PANDUAN TELAAH REKAM R EKAM MEDIS BAB I DEFINISI
1. Telaah adalah penyelidikan; penyelidikan; kajian; pemeriksaan; pemeriksaan; penelitian. penelitian. 2. Menelaah Menelaah maksudnya maksudnya mempelajari; mempelajari; menyelidik; menyelidik; mengkaji; mengkaji; memerik memeriksa; sa; menilik. menilik. 3. Pene Penela laah ah adal adalah ah oran orang g yang yang mene menela laah ah;; oran orang g yang yang meng mengka kaji ji,, meny menyel elid idik ik;; pemeriksa; peneliti; 4. Penelaa Penelaahan han adalah adalah proses, proses, cara, cara, perbuata perbuatan n menelaah. menelaah. . !ekam !ekam medis adalah adalah berkas berkas yang berisi berisi catata catatan n dan dokumen dokumen tentang tentang identit identitas as pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan pelayana n kesehatan ". Pro#es Pro#esion ional al pemberi pemberi asuhan asuhan adalah adalah petugas petugas !$%& 'abupaten 'abupaten $ukoharj $ukoharjo o yang memp mempun unya yaii
komp kompet eten ensi si
sesu sesuai ai
deng dengan an
pro# pro#es esin inya ya
yang yang
dipe diperk rken enan anka kan n
memberikan asuhan pelayanan kesehatan kepada pasien. (. Pasien Pasien atau pesakit pesakit adalah adalah seseor seseorang ang yang menerima menerima pera)at pera)atan an medis. medis. $ering kali, pasien menderita penyakit atau cedera dan memerlukan bantuan dokter untuk memulihkannya. Pasien dimaksud disini adalah pasien !$%& 'abupaten $ukoharjo. *. &okt &okter er adala adalah h sese seseor orang ang denga dengan n gela gelarr dokte dokterr atau atau sese seseor oran ang g yang yang memil memilik ikii lisensi untuk praktik dalam seni penyembuhan penyakit. +stilah &okter dalam konteks konteks medis, medis, ialah ialah semua semua pro#es pro#esion ional al medis medis dengan dengan gelar gelar dokter dokter dr.dr.- dan spesialis $p.- atau berbagai gelar lainnya. &okter dimaksud disini adalah dokter !$%& 'abupaten $ukoharjo . 'ualitas 'ualitas atau mutu mutu adalah adalah tingkat tingkat baik buruknya buruknya atau atau tara# atau derajat derajat sesuatu sesuatu
BAB II RUANG LINGKUP
+.
M%T% P/0 !/'M M/&+$ Mutu adalah #aktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan ketetapan insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. +a berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyekti# sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetiti# iyono, 1-.
Mutu adalah gambaran total si#at dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuanya untuk memberikan kebutuhan kepuasan merican $ociety #or 5uality 6ontrol -.Mutu adalah 7itness #or %se, atau kemampuan kecocokan penggunaan 8.M.8uran -. Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan persyaratan The con#ormance o# re9uirements: Philip . 6rosby -. Menurut, Philip . 6rosby, ada empat hal yang mutlak absolut- menjadi bagian integral dari manajemen mutu, yaitu bah)a <
1- &e#inisi mutu adalah kesesuaian terhadap persyaratan The &e#inition o# 5uality is con#ormance to re9uirements-. 2- $istem mutu adalah pencegahan The system o# 9uality is pre=ention-. 3- $tandar penampilan adalah tanpa cacat The per#ormance standard is >ero &e#ects-. 4- %kuran mutu adalah harga ketidaksesuaian The measurement o# 9uality is the price o# noncon#ormance-.
