PANDUAN REKAM MEDIS BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Latar Belak Belakang ang Dalam Undang-Undang Undang-Undang tentang tentang Praktik Praktik Kedokteran edokteran dinyatakan dinyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib meng mengis isii rekam ekam medi medis s yang yang haru harus s sege segera ra dile dilengk ngkapi api sete setela lah h pasi pasien en selesai menerima menerima pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan dan pada setiap setiap catatan rekam medi medis s haru harus s dibe diberi ri nam nama, wakt waktu u dan dan tand tandat atan anga gan n petu petuga gas s yang yang memberikan pelayanan atau tindakan.Pada peraturan Menteri Kesehatan R !o "#$ tahun "%%& tentang Rekam Medis Pasal ' ayat ( disebutkan bahwa )etiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. *erkas rekam medis pasien berisi in+ormasi penting dan utama tentang proses proses asuhan asuhan pasien dan dan perkemban perkembangan gan pasien pasien
sehingga sehingga ber+ungsi ber+ungsi
sebagai alat komunikasi antar praktisi pemberi asuhan pasien, untuk itu rekam medis pasien harus selalu tersedia setiap pasien berkunjung ke Puskesmas Puskesmas !D!/0 dan setiap saat diperlukan.
B. Defn Defnis isii Rekam kam Medis Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen 1. Re tentan tentang g identi identitas tas pasien pasien,, pmeri pmeriksa ksaan, an, pengob pengobatan atan,, tindak tindakan an dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Dokter r dan dokter dokter gigi gigi adalah seluruh dokter umum dan dokter ". Dokte gigi yang melakukan melakukan praktek di Puskesmas !D!/0. 2. Tenaga Keseatan tertent! adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
BAB II RUAN" LIN"KUP Ruang lingkup Panduan Rekam Medis mencakup3 1. )ta+ Medis3 Dokter dan dokter gigi ". )ta+ Keperawatan4*idan 2. poteker (. hli i5i '. nalis /aboratorium #. 6enaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan
kesehatan
langsung. Panduan Rekam Medis berisi3 1. si Rekam Medis a. si Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat jalan b. si Minimal Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari c. si Minimal Rekam Medis untuk pasien gawat darurat ". Pola Penulisan catatan medis3 )P 2. Kegiatan yang harus dicatat dan didokumentasikan kedalam berkas rekam medis pasien. (. )ta+ yang dii5inkan menuliskan perintah kedalam berkas rekam medis pasien.
BAB III TATA LAKSANANA
Dalam proses asuhan pasien yang terintegrasi, keberlangsungan komunikasi dan in+ormasi mengenai kondisi pasien dan perkembangannya perlu terjaga untuk menjamin pelayanan4asuhan yang amanbagi pasien, untuk itu selama proses asuhan rawat inap, pada kunjugan rawat jalan atau pada saat dibutuhkan rekam medis harus selalu tersedia. )etiap pasien yang menjalani proses pengkajian4asesmen dan ketika selesai menerima pelayanan4asuhan dan pengobatan harus dicatat dan didokumentasikan
A. Isi Minimal Rekam Medis 1. Pasien Rawat 7alan a. si Minimal Rekam Medis Pasien Rawat 7alan Pengkajian4asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis dan asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat jalan, sekurang-kurangnya in+ormasi yang harus terdapat dalam rekam medis rawat jalan adalah3 18 dentitas Pasien meliputi !ama lengkap dan tanggal lahir9 "8 6anggal dan waktu pengkajian9 28 :asil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit9 (8 :asil Pemeriksaan ;sik9 '8 :asil pemeriksaan penunjang medik9 #8 Diagnosis9 <8 Rencana penatalaksanaan9 &8 Pengobatan dan4atau tindakan9 $8 Pelayanan yang telah diberikan kepada pasien9 1%8 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik9 118 Persetujuan tindakan bila diperlukan 1"8 !ama dan para+ pemberi asuhan.
b. Prosedur Pengisian rekam medis pasien rawat jalan 18 sesmen Medis Pasien Rawat 7alan a8 )ta+ medis melakukan identi;kasi pasien menanyakan
nama
pasien
dan
tanggal
dengan
lahir
dan
mencocokkannya
dengan
data
identitas
pasien
yang
terdapat pada berkas rekam medis =status8 pasien. b8 )ta+ medis mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan c8 )ta+ medis melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis, pemeriksaan ;sik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang medik =jika ada8 d8 )ta+ medis membuat diagnosis atas dasar hasil aesmen e8 )ta+ medis membuat rencana penatalaksanaan +8 :asil asesmen pasien dicatat dengan menggunakan metode )P g8 )ta+ medis membubuhkan para+ dan nama jelas.
B. Pengisian Rekam Medis dengan Metode S#AP )---P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat >isit pasien. )---P. :asil asesmen ulang dicatat dalam lembar catatan perkembangan terintegrasi pada status rekam medis pasienrawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan )--P ditulis di dalam status rawat jalanpasien.
?ara menulis metode )---P adalah sebagai berikut 3 1. SU*70?6@0 $S%& /akukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yanglalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom ) ?ontoh 3 )3 )esak na+as sejak 2 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak ' tahun lalu
". *70?6@0 $#% /akukan pemeriksaan ;sik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulishasil pemeriksaan pada kolom . ?ontoh 3 3 Keadaan umum gelisah, 6ensi1(%4$%9 !adi 1%(A4menit 9 )uhu3 (% 2. ))0))M0!6 $A%
*uat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis DiBerensial, atau suatupenilaian keadaan berdasarkan hasil ) dan . si di kolom (. P/! $P%& 6uliskan rencana
diagnostik,
monitoring, dan rencanaedukasi.
rencana
terapi4tindakan,
rencana
