BAB I PENDAHULUAN
Seiring
berkembangnya berkembangnya
penelitian
mengenai
obat-obatan,
saat
ini banyak
jenis antibiotik yang tersedia di pasaran. Hal ini terkadang membingungkan para dokter yang ingin menggunakannya. menggunaka nnya. Selain Sela in itu, itu, dengan adanya ´tekanan promosi´ yang sangat gencar dari pabrik farmasi akan memicu memicu
pemakaian antibiotik yang menjurus menjurus ke arah
1
ketidakrasionalan. Hingga kini belum ada kesepakatan antara dokter dan dokter, maupun rumah sakit dengan rumah sakit mengenai penggunaan antibiotika secara rasional. Padahal, untuk mendapatkan hasil optimal yang aman, efektif, dan efsisien dari terapi antibiotika diperlukan suatu persepsi yang sama mengenai penggunaan antibiotik a ntibiotikaa untuk meminimalisasi efek samping bagi pasien. Komite medis dari tiap rumah sakit harus memiliki pedoman penggunaan penggunaan antibiotika dan rutin melakukan audit.
2
Dalam penggunaan antibiotika yang rasional, terdapat beberapa prinsip dasar yang perlu diperhatikan, seperti tepat indikasi, tepat penderita, tepat pemilihan jenis antibiotika, tepat dosis, tepat lama dan interval pemberian, efek samping minimal, ekonomis, dan menggunakan kombinasi yang tepat bila diperlukan. 3 Pemakaian antibiotika yang irasional merupakan penggunaan antibiotika dengan indikasi yang tidak jelas, dosis atau lama pemakaian yang tidak sesuai, cara pemakaian yang kurang tepat, status obat yang tidak jelas, dan pemakaian antibiotika secara berlebihan. Pemakaian antibiotika secara irasional dapat menimbulkan resistensi bakteri terhadap antibiotika tersebut, meningkatkan toksisitas, meningkatnya kejadian efek samping obat, serta biaya pelayana n kesehatan menjadi tinggi.
3
Penggunaan antibiotika secara tidak rasional salah satunya dengan memberikan resep antibiotika pada penyakit yang tidak memerlukan antibiotika. Dalam sebuah penelitian tahun 2004 tentang penyakit infeksi saluran pernafaan atas (ISPA) dan diare di empat provinsi mencakup Sumatera Barat, Kalimantan Timur, Jawa Timur, dan Nusa Tenggara Barat ditemukan telah terjadi peresepan antibiotika secara tidak rasional. Pada ISPA penggunaan antibiotika tidak rasional sebesar 94%, sedangkan pada diare sebesar 87%. Penggunaan antibiotika secara tidak rasional ini juga akan memicu terjadinya pandemi antiresistensi mikroba. Selain pandemi, kebalnya pasien terhadap antibiotika akan menimbulkan biaya pengobatan pengobatan yang lebih besar. Dalam keadaan
4
ideal, pemilihan antibiotika antibiotika dapat diseuaikan dengan kuman kuman
penyebab penyebab infeksi yang diketahui dengan pasti dari hasil pembiakan dan tes sensitifitas 1
antibiotik. Terapi yang didasarkan atas pemeriksaan mikrobiologik tersebut tersebut merupakan terapi t erapi definitif. Namun, dalam keadaan sehari-hari pemeriksaan mikrobiologik tersebut seringkali tidak dapat dilaksanakan dilaksa nakan karena terbatasnya terba tasnya fasilitas, atau tidak tida k mungkin ditunggu hasilnya sehingga antibiotika antibiotika harus segera diberikan. Dalam Dalam keadaan ini dapat digunakan prinsi p ³educated guess´ dengan mempertimbangkan organ atau sistem yang terkena infeksi dan kuman penyebab tersering, sehingga dapat diputuskan antibiotika antibiotika yang paling sesuai.
5
Terdapat beberapa hal penting mengenai antibiotika yang perlu diketahui sebelum memilih dan menggunakan antibiotika agar antibiotika dapat digunakan secara rasional, antara lain sifat aktifitasnya, spektrum, mekanisme kerja, pola resistensi, dan efek samping obat.3 Berdasarkan uraian di atas maka penulis ingin membahas lebih lanjut mengenai sifatsifat antibiotik dan penggunaannya, agar para pembaca mendapatkan wawasan lebih dan dapat mengaplikasikan mengaplikasikan penggunakan penggunakan antibiotik a ntibiotikaa secara rasional.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN
Perkembangan antibiotika merupakan salah satu hal yang penting dalam perkembangan terapeutika, baik sebagai pencegahan dan terapi agen infeksi maupun komplikasinya. Dalam pemilihan jenis antibiotika perlu dipertimbangkan beberapa hal seperti; penemuan klinis, spesimen klinis sebagai diagnosis mikrobiologis, serta etiologi. Pemberian antibiotika initial biasanya bersifat empiris; yaitu sebelum ditemukannya agen infeksi. Alasan pemberian empiris karena infeksi bersifat akut dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas apabila pemberian antibiotika terlambat. Pemberian terapi empiris didasarkan atas pengalaman klinis yang mempertimbangkan lokasi anatomis infeksi, kemungkinan terbesar patogen penyebab, dan spektrum antibiotika. Diharapkan intervensi yang dini dapat meningkatkan prognosis kesembuhan pasien. Apabila etiologi telah ditemukan maka dapat dipertimbangkan apakah dapat diberikan agen
dengan
spektrum
sempit
sebagai
terapi
empiris
atau
pengkombinasian
antibiotika,dengan dosis yang optimal dan cara pemberian yang sesuai. Dengan demikian terdapat tiga faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik. Ketiga faktor tersebut adalah: y
Faktor pejamu (pasien) Mencakup status imunitas, lokasi infeksi, penyakit penyerta, efek obat sebelumnya, gangguan eliminasi obat, usia, dan status kehamilan.
