PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
A. STRATIFIKASI RESIKO PASIEN INFEKSI [Host Risk Stratification] Stratifikasi Tipe III (Modifikasi Carmeli-RASPRO)
Bila FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI: dengan Sepsis / Septik Syok ATAU Perforasi Gastro-Intestinal ATAU Encephalopathy ATAU Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini : a.Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu b.Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu c.Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang lalu ATAU Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini: a] Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu b]Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu c]Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang lalu BROAD SPECTRUM ANTIBIOTIC
Stratifikasi Tipe II (Modifikasi Carmeli-RASPRO)
Pasien-pasien non sepsis: * Dengan Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini : a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 90 hari yang lalu ATAU *Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU ini : a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 90 hari yang lalu ANTI ESBLs ANTIBIOTIC
Stratifikasi Tipe I (Modifikasi Carmeli-RASPRO)
SEMUA PASIEN DI LUAR KRITERIA STRATIFIKASI TIPE III & II NARROW SPECTRUM ANTIBIOTIC Sumber: RASPRO INDONESIA
PENENTUAN TIPE PASIEN MENGGUNAKAN CHART: RASPRO ALUR ANTIBIOTIK AWAL (RASAL)
Copyright. Ronald Irwanto
RASPRO ALUR ANTIBIOTIK LANJUTAN (RASLAN)
Aturan/ Pedoman [Rules]:
Antibiotik boleh digunakan apabila terdapat fokus infeksi bakterial terdapat gejala yang jelas merupakan infeksi bacterial.
yang teridentifikasi atau
Bila terdapat > 1 fokus infeksi maka klinisi harus dapat mengambil keputusan pemberian spektrum antibiotik yang terbaik yang bisa mencakup fokus-fokus infeksi yang ada sesuai panduan Setiap dokter yang akan memberikan antibiotik di awal pasien masuk formulir alur RASAL (lampiran.2)
harus mengisi
Setiap dokter yang akan mengubah antibiotik bagi pasien harus mengisi formulir alur RASLAN (lampiran. 4). Form RASLAN tidak perlu diisi jika AB di stop dan tidak diubah ke Ab lain Formulir alur RASAL dan RASLAN digunakan untuk pemberian antibiotik secara empirik (tidak berdasar hasil kultur). Jika pemberian antibiotik sudah didasari hasil kultur, maka tidak perlu mengisi formulir RASAL atau RASLAN Apabila antibiotik akan diberikan sesuai kultur, maka peresep harus mengisi formulir pemberian antibiotik sesuai kultur. Automatic stop order antibiotik akan diberlakukan apabila terdapat peresepan antibiotik > 7 hari, kecuali pada penggunaan antibiotik dengan penggunaan jangka waktu sesuai aturan tertentu seperti yang tertulis pada bab XVI. Untuk setiap antibiotik yang dikeluarkan, farmasi harus memiliki data antibiotik tersebut sudah berapa hari diresepkan Untuk meneruskan antibiotik yang mengalami automatic stop order, atau untuk penggunaan antibiotik di luar panduan maka dokter peresep antibiotik harus mengisi formulir RASPRAJA dan harus diinfornasikan oleh KFT kepada PPRA. Apabila terdapat kasus-kasus infeksi bakterial yang sulit, sehingga membutuhkan / digunakan antibiotik di luar panduan atau lama waktu penggunaan > 7 hari, maka sebaiknya dilakukan diskusi dengan PPRA rumah sakit Bila terdapat kasus-kasus di luar sistem, maka klinis wajib berkkordinasi dengan PPRA
B. Antibiotic Pharmakodinamik/Pharmakokinetik C. Mikroorganisme / antibiogram 1. Pedoman Antibiotik untuk Terapi Empirik pada Pasien Dewasa No.
Kuman
Diagnosis
1.
Penyebab
Lama Rekomendasi
Dosis
Pemberi-
Antibiotik
an
Pneumonia komunitas
H. influenza
Terapi Empirik
C. pneumoniae
Kelompok I
M. pneumoniae
Amoxicillin
1gr/8jam po
Minimal 5 hari
Rawat Jalan, komorbid (-), risiko resistensi (-)
2. Pneumonia Levofloxacin
komunitas
750mg p.o./24jam
Terapi Empirik
Minimal 5 hari
Kelompok II Rawat jalan AB 3 bulan sebelumnya
3. Pneumonia
Levofloxacin
750mg p.o./24jam
Minimal 5 hari
komunitas
Terapi Empirik Kelompok III Rawat jalan, komorbid (+) 4. Pneumonia komunitas
K. pneumonia
Ampi-sulbactam
Terapi empirik
S. pneumonia
atau
Rawat inap
C. pneumonia
Levofloxacin
Non ICU
M. pneumonia
1.5g iv/8jam
Minimal 5 hari
750 mg i.v/24jam
Ket
L. pneumophila 5. Pneumonia komunitas Rawat ICU Severe COPD
K. pneumonia S. pneumonia C. pneumonia M. pneumonia L. pneumophila
Bila suspek Pseudomonas No.
