BAB I PENDAHULUAN Rumah Sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan semenjak masa pra kemerdekaan, hanya saja belum dilaksanakan dengan baik dan belum adanya ketentuan yang mengatur penyelenggaraan rekam medis di setiap rumah sakit. Berdasarkan SK. MenKes. RI No. 034/Birhup/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik maka setiap rumah sakit : 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date 2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. RSUD. Lakipadada Tana Toraja, penyelenggaraan Rekam Medis dilaksanakan oleh seksi rekam medis di RSUD Lakipadada da program berdasarkan SK Gubernur No. 11 Tahun 2001 tentang pembentukan organisasi dan Tata Kerja Dinas Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada Tana Toraja. Untuk mencapai keseragaman sistem kerja pengisian/pengelolaan data rekam medis di RSUD Lakipadada Tana Toraja, maka perlu disusun pedoman sehingga dapat dihasilkan suatu data rekam medis yang lengkap dan benar serta tepat waktu dalam menunjang peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan penyusunan Buku Pedoman rekam Medis adalah : 1. Meningkatkan kinerja Rekam Medis untuk menghasilkan data yang lengkap, teliti, dapat dipercayadan up to date. 2. Untuk mendapatkan data dengan mudah dan cepat dalam meningkatkan pelayanan medis di rumah sakit.
1
3. Meningkatkan
pengetahuan
dan
keterampilan
para
petugas
yang
berhubungan dengan rekam medis.
2
BAB II FALSAFAH, PENGERTIAN DAN TUJUAN
FALSAFAH REKAM MEDIS Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis yang lainnya direkam medis dengan baik, benar, dan tepat serta akurat dalam rekam medis pasien. Untuk itu falsafah rekam
medis
mencantumkan
nilai
Administrasi,
Legal,
Finansial,Riset,
Edukasi,Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dippertanggungjawabkan. Unit Rekam Medis RSUD. Lakipadada Tana Toraja sendiri merupakan bagian dari Seksi Rekam Medis dan Program yang mempunyai tugas melakukan pengolahan data dan memantau pelaksanaan rekam medis.
A. PENGERTIAN REKAM MEDIS Rekam medis biasanya diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberkan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan palayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datangn ke rumah sakit. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai salah satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
3
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengambilan kembali berkas rekam medis apabila dibutuhkan.
B. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS 1. Tujuan rekam Medis Tujuan rekam medis adalah penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. 2. Kegunaan Rekam Medis Secara umum kegunaan rekam medis adalah : a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitan dan pendidikan. g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik kepada pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
4
Kegunaan rekam medis dapat pula dilihat dari beberapa aspek, antara lain : -
Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. -
Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
-
Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
-
aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
-
Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut
data/informasi
tentang
perkembangnan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikaan kepada
5
pasien.
Informasi
tersebut
dapat
dipergunakan
sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
-
Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
6
STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIS DAN PROGRAM RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA
SUB. BIDANG PENYUSUSUNAN PROGRAM
PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS
PENCABUTAN DAN PENYIMPANAN
TP2RI
TP2RJ
KODING DAN INDEX
ASSEMBLING
PELAPORAN
7
BAB III PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS
BAGAN ORGANISASI UNIT REKAM MEDIS RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA
SUB BAGIAN PERENCANAAN
PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS
INDEXING
TEMPAT PENERIMAAN PASIEN
ASSEMBLING KODING PELAPORAN
FILING
ASSEMBLING
KODING
8
ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
IRD
PENOMORAN REKAM MEDIS
TP2RI
R E K A M TEMPAT PENYIMPANAN REKAM MEDIS
M E D REKAM MEDIS +KARTU BEROBAT
I
S
CEK EKSPEDISI REKAM MEDIS
POLIKLINIK
9
ALUR PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN
Datang sendiri Dokter praktek Rujukan PKM Rujukan RS
Dirawat (opname)
Loket (Tempat penerimaan Pasien rawat Jalan)
POLIKLINIK
Dirujuk ke RS Lain
Diberi resep, Dapat diambil di apotek RS Atau di Luar RS
Ruang Perawatan
Pulang
10
11
ALUR PASIEN RAWAT INAP
PASIEN
Tempat Penerimaan pasien rawat inap (Rekam Medis)
Poliklinik UGD Rujukan dari RS lain/dokter praktek
PULANG
Pernah Berobat
Keuangan
Sembuh /tidak sembuh
Kamar Mayat
Tidak
Nomor Regiater
APOTIK Ruang Perawatan
Hidup Ya (Hasil)
Ruang Pemeriksaan Penunjang Medis
Tidak ( diberi Resep)
Rujuk RS Lain
12
ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP
Poliklinik & UGD
Rekam Medis (TP2RI) Regiatrasi Status
Pasien dan Status
Ruang Perawataq
Sensus Harian Rawat Inap Pengelola Sensus Harian
Status Pasien Keluar Status tdk Lengkap Assembling (Kelengkapan)
Pengolahan Data : 1. RL 1, 2a,2b, 3, 4, dan 5. 2. BOR 3. Laporan Lainnya
Penanggung Jawab Rekam Medis
Status Lengkap
Coding (Pemberian kode ICD X)
Indexing (Pemberian Index)
Status Masuk Gudang Penyimpanan
13
TUGAS DAN FUNGSI Tugas Bagian Rekam Medis mempunyai tugas melakukan penyusunan, pengelolaan dan memantau pelaksanaan rekam medis. Funsi Untuk menyelenggarakan tugas tersebut diatas, Bagian Rekam Medis mempunyai fungsi : a. Membantu Kepala Badan melalui kepala bagian perencanaan dan rekam medis dalam didang perencanaan, pengaturan, pelaporan dan pengawasan terhadap kelancaran rekam medis rawat jalan, rawat nginap dan rawat darurat. b. Mengkoordinir pengumpulan data pengolahan data yang berhubungnan dengan pelayanan medis dan perawatan yang diberikan rumah sakit. c. Mengkoordinir penyelenggaraan, pengadaan dan penyimpanan rekam medis Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat Darurat. d. Membantu pelaksanaan tugas bagian lain dilingkukngan Rumah Sakik dalam kegiatan pendidikan, penelitian yang berhubungan yang telah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. e. Bertanggungn jawab atas terselenggaranya pengadaan, penyediaan dan ketertiban serta menjaga keamanan Rekam Medis.
SUB BAGIAN REKAM MEDIS, TERBAGI ATAS : 1. Urusan Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari : a. Urusan
penerimaan
pasien
Rawat
Jalan
:
Mempunyai
tugas
menyelenggarakan pencatatan pendaftaran pasien yang berobat jalan, baru atau pasien lama. b. Urusan Pengelolaan Rekam Medis Rawat Darurat. Mempunyai tugas mengelola Rekam Medis Rawat Darurat. c. Urusan Pengelolaan Rekam Media Rawat Jalan Mempunyai tugas mengelola Rekam Medis Rawat Jalan serta membuat laporan-laporan yang berkenaan dengan pasien rawat jalan.
14
d. Urusan pelayanan Rekam Medis Rawat Jalan Mempunyai tugas mengantarkan rekam medis rawat jalan, menyusun dan melayani peminjaman rekam medis pasien rawat jalan serta membuat laporan-laporan yang berkenaan dengan perawatan pasien rawat jalan. 2. Urusan Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari : a. Urusan Penerimaan Pasien Rawat Inap Mempunyai tugas, meyelenggarakan pencatatan dan pendaftaran pasien rawat inap dan memantau jumlah tempat tidur yang belum terisi. b
Urusan pengelolaan Rekam Medis rawat Inap. Mempunyai tugas menyelenggarakan pengelolaan rekam medis rawat inap serta membuat laporan-laporan yang berkenan dengan perawatan pasien rawat inap.
c. Urusan pelayanan Rekam Medis Rawat Inap. Mempunyai tugas menyusun dan melayani peminjaman rekam medis rawat inap. e. Urusan Laporan. Mempunyai tugas menyusun dan mempersiapkan laporan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. 3. Urusan Administrasi Mempunyai tugas menyelenggarakan administrasi umum dan pengadaan perlengkapan kebutuhan rekam medis, baik alat tulis menulis maupun komponen-komponen rekam medis serta menyusun lembaran-lembaran sesuai dengan kebutuhan.
PENGELOLAAN REKAM MEDIS Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit diteruskan dengan kegiatan pencatatan data (sosial dan medis) sampai pasien ini mendapatkan pelayanan, dilanjutkan dengnan penanganan-penanganan berkas rekam medis. Kegiatan Penyelenggaraan Rekam Medis : 1. Penerimaan pasien 2. Pencatatn/pengelolaan rekam medis
15
3. Pengelolaan Data Medis 4. Penyimpanan Rekam Medis 5. Pengambilan kembali rekam medis (Retrivel)
A. PENERIMAANPASIEN Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit adalah ditempat penerimaan pasien baik rawat jalan maupun rawat inap. Dan di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik atau tidaknya pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu dalam melayani pasien, petugas hendaknya bersifat ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. B. PENCATATAN Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien kedalam berkas rekam medis dengan mengisi data sosial dan data medis dengan ketentuan : Mencatat secara up to date Cermat dan lengkap Dapat dipercaya dan menurut kenyataan Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya Bersifat objektif sehingga menimbulkan kesan jelas Bentuk catatan dapat berupa : a. Catatan yang bersifat kolektif
Buku Register Penerimaan Pasien
Buku Register Pelayanan Pasien
Buku Register Persalinan/Abortus
Buku Register Pemeriksaan Laboratorium
Buku register tersebut dikerjakan oleh petugas di masing-masing unit pelayanan b. Catatan yang bersifat individual Mendokumen segala tindakan medis yang diberikan kepada seorang pasien ke dalam lembaran rekam medis oleh petugas kesehatan yang 16
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien yaitu dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis serta petugas pencatatan dinas.
FORMULIR REKAM MEDIS INI TERDIRI ATAS : a. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Berisikan data rekam medis rawat jala yaitu : OPD 1
: Ringkasan riwayat poliklinik antara lain : Nama, alamat, tanggal lahir,
umur, jenis kelamin, agama, dan pekerjaan. juga
dilengkapi dengan cara kunjungan (apakah ada pengantar dari dokter praktek, rujukan PKM), intansi lain, kasus polisi atau dengan cara datang sendiri. OPD 2
: Berisi lembaran poliklinik
OPD 4
: Berisi hasil laboratorium serta hasil penunjang lan misalnya X-rey, EEG, ECG, dan lain-lain.