y
Faktor agen (mikrobiologis) Perlu dipertimbangkan kesensitifitasan bakteri terhadap jenis antibiotika tertentu.
y
Faktor farmakologis Mempertimbangkan faktor farmakodinamik (interaksi obat dengan mikroorganisme) dan farmakokinetik untuk efisiensi dan pencegahan r esistensi.
2.1
Faktor Pejamu (Pasien)
2.1.1 Mekanisme Imunologi Manusia
Dalam merespon infeksi, tubuh memiliki beberapa pertahanan tubuh, misalnya sel darah putih. Sel darah putih dibagi menjadi dua kelompok, yaitu granulosit (mencakup polimorfonuklear, yaitu neutrofil, basofil, dan eosinofil) dan agranulosit (seperti monosit 1
dan limfosit) (Tabel 1). Pada keadaan infeksi, neutrofil tubuh akan bergerak dari aliran 3
darah menuju jaringan untuk melawan patogen sehingga terjadi leukositosis. Selama infeksi, neutrofil imatur (mis. neutrofil batang) juga ikut dikeluarkan dari sumsum tulang ke aliran darah untuk membantu melawan infeksi, sehingga dikenal sebagai bandemia atau hitung jenis yang bergeser ke kiri ( l eft shift ). Terkadang pada infeksi usia lanjut, jumlah sel darah putih menunjukkan nilai normal, na mun hitung jenis bergeser ke kiri. Oleh karena itu, hitung jenis sel darah putih penting pada infeksi.
2
Limfosit turut berperan dalam melawan infeksi. Berdasarkan fungsinya, limfosit terbagi menjadi dua. Limfosit T yang berperan dalam imunitas seluler dan limfosit B yang berperan dalam imunitas humoral. Limfositosis biasanya terjadi pada infeksi virus akut, seperti Epstein Barr Virus dan sitomogelovirus, serta pada beberapa bakteri tertentu (mis. Brucell ia sp.). Monositosis berhubungan dengan infeksi bakteri akut, walaupun keberadaanya terkait dengan respon terhadap jenis infeksi tertentu (mis. tuberkulosis) dan 1
kemoterapi. Eosinifilia didapatkan pada infeksi parasit.
Proses infeksi dapat disebabkan karena faktor endogen dan faktor eksogen. Infeksi endogen dikarenakan peningkatan flora normal tubuh atau gangguan terhadap mekanisme pertahanan tubuh (Tabel 2). Infeksi eksogen dapat terjadi melalui transmisi antar manusia, lingkungan, dan kontak dengan hewan. Infeksi mengacu pada adanya bakteri yang menyebabkan penyakit, sedangkan kolonisasi mengacu pada bakteri yang merupakan flora normal tubuh. Terapi antibiotika ditujukan terhadap infeksi bakteri yang menyebabkan penyakit, sedangkan kolonisasi flora normal dibiarkan intak. Hal ini penting karena antibiotika yang ditujukan untuk flora normal da pat menimbulkan resistensi bakteri. 2
4
Tabel 1. Sel Darah Putih dan Fungsinya Tipe
Nilai Normal
1,2
Fungsi
Abnormalitas
(%)
Neutrofil
SegmenFagosit (melawan bakteri 40-60
dan jamur)
Leukositosis - Infeksi bakteri - Infeksi jamur
Batang
- Stres fisik
3-5
- Cedera jaringan (misal: infark miokard) - Obat-obatan (misal kortikosteroid) Leukopenia - Long standing infection - Kanker - Obat-obatan (misal kortikosteroid)
Limfosit
20-40
Sel T (cell mediated
Limfositosis
immunity)
- Infeksi virus (misal mononukleosis)
- produksi antibodi
- Tuberkulosis
- antigen presenting cell
- Infeksi jamur
Sel B (humoral antibody
Limfopenia
response)
- HIV
- imunitas seluler melawan virus & tumor - regulasi sistem imun Monosit
2-8
Fagosit, prekursor
Monositosis
makrofag
- Tuberkulosis - Infeksi protozoa - Leukemia
Eosinofil
1-4
Reaksi antigen antibodi
Eosinofil
Respon alergi
- Reaksi hipersensitifitas, termasuk obat-
(perlawanan terhadap parasit) Basofil
<1
Respon alergi
obatan - Infeksi parasit Reaksi hipersensitifitas
5
2.1.2
Mendiagnosis Infeksi
Terdapat beberapa pemeriksaan yang digunakan klinisi dalam mendiagnosis infeksi. Walaupun tidak ada satu tes spesifik tertentu yang langsung dapat membuktikan pasien mengalami infeksi, bila dikombinasikan dengan temuan klinis, pemeriksaan penunjang akan 1
membantu menegakan diagnosis infeksi.