Diagnosis
Kuman Penyebab
Levofloxacin atau Moxifloxacin* atau Ceftriaxone Lini 2 : Cefepime atau Meropenem atau Jika alergi Penisilin : Aminoglikosida Jika tanpa fluoroquinolone tambahkan Azithromycin Ceftazidime
750mg i.v/24jam 400mg i.v/24jam 2gr/24jam
10-14 hari IDSA/ ATS guideline 2007
2gr i.v/12 jam 1gr i.v/8jam 7mg iv/kgbb/hari 500mg po/24 jam 1-2gr/8jam
Rekomendasi
Dosis
Antibiotik
Lama Pemberian
6. Pneumonia Nosokomial
K. pneumonia
Ceftriaxone atau
2gr/24jam
Rawat Inap
S pneumonia
Levofloxacin/
750mg/24jam
a.Terapi empirik
E. coli
Ciprofloxacin/
500mg/12jam
utk pneumonia
Enterobacter
Moxifloxacin atau
400mg/24jam
nosokomial atau
spp
Ampi-sulbactam
1.5gr/8jam
berhubungan
Proteus spp
Cefoperazon-
2gr/8jam
dengan ventilator, Serratia spp
sulbactam monoterapi
onset dini,
MSSA
atau kombinasi
MDRO(-)
H. influenza
dengan
2gr/12jam
Anaerob
antipseudomonas
1gr/8jam
b. Terapi empirik
cephalosphorin
utk pneumonia
(cefepime,
nosokomial atau
Seperti di atas + ceftazidime) atau
berhubungan
antipseudomonas
dengan ventilator, Patogen
carbapenem
1gr/6jam iv
Ket
onset lanjut,
multiresisten
(imipenem atau
MDRO(+)
antibiotik :
meropenem) atau B
600mg/12jam iv
Ps aeruginosa
laktam/B lektamase
1gr/12jam iv
K pneumonia
inhibitor (piperacillin-
Acinetobacter
tazobactam) ditambah
spp
antipseudomonas quinolon
MRSA
(ciprofloxacin atau levofloxacin) atau
L. pneumophila
aminoglikosida (amikasin/gentamisin)
Linezolid* atau vancomycin Makrolid (azithrmycin) atau fluoroquinolone
No.
Kuman Penyebab
Rekomendasi Antibiotik
7. Peritonitis Bakteri Spontan
Escherichia Coli, Streptococcus sp, Enterococcus sp
Cephalosporin generasi 3 : cefotaxime atau ceftriaxon Atau Amoksisilinklavulanat*
8. Abses hati amuba
Amoeba histolitica
Metronidazole
Diagnosis
Dosis
Ket
24-48jam di tes kembali PMN dalam ascites 1 gr/8jam i.v diharapkan turun s.d < 2gr/24jam iv 250/... Bila hitung PMN tidak turun, ganti sesuai kultur 2gr/24jam iv Bila turun dilanjut 5-7hari Amox-cla tidak ada Apa penggantinya cepha gen 3? (untuk mengurangi resistensi Usul: Cefo-sulbactam 2gram/hari dosis Bila tidak didrainage 72 terbagi (disamping jam harus membaik bila
drainage oleh Bedah) 9. Abses Hati Piogenik
Kuman pembentuk pus gram positif atau negative
ceftriaxone (drainage bila diperlukan) atau Amoksisilinklavulanat*iv atau Ampisilinsulbaktam*
10 Kolesistitis
Kuman gram negatif dengan faktor risiko batu saluran empedu
11 Demam tifoid
S. enterica serotype typhi
Ciprofloxacin iv 400 mg/12jam atau 500mg/8 jam Atau genta atau Amikasin iv (evakuasi batu) Cefoperazonsulbac* Ciprofloxacin 500 mg/12jam atau 500 mg/24jam Levofloxacin (po / iv jika p.o. 1 gr/6jam sulit) 1 gr/8jam Ampisilin (i.v) 960mg/12jam atau Amoksilin po TMP-SMZ Rekomendasi Dosis Antibiotik
No.
Diagnosis
Kuman Penyebab
12 Diare akut V cholera infektif bakterial Shigella spp
2gr/12jam
tidak membaik apakah dx benar bila benar terapi lanjut 2 mgg Jangka panjang, tergantung respons klinik. Disesuaikan dengan kultur pus Dapatkah ampisilin sulbactam sebagai pilihan pertama?
Tetracycline atau 500mg/8jam po doxycycline atau 100mg/12jam po 960mg/12jam po TMP-SMZ atau 500mg/12jam po Fluoroquinolone
Salmonella non- Fluoroquinolone typhi atau TMP-SMZ atau ceftriaxone E coli atau azithromycin Fluoroquinolone
5-7 hari
Hepatology Lange 2012
7 hr
IgM S typhi Kultur Apakah memungkinkan bila levo sebagai pilihan pertama?