Menurut ?atta - mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah kearah peningkatan pelayanan kesehatan baik untuk indi=idu maupun untuk populasi sesuai dengan keluaran outcome- kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan pro#esional terkini. Pemberi pelayanan kesehatan harus mencerminkan ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual, kogniti#, organisasi dan unsur:
unsur manajemen pelayanan kesehatan. &irumah sakit maupun unit:unit pelayan kesehtan, dikenal tiga sumber data utama yaitu berkas administrasi, hasil pendataan pasien dan rekam medis pasien. nalisis mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu < analisis kuantitati# jumlah atau kelengkapannya- dan analisis kualitati# mutu- &ep 'es !+, 1(-. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung ja)ab para tenaga kesehatan. $ebab merekalah yang melaksanakan perekam medis.
?al ini juga dijelaskan dalam Permenkes 2" diatas yang dalam pasal ayat 1 berbunyi< “Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis”. $elanjutnya dalam pasal ayat 2< “Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan” $e)aktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis maka petugas unit rekam medis yang menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas.
&engan adanya PerMen'es 2" setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti Pasal ayat 4 < @Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung”
$elanjutnya dalam pasal ayat dan " < @ Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana dimaksudkan pada ayat hanya dapat dilakuakn dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan para! dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.”
ila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis )ajib meminta petugas kesehatan medis atau paramedis- yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran.&ep 'es !+, 1(-
++.
T/0? !/'M M/&+$ %T%' M/8A M%T% 1. nalisis 'uantitati# nalisis kuantitati# adalah telaah atau re=ie) bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi #ormulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada #ormulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien ?u##man, 14-. Menurut &epkes 1( < (4- analisis kuantitati# adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran:lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya pera)atan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. 'etidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi
ke
ruang
ra)at
inap
dimana
pasien
dira)at.
'egiatan analisis kuantitati# dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis ra)at inap dan ra)at jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. %ntuk melakukannya dibutuhkan standar )aktu analisis, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi pro#esi ataupun rumah sakit. nalisis kuantitati# rekam medis ra)at inap dapat dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan !umah $akit concurrent re=ie)- ataupun sesudah pasien pulang retrospecti=e re=ie)-. 'euntungan dari penelaahan ekam medis saat pasien masih berada di !$ yaitu
terjaganya
kualitas
kelengkapan
dataBin#ormasi
klinis
dan
pengesahannya adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan atau pasien atau )ali, )aktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya- dalam rekam medis, namun membutuhkan )aktu dan petugas yang banyak.
&alam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitati# rekaman sesudah pasien
pulang
dianggap
kurang
e#ekti#
dan
kurang
berman#aat
dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih dira)at inap. nalisis kuantitati# ra)at jalan juga dilakukan sesudah pasien menyelesaikan kunjungannya ke unit ra)at jalan.
Telaahan rekaman kesehatan secara kuantitati# dilaksanakan dengan menge=aluasi kelengkapan berbagai jenis #ormulir dan data B in#ormasi manual kertas maupun elektronis- seperti pada < 8ohns, 2CC2; 6lark, 2CC2-. a- $emua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar. b- $emua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan in#ormasi identitas pasien nama lengkap, nomor pasien, kelamin, dokter yang mera)at dan lainnya-. c- $emua jenis periDinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau )ali pasien yang ber)enang. d- $emua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya. e- Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultan. #- $emua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan. g- !i)ayat dan laporan pemeriksaan #isik telah lengkap, termasuk pendokumentasian diagnosis saat menda#tar. h- !ingkasan ri)ayat pulang resume- lengkap. i- &okumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan.
j- %ntuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas, juga ditelaah kelengkapan < 1- $emua
laporan
anestesi
saat
pra
dan
intra
serta
pascaoperasi. 2- $emua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi. 3- $emua laporan ruang pemilihan reco=ery room- dan catatan perkembangan. k- %ntuk pasien yang meninggal saat dira)at dan diautopsi memiliki laporan
a)al
dan
akhir
proses
autopsi.
+n#ormasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual dengan lembar kekurangan de#iciency note- atau melalui komputerisasi
bagi
yang
telah
melaksanakan
Manajemen
+n#ormasi 'esehatan secara elektronik-.
