PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS
Pendahuluan Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa kini, dan perkiraan dimasa mendatang. Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 1 menyatakan bahwa “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk membuat statistik kesehatan. Hatta (2012:85). Kepemilikan Rekam Medis seringkali menjadi perdebatan dilingkungan kesehatan, dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasien beserta pengisian Rekam Medis akan tetapi petugas Rekam Medis bersikeras untuk mempertahankan berkas Rekam Medis untuk tetap selalu berada di lingkungan kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal maupun pihak eksternal yang ingin mengetahui isi dari Rekam Medis itu sendiri. Karena informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan, sehingga informasi yang terdapat didalamnya dapat dipertanggung jawabkan. Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah perangkat yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah Sakit selaku pemilik informasi dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan informasi Rekam Medis juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien begitu pula dengan pemaparan isi
Rekam Medis, haruslah dokter yang merawat pasien tersebut. Ini sejalan dengan PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal 11 ayat (1), “Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan”.
Pelepasan Informasi Sedikitnya Ada 3 macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga yaitu : a.
Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari pelepasan informasi guna klaim asuransi dan permintaanresume medis. Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang atau resume medis guna klaim
asuransi yaituapabila
pihak ketiga merupakan
petugas asuransi yang menjadi mitra kerjasama dari pasien, harus membuat surat ijin secara tertulis atau surat hak kuasa (tidak dengan lisan atau kuitansi pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan, jika bukan pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang lain). Bila pasien tidak dapat atau belum membuat surat ijin secara tertulis, maka pihak Rumah Sakit akan menyediakan surat ijin tersebut yang diganti dengan surat permohonan. Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan membawa surat kuasa pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada petugas pelayanan serta mengisi surat permohonan pelepasan informasi Rekam Medis dari Rumah Sakit beserta persyaratannya, seperti Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Surat Rujukan, Fotokopi kartu peserta asuransi, dll. Selanjutnya petugas menerima surat permohonan yang diajukan, kemudian mencatat surat permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi, lalu kemudian mengambil berkas Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan berkas pasien kemudian memeriksa berkas Rekam Medis pasien tersebut. Apabila data sosial dan data medis pasien yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan informasi Rekam Medis tersebut. Akan tetapi, apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam Medis belum lengkap, maka
petugas Rekam Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila data medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut, kemudian petugas Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan surat pengantar pengajuan klaim kepada PT.Asuransi dimana pasien menjadi anggota
dari
asuransi
tersebut.
Jika
pemohon
menginginkan
pembuatan resume medis, Semua permintaan copy Rekam Medis harus tertulis dengan menggunakan formulir “Permintaan Salinan RM” yang disediakan oleh Rumah Sakit. Didalam ruang Rekam Medis, petugas mengisi formulir permintaan salinan Rekam Medis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir dan dilampirkan oleh pihak petugas pelayanan informasi kesehatan serta meminta rincian biaya perawatan sebelumnya. Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk mengisi dan menandatangani formulir klaim maupun surat – surat hukum lain guna mendapatkan persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda tangan dokter yang merawat, kemudian petugas pelayanan informasi kesehatan meminta pemohon untuk mengisi dan menandatangani bukti serah terima salinan Rekam Medis atau menandatangani buku pernyataan pelepasan informasi, meminta melanjutkan pembayaran pada bagian administrasi lalu petugasmemberikan copy salinan Rekam Medis, resume medis
serta
memberikan
perincian
biaya
pelayanan
yang
sebelumnya telah dipinjam. Kemudian Rekam Medis asli berikut bukti permintaan salinan dan bukti serah terima salinan Rekam Medis disimpan kembali oleh petugas yang berwenang. Dari hasil wawancara yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pelepasan informasi Rekam Medis bagi pasien pribadi yang ingin mengetahui riwayat pasien itu sendiri ataupun pihak keluarga yang diminta langsung oleh pasien, penggunaan izin secara lisan dapat dilakukan pemrosesan tanpa harus ada persetujuan ijin secara tertulis atau tanpa memberikan surat kuasa. Hasil penunjang medis seperti hasilUltrasonography (USG)
ataupun
hasil
Rontgen
diberikan
pada
saat
pemeriksaan. Bagi pihak asuransi yang berkaitan dengan pembayaran keuangan, untuk copy laboratorium atau copy resep pengobatan, pasien harus membawa
rincian biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan. Untuk isi dari Rekam Medis yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang (Laboraturium, Radiologi, USG, dll). Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin tertulis dari pasien, yakni surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai anggota asuransi dan pihak asuransi sendiri yang merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim. Untuk surat ijin tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah tanggal pembuatan. Hal ini sebagai
bukti
bahwa
pihak
pasien
telah memberikan
wewenang kepada
pihak asuransi untuk mengambil Rekam Medisnya guna keperluan klaim asuransi. Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang bermaterai maupun blanko pengisian dari PT. Asuransi, sementara pengisian formulir dilakukan oleh pihak Rumah Sakit. b.
Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan terdiri dari pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum. Untuk prosedur pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum, hampir sama dengan proses pelepasan informasi guna
klaim
Asuransi
dan
permintaan resume medis,
hanya
saja
untuk
permintaan Visum Et Repertum, diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik atau polisi yang diberi tanggungjawab langsung dari pihak pemohon (Satlantas / Reskrim). Pada wawancara yang telah dilakukan diketahui bahwa dalam pelepasan informasi Rekam Medis untuk keperluan Visum Et Repertumdan bukti pengadilan, pihak pemohon yaitu penyidik tidak memerlukan ijin tertulis dari pasien, namun tetap harus menunjukkan surat resmi dari kepolisian maupun dari pengadilan yang ditujukan kepada direktur Rumah Sakit. Pasien yang akan divisum merupakan pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian. Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa dilakukanVisum Et Repertum di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, seperti kasus perkosaan atau pelecehan
seksual,
kasus penganiayaan/kriminal,
kasus
kecelakaan,
kasus
keracunan, penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) dan kasus-kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.
c.
Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau Penelitian. Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Sub Bagian Data dan Rekam Medik Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana Institusi pendidikan yang berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit, selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan meminta disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak Diklat mengirimkan surat balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat melakukan penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak diklat menyerahkan surat disposisi kepada Asisten Manajer Rekam Medis. Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan dalam membuka informasi Rekam Medis, peneliti harus tetap berada di dalam ruangan tanpa boleh membawanya ke luar dari ruangan Sub Bagian Data dan Rekam Medik. Dari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, bahwa untuk setiap permintaan Rekam Medis yang digunakan untuk pendidikan maupun penelitian belum ditetapkan Standar Operasional Prosedur. Hal ini belum sesuai dengan Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal (14) yang menyebutkan “Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap Rekam Medis”. Dimana masih terbukanya peluang rentan jatuhnya informasi kepada pihak yang tidak bertanggung jawab. Selanjutnya belum dioptimalkannya penggunaan ijin tertulis pada setiap pengeluaran informasi medis dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja. Menurut PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB V Pasal 12 ayat (4) menyebutkan bahwa “Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu”.
1.5.2.
Faktor – Faktor yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari
Setelah dilakukan wawancara secara mendalam dengan petugas pelayanan informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, diketahui terdapat beberapa faktor yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis seperti : a.
Pelepasan Informasi Guna Penelitian dan Pendidikan Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi maupun bidang kesehatan lain.
b.
Pasien Pribadi Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna mengetahui riwayat penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan pemeriksaan kesehatan ditempat lain.
c.
Persyaratan Pengajuan Klaim Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis,resume medis maupun kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim asuransi jika telah selesai dilengkapi, maka dapat dilakukan pelepasan informasi tersebut.
d.
Faktor – faktor lain Faktor lain yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis yakni apabila pihak kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum kepada pasien yang sebelumnya dirawat pada Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian.
1.5.3.
Faktor – Faktor yang Menghambat Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari
Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari tidak luput dari faktor penghambat pelepasan informasi yakni :
a.
Resume Keluar Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 ayat 2 disebutkan bahwa “Isi ringkasan pulang (resume keluar) sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien 2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat 3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan 4) Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut: 1) Mengapa pasien masuk Rumah Sakit? 2) Apa hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, roentgen dan fisik? 3) Apa pengobatan medis maupun operasi yang diberikan? 4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar? 5) Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan? Namun pada pelaksanaannya, banyak ditemukan kejadian dimana pada saat pasien pulang, berkas Rekam Medis pasien belum dilakukanresume keluar oleh dokter yang merawat, atau pada saat akan dilakukan pelepasan informasi, resume medis belum dilengkapi oleh petugas medis. b.
Verifikasi Ketika akan dilakukan autentifikasi atau verifikasi untuk resumemedis maupun draft surat keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga harus menunggu keesokan hari.
c.
Hasil Penunjang Pengobatan Untuk hasil copy laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan guna persyaratan klaim seperti copy resep, pengerjaan salinan resep cukup memakan waktu lama apabila apotik rawat inap sedang ramai.
d.
Visum Et Repertum Untuk hasil Visum Et Repertum dimana harus dokter yang merawat yang menandatangi, apabila dokter sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak ada ditempat,
autentifikasi
dikomunikasikan
kembali
dengan
dokter
yang menggantikannya sehingga pembuatan surat keterangan visum maupun surat keterangan lainnya harus menunggu hasil dari verifikasi dokter. e.
Pihak Ketiga Bagi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna persyaratan klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut sehingga menambah beban kerja dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja. Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Sub Bagian Data dan Rekam Medik merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam hal klaim Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum Et Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah Sakit / institusi lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang menanggung
biaya
pengobatan,
dipelukan
surat
kuasa
pasien
atau
yang
bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui
oleh
komite
medis
dan
Rekam
Medis. Sementara
untuk
data
sosialdapat disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan. Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung jawabkan. Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya atas pemintaan pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Apabila dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan dapat memerintahkan
saksi ahli / dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi dari Rekam Medis, pihak Rumah Sakit dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit). Selain pengisian ataupun tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi. Bagi Rekam Medis yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh pengadilan harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Tidak semua pihak Asuransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam bentuk resume, dalam klaim biaya perawatan, hanya Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Ketenagakerjaan yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan harus melampirkan resume medis pasien bersamaan dengan surat tagihan rincian biaya pasien selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. Dalam klaim biaya pelayanan, petugas pemberi informasi kesehatan harus melengkapi persyaratanpersyaratan seperti : 1)
Kelengkapan riwayat penyakit pasien
2)
Hasil copy laboratorium jika ada pemeriksaan
3)
Hasil penunjang medis lain
4)
Copy resep pengobatan
5)
Fotocopy kartu peserta asuransi
6)
Rincian biaya perawatan dan kwitansi panjang bermaterai
7)
Resume medis pasien