OPD 5
: Berisi lembaran copy resep obat pasien.
b. Formulir Rekam Medis Rawat Inap Berisikan data-data rekam medis diantaranya : MR 1 MR1a
: Ringkasan masuk dan keluar : Lembaran sebab kematian yang ditandatangani oleh dokter yang merawat.
MR 2 MR2/1
: Lembaran resume berisikan riwayat keluar pasien. : Berisi lembaran anamnese terpimpin sesuai dengan klasifikasi/bagian penyakit.
MR 3
: Berisi pemeriksaan fisis sesuai dedngan klasifikasi penyakit
MR 4
: Lembaran instruksi yang diisi oleh dokter lembaran pengobatan, diet serta catatan yang didisi oleh perawat.
MR 5
: Lembaran grafik yang diisi suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah dan intake dan output cairan
MR 6
: Lembaran hasil pemeriksaan laboratorium
17
MR 7
: Lembaran laporan operasi
MR 8
: Lembaran hasil pemeriksaan rontgen
MR 9
: Lembaran konsultasi
MR 11
: Lembaran kontrol istimewa
MR 12
: Lembaran asuhan gizi ( untuk pasien tertentu )
MR 13
: Lemaran persetujuan tindakan medis.
c. Formulir Rekam Medis Rawat darurat ; Identitas penderita Anamnese Pemeriksaan fisik
C. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 1. CARA PENYIMPANAN Cara penyimpanan secara desentralisasi dimana adanya pemisahan antara rekam medis rawat inap dan rawat jalan
2. SISTEM PENYIMPANAN MENURUT NOMOR ; a. Rawat Jalan : penyimpanan dengan system nomor langsung (Straight numerical filling system) yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai dengan nomor urutnya masing-masng. b. Rawat inap : Menggunakan system nomor langsung yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai nomor urut.
3. FASILITAS FISIK RUANGAN PENYIMPANAN : Alat penyimpanan rekam medis yang digunakan adalah :
Rak terbuka untuk rekam medis rawat jalan
Rak terbuka untuk rekam medis rawat inap
Berkas rekam medis rawat inap ini ditempatkan/disimpan dalam suatu ruangan penyimpanan dengan sistem nomor langsung dan terjaga kerahasiaannya.
18
4. SAMPUL PELINDUNG REKAM MEDIS Untuk memelihara keutuhan lembaran rekam medis dan mencegah agar terjaga keutuhan rekam medis, maka lembaran rekam medis diletakkan dalam map dengan ketentuan :
Rawat Inap : -
Map warna kuning untuk pasien anak
-
Map warna biru untuk pasien interna
-
Map warna merah untuk pasien bedah
-
Map warna putih untuk bayi.
Rawat Jalan : -
Kartu kuning untuk pasien Askes
-
Kartu Biru untuk pasien umum
5. KETENTUAN KERJA PENYIMPANAN Adanya tangga anti tergelincir Setiap sekat diberi nomor sesuai dengan dengan nomor berkas rekam medis yang ada di rak tersebut Adanya penerangan yang memadai Ventilasi ruang/pertukaran udara yang cukup
D.PENGOLAHAN DATA MEDIS 1. Semua bentuk catatan dari rekapitulasi harian maupun dari lembaran formulir rekam medis diteliti kelengkapannya baik isinya yang benar maupun kelengkapan jumlahnya 2. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk bahan laporan yang menyangkut kegiatan laporan rumah sakit. 3. Dari formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan keadaan morbiditas dan mortabilitas Kegiatan pengelolahan yang dilakukan di sub bagian rekam medis antara lain : 1. Coding yaitu membuat code atas diagnosis penyakit berdasarkan ICD X 2. INDEXING yaitu pembuatan index-index antara lain : a. Index pasien rawat jalan ( tidak ada )
19
b. Index pasien rawat inap c. Index pasien jenis penyakit E. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS Permintaan rutin rekam medis yang datang dari rekam medis, dokter yang memerlukan data (penelitian) harus diajukan ke bagian rekam medis dengan sepengetahuan
kepala
bagian
perencanaan
dasn
rekam
medis.
Permintaan/peminjaman rekam medis yang tidak rutin misalnya untuk kontrol, untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin dengan catatan dengan catatan semua peminjaman rekam medis dicatata dalam buku peminjaman status dengan mencantumkan identitas lengkap berupa : 1. Nama dan nomor register pasien 2. Nama unit kerja peminjam 3. Tujuan peminjaman 4. Tanggal dan tanda tangan peminjam 5. Tanggal dan tanda tangan pengembalian, paling lama 2 x 24 jam kecuali pasien ulangan. 6. Khusus bagi mahasiswa penelitian, pengabilan data dilakukan di ruang rekam medis dan tidak diperkenankan status rekam medis dari rumah sakit kecuali atas permintaan pengadilan secara tertulis. Pada setiap pengeluaran berkas rekam medis dari rak, hendaknya diadakan ”petunjuk keluar” yang diletakkan sebagai pengganti pada tempat map rekam medis yang dikeluarkan dari rak penyimpanan. Petunjuka keluar ini harus tetap berada di rak sampai map rekam medis yang diambil di keluarkan. Ketentuan pengambilan kembali/peminjaman rekam medis : 1. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda keluar/permintaan, peraturan ini berlaku bagi semua orang termasuk petugas rumah sakit dan petugas rekam medis sendiri. 2. Setiap peminjaman rekam medis harus mengembalikan rekam medis tepat pada waktunya. 3. Rekam medis tidak dibenarkan dibawah keluar dari rumah sakit kecuali atas izin pimpinan rumah sakit.
20
4. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentungan dapat meminjam rekam medis untuk di bawa keruang kerjanya, setelah mendapat izin dari kepala seksi rekam medis. 5. Bagi yang memrlukan rekam medis untuk bahan pendidikan atau penelitian da[pat meminjam rekam medis dengan seizin kepala seksi rekam medis dan perencanaan, tetapi tidak dibenarkan dibawaw pulang. 6. Pengambilan dan penyususnan rekam medis dari tempat penyimpanan hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam medis yang telah ditentukan 7. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan dan peminjaman harus membuat laporan kegiatan : a. Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan. b. Jumlah permintaan darurat c. Jumlah penelitian
F. PERENCANAAN TERHADAP REKAM MEDIS YANG TIDAK AKTIF Suatu berkas rekam medis dinyatakan aktif bila keadaannya tidak lebih dari lima tahun, rekam medis in aktif disimpan untuk : Rawat Jalan selama 2 tahun Rawat Inap selama 2 tahun Selama masa in aktif ini diadakan retensi rekam medis yaitu dengan memilah-milah data yang harus tetap disimpan sebagai bahan dokumentasi.
G. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS 1. Tanggung jawab dokter yang merawat Data yang terdapat sidalam formulir-fomulir rekam medis harus di[elajari kembali dan dikoreksi kebenarannya kemudia di tanda tangani oleh dokter y6ang merawat 2. Tanggung jawab petugas Rekam Medis Petugas rekam medis membantu dokter untuk menganalisis kelengkapan rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya
21
setelah pasien dipulangkan atau meninggal sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan. Dalam evaluasi kualitas rekam medis harus berpegang pada pedoman : a. Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk keluar sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan b. Semua diognosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat pada lembaran yang tersedeia c. Simbol dan singkatan jangan digunakan kecuali untuk singkatan yang telah disepakati oleh panitia rekam medis d. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada formulir yang telah disediakan yang berisi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan resumenya. e. Semua data penemuan baik positif maupun negatif harus termuat dalam laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik secara lengkap dan benar. f. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa khusus keadaan pasien, frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien. g. Hasil
laboratorium
dan
radiologi
dicatat
tanggalnya
dan
ditandatangani oleh pemriksa. h. Semua pemberian pengobatan atau tindakan pembedahan harus mencantumkan tanggal serta ditandatangani oleh dokter penanggung jawab. i. Semua konsultasi yang dilakukan harus sesuai dengan peraturan staf medik dan harus dicatat secara lengkap serta ditandatangani oleh konsulen untuk pemeriksaan fisik pendapat dan rekomendasinya. j. Pada kasus observasi catatan pre natal dan persalinan dicatat secara lengkap mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat pre natal sampai masuk rumah sakit, jalannya persalinan dan kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit juga harus dicatat secara lengkap dan benar.
22
k. Catatan perawat dan catatan lainnya tentang observasi dan pengobatan yang diberikan harus lengkap dan benar disertai dengan penulisan tanggal dan tandatangan. l. Resume harus segera ditulis saat pasien pulang, yang berisi ringkasan tentang kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya. m. Bila dilakukan otopsi maka diagnosa sementara/diagnosa anatomi dicatat segera dalam waktu kurang dari 72 jam. Keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. 3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga di ruang rekam medis dapat bekerja secara efektif memeriksa kembali, membuat index, penyimpanan dari semua rekam medis dalam waktu singkat. Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus cukup untuk mencatat, melengkapi, mengulangi kembali, tanda tangan dan nama dokter yang jelas. 4. Tanggung Jawab Staf Medis Staf rekam medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasiannya melalui komite medik yang melibatkan satuan medis fungsional yang ada di rumah sakit. Salah satu bagian dari Komite Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis adalah Panitia Rekam Medis.
H. PANITIA REKAM MEDIS DAN PENGAWAS REKAM MEDIS 1. Panitia Rekam Medis Panitia rekam medis yang akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien. Untuk membantu terselenggaranya pengeloloaan rekam medis diperlukan tenaga medis, para medis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian dalam panitia rekam medis dan pengawas rekam medis.