Lama Pemberian
Ket
3-5 hr
Untuk GE dg kausa apapun, terapi cairan diutamakan
Campylobacter sp
atau TMP-SMZ atau ceftriaxone
Yersinia sp C difficile
Fluoroquinolone atau TMP-SMZ IDSA Guide
E histolicitica G lamblia
Metronidazole Ciprofloxacin (po)
13 Diare perjalanan (traveller's diarrhea’)
14 Leptospirosis
15 Tetanus
16 Uncomplicated
Acute Cystitis or Urethritis
Fluoroquinolone atau erythromycin Fluoroquinolone Metronidazole
Leptospira interrogans Ringan Berat C. tetani
2 x 500 mg
3 hari
IDSA guideline 2007
Doksisiklin (oral)
2x100mg
7-10 hari
Harrison’s
Ceftriaxone
2gr/24jm
internal Med ed17
Metronidazole 3 x 500 mg (iv) 500-3000 IU Human TIG (im)
TMP-SMZ atau Ciprofloxasin
960mg po/12jam 500 mg po/12jam
7-10 hari 10 hari Harrison’s Segera int med ed saat 17 masuk RS dosis tunggal 5 hari *
No.
Diagnosis
17 ISK Wanita dg faktor risiko Penyakit Menular Seksual 18 Complicated Pielonefritis Akut Rawat Jalan 19 Bakteriuria tanpa gejala 20 ISK karena kateter
21 CAPD exit site atau infeksi tunnel
Kuman Penyebab
Rekomendasi Antibiotik
Doksisiklin
Dosis
Lama Pemberian 100 mg po/12 jam 7 hari
Fluorokuinolon atau 500mg po/12jam Amoksilin/clavulanat 625mg po/8jam
Ket
7-14 hari Co-amox Tidak masuk fornas
Tanpa antibiotik Aminoglikosida + salah satu Fluorokuinolon atau Sefalosporin generasi ke III Ciprofloxacin atau levofloxacin po atau clarithromycin po ditambah
500mg po/12jam 5-7 hari 500mg po/24jam 500mg po loading dose selanjutnya 250mg/12jam
Flukonazole 22 CAPD intraperitoneal
Gentamisin atau amikasin ditambah cefazolin atau ceftriaxon atau ceftazidime atau cefepime ditambah Flukonazole atau
ampicillin/sulbactam atau imipenem/cilastatin* ditambah fluconazole
200mg po/24jam 0.6mg/kgBB iv 2mg/kgBB iv 15mg/kgBB iv 2gr/24jam iv 1-1.5gr/8jam iv 1gr/12jam iv 200mg/24jam iv 1.5gr/12jam iv 2gr/12jam iv 200mg/24jam iv
Imipenem tidak masuk Fluconazole
bukan AB, masukkan dalam SPO, bukan PPAB
No.
Diagnosis
23 Infeksi kaki Diabetik Mild
Moderate atau severe
No.
Kuman Penyebab
Rekomendasi Antibiotik
S.aureus (MSSA), Streptocomlus spp
Clindamycin atau Levofloxacin atau MRSA Amoxicillinclavulanate MSSA, Strept spp, Doxycycline atau Enterobacteriaceae, TMP-SMX obligat anaerob Levofloxacin atau ceftiaxone atau ampi/sulbac* atau MRSA moxifloxacin* atau levo/cipro ditambah Ps aeruginosa clindamycin MRSA, ertapenem Enterobacteriaceae, Linezolid Ps aeruginosa dan Vancomycin obligat anaerob Piperasilintazobaktam* Vancomycin atau Carbapenem atau Ceftazidime + metronidazole atau Cefepime + metronidazole
Diagnosis
24 Febrile neutropeni
Kuman Penyebab
Low risk
Rekomendasi Antibiotik Kombinasi :
Ciprofloxacin + amox-clav Atau
ciprofloxacin +
Dosis
Lama Ket Pemberian 1-2 IDSA minggu guideline
300mg/6-8jam po 500mg/24jam 365/8jam 100mg/12jam 960mg/12jam
Erta tidak masuk fornas
Sesuai hasil kultur
Dosis
Lama Pemberian
Ket
Sampai ANC >500 Dan kultur
clindamycin atau
IDSA guide
High risk monoterapi :
ciprofloxacin atau levofloxacin
Bila hipotensi, pneumonia
monoterapi :
cefepime atau meropenem atau imipenemcilastatin atau pip-tazo dapat kombinasi dengan aminoglikosida atau fluorokuinolone ditambah Flukonazole 25 Skin-soft tissue infection Nonpurulen(Selulitis, Erisipelas, necrotizing) Mild Moderate
1-2 minggu IDSA guide
Clindamycin po 300mg/6jam po atau sefalosforin po
Severe Ceftriaxon iv or 30mg/kgBB dosis clinda oral terbagi Purulen (furunkel, karbunkel, abses) -Mild or moderate
Vancomycin +
Dapatkah moderate, ceftri diganti cefo-zul
pip-tazobactam* 960mg/12jam po 100mg/12jam po 30mg/kgBB dosis terbagi 600mg/12jam
-Severe
TMP-SMZ atau doxycycline
Vancomycin atau Linezolid*
Purulen : Insisi drainage Bagaimana dengan vanco? (kalau bisa, disimpan) *Persetujuan PPRA?