2
Tabel 2. Flora Normal Sesuai Lokasi Anatomis Kulit (105 -107)
- S taphylococcus epidermidis - S taphylococcus aureus - Micrococci - Diphtheroids
9
11
Mulut (10 -10 )
- Viridans strept ococci - Oral anaerob
Infeksi Saluran Napas Atas (105-109)
- Oral anaerob - S trept ococcus sp. - S taphylococcus sp. - Neisseria sp. - Diphtheroids - Haemo phil us sp. - S trept ococcus pneumoniae
Infeksi Saluran Napas Bawah 3
Lambung (<10 )
Steril - S trept ococcus sp. - Lactobacillus
Usus kecil: - Duodenum / jejunum (103-105)
- Lactobacillus - S trept ococcus sp. - Enter ococcus sp. - Enterobacteriaceae - Diphtheroids - Beberapa anaerob
- Ileum (aerob 104-106, anaerob 105-107)
- Enterobacteriaceae - Enter ococcus sp. - Pept o strept ococcus - Anaerob ( Bacter oides sp. & C lo stridium sp.)
6
4
6
5
7
Usus besar (aerob 10 -10 , anaerob 10 -10 )
- Enterobacteriaceae - Enter ococcus sp. - Pseud omonas sp. - S trept ococcus sp. - Anaerob ( Bacter oides sp. & C lo stridium sp.)
Gambaran klinis demam merupakan salah satu respon tubuh terhadap toksin bakteri, namun demam tidak selalu dikarenakan infeksi bakteri. Demam dapat pula disebabkan infeksi lain (virus atau jamur), obat-obatan (mis. penisilin, sefalosporin, salisilat, dan fenitoin), trauma, atau kondisi medik (mis. penyakit autoimun, keganasan, emboli pulmoner, dan hipertiroid). Di sisi lain, beberapa pasien dengan infeksi dapat mengalami hipotermia (mis. pada pasien dengan infeksi berat). Pasien usia lanjut dapat mengalami afebris, seperti pasien yang mengalami infeksi lokal (mis. infeksi saluran kemih). Sebaliknya, pada pasien lain, demam dapat menjadi satu-satunya gejala infeksi. Misalnya, pasien neutropenia tidak mempunyai kemampuan respon imunitas yang normal terhadap infeksi, sehingga walaupun ditemukan infiltrat pada rontgen dada, pyuria pada urinalisis, dan eritema atau indurasi disekeliling kateter, kelainan ya ng dialami hanya demam.2 Diagnosis infeksi dapat dibantu melalui pemeriksaan penunjang, seperti foto rontgen untuk membantu mengidentifikasi lokasi anatomis infeksi, misalnya pada pneumonia. Pencitraan lain juga dapat dilakukan seperti CT-scan dan MRI untuk menunjang diagnosis. Selain pencitraan, pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, seperti jumlah sel darah putih, hitung jenis sel darah putih, laju endap darah (LED), dan kadar C-reactive pr otein (CRP). Jumlah sel darah putih umumnya meningkat sebagai respon pada infeksi, namun pada infeksi berat atau infeksi yang berlangsung lama, dapat terjadi hal sebaliknya.
2
Selain
karena infeksi bakteri, jumlah sel darah putih dapat meningkat pula karena beberapa hal lain, seperti stress, inflamasi (reumatoid artritis dan leukemia), dan respon terhadap beberapa obat (mis. kortikosteroid). Pada keadaan infeksi akut, LED dan CRP meningkat sebagai respon inflamasi. Namun, perlu diingat bahwa LED dan CRP merupakan penanda inflamasi nonspesifik, sehingga sebaiknya tidak digunakan sebagai dasar diagnosis infeksi karena dapat meningkat pada inflamasi non-infeksi, seperti pol ymial gia rheumatic , reumatoid artritis, dan artritis temporal. Namun LED dan CRP dapat digunakan dalam 1
memantau respon terapi pasien osteomielitis dan infektif endokarditis.
7
2.1.3
Cara Pemilihan Pemberian Obat
Dalam pemberian antibiotik, terdapat beberapa faktor yang perlu diperhatikan dari segi keadaan pasien. Faktor-faktor tersebut antara lain: kegawatan atau bukan, usia pasien, insufisiensi
ginjal,
gangguan
faal
hati,
gangguan
pembekuan
darah,
gangguan
3
granulositopenia, kehamilan, dan laktasi.
Dalam suatu kegawatan yang mungkin didasari infeksi berat, diperlukan lebih dari satu jenis antibiotika. Sebaliknya, suatu keadaan yang tidak gawat dan baru mulai serta tidak jelas etiologinya, tidak memerlukan antibiotika kecuali dapat dibuktikan melalui pemeriksaan penunjang bahwa yang sedang dihadapi adalah suatu infeksi bakter i.3 Pasien usia lanjut sering memiliki patologi multipel dan lebih peka terhadap pemberian obat. Distribusi dan konsentrasi obat dapat berbeda dikarenakan adanya penurunan konsentrasi albumin darah da n fungsi ginjal.
3
Antibiotika yang nefrotoksik seperti amfoterisin B tidak boleh diberikan pada insufisiensi ginjal berat. Aminoglikosida potensial nefrotoksik dan bila terjadi akumulasi dapat juga bersifat neurotoksik. Beberapa antibiotik seperti bensilpenisilin dan gentamisin eksresinya hanya melalui ginjal, sedangkan yang lainnya masih memiliki mekanisme eksresi alternatif atau mengalami metabolisme dalam tubuh. Pada anuria, beberapa antibiotika dapat diberikan tanpa mengurangi dosis, antara lain kloramfenikol, eritromisin, rifampisin, dan kelompok penisilin (kecuali tikarsilin).
