Rekam Rekam Medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit
Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU U U Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan merupakan berkas yang berisi catatan dan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan
dan pelayanan lain lain yang diberikan diberikan kepada pasien. pasien. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/199! "ekam Medis merupakan berkas yang berisi #atatan dan dokumen tentang identitas pasien! pemeriksaan! pengobatan! tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan. Kedua pengertian ini menun$ukkan perbedaan perbedaan yaitu Permenkes Permenkes menekankan pada sarana pelayanan kesehatan tetapi %% Praktik Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Isi "ekam Medis a. &atatan terdiri dari identitas pasien! pemeriksaan pasien! diagnosis! pengobatan! tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya. b. 'okumen adalah kelengkapan dari #atatan tersebut misalnya( )oto rontgen! hasil pemeriksaan laboratorium dan keterangan keterangan lain sesuai kompetensi.
"ekam medis merupakan berkas yang berisi #atatan dan dokumen dari pasien baik identitas! hasil pemeriksaan! terapi dan tindakan yang dilakukan pada pasien oleh tenaga medis *dokter+. &atatan tersebut berisi tulisan,tulisan dokter atau dokter gigi tentang terapi dan tindakan yang diebrikan pada pasien. "ekam Medis pada masa lalu sebagian besar berbentuk manual yang berisi tulisan dokter tentang terapi dan tindakan yang dilakukan pada pasien se#ara lengkap. &atatan rekam medis sangat penting karena dengan data yang lengkap dapat memberikan in)ormasi untuk menentukan pengobatan! penanganan atau tindakan medis pada pasien se#ara benar dan pro)essional. "ekam medis terdiri dari #atatan, #atatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. 'okter atau dokter gigi di-a$ibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku. Isi Rekam Medis
"ekam medis berisi data,data pasien dan dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit ra-at $alan dan ra-at inap dan ga-at darurat. eberapa data rekam medis sebagai berikut Pasien Rawat Jalan
'ata pasien ra-at $alan yang dimasukkan dalam medi#al re#ord sekurang,kurangnya antara lain( 1.
0anggal dan -aktu men$alani pera-atan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan -aktu tindakan yang dilakukan.
.
namnesis berisi keluhan! ge$ala! ri-ayat penyakit penderita.
4.
5asil Pemeriksaan )isik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penun$ang medis misalnya laboratorium! radiologi! dll.
6.
'iagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penun$ang.
.
"en#ana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.
7.
Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.
.
Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
9.
Persetu$uan tindakan bila perlu.
18.
&atatan obsserasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien ra-at inap.
11.
"ingkasan pulang *dis#harge summary+
13. Nama dan tanda tangan dokter! dokter gigi atau tenaga kesehatan yang mera-at. 1.
Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.
14.
%ntuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
16.
2arana transportasi unutuk pemindahan pasien ke sarana pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV !KUM"NTASI
