PANDUAN PELAPORAN REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
1.LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan salah satu bentuk organisasi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan dimana salah satu upaya yang dilakukannya adalah mendukung rujukan dari pelayanan tingkat dasar, seperti pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas). Untuk itu, sebagai pusat rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat dasar, maka pelayanan rumah sakit perlu dijaga kualitas pelayanan nya terhadap masyarakat yang membutuhkan. Pelayanan kesehatan inilah yang selalu dituntut oleh para pengguna jasa di bidang kesehatan agar selalu bertambah baik dan pada akhirnya tujuan organisasi dalam melakukan pelayanan prima berkualitas dapat terwujud. Dalam sebuah rumah sakit terdapat bermacam-macam laporan yang dibutuhkan. Pihak-pihak yang wajib menerima laporan-laporan tersebut di antaranya adalah pimpinan rumah sakit dan dinas kesehatan dan Kementerian Kesehatan.
Pimpinan rumah sakit memerlukan laporan antara lain laporan evaluasi sensus harian, laporan morbiditas pasien dan laporan kunjungan pasien. Laporan –laporan tersebut dikumpulkan untuk dikirim kepada dinas kesehatan kota yang ditambah dengan laporan kegiatan rumah sakit (kecuali laporan evaluasi sensus harian). Laporan tentang morbiditas berdasarkan pada ICD (International Statistical Classification of Diseases) X,yaitu pengkodean atas penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan yang abnormal, keluhan, keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau penyakit, seperti yang diklasifikasikan oleh WHO(World Health Organization).
2. TUJUAN PANDUAN
Tujuan panduan ini adalah sebagai acuan bagi pembakuan dari sistem pelaporan di Instalasi Rekam Medis yang sudah disempurnakan kembali sebagai revisi ke enam dengan Peraturan Menteri Kesehatan no 1171 th 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang merupakan landasan di dalam upaya memantapkan sistem informasi Rumah Sakit, karena salah satu modal utama untuk menunjang kelancaran informasi adalah tersedianya data dasar dari unit pelapor.
3. RUANG LINGKUP
Pelaporan Instalasi Rekam Medis dapat dikelompokkan berdasarkan :
Waktu
Laporan Harian
Laporan Mingguan
Laporan Bulanan
Laporan Semester
Laporan Tahunan
Jenis
Laporan Intern
Laporan Ekstern
Peristiwa
Laporan Rutin
Laporan Insidental
4.BATASAN OPERASIONAL
Kegiatan Pelaporan Rekam Medis meliputi :
A.1. Laporan Harian meliputi rekapan harian dari sensus harian rawat jalan, rawat inap dan UGD sebagai dasar penyusunan kegiatan Rumah Sakit.
A.2 Laporan Mingguan meliputi surveilans yg dilaporkan setiap minggunya
A.3 Laporan Bulanan……..
A.4 Laporan Semester……..
A.5 Laporan Tahunan…….
B.1 Laporan Intern
B.2 Laporan ekstern
C.1 Laporan Rutin……….
C.2 Laporan Insidental………..
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
II.1. Definisi Laporan Harian……………………
II.2. Definisi Laporan Mingguan……………..
II.3. Definisi Laporan Bulanan………………
II.4. Definisi Laporan Semester………………….
II.5. Definisi Laporan Tahunan…………………
II.6. Definisi Laporan Intern yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.
II.7. Definisi Laporan Ekstern yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/Kota.
II.8. Definisi Laporan Rutin yaitu laporan yang disampaikan secara rutin dalam periode tertentu, contohnya laporan mingguan, bulanan,semester dan tahunan.
II.9. Definisi Laporan Insidental yaitu laporan ini tidak disampaikan secara rutin, hanya sekali- sekali saja dalam suatu kejadian.
BAB III
TATA LAKSANA PELAPORAN REKAM MEDIS
Sistem Pelaporan di RSUD Cilegon Banten pada umumnya menggunakan system desentralisasi yang artinya system pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.
III.A. LAPORAN RUTIN
Berikut ini adalah jenis-jenis laporan rutin rumah sakit mengenai Laporan Rutin Rumah Sakit.
III.A.1. RL1 Data Kegiatan Rumah Sakit
Format ini mencakup data kegiatan rumah sakit mulai dari kegiatan pelayanan umum sampai dengan sub-spesialistik (jika ada), mulai dari rawat jalan sampai dengan rawat inap, mulai dari keluarga berencana sampai dengan kegiatan rujukan, dan lain-lain.
III.A.2. RL2 Data Keadaan Morbiditas Pasien
Format ini berisi kompilasi penyakit/morbiditas pasien baik rawat inap (RL2a) maupun rawat jalan (RL2b). Sampai saat ini kompilasi tersebut dikodekan dengan menggunakan kode DTD KIP/10 (Data Tabulasi Dasar), bukan ICD-10. Pada format ini juga terdapat laporan pasien yang keluar dari rumah sakit baik hidup maupun meninggal.
III.A.3. RL3 Data Dasar Rumah Sakit
Format ini memuat identitas rumah sakit mulai dari lokasi, perijinan, kepemilikan, sampai dengan fasilitas yang dimiliki.
III.A.4. RL4 Data Ketenagaan Rumah Sakit
Format ini berisi data mengenai tenaga baik kesehatan maupun non kesehatan yang bekerja di rumah sakit, dilengkapi dengan data strata pendidikan dan status kepegawaian.