23
a. Keanggotaan Panitia rekam medis terdiri dari dokter senior yang berfungsi sebagai ketua dan wakil ketua. Sekretaris adalah kepala Sub Bagian Rekam Medis dan anggotaanggotanya diambil dari instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, bagian perawatan dan sub bagian Program dan Laporan. b. Tugas dan Wewenang Panitia Rekam Medis Menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya sehingga ada yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien. Membuat dan memperbaharui kebijakan, peraturan, prosedur yang berhubungan dengan rekam medis Mengajukan usul kepada Kepala Badan Pengelola tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis Membina kerjasama dengan Sub Bagian Hukum Rumah Sakit c. Tata Kerja Mengadakan pertemuan minimal sekali setiap bulan Menilai rekam medis pasien yang pulang terutama pada kasus tanpa diagnosa, perbedaan pendapattentang diagnosa dan sebab-sebab kematian Membuat jadwal penelitian rutin yang harus benar-benar ditaati. Penelitian khusus secara teratur terhadap rekam medis Instalasi Gawat Darurat Panitia rekam medis bertanggung jawab kepada Kepala badan Pengelola RSUD. Lakipadada Tana Toraja malalui komite medik. Masa Kerja Panitia Rekam Medis adalah tiga tahun. 2. Pengawas rekam Medis a. Keanggotaan Terdiri dari semua wakil SMF di lingkungan RSUD. Lakipadada Tana Toraja
24
Keanggotaan diusulkan oleh kepala SMF dan diangkat oleh Ka. Badan Pengelola RSUD. Lakipadada untuk jangka waktu tiga tahun. Pengawas rekam medis bertanggung jawab secara fungsional kepada Panitia Rekam Medis dan struktural kepada SMF masing-masing b. Tugas dan Wewenang Mengawasi pengisian dan menilai/mengoreksi bila diperlukan berkas rekam medis disetiap unit masing-masing, sehingga dapat dibuat laporan yang tepat waktu, relevan dan berdaya guna dan berhasil guna. Menghubungi dokter yang mengisi rekam medis yang dibuatnya apabila terdapat kekeliruan. Mengawasi pelaksanaan kebijakan, peraturan, prosedur yang dibuat Panitia Rekam Medis dari unit kerja masing-masing.
25
BAB IV FASILITAS DAN PERALATAN
A. FASILITAS GEDUNG REKAM MEDIS 1. RAWAT JALAN a. Tempat penerimaan Pasien Rawat Jalan (TP2RJ) Ukuran : - Panjang
:
- Lebar
:
b. Gudang Penyimpanan Ukuran : - Panjang
:
- Lebar
:
2. RAWAT INAP a. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TP2RI) Ukuran : - Panjang
:
- Lebar
:
b. Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Ukuran : - Panjang
:
- Lebar
:
Ruang Ppengelolaan Rekam Medis Rawat Inap berisi :
Kepala Unit Rekam Medis
Ruang Staf Pengolahan Data :
-
Assembling
-
Coding
-
Indexing
-
Sensus
-
Pengolahan data morbiditas
c. Ruang Penyimpanan :
26
Ruang Penyimpanan Aktif Ukuran
- Panjang
:
- Lebar
:
Ruang Penyimpanan In Aktif : - Panjang
:
- Lebar
:
B. PERALATAN a. Alat Kantor
Meja Tulis
=
7 buah
Kursi
=
3 buah
Lemari buku
=
2 buah
Lemari Cabinet
=
buah
Komputer
=
buah
Masin Ketik
=
1 buah
Rak Penyimpanan Rawat Jalan
=
buah
Rak Penyimpanan Rawat Inap
=
buah
b. Formulir Rekam Medis/Laporan
Map status Rawat Jalan
=
buah
Map status Rawat Inap
=
buah
Formulir-formulir laporan
=
buah
Kartu kontrol
=
buah
27
BAB V KEBIJAKSANAAN DAN PROSEDUR
KEBIJAKSANAAN Pelaksanaan Medikal Record di RSUD. Lakipadada Tana Toraja berdasarkan pada : 1. Peraturan
menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
:
749a/MenKes/Per/1989 tentang Rekam Medis/Medical Record. 2. Keputusan Dirjen Pelayanan Medis Nomor : 78/Yanmed/RS.Umum.DIK/YMU/I/91
tentang
petunjuk
pelaksanaan
Penyelengngaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit. 3. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Selatan No.2 Tahun 1996 tentang Organisasi dan Tatakerja Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada Tana Toraja. 4. Keputusan Directory Jenderal Pelayanan Medis No. HK.00.06.1.4.00744 tentang Penggunaan International Classification Disease (ICD-X) di RS. 5. Surat Keputusan Ka. Badan Pengelola RSUD Lakipadada Tana Toraja No………..tentang Metode Rekam Medis yang digunakan di RSUD Lakipadada Tana Toraja 6. Surat Keputusan Ka. Badan Pengelola RSUD Lakipadada Tana Toraja No…………..tentang Pemberlakuan Formulir Rekam Medis.
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN Langkah-langkah yang perlu diperhatikan
:
1. Setiap pasien Rawat Jalan, Pasien Rawat Inap dan Pasien Gawat Darurat harus melalui unit rekam medis yaitu pada Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TP2RJ) maupun Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TP2RI). 2. Pencatatan atas segala tindakan kepada pasien dilakukan dengan cermat, lengkap dan tepat waktu
28
3. rekam Medis pasien rawat jalan yang telah lengkap oleh dokter yang memeriksa harus segera dikkirim ke unit rekam medis sebelum berakhir jam kerja. 4. Rekam Medis pasien rawat inap setelah pasien keluar dari rumah sakit 2 x 24 jam, harus sudah diterima Unit Rekam Medis. 5. Rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke ruang rawat inap melalui instalasi rawat inap untuk segera dilengkapi. 6. Rekam Medis disimpan sebaik mungkin sehingga apabila diperlukan dapat diterima dengan cepat. 7. Rekam Medis tidak boleh dilihat/diketahui oleh orang yang tidak berwewenang serta tidak boleh keluar dari rumah sakit, kecuali atas permintaan pengadilan.
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN A. PASIEN BARU Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TP2RJ) dicatat dan diberi kartu dengan nomor yang akan digunakan sebagai tanda pengenal dan harus dibawa pada setiap kunjungan ke rumah sakit umum daerah Laski[padada Tana Toraja. Setelah itu pasien diwawancarai oleh petugas rekam medis untuk mendapatkan data yang akan diisikan pada ringkasan riwayat kklien antara lain : -
Nama Pasien
-
Jenis Kelamin
-
Pendidikan
-
Pekerjaan
-
Alamat
-
Agama
-
Status Keluarga
-
Cara Masuk
29
Semua ini diisi pada lembaran kartu pasien baru dengan berkas rekam medis dikirim ke poliklinik yang dikehendaki dan setelah mendapatkan pelayanan dari poliklinik kemungkinannya : -
Pasien langsung pulang
-
Pasien disuruh datang kembali
-
Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
-
Pasien harus dirawat
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik disimpan kembali ke rekam medis dan bagi pasien yang harus dirawat maka diambilkan lagi rekam medis pada tempat pendaftaran inap (TP2RI)
B. PASIEN LAMA Bagi pasien lama mendaftar di TP2RJ dengan memperhatikan kartu kontrol untuk
dicarikan berkas rekam medisnya dan selanjutnya pasien dan berkas
rekam medisnya dikirim ke polklinik yang dikehendaki. C. PASIEN RAWAT DARURAT Istalasi Gawat Darurat RSUD Lakipadada Tana Toraja melayani 24 jam, pasien yang masuk gawat darurat ditolong terlebih dahulu baru menyelesaikan administrasinya dan kemungkinannya : Pasien bisa langsung pulang Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain Pasien harus dirawat Untuk pasien gawat darurat yang harus dirawat maka pasien didaftar dibuku Register Induk TP2RJ dan memperoleh rekam medis rawat inap.
PENERIMAAN PASIEN RAWAT DARURAT 1. Pasien yang masuk ke instalasi Rawat Darurat harus segera diberi pelayanan terlbih dahulu kemudian administrasinya. 2. Pasien yang telah mendapatkan pelayanan ataupun yang mengantar dapat diwawancarai
oleh
petugas
untuk
mendapatkan
keterangan
identitas
selengkapnya.
30
3. Apabila Pasien memerlukan perawatan lanjutan maka petugas tempat pendaftaran rawat inap menghubungi ruang perawatan yang bersangkutan untuk mengetahui apakah ada ruang tersedia atau tempat tidur tersedia. 4. Apabila tidak ada tempat tidur yang tersedia maka pasien dapat dititipkan di perwatan lain bila memungkinkan, sambil menunggu tempat tidur yang kosong dari ruangan perawatan yang dikehendaki atau di rujuk ke rumah sakit lain. 5. Petugas TP2RI mengecek data identitas pasien ke Bagian Rekam Medis untuk mengetahui apabila pasien pernah dirawat sebelumnya dan bila pernah maka berkas rekam medisnya bisa dikirim ke ruang apabila ada permintaan dari dokter yang merawatnya.
