PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG RSUD NAIBONAT TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT JL TIMOR RAYA,KM 37-OELAMASI Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362 e-mail :
[email protected]
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT NOMOR: 001/PER-DIR/RSUDN/VIII/2018 TENTANG PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT, Menimbang
: a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada pasien dan perlunya kendali mutu, maka diperlukan adanya Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, maka perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat. Mengingat
:
1. Undang-undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II dalam wilayah Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1985 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655); 2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2006 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5607); 6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 8. Peraturan Menteri Kesehatan 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Pelayanan Kedokteran;
Nomor Standar
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis; 10. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Ijin Penyelenggaraan Praktik Perawat; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjan Pekerjaan Perekam Medis; 13. Peraturan Daerah Kabupaten Kupang Nomor 8 tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit Umum Daerah naibonat Kelas C Kabupaten Kupang; MEMUTUSKAN Menetapkan
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT TENTANG PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT KABUPATEN KUPANG
KESATU
: Panduan Review Rekam Medis di RSUD Naibonat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan review rekam medis;
KEDUA
: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya;
Ketiga
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Ditetapkan di Oelamasi Pada Tanggal 1 Agustus 2018 Pj. Direktur RSUD Naibonat
dr.Erol Permata Alam Nenobais Penata Tingkat I NIP. 19711218 200604 1 002
BAB I PENDAHULUAN
A . LATAR BELAKANG Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di rumah sakit oleh karena itu disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam melakukan Review Rekam Medis.
B. TUJUAN a. UMUM Sebagai acuan dalam melaksanakan review dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat b. KHUSUS a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien c. Kelengkapan dokumen rekam medis
BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam medis di RSUD
Naibonat
Kabupaten Kupang. Pelaksana
panduan ini adalah Panitia Rekam Medis, Instalasi Rekam Medis dan semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) pelayanan kesehatan.
BAB III TATA LAKSANA
Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang ( discharge summary ) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan lain. l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : 1. Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang. 2. Concurrent Concurrent Analysis Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.
Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah pasien pulang ) baik untuk rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu: 1. Analisis Kuantitatif Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang harus ada ). Analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang: a. Jenis formulir yang digunakan b. Jenis formulir yang harus ada c. Orang yang berhak mengisi rekam medis d. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Komponen Analisis Kuantitatif a. b. c. d.
:
Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM Adanya semua laporan yang penting Review Autentifikasi Review Pencatatan
2. Analisis Kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap Komponen Analisis Kualitatif : a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan )
Kegiatan review dokumen rekam medis 1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis. 2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis. 3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang perawatan dengan pesan untuk dilengkapi. 4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan dan rawat inap perbulan dengan menggunakan sample. 5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis. 6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis. 7. Melaporkan hasil analisa ke Panitia Rekam Medis. 8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis. 9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait ( Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait ).
BAB IV DOKUMENTASI Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit
DAFTAR PUSTAKA 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. 4. Pedoman manajen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan, editor Gemala R. Hatta, Penerbit Universitas Indonesia 2009. 5. Panduan Review Rekam Medis tersedia dalam https://www.scribd.com/document/368232953/