III.A.5. RL5 Data Peralatan Medik dan Kegiatan Kesehatan Lingkungan
Di dalam format ini terdapat jumlah dan jenis peralatan medik beserta identitas alat medik yang ada, juga data mengenai kegiatan rumah sakit yang berkaitan dengan kesehatan lingkungan.
III.A.6. RL6 Data Infeksi Nosokomial
Format ini memuat rekapitulasi data mengenai infeksi nosokomial di rumah sakit (infeksi yang terjadi karena perawatan atau tindakan di rumah sakit).
III.B. LAPORAN INSIDENTAL
Laporan ini tidak disampaikan secara rutin, hanya sekali- sekali saja dalam suatu kejadian. Seperti adanya Kejadian Luar Biasa (KLB), contoh KLB DBD,GE,CAMPAK,Keracunan Makanan, dll, dan kasus yang jarang terjadi tiba-tiba muncul seperti kasus Acute Flasid Paralisis (AFP), Diftery,Malaria,Kaki gajah dll.
Laporan ini biasanya dilaporkan via telepon atau sms langsung setelah adanya kejadian muncul ke Dinkes Kota melalui bagian P2PL. Setelah laporan diterima kemudian bagian P2PL Dinkes Kota mendatangi Rumah Sakit untuk tindak lanjut.
3.Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit
Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk mewujudkan sistem ini. Data tersebut dikumpulkan melalui berbagai formulir standar sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang perlu dilaporkan antara lain :
. a. Data kegiatan rumah sakit (RL.1)
Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi gawat darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan transfusi darah, kegiatan pengujian kesehatan, kegiatan farmasi rumah sakit, kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik, kegiatan rujukan, kegiatan keluarga berencana. Formulir ini dibuat setiap triwulan oleh masing-masing rumah sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup semua keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada triwulan yang bersangkutan.
Data kegiatan morbiditas rumah sakit, terdiri dari :
Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang meliputi :
Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya mencakup: jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab luar cedera dan keracunan, operasi atau tindakan keadaan keluar rumah sakit dan sebagainya.
Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya mencakup : jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan, diagnostic utama, masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar rumah sakit, tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati.
Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya mencakup : tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir bayi, berat lahir, keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar rumah sakit.
Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a, dan RL2a1 untuk laporan surveilans terpadu) memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit ke sepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, serta jumlah pasien keluar mati.
Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat informasi tentang penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit (RL2b, dan RL 2b1), memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan serta jumlah kunjungan.
Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas unit rawat jalan.
Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat informasi rekapitulasi data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan rumah sakit memuat data pribadi, data pekerjaan, pendidikan lanjut, pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian.
Data peralatan rumah sakit (RL5) memuat informasi rekapitulasi data jumlah peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan keadaannya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).
4. Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit
Kegunaan sistem informasi RS dapat dibedakan menjadi
Sistem informasi untuk pembangunan rumah sakit
Informasi yang dikirim dari sumber informasi (rumah sakit) ke pusat (Depkes) dapat dipakai sebagai acuan atau pedoman.
Sistem informasi untuk manajemen rumah sakit
Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit dapat dipakai untuk keperluan manajemen dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan rumah sakit yaitu peningkatan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.
5. Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
Dalam pelaksanaan pengelolaan sistem informasi rumah sakit, dijumpai banyak permasalahan baik yang dikarenakan faktor dari unit pelaporan maupun dari unit pengelola seperti :
Dari unit pelapor terutama menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan
Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat kesadaran untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap belum merasa memiliki dan memerlukan data untuk unitnya sendiri, bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah sakit.
Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk pembinaan dan pelatihan serta bertambahnya kebutuhan akan data (Nugroho, 1996).
BAB III
Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Sistem pelaporan di RSUD Banten pada umumnya menggunakan sistem desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.
1. Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu
a. Laporan intern rumah sakit
Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Indikasi laporan adalah :
1.Sensus harian, meliputi
Pasien masuk rumah sakit
Pasien keluar rumah sakit
Pasien meninggal di rumah sakit
Lamanya pasien dirawat
Hari perawatan
2.Prosentase pemakaian TT
3.Kegiatan persalinan
4. Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5. Kegiatan rawat jalan penunjang
b. Pelaporan ekstern rumah sakit
Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)
Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1)
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)
Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL 2b1)
Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
Pasien Umum (RL 2.1)
Pasien Obstetrik (RL 2.2)
Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)
Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)
Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)
Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)
2. Periode Pelaporan
(RL 1) dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
(RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
(RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
(RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
(RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
(RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
(RL 3) dilaporkan setahun sekali
(RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
3. Saluran Pengirim Laporan
Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan tembusan ditunjukan ke :
Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)
Ka Din Kes Propinsi
Ka Din Kes Kabupaten
Direktur Rumah Sakit
Pertinggal (Arsip)
Sedangkan laporan lainnya (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat rangkap 2 yang asli dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya untuk Arsip rumah sakit
. yang dijadwalkan oleh departemen Kesehatan
Untuk pelaporan bulanan / triwulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada tahun berikutnya.
Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari masing-masing unit terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan berikutnya.
Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :
Diagnosa
Sebab kematian bila pasien meninggal
Nama dan tanda tangan dokter
Kelengkapan data lainnya diisi oleh petugas rekam medis