3
Hati berperan dalam metabolisme dan detoksifikasi obat. Antibiotika yang tidak dapat didetoksifikasi karena terdapat gangguan faal hati akan memberikan efek sa mpingyang serius. Kloramfenikol, asam nalidiksik, sulfonamida, dan norfloksasin dikonjugasi dengan asam glukuronida dalam hati untuk selanjutnya dieksresikan melalui urine. Antibiotika tersebut merupakan kontra indikasi pada penyakit hati yang berat, terutama bila terdapat gangguan fungsi hepatorenal. Demikian pula antibiotika yang dieksresikan melalui hepar ke dalam saluran cerna seperti siprofloksasin, sefoperason, seftriakson, dan eritromisin harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan hepatitis dan sirosis. Dosis tetrasiklin sebanyak 2-4 gram/hari dapat menyebabkan distrofi hepar. Obat-obatan tuberkulostatika oral seperti rifampisin, isoniazid, dan pirazina mid dapat juga menyebabkan gangguan fungsi 3
hati.
Bila terdapat dugaan gangguan pembekuan darah, obat-obatan antibiotika
yang
cenderung menyebabkan masalah perdarahan seperti latamoksef, tikarsilin, sefoperason, aztreonam, dan imipenem perlu dihindari. Pada keadaan granulositopenia, daya tahan tubuh sangat menurun sehingga perjalanan penyakit selanjutnya didominasi oleh infeksi berat 8
kulit, selaput lendir, dan organ-organ tubuh. Daya tahan terhadap infeksi semakin menurun pada penggunaan kelompok sitostatik untuk keganasan. Setelah pengambilan spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologi, kombinasi antibiotika tertentu perlu diberikan segera menurut protokol tertentu.3 Dalam trimester pertama kehamilan, semua antibiotika memiliki efek toksik, seperti kloramfenikol, kotrimoksasol, rifampisin, kuinolon, nitrofurantoin, nitromidazol, serta obat anti jamur, seperti amfoterisin B, flusitosin, dan griseofulfin. Dalam trimester kedua dan ketiga, antibiotika seperti tetrasiklin dan aminoglikosida perlu dihindari, kecuali pada keadaaan dimana jiwa pasien terancam. Dalam minggu terahkir kehamilan, sulfonamid, kotrimoksasol, dan nitrofurantoin merupakan kontra indikasi. Pada umumnya, penisilin, sefalosporin, dan eritormisin aman diberikan bila tidak terdapat alergi. Pada masa laktasi, obat seperti metronidazol dan tetrasiklin sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan efek samping pada bayi.
3
Dalam pemilihan obat, selain segi keadaan pasien perlu diperhatikan cara pemberiannya. Absorbsi antibiotika dipengaruhi aliran darah traktus digestivus, oleh karena itu pasien yang mengalami infeksi sistemik dengan tanda hipoperfusi dan hipotensi sebaiknya mendapatkan antibiotik intravena. Pada kebanyakan pasien yang tidak memiliki gangguan fungsi traktus digestivus dan tidak mengalami hipotensi, antibiotik dengan bioavabilitas tinggi seperti florokuinolon, flukonazol, dan linezolid dapat diberikan secara oral. Pada antibiotik dengan bioavabilitas sedang seperti golongan -laktam, pemberian per oral bergantung pada keparahan penyakit dan lokasi anatomis infeksi. Bila infeksi yang terjadi menyebar di serluruh tubuh, diperlukan konsentrasi sistemik yang tinggi (mis. meningitis), atau bioavabilitas antibiotik rendah, pemberian antibiotik sebaiknya melalui 2
intravena.
2.2
Faktor Agen (Mikrobiologis)
Pada sebagian besar kasus infeksi, hubungan antara agen penyebab dengan gambaran tidaklah selalu sama. Oleh karena itu, pengambilan spesimen untuk identifikasi bakteri penyebab merupakan hal yang sangat penting. Ketika spesimen sedang diuji di laboratorium, terapi dengan antibiotika empiris dapat dimulai ber dasarkan best guess (tebakan terbaik). Jika bakteri penyebab infeksi telah dapat diidentifikasi, maka terapi antibiotika dapat diubah sesuai dengan kebutuhan. Tebakan terbaik terhadap bakteri penyebab didasarkan pada beberapa pertimbangan sebagai berikut: (1) lokasi infeksi (seperti pneumonia, infeksi saluran urinarius); (2) usia 9
pasien (meningitis pada neonatus, anak, atau dewasa); (3) tempat infeksi tersebut didapat (rumah sakit atau komunitas); (4) faktor predisposisi mekanis (kateter vaskular, kateter urin, respirator, paparan terhadap vektor); dan (5) faktor predisposisi inang (defisiensi imun, kortikosteroid, transplan, terapi kemoterapi kanker, dan lain-lain). Ketika agen kausatif dari infeksi klinis telah diketahui, obat pilihan bisa selalu dipilih berdasarkan pengalaman klinis (Tabel 3). Pada beberapa kasus, tes laboratorium untuk kepekaan terhadap antibiotika diperlukan untuk menentukan obat pilihan.