PENGISIAN REKAM MEDIS Setiap rumah sakit wajib menyiapkan formulir rekam medis yang jumlahnya disesuaikan dengan tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan kepada pasien khususnya pelayanan spesialistik dan sub spesialis. A. FORMULIR REKAM MEDIS 1. Formulir Rekam Medis Dasar
:
Ringkasan Masuk dan Keluar Anamnese dan pemeriksaan fisik Lembaran Grafik Perjalanan perkembangan penyakit dan instruksi dokter dan pengobatan Catatan perawat / bidan Hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen Ringkasan keluar (resume) 2. Lembaran-lembaran Khusus
:
Lembaran kontrol istimewa Lembaran operasional Laporan anastesi Riwayat kehamilan
31
Catatan persalinan Laporan persalinan Identitas bayi Lembaran kosultasi Index ringkasan diagnosis Catatan poliklinik Hasil laboratorium/X-Ray/ECG Salinan resep Lembaran Obstetri Masuk Darurat
B. KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Rekam Medis harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien secara jelas, mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi sesudahnya. a. Memberi keterangan yang diperlukan oleh dokter yang merawat guna melanjutkan perawatan pasien tersebut secara efektif. b. Memberikan keterangan yang diperlukan oleh konsulen, sehingga dapat memberikan pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut. c. Memberikan cukup keterangan kepada dokter lain untuk melanjutkan perawatan pasien tersebut pada waktu kapan saja. 2. Semua tanda atau simbol serta singkatan tidak dibenarkan bila belum dilakukan. 3. Semua data yang ditulis dalam lembaran-lembaran rekam medis harus : a. Bersifat pribadi b. Dapat dipercaya c. Autentik d. Up to date e. Teliti dan rapi f. Lengkap
32
g. Dapat dibaca
4. Setiap tindakan yang
dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis 5. Diagnosa masuk dan utama serta diagnosa akhir harus ditulis secara penuh bukan singkatan atau tanda/simbol dan harus ditulis dengan huruf balok 6. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter tenaga tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya disertai nama jelas dan tanggainya. 7. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan masalah lainnya harus ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya. 8. Pencatatan yang dibuat oleh residen harus diketahui dokter pembimbingnya. 9. Dokter
yang
merawat
dapat
memperbaiki
kesalahan
penulisan
dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf 10. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
PETUGAS YANG MENGISI REKAM MEDIS Tenaga yang berhak mengisi lembaran rekam medis ini di RSUD Lakipadada Tana Toraja adalah : 1. Dokter Umum, Dokter Spesialis/Sub Spesialis, Dokter Gigi dan Dokter Spsialis Gigi 2. Residen yang sedang melaksanakan kepentingan klinik di RS 3. Tenaga Para Medis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di RS meliputi antara lain perawat, perawat gigi, bidan, Tenaga laboratorium, ahli gizi, Anastesi, penata rontgen dan fisioterapist dan lain sebagainya.
PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Berkas rekam medis rawat jalan
33
Rekam medis yangn digunakan berbentuk lembaran-lembaran : Out Patient Departemen (OPD 1 s/d OPD 6) yang berisi informasi mengenai :
Identitas pasien
Diagnosis
Tindskan yang dilakukan disertai tanda tangan dokter yang memeriksa.
Identitas pasien berisi : Nama : Nama pasien ditambah dengan nama keluarga. Untuk wanita yang telah kawin maka nama pasien ditambah nama suami. Menuliskan nama harus sesuai dengan yang tercantum dalam kartu penduduk, kartu askes atau tanda pengenal lainnya dan ditulis dengan huruf cetak. Pengisian OPD 1 Nama, alamat, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, agama, pekerjaan, dokter yang mengirim diisi oleh petugas rekam medis. Tanggal kunjungan poliklinik yang dituju dapat diisi oleh petugas poliklinik. Dokter menuliskan diagnosa, tndakan, operasi kemudian membubuhkan tanda tangan. 2. Pengisian RekamMedisTawat Darurat Rekam medis yang digunakan sama dengan rekam medis rawat jalan yang berisi informasi mengenai identitas pasien yang perlu diisi oleh petugas antara lain : nama pasien, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dokter menulis anamnese pemeriksaan fisik, terapi, diagnosa dan mencantumkan nama dan tanda tangannya.
REKAM MEDIS DASAR Terdiri dari beberapa formulir yaitu : MR 1, MR 2, MR 3, dan seterusnya. Cara pengisiannya sebagai berikut :
Nama : ditulis sesuai dengan nama yang tercantum di dalam kartu identitas misalnya nama pasien ditambah dengan nama orang tua/keluarga atau nama suami bagi wanita yang telah kawin.
Tanggal lahir ditulis : tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Bila tidak diketahui, maka tulis umur, hari/bulan atau tahun.
34
Pendidikan : pendidikan terakhir pasien yang ditulis
Pekerjaan: tulislah pekerjaan penderita misalnya : Guru, PNS, pedagang, karyawan perusahaan, dsb. Bagi pasien yang masih tanggungan orang tua tulislah pekerjaan orang tua atau wali.
Alamat : ditulis jalan apa ? nomor rumah RT, RW, Kecamatan DSB.
Pemberian nomor : ditulis dengan cara unit yang terdiri dari enam digit dibagi tiga kelompok.
Agama :diisi sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut oleh pasien.
Peserta ASKES : ditulis nomor peserta Askes
Asuransi Lain : ditulis nama asuransi (asuransi apa)
Cara Penerimaan : dilingkari dari tempat nama pasien diterima
Status Perkawinan : diberi lingkaran pada tempat yang sesuai
Cara Masuk dikirim oleh : ditulis sesuai dengan dokter yang mengirim pasien
Penanggung
jawab/pembayaran
:
tulislah
nama
yang
menanggung
pembayaran pada pasien tersebut dan nama keluarga terdekat, ditulis dengan jelas.
Bagian : dimana pasien mau dirawat (bagian apa/spesialis).
Ruang rawat : pasien dirawat diruang perawatan mana.
Kelas : apakah VIP, kelas I, kelas II, kelas III.
Tanggal masuk : untuk pasien umum, jam masuk ditulis waktu mendaftar pasien. Pada pasien rawat darurat, jam masuk ditulis waktu pasien masuk di Instalasi Rawat Darurat.
Tanggal Keluar : ditulis pada saat pasien terseut meninggalkan ruang perawatan, kecuali untuk pasien yang meninggal, ditulis pada waktu ia meninggal.
Lama dirawat : ditulis oleh petugas ruangan yang mulai dihitung pada saat hari pasien masuk, sedang hari pulang tidak dihitung. Contoh :
35
Pasien masuk tanggal 15-09-1997 jam 20.00. Pulang tanggal 20-091997 jam 13.00, maka jumlah hari rawat adalah tanggal 15,16,17,18, dan 19 = 5 hari, perhitungan hari dimulai jam 00.00.
Diagnosa masuk : yang ditulis disini adalah diagnosa dari dokter RSUD Lakipadada Tana Toraja yang menyetujui pasien yang dirawat, diagnosa ini dapat diperoleh dari poliklinik, Rawat Darurat, atau dokter lain yang mengirim pasien yang disetujui oleh dokter poliklinik/Rawat Darurat tersebut.
Diagnosa akhir dan kode : diagnosa utama diisi oleh dokter yang merawat pada saat pasien pulang/meninggal, ditulis dengan huruf cetak dengan jelas dan mudah dibaca. Pengisian nomor kode disesuaikan dengan ICD X.
Diagnosa utama : adlah diagnosa sesuai penyakit selama dirawat yang membutuhkan rawat lama/lebih intensif/lebih membutuhkan biaya. Petugas hanya dibenarkan menulis suatu penyakit dan sebaiknya tidak menulis symtom, sign sebagai diagnosa utama. Bila gejala-gejala dari diagnosa utama perlu dicatat, tulislah dalam tanda kurung dibelakang diagnosa utama. Contoh : Gastro Enteritis Akuta (dehidrasi, asidosis).
KOMPLIKASI Ditulis komplikasi dari penyakit utama ataupun diagnosa penyakit lain yang dijumpai pada penderita.
Penyebab luar : Ditulis apa cedera, keracunan, ataupun morfologi neoplasma.
Nama operasi/tindakan : Ditulis apakah sesuai dengan golongan operasi.
Golongan operasi, ditulis apakah operasi kecil, sedang, dan besar.
Jenis anastesi : Ditulis tanggal, nomor kode, ditulis dengan jelas.
Infeksi nosokomial dan penyebab infeksi
ditulis apabila terjadi infeksi
nosokomial selama pasien dirawat.
Imunisasi yang pernah didapat diberi lingkaran pada kolom yang terseedia/
Pengobatan radioterapi/kedokteran nuklir yang dilakukan.
Transfusi darah : Harus ditulis berapa CC yang masuk (digunakan).
36
Keadaan Keluar : Harus dilengkapi sesuai dengan keadaan pasien.
Cara keluar : Harus diberi lingkaran yang sesuai dengan cara keluar pasien.
Dokter yang merawat : Namanya harus ditulis dengan jelas dan harus menandatangani ringkasan masuk dan keluar pada kolom yang terseedia.
SEBAB KEMATIAN Yang terpenting dicatat adalah dasar sebab kematian, apabila hanya satu masukan (penyakit tindakan) maka masukan yang menjadi dasar sebab kematian dan masukan ini berhubungan satu dengan yang lainnya sehingga akhirnya menyebabkan kematian, ditulis huruf lajur dibawahnya. Maka ditulis : I. a. Penyakit atau keadaan
a. Heart Infark
Lamanya (kira-kiramulai
langsung menyebabkan
Sakit hingga meninggal
kematian.
dunia).
b/c. Penyakit/bila ada yang menjadi lantaran
b. Atherosclerosis
.....................
c. Diabetes Mellitus
.....................
timbulnya sebab kematian tersebut pada dengan menjadipenyakit yang pokok pangkal terakhir. II. Penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi kematian, ditulis pada kolom tetapi tidak berhubungan langsung dengan kematian.
Keterangan Khusus Masuk : Mati karena rudapaksa, kelahiran mati, persalinan, kehamilan, ooperasi diisi sesuai dengan keadaan. Keterangan sebab kematian itu ditulis dengan mengisi : tempat tinggal, bulan, tahun berapa, yang memberi keterangan sebab kematian ditulis nama yang jelas, identitas dan tanda tangan dokter.
37
MR 2 : RESUME Resume akhkir pelayanan diisi oleh dokter pada kolom yang tersedia disesuaikan dengan keadaan pasien. Hasil-hasil pemeriksaan, pengobatan atau tindakan yang diberikan selam perawatan. Pada lembaran ini dicantumkan tempat tinggal, bulan, tahun dan nama dokter yang merawat ditulis dengan jelas disertai tanda tangan. MR ini terdiri dari beberapa lembaran yang ditentukan dengan jenis pelayanan masing-masing pasien yaitu : Bagian Penyakit Dalam
: MR 2/1, MR 3 /1
Bagian Ginaekologi
: MR 2a/II
Bagian Kebidanan
: MR2/II, MR2.1/II, MR3/III, MR6/II
Bagian ilmu kesehatan Anak
: MR2/III, MR3/III
Bayi
: MR2.1/III
Bagian Bedah
: MR2/3 IV
Bagian Syaraf
: MR/ Syaraf
THT
: MR2/3 THT, MR2/3 THT.1
MR 3 : ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Pengisiannya desesuaikan dengan tempat, dimana pasien mendapat pelayanan secara umum. Formulir ini diisi dengan ANAMNESE antara lain :
Diisi tanggal mengambil data/anamnese.
