>(S( Siti Setiati I"' dkk' ditor *4)6' Interna Pu$lis%ing, =akarta( p( 744+746( @! Fa%imi F' mami S' Farok%i FR' *4)*' T%e rate of anti$iotic dosage ad!ustment in renal dysfunction' &ranian ournal of 'harmaceutical Research ))0)3, )27+)B)( ! Gil$ert ?' Ro$$ins P'
t%
ed' *4)2' =aypee ?rot%ers #edical Pu$lis%ers' 8e& Del%i' India,*+)B
6:! ?annister ?' Gillespie S' =ones =' "ntimicro$ial A%emot%erapy in Infection #icro$iology and #anagement . rd ed' ?lack >ell Pu$lis%ing' *44B,2.+7.
6=! Istiantoro H ' dan Gan J S( Penisilin' sefalosporin dan anti$iotik ?etalaktam lainnya( Farmakologi dan Terapi( ?agian farmakologi FK UI( disi 6()552(
6;! Finc% RG' Green&ord D' 8orr$y SR' "ntimicro$ial agents and t%e kidneys in "nti$iotics and A%emot%erapy 5 t% ed' *4)4' Saunders lsevier, B4+B7
34