Tabel 3. Obat pilihan dan alternatif terhadap berbagai bakteri patogen Patogen
Obat Pilihan
Obat Alternatif
TMP-SMZ, cephalosporin (second- or third-
Erythromycin, quinolone,
generation)
clarithromycin,
Coccus Gram-negatif (aerob) M oraxell a
(Branhamell a) catarrha l is
azithromycin
Neisseria g onorrhoeae
Ceftriaxone, cefpodoxime
Spectinomycin, cefoxitin
Neisseria meningitidis
Penicillin G
Chloramphenicol, cephalosporin (thirdgeneration)
Basil Gram-negatif (aerob) E col i, K le bsiell a, Pr oteus Enter obacter,
Cephalosporin (Generasi pertama atau kedua),
Quinolone,
TMP-SMZ
aminoglycoside
TMP-SMZ, quinolone, carbapenem
Antipseudomonal
Citr obacter, S erratia
penicillin, aminoglycoside, cefepime
S higell a
Quinolone
TMP-SMZ, ampicillin, azithromycin, ceftriaxone
S al monell a
TMP-SMZ, quinolone, cephalosporin
Chloramphenicol,
(generasi ketiga)
ampicillin
Campylobacter jejuni
Erythromycin or azithromycin
Tetracycline, quinolone
Brucell a species
Doxycycline + rifampin atau aminoglycoside
Chloramphenicol + aminoglycoside atau TMP-SMZ
10
Hel icobacter pylori
Bismuth + metronidazole + tetracycline atau
Proton pump inhibitor
amoxicillin
+ amoxicillin or clarithromycin
Vibrio species
Tetracycline
Quinolone, TMP-SMZ
Pseud omonas
Antipseudomonal penicillin + aminoglycoside
Antipseudomonal penicillin + quinolone;
aerugino sa
cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem or aztreonam ± aminoglycoside Burkhol deria cepacia
TMP-SMZ
(dahulu Pseud omonas
Ceftazidime, chloramphenicol
cepacia) S tenotr o phomonas
TMP-SMZ
mal to phil ia (dahulu
Minocycline, ticarcillinclavulanate, quinolone
Xanthomonas mal to phil ia) Legionell a
species
Azithromycin + rifampin or quinolone
Clarithromycin,
+ rifampin
erythromycin, doxycycline
Coccus Gram-positif (aerob) S trept ococcus
Penicillin
pneumoniae
Doxycycline, ceftriaxone, cefuroxime, quinolones, erythromycin, linezolid, ketolides
S trept ococcus
pyo genes
Penicillin, clindamycin
(group A)
Erythromycin, cephalosporin (generasi pertama)
S trept ococcus
agal actiae
Penicillin (+ aminoglycoside)
Vancomycin
Penicillin
Cephalosporin (generasi
(group B) Viridans streptococci
pertama atau ketiga), vancomycin S taphylococcus
aureus
11
Beta-lactamase-
Penicillin
negative
Cephalosporin (generasi pertama), vancomycin
Beta-lactamase-positive
Penicillinase-resistant penicillin
As above
Methicillin-resistant
Vancomycin
TMP-SMZ, minocycline, linezolid, daptomycin, tigecycline
Enter ococcus species
Penicillin ± aminoglycoside
Vancomycin + aminoglycoside
Basil Gram-positif (aerob) Bacill us species (non-
Vancomycin
anthracis) Listeria
species
N ocardia species
Imipenem, quinolone, clindamycin
Ampicillin (± aminoglycoside)
TMP-SMZ
Sulfadiazine, TMP-SMZ
Minocycline, imipenem, amikacin, linezolid
Anaerobic bacteria Gram-positive
Penicillin, clindamycin
Vancomycin,
(clostridia, Pept ococcus,
carbapenems,
Actinomyces,
chloramphenicol
Pept o strept ococcus) C lo stridium difficil e
Metronidazole
Vancomycin, bacitracin
Bacter oides fragil is
Metronidazole
Chloramphenicol, carbapenems, betalactam beta-lactamase
inhibitor combinations, clindamycin Fusobacterium,
Metronidazole, clindamycin, penicillin
Seperti untuk B fragil is
Isoniazid + rifampin + ethambutol + pyrazina
Streptomycin, quinolone,
mide
amikacin, ethionamide,
Prevotell a, P orphyr omonas Mycobacteria M ycobacterium
tuberculo sis
cycloserine, PAS,
12
linezolid
M ycobacterium l eprae
Multibaciller
Dapsone + rifampin + clofazimine
Paucibaciller
Dapsone + rifampin
Mycoplasma
Tetracycline, erythromycin
pneumoniae
Azithromycin, clarithromycin, quinolone, ketolide
Chlamydia trachomatis
Tetracycline, azithromycin
Clindamycin, ofloxacin
pneumoniae
Tetracycline, erythromycin
Clarithromycin, azithromycin, ketolide
psittaci
Tetracycline
Chloramphenicol
Doxycycline
Erythromycin,
Spirochetes Borrel ia recurrentis
chloramphenicol, penicillin Borrel ia burgd orferi Early
Doxycycline, amoxicillin
Cefuroxime axetil, penicillin
Late Lept o spira
Ceftriaxone species
Penicillin
Tetracycline
Treponema species
Penicillin
Tetracycline, azithromycin, ceftriaxone
2.2.1 Tes Kepekaan
Tes kepekaaan terhadap antibiotika diindikasikan terhadap beberapa keadaan: (1) ketika organisme penyebab tipe tertentu sering menimbulkan resistensi terhadap terapi antimikroba (seperti bakteri enteric Gram-negatif); (2) ketika proses infeksi itu kemungkinan besar dapat menyebabkan kematian jika tidak diobati dengan terapi spesifik (seperti meningitis, septikemia); (3) pada beberapa kasus infeksi di mana eradikasi bakteri penyebab infeksi harus dilakukan dengan obat yang bersifat bakterisidal cepat, tidak hanya sekedar bakteriostatik (seperti endokarditis infektif).