Anamnese didapat dari orang sakit, orang tua, suami, istri, ataupun keluarga yang mengantar pasien.
Keluhan utama : Diisi keluhan yang membuat pasien datang ke rumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu : Sebutkan penyakit-penyakit yang pernah diderita, (tanggal,bulan,tahun) dan berilah tanda pada penyakit yang sesuai.
Riwayat penyakit pada keluarga : Tulislah penyakit yang ada dalam keluarga dan kerabat dekat untuk mengetahui hubungan dengan penyakit yang sekarang diderita.
38
Anamnese lanjutan : Catatan ke kolom yang lain diisi pada kolom yang tersedia, disertai dengan bagian/spesialisasi dimana pasien dilayani.
PEMERIKSAAN FISIK Diisi nama, umur, ruangan, tanggal,dan jam pemeriksaan.
Diperiksa dan dicatat tanda-tanda vital, keadaan umum.
Tulislah urutan pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai anggota gerak.
Kelainan-kelainan yang didapat agar digambar pada tempat yang telah tersedia.
Diagnosa banding : ditulis menurut urutan kemungkinan
Diagnosa kerja : ditulis salh satu dari diagnosa banding yang paling mungkin
Rencana pemeriksaan : pemeriksaan selanjutnya dilakukan pada penderita
Tanda tangan dan nama jelas : diisi oleh dokter yang mengisi rekam medis
Pengisian lembaran-lembaran rekam medis ini disesuaikan dengan bagian / spesialisasi di mana pasien dirawat
MR 4 : PERJALANAN PENYAKIT / INSTRUKSI DOKTER (Diisi oleh asisten) Ditylis nama, umur, ruangan tempat dirawat dan nomor rekam medis. Catatlah tanggal dan dan jam dengan jelas. Perjalanan penyakit, tindakan yang dilaksanakan diisi pada kolom yang terseedia. Harus dicatat tanggal jam pemberian instruksi dokter dan masukannya harus ditulis dengan jelas (Pemeriksaan laboratorium, Radiologi, Pemberian obat, dan lain sebagainya). Pada kolom tanda tangan harus dicantumkan nama dan tanda tangan dokter atau perawat yang menerima instruksi. Apabila instruksi dokter melalui telepon,harus ditilis oleh perawat yang menerima instruksi tersebut.
39
Untuk lembaran : rekam medis khusus pengisiannya desesuaikan dengan kebutuhan SMF masing-masing.
MR 5 : CATATAN PERAWAT DAN BIDAN
Diisi oleh paramedik.
Dicatat nama, umu, ruangan, dan nomor rekam medis.
Tanggal dan jam waktu mencatat harus ditulis antara lain : 1. Pengobatan dan diet yang diberikan. 2. Catatan :
Keadaan pasien selama perawatan
Perawatan yang diberikan misalnya pemberian oksigen, posisi pasien, pengisapan lendir, napas buatan, dsb.
Instruksi doter yang telah dilaksanakan.
Tanda tangan dan nama jelas dicantumkan pada setiap catatan.
MR 6 : GRAFIK
Diisi oleh paramedic
Tulis nama, ruangan, dan nomor rekam medis pada formulir grafik (suhu, nadi digambarkan) suhu badan digambar dengan pensil tinta biru, nadi digambar dengan pisil tinta merah.
Pernapasan : dihitung berapa kali permenit
Tekanan Darah : Systole dan Dyastole diisi pada kolom yang terseedia.
Intake ( masuk) : dicatat jumlah cairan yang masuk peroral, parental.
OUTput (keluar) : dicatat jumlah cairan yang keluar ( faeces, urine, muntah)
Defekasi : buang air besar dicatat frekwensinya selama 24 jam.
Catatan : pada kolom ini diisi dengan hal-hal yang dirasa perlu untuk dicatat.
MR 7 : CATATAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tulislah nama, ruangan, umur dan nomor rekam medis
Catatlah tanggal hasil pemeriksaan yang diterima
40
Hasil pemeriksaan dicatat pada kolom yang tersedia.
MR 8 : HASIL PEMERIKSAAN RONGEN
Tulislah nama, ruangan, umur dan nomor rekam medis.
Catatlah tanggal hasil pemeriksaan yang diterima.
Hasil pemeriksaan yang dicatat/ditempel pada kolom yang tersedia
MR 11 : LEMBARAN KONSULTASI
Lembaran ini dikirim tanpa status
Tulislah nama, ruangan, umur dan nomor rekam medis.
Ikhtiar klinik : data yang diperlukan konsulen untuk menegakkan diagnosa dan terapi harus ditulis dengan lengkap oleh yang meminta konsul (anamnese, pemeriksaan jasmani, laboratorium singkat dan sebagainya).
Konsul yang diminta dituliskan permasalahan yang diajukan.
Yang meminta dan menjawab konsul, bebas menulis dengan gaya sendiri tapi harus lengkap dan to the point.
Sebaiknya dokter pengawas ikut membaca permintaan konsul tersebut dan setelah itu menandatanganinya disertai dengan nama yang jelas dan tanggalnya.
Jawaban konsul : o Ditulis pada kolom yang tersedia o Jawaban konsul hendaknya dari dokter ahlinya ataupun bila dokter asisten senior maka harus diketahui oleh dokter ahlinya. o Tanggal jawaban konsul harus dituliskan disertai tanda tangan dan nama jelas.
MR 12 : KONTROL ISTIMEWA
Diisi oleh asisten atau paramedis dibawah pengawasan dokter asisten ahli.
Tulislah dahulu tanggal, nama, umur, ruangnan, dan nomor rekam medis.
Digunakan pada kasus-kasus yang membutuhkan perhatian khusus.
41
REKAM MEDIS KHUSUS MR.2.1/II IDENTITAS BAYI
Tulislah nama ibu dan ayah bayi serta nomor rekam medisnya.
Nama bayi ditulis apabila sudah mempunyai nama.
Tulis nama Dokter/Bidan penolong dan rekam medis bayi.
Catat nomor/tanda pengenal serta nama pemberi tanda pengenal serta tanda tangannya.
MR.2/1, MR.3/I PENYAKIT DALAM Anamnese
Tulislah nama,umur, ruangan, dan nomor rekam medisnya.
Tanggal pada waktu anamnese diambil, dari siapa anamnese tersebut diambil, dan tulislah keluhan utama ; keluhan yang membawa pasien beribat ke rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang diisi selengkap mungkin sesuai dengan penyakitnya.
Penyakit dahulu dan tahun berapa terjadi, berikan tanda pada penyakit yang pernah diderita.
Riwayat keluarga adalah keluarga yang menderita diisi pada kolom yang tersedia, untuk mengetahui hubungan dengan penyakit yang sekarang sedang diderita.
Anamnese menurut (sistem). Dicatat keluhan-keluhan yang ada disetiap sistem dan keluhan tambahannya yang dirasakan.
Pemeriksaan Fisik (MR.3/1)
Diisi nama, umur, nomor rekam medis, ruangan.
Tulis tanggal dan jam pemeriksaan.
Tanda-tanda vital, keadaan umum, kesadaran dan sebagainya diikuti sesuai dengan yang ditentukan.
42
Tulis urutan pemeriksaan fisik sesuai dengan urutan mulai dari kulit sampai extremitas dan kelainan-kelainan yang didapat, ditulis pada kolom yang tersedia.
Dokter yang bertanggung jawab membuat rekam medis harus membutuhkan tanda tangan dan nama jelas.
SMF/BAGIAN BEDAH (MR.2/3/IV)
Termasuk disub bagian apa kasus ini, tulislah bagian bedah…( misalnya ortopedi, orologi, dan sebagainya)
Anamnese
Tulislah nama,umur, ruangan, dan nomor rekam medisnya.
Tanggal pada waktu anamnese diambil, dari siapa anamnese tersebut diambil, dan tulislah keluhan utama ; keluhan yang membawa pasien beribat ke rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang diisi selengkap mungkin sesuai dengan penyakitnya.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal berapa.
Status generalis diisi secara singkat tapi jelas.
Tulislah pada tempat yang tersedia apa-apa yang ditemukan pada pasien dan kalau tidak cukup ditulis t.a.k.
Nadi : Tuliskan juga kualitasnya (reguler, dalam, dsb).
Dada : Tuliskan symetris/tidak, gerakan pada pernafasan.
Jantung/paru : dituliskan batas-batasnya dan bunyinya.
Perut : lemas, tegang, buncit dan sebagainya.
Hati/limpa : apakah teraba, berapa besar, dan sifatnya tajam/tumpul.
Kemaluan/extremitas : tulislah bila ada kelainan.
Bila ada pemeriksaan laboratorium tulis dikolom yang tersedia.
Status lokalis diisi secara lengkap dan jelas sesuai dengan penyakitnya dan bila perlu dengan gambar sketsa.
43
Kemudian tulislah resume (ringtkasan) dengan mencantumkan hal-hal yang diperlukan untuk menyingkirkan huruf diferensial diagnosa dan menegakkan diagnosa kerja.
Untuk menegakkan diagnosa yang defenitif tuliskanlah rencana pemeriksaan apa saja yang akan dilakukan.
Yang membuat rekam medis dan dokter yang memeriksanya harus mencantumkan tanda tangan disertai nama jekas (dr. Co-as).
SMF/OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Bagian Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan/Klinik Ginekologi (MR.2a/II)
Tulislah data sosial pasien secara lengkap
Catat tanggal dan jam masuk rumah sakit
Dikirim oleh siapa, bidan atau dokter.
Anamnese
Keluhan sekarang yaitu keluhan yang mendorong pasien datang ke rumah sakit.
Ditulis nomor urut kehamilannya, grafid.........serta pernah.............................
Riwayat haid
Keterangan yang lain ditulis pada kolom yang sesuai.
Pemeriksaan Fisik
Tulislah keadaan umum.
Bentuk badan, tinggi badan serta berat badan.
