Format Telaah Rekam Medis Tertutup

FORMAT FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH

:

SAKIT ALAMAT RUMAH

:

SAKIT TANGGAL

:

SURVEI NA MA MA S UR UR VE VEI OR OR

:

KATEGORI

:

SURVEIOR

I

REKAM MEDIS :

II

III

IV

V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT) STD

DOKUMEN YANG DI DIMINTA  Y 

HPK6 HPK6.3 .3

Perse ersetu tuju juan an Umum Umum

STD

DOKUMEN YANG DI DIMINTA

 T

TD D

 Y

T

TD D

 Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

 Tot  Tot al  Y/T

 Y 

HPK6.4

 T

TD D

 Y

T

TD D

 Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

 Tot al  Y/T

Y

T

TDD

Y

T

TDD

 Tot al  Y/T

Persetujuan operasi dan tindakan invasi  Persetujuan !nestesi dan sedasi Persetujuan transusi dara" dan produk dara" Persetujuan tindakan dan

HPK.$

prosedur risiko tin##i Persetujuan riset% pen&elidikan

P!)*.+

dan per'o(aan klinik ,isiko% keuntun#an dan anestesi

P!).+

alter-!tive ,isiko% keuntun#an% komplikasi% dan alter-!ti operasi

 ASESMEN STD

DOKUMEN YANG DIMINTA  Y 

!P.+.3

Ke(utu"an medis pasien

!P+.4.+

Ke(utu"an keperaatan pasien Kajian medis selama 04 jam% di

 T

TD D

 Y

T

update jika (erumur le(i" dari 31 "ari Kajian keperaatan selama 04  jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN ST D

D OKUM EN YAN G D IMI NTA  Y 

 T

TD D

 Y

T

TD D

 Y

T

TDD

!P.+.*

Kajian terdokumentasi dalam 04 jam

!P.+.*.

setela" masuk diraat Kajian medis terdokumentasi

+ !P.+.6 !P.+. !P.+.

se(elum operasi Periksa #i2i dan un#sio-!l Periksa n&eri saat masuk Kajian dan kajian ulan#

!P.+.+

menin##al odi5kasi kajian untuk ke(utu"an

1 !P.+.+

k"usus Periksa aal untuk ren'ana

+ !P.0

ruma" sakit Kajian setip "ari ole" dokter untuk

PP.0.+

pasien akut Indikator sasaran

PPK.0 P!).3

P!).4 P7.4

dari

pasien

keluar

ren'ana

asu"an Kajian tentan# ke(utu"an pendidikan Kajian pra sedasi onitorin# selama sedasi Kriteria sadar kem(ali Kajian pra anestesi dan prainduksi Datar o(at &an# diminum se(elum

diraat P7.4.  8enis o(at &an# diresepkan di'atat di 3 P7.

rekam medi' Kejadian tidak di"arapkan 9adverse

ST D

D OKUM EN YAN G D IMI NTA

events:  Y 

PPK.0.

Kajian

meliputi

"al"al

se(a#ai

 T

TD D

 Y

T

TD D

 Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

 Tot al  Y/T

+

(erikut ; a. )uda&a pasien dan keluar#an&a (. Tin#kat pendidikan%(a"asa '. Kendala emosional d. Kendala 5sik dan ko#niti  e. Kesediaan pasien menerima

KI.+

inormasi Pen'atatan%

.3 !PK.+.

setiap entri data
+.3 !PK.0.

,en'ana asu"an pada pasien

+ !PK.3.

,esume

0.+

(erikut;

tan##al%

pulan#

aktu

memuat

dari

se(a#ai

a.!lasan diraat% dia#nosis% pen&akit (.Temuan 5sik pentin# dan lainn&a '. Tindakan dia#nostik dan prosedur &an# dilakukan d. 7(at &an# di(erikan% termasuk o(at setela" pulan# !PK.4.

e. Instruksi tindak lanjut 9olloup: ,ekam medik pasien dirujuk

4

memuat; a. -ama ruma" sakit &an" menerima dan -ama oran# &an# men&etujui

(. !lasan pasien dirujuk '. !lasan lain pasien dirujuk d. Peru(a"an status pasien

kondisi pasien dan