13
2.2.2 Spesimen
Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi studi mikroskopis terhadap sampel segar yang tak diwarnai dan sampel diwarnai serta kultur dengan kondisi yang seusia untuk pertumbuhan sebagian besar mikroorganisme. Jika mikroorganisme ingin diisolasi, maka identifikasi lengkap akan dilakukan. Mikroorganisme itu juga akan diuji kepekaannya terhadap obat-obat antibiotika. Ketika patogen diisolasi sebelum pengobatan, f ollow up pemeriksaan laboratorium dilakukan selama dan sesudah pengobatan. Pengambilan spesimen yang benar merupakan langkah yang paling penting dalam proses diagnosis infeksi karena hasil uji diagnostik pada penyakit-penyakit infeksius bergantung pada pemilihan, waktu, dan metode pengampilan spesimen. Bakteri tumbuh dan mati, peka terhadap zat kimia, dan dapat ditemukan pada lokasi yang berbeda pada tubuh, dan cairan tubuh serta jaringan selama perjalanan penyakit infeksi. Karena isolasi agen penyebab infeksi sangat penting dala m diagnosis, spesiemen harus didapatkan dari lokasi yang memiliki kemungkinan terbesar mengandung agen penyebab infeksi sesuai perjalanan penyakitnya pada waktu itu dan spesiemen harus diperlakukan dengan tujuan memepertahankan kehidupan dan pertumbuhan dari a gen tersebut. Peraturan-peraturan umum terhadap semua spesimen: y
Kuantitas spesimen harus cukup.
y
Sampel harus representatif terhadap proses infeksi (seperti sputum, bukan saliva; pus dari lesi; swab dari kedalaman luka, bukan dari permukaannya).
y
Kontaminasi spesimen harus dihindari dengan hanya menggunakan peralatan steril dan kewaspadaan aseptik.
y
Spesimen harus segera dibawa ke laboratorium dan diperiksa secepat mungkin, media transpor khusus mungkin diperlukan.
y
Spesimen bermakna untuk mendiagnosis infeksi bakterial harus aman sebelum terapi antibiotika diberikan. Jika obat antibiotika diberikan sebelum pengambilan spesimen, maka terapi pengobatan harus dihentikan dan spesimen harus diambil ulang beberapa hari kemudian. Jenis spesimen yang diambil tergantung pada gambaran klinis pasien. Jika tanda dan
gejala menunjukkan kearah sistem organ tertentu, maka spesimen diambil dari sumber tersebut (Tabel 4). Jika tidak ada tanda-tanda fokus infeksi, kultur darah berulang dilakukan terlebih dahulu. Spesimen dari lokasi lain diambil kemudian dengan mempertimbangkan kemungkinan terbesar sistem organ yang terkena infeksi.
14
Tabel 4. Jenis Spesimen berdasarkan Penyakit
Penyakit Selulitis
Spesimen Punch bio psy
Penyebab Tersering Group A -hemolytic streptococci, S taphylococcus
Impetigo
Swab
aureus
Seperti selulitis, jarang: C orynebacterium diphtheriae
Ulkus kulit
Punch bio psy; aspirasi kulit
Flora campuran
dalam atau biopsi Meningitis
LCS
Neisseria meningitidis Haemo phil us inf lu enzae S trept ococcus
pneumoniae
Gr oup B strept ococci Escherichia col i dan Enterobacteriaceae lain Listeria
Abses otak
Pus
monocyt o genes
Infeksi campuran; anaerobik gram-positig dan gram-negatif cocci dan rods, aerobik gram positif cocci
Abses perioral
Pus
Flora campuran mulut dan faring
Faringitis
Swab
Group A streptococci C. diphtheriae
Swab
Bordetell a pertussis
Epiglotitis
Swab
H. inf lu enzae
Pneumonia
Sputum
Batuk rejan (pertusis)
S .