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan Fisik Gynekologi Abdomen Ditlus secara lengkap dan terperinci kelainan yang dijumpai, kalau perlu dengan gambar kalau ada kelainan harus disebutkan ada tidaknya ascites. Vulva
44
Ditulis dengan jelas secara lengkap kelainan yang dijumpai (Pemeriksaan Dalam)
Ditulis dilakukan oleh siapa.
Jam berapa.
Hasil pemeriksaan bimanual untuk mengetahui kelainan genetalia interna dan kelainan dalam panggul.
Ditulis secara lengkap dan jenis kelainan yang didapatkan.
Bila perlu dilakukan pemeriksaan rectal, vaginal, toucher atau rectal touchor.
Pemeriksaan Inspekulo
Ditulis apa yang dilihat.
Bila tidak ada kelainan ditulis t.a.k.
Pemeriksaan Laboratorium
Cantumkan tanggal dan jamnya.
Hasil pemeriksaan dicatat pada kolom tersdia.
Setelah selesai pemeriksaan maka ditulis diagnosa apa atau differensial diagnosa.
KLINIK KEBIDANAN (MR. 2/II)
Tulis dahulu status social pasien.
Catat tanggal masuk dan jamnya.
Anamnese Klinik
Riwayat obstetri tanggal berapa dan oleh siapa.
Ditlus nomor urut kehamilannya, ditolong oleh siapa, kapan, jenis persalinan apakah spontan, ekstraksi, forcep, operasi kalau abortus, dikuret atau tidak.
Berilah tanda apakah ada penyakit pada persalinan.
Apakah pernah operasi, tahun dan tempat operasi dilaksanakan.
Penyakit lain ditulis sesuai yang pernah diderita.
Keluarga berencana : o Ditulis kontrasepsi yang terakhir digunakan dan sejak kapan.
Riwayat Kehamilan
45
o Isilah kolom yang tersedia dan catatlah keluhan-keluhan yang sekarang dirasakan oleh pasien.
STATUS OBSTETRI DI RUANGAN (MR.2.1/II)
Tulislah kembali nama ibu, dan nomor rekam medisnya. Kehamilan sekarang
Gravid.................P..................A
Pemeriksaan Antenatal
Terdaftar atau tidak terdaftar di rumah sakit.
Pemeriksaan teratur atau tidak teratur.
Hari pertama haid terakhir ditulis serta tagsiran partusnya.
Tulislah penyakit-penyakit selama hamil.
Apakah ada kompilkasi kehamilan.
Pemeriksaan teratur waktu hamil.
Catat berat badan ibu, tingginya.
Persalinan dipimpin oleh siapa (dokter, bidan, dan lainnya)
Jenis persalinan : apakah spontan, ekstraksi, dan lain-lain.
Indikasi : ditulis bila dilakukan persalinan buatan.
Lamanya : berapa lama persalinan berlangsung.
Kala I.............jam
Kala II............jam
Komplikasi persalinan tulislah bila ada, baik pada ibu maupun foetus.
Medikasi pada waktu persalinan, dicatat apa yang digunakan dan catat jam pemberiannya.
Ketuban : o Lamanya ketuban pecah o Kondisi air ketuban o Volume air ketuban
PERSALINAN (MR.3/II)
46
Tulislah kembali nama, umur, ruangan dan nomor rekam medis.
Tanggal masuk....................................., jam................
Ibu masuk karena apa.
His masuk sejak kapan, tiap berapa menit timbulnya, lamanya his berlangsung dan kuat tidaknya.
Lendir dan darah apa ada.
Ketuban pecah atau belum.
Kesehatan umum perlu dicatat juga jika ada kelainan jantung atau paru-paru.
Pemeriksaan luar oleh siapa : o Fundus Uteri : ditulis tinggi fundus uterinya o Situs anak bagian paling depan ditulis Kep
= bila letak kepala
Su
= bila letak sungsang atau bokong
Li
= bila letak lintang
o Posisi punggung Puka
= bila punggung kanan
Puki
= bila punggung kiri
o D.D.A Ditulis frekuensinya permenit teratur atau tidak o Kehamilan tunggal atau gemelli o Gerakan anak ada atau tidak Laporan persalinan Dicatat tanggal dan jam pada setiap kalau dan berapa lama, siapa pimpinannya dan apa terapinya. Pada setiap ditulis, apakah ditemukan kelainan-kelainan dan bagaimana pengembangannya. Tulislah nama yang menolong persalinan.
MASA NIFAS (MR.6/II) 47
Diisi oleh bidan Tulislah nama, ruangan dan nomor rekam medis. Catatlah tanggal dan hari keberapa. Buatlah grafik nadi dan suhu Catatlah obat-obat yang diberikan dan keadaan-keadaan yang ditemukan pada pasien selama masa nifas.
SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK (MR.2/III) o Tulislah nama, alamat, tanggal lahir dan riwayat kelahiran. o Bila dikirim dari luar tulislah dikirim dan nama dan apa diagnosa masuk. o Tulislah anak keberapa disertai dengan data dari saudaranya yang lain sesuai kolom yang disediakan. o Riwayat penyakit diberikan oleh siapa (ayah, ibu, dsb) o Anamnese kepandaian dan pertumbuhan diisi pada umur berapa kepandaian / pertumbuhan tersebut muncul untuk pertama kalinya. o Status imunisasi ditulis yang pernah diberikan pada anak tersebut. o Penyakit yang pernah diderita, ditulis yang sesuai.
PEMERIKSAAN FISIK (MR.3/III) o Tulislah kembali nama, ruangan dan nomor rekam medisnya, umur. o Catat berapa berat badan dan panjang badannya. o Tulislah bagaimana keadaan umumnya dari pemeriksaan fisik yang lain pada tempat yang tersedia. o Tulislah diagnosa kerja atau differensial diagnosa.
SMF/BAGIAN THT (MR2/3/THT) Anamnese Berikan tanda (x/v) pada kolom-kolom keluhan yang sudah tersedia OTORRHOE, OTALGIA, GATAL, HEARING IMPAIRMENT, TINNITUS, VERTIGO. Bila tidak ada keluhan yang terdapat dalam kolom-kolom tersebut / tulis keluhan tersebut misalnya : rasa tersebut pada telinga atau pendengaran berkurang. Lamanya 48
bisa disebutkan hari, bulan atau tahun. Sifatnya : misalnya terus-menerus, hilang timbul. Pemeriksaan Telinga Tulislah hasil pemeriksaan pada telinga kiri dan kanan
Aurikulum Normal Bila terdapat penyimpangan tulis pada kolom yang sesuai misalnya ”cauli flower”, kelainan kongenital dan lain-lain.
Meatus Eksternal Normal Bila terdapat penyimpangan misalnya atresia kongenital, penyimpangan karena radang dan lain-lain.
Sekret Beri tanda X bila ada dan sebutkan jenis mukosanya dan mucous.
Membran tympani Sebutkan intake atau ada perforasi pada warna, bila intake sebutkan warnanya, hyperemesis, putih atau abu-abu. Bila terdapat perforasi maka beri tanda pada kolom-kolom yang ditemukan pada mukosa.
PERPANJANGAN SINGKATAN NY.TR
: Hypertropy
A.TR
: Atropy
HY.AE
: Hyperemia
GRAN
: Granulasi
CHOL
: Choleskatomi
GAMBAR MEMBRANA TYMPANI Gambar bentuk perforasi kalau ada Sesuaikan dengan kwadran membrane tympani
49
Pre / Retrotaric Normal Bila ada kelainan tuliskan misalnya : Fistula preauricularis congenital, fistula retroauricularis akibat mastoiditis, abses retrauricularis, abses retroauricularis dan lain-lain.
Suara bisik Sebutkan hasil tala test bisik pada V
Garpu tala Tulis hasil pemeriksaan dengan garpu tala R, W dan S dan sesuaikan untuk telinga kiri atau telinga kanan.
Audiogram Tuliskan kesimpulan dari pemeriksaan audiometri
Vestubulogram Tuliskan kesimpulan dari pemeriksaan vestibulometri
Catatan Tuliskan bila ada tambahan. ANAMNESIS Beri tanda (X/V) pada kolom yang tersedia semua keluhannya. Bila tidak tercantum pada kolom-kolom tersebut keluhannya diberi tanda pada kolom lainnya dan tuliskan keluhan tersebut misalnya rasa pedis, rasa gatal dihidung dan lain-lain. Kepanjangan singkatan dalam kolom ; OBSTRA. N
: Obstruksi nasi
RHINOORRH
: Rhinoohoe
POST/NAS
: Post Nasal Drip
CEPHALG
: Shepalgia
ANOSMI
: Anosmia
EPIST
: Epistaxis
RHINOLAL
: Rhinolalia
50
Pemeriksaan Hidung Tulis hasil pemeriksaan pada kilom hidung kiri atau kanan.
EXTERNAL
: Tulislah normal atau terdapat penyimpangan misalnya
depormitas, ”saddle nose” dan lainnya.
SEKRET :Sebutkan jenisnya apakah ada warna kemerahan akibat adanya perdarahan dan tidaknya bau busuk.
COCNH.INF : Bentuknya normal ataukah ”mulberry like appearance”, hypertropy mudah tidaknya berdarah dan lainnya.
CONC.MED : Bentuk normal atau ada edematous, polylous dan lain-lain.
MEAT N. MED : Ada tidaknya nanah atau polyp, tumor dan lainnya.
SEPTUM NASI : Ada tidaknya deviasi, bentuk deviasi, daerah deviasi.
SINUS
PARANASALIS
: Isi dengan
hasil pemeriksaan
melalui
transiluminasi.
NASO PHARYNX : Cantumkan hasil pemeriksaan melalui rhinoscopi posterior Fosa Rossenmulleri
: Normal atau adanya pendangkalan/tumor
Osti Tubae
: Terlihat jelas normal atau tertutup oleh tumor
Mukos
: Warna normal atau dapat ditemukan adanya
krusta Adenoit
: Masih ada atau sudah atroopy
LYMPH N. COLLI : Tuliskan ada tidaknya pembesaran kelenjar leher, ukuran, mobilitas dan warna kulit diatasnya dan ada tidaknya perlengketan terhadap kulit.
X FOTO : cantumkan jennis foto yang diminta misalnya foto thorax, sinus paranasalis.
CYTOLOGI : cantumkan nomor pemeriksaan, tanggal pemeriksaan dan hasilnya.