$elanjutnya
praktisi
memberitahu
pihak
Manajemen yang
+n#ormasi
memberikan
melengkapinya. $ecara berkala
'esehatan
pelayanan
unit kerja
segera
agar
Manajemen
segera
+n#ormasi
'esehatan memberikan laporan tentang tingkat kekurangan yang ada dari )aktu ke )aktu kepada manajemen !umah $akit sebagai umpan balik. $elain menganalisis lembaran tersebut di atas, ada metode lain dalam mengembangkan analisis kuantitati# secara lebih ter#okus dan berdaya guna yaitu dengan analsisi kuantitati# terintegrasi.
2. nalisis 'uantitati# yang Terintegrasi %ntuk tingkat analisis kuantitati# yang lebih mahir, ?atta, 2CC2 berpendapat agar praktisi jangan hanya ter#okus pada penganalisisan kelengkapan data sosial pasien demogra#i- dan kelengkapan beragam lembaran medis belaka seperti yang biasa dilakukan-. amun, analisis kuantitati# juga harus mengintegrasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur hukum dan administrati# yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. &engan demikian analisis kuantitati# #ormat rekaman kertas manual- maupun elektronik harus betul:betul menyeluruh.
&alam metode ini analisis kuantitati# dititikberatkan pada empat kriteria yaitu ?atta, 2CC* < 32- <
a- Menelaah kelengkapan data sosial pasien demogra#i- meliputi in#ormasi
tentang
identitas
pasien
<
1- ama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah atau suami
atau
marga
2-
atau
omor
3-
she. pasien.
lamat
lengkap.
4-
%sia.
-
Erang
yang
dapat
dihubungi.
"- Tanda tangan persetujuan. b- Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada. Pada komponen ini akan memeriksa laporan:laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.
0aporan
yang
ada
antara
lain<
1- 0aporan umum, seperti lembar ri)ayat pasien, pemeriksaan #isik, catatan perkembangan,
obser=asi
klinik,
ringkasan
penyakit.
2- 0aporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil:hasil pemeriksaan lab. c- Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan dapat
kepada pasien sehingga in#ormasi
dipertanggungja)abkan
secara
hukum.
d- Menelaah tata cara mencatat administrati#- yang meliputi adanya tanggal, keterangan )aktu, menulis pada baris yang koreksi
yang
3)
Analisis
tetap serta menerapkan cara benar. Kualitatif
nalisis kualitati# adalah suatu re=ie) pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi rekam medis ?u##man, 14-. nalisis ini ditujukan kepada mutu dari setiap berkas rekam medis. Tujuan analisis kualitati# adalah demi terciptanya isi rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg atau taat asas konsisten- maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. 'egiatan ini membutuhkan praktisi analisis yang cakap, menguasai terminologi medis, anatomi, #isiologi, dasar proses penyakit mengenai makna isi rekam medis serta mengetahui ketentuan rekaman atau standar yang ada.
%nit kerja Manajemen +n#ormasi 'esehatan yang masih menggunakan lembaran kertas tradisional- )ajib melakukan perakitan assembling- dengan cara merapikan lembaran F lembaran rekam kesehatan ra)at inap atau jalan secara kronologis yang sesuai dengan aturan penataan lembaran. 'egiatan perakitan ini merupakan bagian dari analisis kuantitati#. $elanjutnya, praktisi perakitan juga bisa melaksanakan analisis kualitati# meski secara terbatas. $ayangnya, kebanyakan praktisi perakitan cenderung hanya melaksanakan analisis kuantitati# dan belum ke arah analisis kualitati#. Penyebabnya karena terbatasnya )aktu atau keterampilan diri. Padahal, semakin tingginya tingkat sarana pelayanan kesehatan yang ada, kebutuhan akan dianalisis kualitati# menjadi semakin kompleks. Misalnya, pada !$ Pendidikan. &alam praktiknya, sebelum meletakkan rekam kesehatan ke dalam rak penjajaran #illing shel=es- praktisi perakitan bahkan juga praktisi klasi#ikasi penyakit coding- sebagai pihak terakhir, sering kurang jeli dalam menganalisis rekam kesehatan. kibatnya, bila rekaman diperiksa kembali sering terdapat kekuranglengkapan data atau in#ormasi yang serius. &ari sudut pertanggungja)aban sering terdapat kekuranglengkapan data atau in#ormasi yang serius. &ari sudut pertanggungja)aban secara hukum, ketidakcermatan dalam penganalisisan dapat berakibat #atal, baik terhadap pasien, instansi maupun sebagai ancaman kelalaian terhadap pihak pengisi. 'enyataan ini menunjukkan bah)a pelaksanaan analisis kualitati# tidak dapat dilaksanakan bersamaan dengan )aktu analisis kuantitati# di tempat perakitan. 'egiatan analisis kualitati# mambutuhkan )aktu penelaahan yang lebih lama dan mendalam serta harus terlebih dahulu dilakukan
analisis
4)
Analisis
kuantitati#.