pneumoniae
S. aureus Enterobacteriaceae dan gram-negatif rods lain Aerob dan anaerob lain campuran Empyema dada
Pus
Abses hati
Pus
Seperti pneumonia, atau flora campuran E col i; Bacter oides fragil is; campuran flora aerob dan anaerob
Kolesistitis
Empedu
Gram-negative aerob enterik, juga B. fragil is
Abses abdomen atau
Pus
Flora gastrointestinal
perirektal
15
Demam enteric,
Darah, feses, urin
S al monell a
typhi
Feces
Salmonella selain S . typhi
tifoid Enteritis,
S higell a
enterokolitis, diare
sp
bakterial,
Campylobacter jejuni
"gastroenteritis"
Vibrio chol erae Vibrio lain Yersinia enter ocol itica Feses
E col i O157:H7
Infeksi traktus
Urin (cl ean-catch midstream
E col i; Enterobacteriaceae; gam negatif lain
urinarius
specimen atau dari kateterisasi
Colitis hemoragik dan sindrom uremik hemolitik
kandung kemih atau aspirasi suprapubik) Uretritis/ servisitis
Swab
Neisseria g onorrhoeae Chl amydia trachomatis
Ulkus kelamin
Swab
Haemo phil us ducreyi (chancroid) Treponema pall idum (syphilis)
Pus diaspirasi dari limfe
C. trachomatis (lymphogranuloma venereum)
tersupurasi Pel vic inf l ammat ory
Swab serviks
disease
N. g onorrhoeae C trachomatis
Aspirasidari cul -de-sac atau
N. g onorrhoeae
dengan laparoskop
C trachomatis Flora campuran
Artitis
Aspirasi sendi, darah
S .
aureus
N. g onorrhoeae Lainnya Osteomielitis
Pus atau spesimen tulang dari
Multipel;
S aureus
sering didapat
aspirasi atau operasi
16
2.3
Aspek Farmakologis
I. Farmakodinamik Mencakup kerentanan agen infeksi, aktivitas bakteriostatik atau bakteriosidal, serta sinergisme dan antagonisme obat. Secara umum agen yang bekerja dengan cara menghambat dinding sel bersifat bakterisidal dan yang menghambat protein bersifat bakteriostatik. Konsentrasi inhibitor agen yang bersifat bakteriostatik lebih rendah dibandingkan bakterisidal.Namun pengklasifikasian antibiotika seperti ini mempunyai beberapa keterbatasan karena terdapat beberapa agen yang mempunyai sifat yang berbeda pada organisme yang berbeda. Selain itu antibiotika juga dapat bersifat tergantung konsentrasi (fluorokuinolon, aminoglikosida, dan metronidazol) dan tidak tergantung konsentrasi (beta laktam dan glikopeptida). Aktivitas antibiotika yang tergantung antibiotika meningkat apabila konsentrasi obat tersebut tinggi sedangkan pada obat yang tidak tergantung konsentrasi dapat meningkat efektifitasnya apabila dosis di atas M inimal Inhibit ory C oncentration.
II. Farmakokinetik Mencakup absorpsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi obat di dalam tubuh. a. Cara pemberian Dapat secara oral dan parenteral. Absorpsi obat dipengaruhi oleh pembuluh darah saluran cerna. Apabila pasien datang dengan gejala infeksi sistemik seperti hipoperfusi dan hipotensi sebaiknya diberikan pemberian parenteral. Keuntungan pemberian obat oral adalah lebih ekonomis dan tidak invasif. Keuntungan pemberian parenteral : pada pasien kritis, meningitis atau endokarditis, gangguan absorpsi oral (muntah, nausea), dan jenis antibiotika yang diabsorpsi poor pada pemberian oral. b. Faktor yang dapat menganggu farmakokinetik obat dan toksisitas obat Pada pasien dengan gangguan hepar dan renal yang akan menganggu eliminasi obat dan dapat berakibat toksik bagi pasien. Selain itu juga dapat dipengaruhi oleh reaksi imunologis dan sifat toksik obat. c. Konsentrasi obat pada cairan tubuh Mayoritas semua golongan antibiotika terdistribusi secara merata pada cairan dan jaringan tubuh, kecuali pada selaput otak. d. Dosis dan durasi antibiotika
17
R
i
i ti i i
t
l it
i t
t i
i
it
i
t
i li
it i i
l l
i i
Harga
2.3.1 Penggolongan Anti ioti a berdasarkan Target Sel dan Mekanisme Kerja Golongan Anti ioti a di lasi i asi an berdasarka n target sel da n meka nisme ker ja
yait
yang beker ja pada dinding sel sintesis pr otein, sintesis DNA, dan metabolisme sel
Jenis- jenis anti biotika ter lampir pada tabel 5 lampiran
Gambar 1. Meka nisme Ker ja Anti biotika
2.3.2 Kombinasi Antibiotika
Kebanyaka n inf eksi dapat diterapi dengan anti biotika t nggal, namu n pada prak tek sehar i-sehar i banyak digunaka n terapi k ombinasi. Hal ini dapat meningkatkan r isik o toksisitas, kenaika n harga, dan penuru nan ef ek o bat yang diak i batkan ef ek antagonis o bat. Alasa n penggunaa n terapi k ombinasi; -
Terapi
empir is berspek trum luas pada k ondisi pasien yang kr itis.
-
Terapi
inf eksi polimikr o bial seper ti abses intraabdominal.
Pemilihan k ombinasi anti biotika harus me ncakup penyebab agen yang terbanyak. Ketersediaan golongan anti biotika ya ng bersif at polimikr o bial seper ti beta lak tam dapat menuru nkan pemakaian k ombinasi o bat. 18
-
Untuk menurunkan resistensi kuman, contoh tuberkulosis.
-
Penurunan efek toksik dengan pengurangan masing-masing dosis obat.