BIOPSI : cantumkan nomor pemeriksaan, tanggal pemeriksaan dan hasilnya
51
BACTERIOLOGI : cantumkan nomor pemeriksaan, tanggal pemeriksaan dan hasilnya
Anamnese
Berilah tanda (X/V) pada kolom-kolom yang tersedia.
Bila tidak ada keluhan yang terdapat pada kolom-kolom tersebut, beri tanda pada kolom lain-lain dan sebutkan keluhan tersebut misalnya rasa ada lendir, rasa mengumpal dan lainnya.
Kepanjangan singkatan dalam kolom
SKT.K
: Sakit kerongkongan
ODYPHON
: Odynophagia
GATAL
: Gatal kerongkongan
Lamanya
: Dalam hari, bulan dan tahun
Sifatnya
: Terus menerus atau hilang timbul
Pemeriksaan Oropharinx : Cantumkan hasil pemeriksaan pada kolom kiri Acc. Ant/post
: Intek/normal, adanya pendekatan atau perlekatan, warnanya
Dinding Post
: - Permukaan licin, rata, adanya penonjolan : - Warna Permukaannya : - Kalau ada fluktuasi
Dall Molle
: - apakah pergerakannya simetris ka-ki : - apakah ada pergerakan atau tidak (+/-)
Tonsil
: - Deskripsi hasil pemeriksaan pada kolom-kolom kanan dan
kiri : - Secara skematis lukiskan hasil pemeriksaan tersebut Kepanjangan singkatan dalam kolom HYTR
: Hypertophy
ATR
: Atrophy
HYA
: Hyperemia
Oed
: Oedema
52
EXSD
: Exsudat
CICTR
: Cicatryx
LARYNX Hasil pemeriksaan larynx melalui laringoskopi aidirekta (menggunakan cermin larynx) diisikan ke dalam isian yang telah disediakan. Yang perlu dicantumkan/diisikan adalah : ada tidaknya massa/tumor, bentuk dari tumor, sifat permukaan tumor, warna permukaannya. Yang harus dicantumkan hasil pemeriksaannya ialah : Hypophar
: Hypopharynx
Epiglotis Aryhenrid PI Ventric
: Plika ventricularis
PI Vocalis
: Plika vocalis
Subglottis Trachea Kel. Motoris
: Kelainan motorik, yaitu gerakan plika vokalis
SYMPH NODES : Dicantumkan hasil pemeriksaan ada/tidaknya pembesaran kelenjar servikal, pertracheal.
ENDOSKOPI Isikan disini hasil pemeriksaan larynx melalui endoskopi/laryngoskopi direkta.
LAIN-LAIN Yang diisikan hasil pemeriksaan, yang lain misalnya CT SCAN, Biopsy dan lainnya.
53
DIAGNOSIS KERJA Sebagai kesimpulan dari hasil pemeriksaan dan anamnesisnya.
SMF/BAGIAN PENYAKIT SARAF (MR.2/SARAF) Tulislah nama, umur, nomor registrasi dan ruangan pada setiap lembaran status. Kaluhan utama : keluhan yang menjadi penyebab datang berobat. Anamnese terpimpin -
Hal-hal yang berhubungan dengan keluhan utama misalnya waktu terjadinya
keluhan/serangan,
sifat
lokalisasi dan penyebarannya,
dan
hebatnya
keluhan,
keluhan-keluhan lain yang
menyertai, pengobatan yang telah diberikan dan hasil pengobatan. -
Riwayat penyakit dahulu adalah kejadian yang diperkirakan ada hubungan dengan penyakit sekarang.
-
Riwayat penyakit dalam keluarga lebih jelas bila penyakit pasien diduga bersifat herediter.
-
Riwayat sosial : perlu diperhatikan perkembangan kepribadian pasien dan reaki-reaksinya terhadap keadaan lingkungan.
-
Kebiasaan / Gizi : penyakit-penyakit yang mungkin berhubungan dengan kebiasaan pasien sehari-hari, hobi, obat-obatan yang selalu diminum, merokok, alcohol, nilai gizi makanan.
1. Mental Stage -
Orientasi
: Waktu, tempat, diri
-
Intelegensia
: Baik, cukup, kurang
-
Effektifitas
2. Pemeriksaan Internis -
Kesan
: Kompos mentis/inkompos mentis
-
Kesadaran
: GCS
-
Gizi
: Baik,sedang, buruk
-
Thorax
: COR : bunyi jantung regular/Irregular,
pulmo-pelmo bunyi pernapasan vesiculer/bronchovesikuler.
54
-
Abdomen : Hepar Lien
: teraba/tidak teraba : teraba/tidak teraba
-
Tensi, nadi, suhu
: jelas
-
Anemia
: positif/negatif
-
Ikterus
: positif/negatif
-
Sianosis
: positif/negatif
Status Neurologis 1. Kepala -
Posisi
: jelas
-
Bentuk
: jelas
-
Penonjolan
-
Auskultasi
: ada/tidak : bising positif/negative
2. Leher -
Ringkasan Meninx Kaku kuduk
: ada/tidak ada
Kernig Sign
: ka-ki ada/tidak ada
Lain-lain jelas -
Kelenjar Lympe
-
Arteri Karotis
-
: ada/tidak pembesaran
Palpasi
: teraba/tidak teraba
Auskultasi
: bising ada/tidak ada
Struma
: ada/tidak ada
3. Kolumna Vertebra/Badan -
Inspeksi
: ada/tidak ada penonjolan/gibbus
-
Pergerakan
: jelas
-
Palpasi
: jelas
-
Perkusi
: jelas
-
Reflex
: kulit dinding perut : jelas
4. Nervi craniales -
NI
: penghidu
: normosmia/hiposmia/anosmia
55
-
-
N II
Penglihatan dekat
: jelas/kurang
Penglihatan jauh
: normal, 1/60, 1/300, 1/tak terhingga
Lapangan penglihatan
: test konfrontasi
Funduskopi
: jelas
Penglihatan warna
: jelas
N III/IV/VI a. Ptosis
: ada/tidak
b. Posisi bola mata
: sentral
c. Nistagmus
: ada/tidak dan jenisnya
d. Pupil :
Lebarnya
: Ukuran ki-ka
Isokar/Anisokar
: jelas
Refleksi cahaya langsung
: positif/negative
Refleksi cahaya tak langsung : positif/negative
e. Pergerakan bola mata -
: jelas
NV
Sensibilitas N VI N V2
Normal, paraestesi, hipoestesi, anaestesi
N V3
-
-
Motorik
: otot pengunyah
Reflek dagu
: positif/negative
Reflek kornea
: positif/negative
N VII a. Motorik
: jelas
b. Sensorik
: jelas
N VIII a. Pendengaran
: ketajaman pendengaran, test rinne, weber, Schwabach
56
b. Fungsi vestibularis -
-
5.
: keseimbangan
N IX/X
Penglihatan dekat
: jelas/kurang
Penglihatan jauh
: normal, 1/60, 1/300, 1/tak terhingga
N XI
Penglihatan dekat
: jelas/kurang
Penglihatan jauh
: normal, 1/60, 1/300, 1/tak terhingga
Ekstremitas Superior 1. Motorik Pergerakan
: Normal/menurun ka-ki
Kekuatan
: 0-5 ( jelas )
2. Tonus : Normal/menigkat/menurun ka-ki 3. Refleks Fisiologi Biseps Triseps Normal/meningkat/negatif ka-ki Radius Ulna 4. Refleks Patologis Hoffman Tromner
: positif/negatif ka-ki
5. Sensibilita Nyeri/temperatur : jelas Taktil : jelas 6. Atropi : ada/tidak 7. Gangguan Tropik : ada/tidak 6.
Ekstremitas Inferior a) Motorik Pergerakan
: normal menurun ka-ki
Kekuatan
: 0-5 (jelas) ka-ki
b) Tonus : normal/meningkat/menurun/negatif ka-ki c) Refleks Fisiologi
57
Lutut
: normal/meningkat/menurun/negatif ka-ki
Kekuatan : 0-5 (jelas) ka-ki d) Reefleks Patologis Babinsky Chaddock Positif,negatif kanan-kiri Giardion Oppenhein e) Sensibilitas Nyeri/Temp Taktil Jelas Diskriminasi Porprioseptik f) Atropi : ada/tidak g) Gangguan tropik : ada/tidak h) Gait : cara belajar jelas i) Pergerakan abnormal yang spontan : jika didapatkan j) Gannguan koordinasi Test rombeng Test jari hidung Test tumit lutut Test pegang jari k) Pemeriksaan lain : jika perlu l) Diagnosis jelas Klinis Topis
Jelas
Etiologis m) DD
: jelas
n) Terapi
: jelas
o) Prognosis
:
Gua ad Vitam
: jelas
58
Gua ad sanationem : jelas p) Anjuran Pemeriksaan penunjang Konsultasi
RINGKASAN Resume dari gejala-gejala yang positif mulai dari pemeriksaan anamnesis hingga pemeriksaan laboratorium yang mendukung kearah diagnosis yang tepat.
DIAGNOSA DIFERENSIAL Dibuat bila sulit ditegakkan adanya suatu diagnosis yang tepat
KESAN/DIAGNOSA KERJA Diagnosa tepat yang ditegakkan berdasarkan adanya gejala-gejala yang positif untuk suatu kelainan/penyakit.
PROSEDUR PENGELOLAAN REKAM MEDIS A. Penerimaan, penyyusunan dan penyimpanan Rekam Medis 1. Rawat Jalan -
Rekam medis yang telah dikembalikan, dicek kemudian disusun menurut nomor rekam medis setiap hari.
-
Rekam medis disimpan dalam rak penyimpanan menurut urutan nomornya di poliklinik masing-masing.
2. Rawat Inap -
Rekam medis dari pasien yang telah pulang diterima di sub bagian rekam medis.
-
Memeriksa kelengkapan rekam medis yang diterima, apakah isinya lengkap, ditandatangani dokter yang merawat.
-
Menyusun/menyortir kembali lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan urutan nomor formulir rekam medis yang telah ditentukan.