Kualitatif
Administatif
nalisis kualitati# administrati#, menelaah kelengkapan enam in#ormasi unsur administrati# a-
pera)atan
'ejelasan
Pada
re=ie)
1-
&iagnosa
ini
yaitu
masalah akan saat
?atta, dan
memeriksa masuk
2CC*
kondisi
kekonsistensian atau
alasan
<
3-
atau diagnosa saat
<
diagnosis diantaranya<
masuk
ra)at.
2-
&iagnosa
tambahan.
3-
Preoperati=e
diagnosa.
4-
Postoperati=e
diagnosa.
-
Phatological
diagnosa.
"-
6linical
diagnosa.
(-
&iagnosa
akhir
*-
atau
utama.
&iagnosa
b-
kedua.
Masukan
konsisten
'onsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari a)al sampai akhir harus konsisten. Tiga hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter,
dan
6ontoh
!e=ie)
catatan
kekonsistenan
obat.
pencatatan
diagnosa
<
1- Pada pelayanan ra)at inap hasil operasi, hail pemeriksaan P, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan berbeda
tindakan harus konsisten , apabila
menunjukan
rekam
medis
yang
buruk.
2- 6atatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan dalam
e=aluasi
dokter
dan
tersebut mendatangkan pertanyaan
diputuskan
c-
untuk
tidak
dilakukan
lasan
tindakan. pelayanan
!ekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dira)at, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien. 6ontoh < ?asil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. $emua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi d-
tersebut Persetujuan
dalam
tindakan
rekam
kedokteran
in#ormed
medis. consent-
'husus mengenai tindakan medis atau in#ormed consent yang diatur dalam Permenkes nomor * tahun 1* tentang Persetujuan Tindakan Medis, disebutkan bah)a persetujuan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya diberikan secara tertulis, lisan atau tindakan isyarat bila telah memperoleh in#ormasi tentang tindakan medis yang akan diterimanya. e- Telaah rekaman < mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku, menghindari sindiran, pengisian Pada
tidak
komponen
ini
senjang, akan
dilakukan
tinta, re=ie)
catatan cara
pencatatan,
jelas. seperti
<
1- aktu pencatatan harus ada, tidak ada )aktu kosong antara dua penulisan, khususnya pada saar emergency. Tidak
ada pencatatan pada suatu
periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan
hati:hati
dan
lengkap.
2- Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama,
penulisan
dilakukan
dengan
hati:hati
dan
lengkap.
3- Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatan F singkatan yang digunakan sehingga
semua tahu tentang arti singkatan
tersebut. 4- Tidak menulis komentar atau hal:hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien
atau
kritikan
atau
hinaan.
- ila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan ditipp:eG. #- iaya pera)atan pasien khususnya bila ada in#ormasi medis yang memerlukan biaya
penggantian
pembayaran.
!ekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga
BAB III TATA LAKSANA
BAB I! D"KUMENTASI
kepada institusi pelaayanan