Indikasi terapi kombinasi : -
Tuberkulosis
-
Mikobakterium avium kompleks diseminata
-
Helikobakter pilori
-
Endokarditis e.c streptokokus alfa hemolitikus
-
Vankomisin resisten enterokokus Dalam pemberian kombinasi antibiotika, perlu pemahaman mengenai antagonism dan
sinergisme obat. Sinergisme adalah penggunaan dua antibiotika yang bersamaan mempunyai efek inhibitor yang lebih kuat dibandingkan penggunaan tunggal. Sinergisme dibuktikan dengan penurunan empat kali atau lebih
M inimal
Inhibit ory C oncentration atau M inimal
Bactericidal C oncentration. Hal ini dapat digunakan pada terapi endokarditis enterokokus dengan kombinasi penisilin dengan genta misin, trimetorfin sulfametoksasol pada pneumositis jiroveci pneumonia. Mekanisme terjadi sinergisme adalah; blok sekuensia l metabolik (contoh jalur asam folat pada trimetorfin sulfametoksasol); inhibisi inaktivasi enzimatik (contoh beta laktamase dengan inhibitor beta laktam); peningkatan uptake antibiotika, contoh penisilin dapat meningkatkan uptake aminoglikosida untuk enterokokus. Antagonisme terjadi apabila kombinasi obat mempunyai efek yang lebih rendah. Efe k antagonisme jarang terjadi pada praktek klinis, kasus yang dilaporkan pada pasien dengan meningitis pneumokokus yang diterapi dengan penisilin dan klortetrasiklin. Mekanisme yang terjadi melalui; -
Inhibisi aktivitas sidal dengan agen statik; agen bakteriostatik seperti tetrasiklin dan kloramfenikol dapat mengantagonis agen bakterisidal yang menghambat dinidng sel dikarenakan dibutuhkan dinding sel yang aktif untuk dihambat.
-
Induksi inaktivasi enzimatik; contoh kombinasi antibiotika beta laktam yang merupakan agen penginduksi produksi beta laktamase da n dikombinasikan dengan piperasilin.
19
Bagan 1. Alur Pemilihan T erapi Antibiotika
Anamnesis : riwayat penyakit sekarang, komorbiditas, alergi, medikasi, faktor risiko
Gejala klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis infeksi
Jenis patogen sebelum terapi apakah diketahui atau tidak
Tidak
Ya Drug
Apakah pasien tampak sakit berat
y
Spektrum
y
Dosis
y
Farmakokinetik dan farmakodinamik Efek samping
y
Kombinasi
y
Terapi empiris spektrum luas
specific :
Patient specific : y
Lokasi infeksi
y
Penyakit penyerta
y
Resistensi obat
Monitor terapi : efisiensi, toksisitas.
20
BAB III KESIMPULAN
Pemilihan dan penggunaan antibiotika ditentukan oleh berbagai faktor seperti keadaan klinis pasien, parameter mikrobiologis, dan parameter farmakologis. Dibutuhkan pendekatan yang sistematis dalam pemilihan antibiotika yaitu; pembuktian terjadinya infeksi dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik; identifikasi patogen dengan pengumpulan material, pewarnaan, kultur, dan pemeriksaan serologis; pemilihan terapi empiris berdasarkan faktor pejamu dan obat; serta onitor respons terapeutik dengan evaluasi klinis dan laboratorium. Terdapat berbagai macam golongan antibiotika dengan berbagai indikasi dan spektrum antibakterinya. Golongan antibiotika yang menghambat proses pembentukan peptidoglikan, yang merupakan salah satu komponen dinding sel bakteri adalah beta laktam (penisilin,
sefalosporin,
sefamisin,
karbapenem,
monobaktam)
dan
glikopeptida
(vankomisin,teikoplanin). Spektrum bakteri pada beta laktam bervariasi dari bakteri gram positif sampai bakteir gram negatif sesuai kategori kelas obat sedangkan peptidoglikan untuk infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif yang resisten atau pada pasien yang mempunyai alergi terhadap beta laktam. Aminoglikosida, tetrasiklin, kloramfenikol, makrolid, linkosamid, streptogramin, oksazolidinon, dan asam fusidik bekerja dengan menghambat proses translasi mRNA tetapi pada proses yang berbeda. Aminoglikosida (gentamisin, tobramisin, kanamisin, amikasin, netilmisin,neomisin, streptomsin) bersifat bakterisidal dan efektif terhadap bakteri gram negatif. Tetrasiklin dan kloramfenikol bersifat bakteriostatik dan spektrum luas. Makrolid (eritromisin) efektif terhadap bakteri gram positif dan pasien uang alergi terhadap penislin. Linkosamid (klindamisin) efektif terhadapa bakteri anaerob baik gram positif maupun gram negatif. Kuinolon mempunyai empat generasi berdasarkan spektrum antibakterialnya terhadap bakteri gram negatif, gram positing, pseudomonas, dan anaerob serta rifampisin bekerja sebagai inhibitor sintesis asam nukleat. Sulfonamid, trimetropin dan kotrimoksasol efektif terhadap bakteri gram.negatif yang bekerja dengan cara menghambat enzim-enzim yang dapat menjadi bahan dasar pembuatan asam nukleat. Polimiksin yang bekerja pada membrane sitoplasma bakteri gram negatif. Dengan pemilihan tepat jenis, dosis, cara pemberian, dan penghentian obat yang benar serta aman pada pemakaian dan terjangkaunya harga pada pasien dapat menjadi dasar penggunaan antibiotika yang rasional dapat meminimalisasikan angka kejadian resistensi antibiotika. 21
BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1.
22