59
-
Rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke SMF masing-masing untuk dilengkapi dan diterima kembali oleh Sub Bagian Rekam Medis dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang.
B. Pengolahan Data 1. Statistik Pasien Rawat Inap -
Menerima data sensus harian dan mengecek kelengkapan sensus harian.
-
Membuat statistik pasien rawat inap.
2. Pelayanan Medis -
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis diolah di Sub Bagian Rekam Medis.
-
Rekam medis yang telah dianggap lengkap oleh petugas assembling kemudian di coding sesuai dengan ICD X.
-
Setelah coding kemudian dilakukan indexing dan dibuat rekapitulasi morbiditas dan mortalitas masing-masing SMF.
-
Membuat laporan bulanan morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan dan selanjutnya diarahkan ke Sub Bagian PPL.
BAB VI EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSUD. Lakipadada Tana Toraja salah satu dari kegiatannya, Rekam Medis yang dalam pelaksanaannya memerlukan
60
evaluasi dan pengendalian mutu untuk melihat sudah seberapa jauh kegiatan yang dilaksanakan. Salah satu tujuan dari pembentukan panitia dan pengawas Rekam Medis adalah membantu Seksi Rekam Medis dan program dalam evaluasi dan pengendalian mutu.
HUBUNGAN SEKSI REKAM MEDIS DAN PROGRAM DENGAN PANITIA REKAM MEDIS. Panitia RekamMedis mengawasi dan menilai adalah tim dari RSUD. Lakipadada Tana Toraja yang merencanakan dan menentukan kebijakan tentang Rekam Medis atas persetujuan Kapala Badan Pengelola RSUD. Lakipadada. Panitia Rekam Medis bekerja sama dengan seksi Rekam Medis. Demi kelancaran kerja, maka Tim Pengawas Rekam Medis berada dalam kepanitiaan rekam medis. Tim anggota pengawas rekam medis bertanggung jawab secara struktural kepada kepala SMF masing-masing dan secara fungsional bertanggungjawab kepada Kepala Badan Pengelola RSUD Lakipadada.
TATA CARA EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS A. Pengendalian mutu kepala seksi rekam medis dan program. Mengupayakan agar formulir-formulir rekam medis tersedia dalam jumlah yang tersedia dalam jumlah yang disertakan dengan kebutuhan. Mengawasi dan menilai pelaksanaan pengolahan data dalam seksi rekam medis. Mengupayakan agar isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan masingmasing SMF. B. Pengendalian Mutu oleh Panitia Rekam Medis 1. Cara kerja rutin dan pengawas rekam medis Mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan, untuk membicarakan tugas yang telah dilaksanakan dan apa yang telah direncanakan.
61
Sekretaris dalam hal ini, Kepala Seksi Rekam Medis dan Program perlu menyiapkan bahan rapat selengkapnya sehingga anggota panitia dapat mencurahkan perhatiannya kepada penilaian isi rekam medis dalam hal-hal yang pokok. Setiap anggota panitia dan pengawas rekam medis dapat mengemukakan masalah-masalah
yang
ditemukan
dan
mengupayakan
penyelesaiannya/pemecahannya. Sebaiknya panitia rekam medis meneliti semua rekam medis baik pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan. 2. Cara Menilai Struktur Rekam Medis Terlebih dahulu harus ditentukan suatu pola cara menilai suatu rekam medis yang akan digunakan sebagai pedoman dalam penilaianmutu rekam medis. Pola ini menjadi pegangan tata kerja yang diikuti secara rutin (selama pola yang baik belum ada), sebagai berikut : a. Diagnosis Apakah diagnosis cocok dengan hasil pemeriksaan perjalanan penyakit dan apakah istilah yang dipakai, sesuai dengan kesepakatan penemuan klinis dan hasil laboratorium dan diagnosa akhir. Fakta-fakta yang ditulis disesuaikan dengan gawatnya penyakit. Kelainan yang penting dibidang radiology dan laboratorium sudah tercatat dan rekam medis. Apakah diagnosa masuk, cocok dengan diagnosa akhir. Diagnosa patologi anatomi, apakah sesuai dengan hasil pemeriksaan klinis. Diagnosa disesuaikan dengan ICD X. b. Catatan Perjalanan Penyakit Apakah isinya cukup baik sehingga semuanya terekam dalam berkas rekam medis. Pelayanan, tercatat pada setiap kolom yangn tersedia, apakah pemeriksaan fisik diagnostic lengkap pada waktu pasien masuk.
62
Untuk kasus yang gawat sekurang-kurangnya setiap hari harus tercatat hasil-hasil pemeriksaan. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, ECG dan lain-lain harus dilampirkan atau distempel pada lembaran rekam medis yang tersedia. Apakah ada tanda tangan dan nama dokter yang jelas. Apakah ada laporan / tindakan yang dilaksanakan yang ditandatangani dokter disertai nama yang jelas. c. Terapi Apakah terapi yang diberikan diterima atau meragukan. Apakah cara pengobatan dapat dinilai dari data yang tertulis. d. Penilaian Bagian Akhir Apakah hasil terakhir sesuai sifat kasus dan prognosanya ? Kalau pasien meninggal, apakah ini telah diduga, dapat dimengerti atau tidak. Apakah diadakan otopsi atau tidak. Apakah
komplikas-komplikas
yang
terjadi
dapat
diterima
atau
dihindarkan. e. Konsultasi Apakah kasus ini memerlukan konsultasi menurut peraturan yang ada di rumah sakit. Apakah konsultasi ini diminta atau apakah jawaban konsultasi mencukupi atau tercatat dengan baik. Apakah dokter yang meminta konsul dan yang menjawab konsul telah sesuai. f. Kasus Emergency Rekam Medis harus lengkap berisi identitas riwayat penyakit/cedera kelainan fisik, pemeriksaan laboratorium, radiology diagnosis, terapi, tindakan dan tanda tangan desertai nama jelas dokter yang merawat. Apakah ada izin dari keluarga untuk tindakan yang dilakukan.
63
Untuk pasien korban kecelakaan, korban kerusuhan, bencana alam, harus ada keterangan tentang : 1. Macam/jenis luka 2. Penyebab cedera 3. Dari mana penderita diambil 4. Cara mengangkut ke rumah sakit 5. Keadaan pasien waktu ditemukan 6. tanda-tanda intoksikasi 7. Dan lain-lain yang perlu dicatat 3. Prosedur Penilaian Penilaian Rekam Medis mengadakan pertemuan untuk menentukan variabel apa yang akan dinilai. Rekam Medis yang akan diteliti diambil secara sampling dari setiap SMF yang dilakukan secara acak. Rekam medis yang sudah diambil diserahkan kepada tim pengawas dari masing-masing SMF untuk dinilai bersama dengan panitia rekam medis. Hasil penilaian dilaporkan ke masing-masing SMF dan ke Kepala Badan Pengelola RSUD Lakipadada Tana Toraja.
STRUKTUR ORGANISASI SEKSI REKAM MEDIS DAN PROGRAM RSUD. LAKIPADADA TANA TORAJA 64
SUB. BIDANG PENYUSUSUNAN PROGRAM
PENANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS
PENCABUTAN DAN PENYIMPANAN
TP2RI
TP2RJ
KODING DAN INDEX
ASSEMBLING
PELAPORAN
ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
65
IRD
PENOMORAN REKAM MEDIS
TP2RI
R E K A M TEMPAT PENYIMPANAN REKAM MEDIS
M E D REKAM MEDIS +KARTU BEROBAT
I
S
POLIKLINIK
CEK EKSPEDISI REKAM MEDIS
ALUR PASIEN RAWAT JALAN
PASIEN 66
Datang sendiri Dokter praktek Rujukan PKM Rujukan RS
Dirawat (opname)
Loket (Tempat penerimaan Pasien rawat Jalan)
POLIKLINIK
Dirujuk ke RS Lain
Diberi resep, Dapat diambil di apotek RS Atau di Luar RS
Ruang Perawatan
Pulang
ALUR PASIEN RAWAT INAP
PASIEN
67
Tempat Penerimaan pasien rawat inap (Rekam Medis)
Poliklinik UGD Rujukan dari RS lain/dokter praktek
PULANG
Pernah Berobat
Keuangan
Sembuh /tidak sembuh
Kamar Mayat
Tidak
Nomor Regiater
APOTIK Ruang Perawatan
Hidup Ya (Hasil)
Ruang Pemeriksaan Penunjang Medis
Tidak ( diberi Resep)
Rujuk RS Lain
ALUR REKAM MEDIS RAWAT INAP
Poliklinik & UGD 68
Rekam Medis (TP2RI) Regiatrasi Status
Pasien dan Status
Ruang Perawataq
Sensus Harian Rawat Inap Pengelola Sensus Harian
Status Pasien Keluar Status tdk Lengkap Assembling (Kelengkapan)
Pengolahan Data : 4. RL 1, 2a,2b, 3, 4, dan 5. 5. BOR 6. Laporan Lainnya
Penanggung Jawab Rekam Medis
Status Lengkap
Coding (Pemberian kode ICD X)
Indexing (Pemberian Index)
Status Masuk Gudang Penyimpanan
CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP) Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien untuk dirawat. KIUP
69
suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanaya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain : -
Nomor Rekam Medis
- Pekerjaan
-
Nama lengkap
- Status perkawinan
- Alamat
- Agama
-
Nama Ibu
- Jenis Kelamin
-
Nama Ayah
- No.Telepon
-
Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
-
Tanggal kunjungan Pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat dibalikkartu tersebut untuk memudahakan pencarian alamat terakhir. Karena KIUP harud senantiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan kertas berwarna putih serta harus diperhatikan pula standart ukurannya yaitu 12.5 x 7.5 cm.
Cara Penyimpanan -
Kartu indeks disusun alpabet seperti susunan kata-katadalam kamus
-
Jika seorang pasien datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan penunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
-
Untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks nama jika sewaktu-waktu dibutuhkan. Penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk maksimum hanya diletakkan 20 kartu saja.
-
Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.
70
-
Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer
Lamanaya Penyimpanan Lamanya penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis.
Alat Penyimpanan -
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2.5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.
-
Menggunakan kata yang berkotak-kotak yang dapat diputar (register kosong indeks file).
71
72
73
