PANDUAN PENULISAN PERENCANAAN ASUHAN PASIEN DALAM REKAM MEDIS
BAB I DEFINISI
Yang dimaksud dengan asuhan pasien adalah semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik dokter, perawat, petugas gizi, radiografer, analis kesehatan dan petugas kesehatan lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan meningkatkan derajat kesehatan pasien. Peren Pe rencan canaa aan n as asuh uhan an pa pasie sien n ad adala alah h pe peny nyus usun unan an ren rencan canaa tin tinda daka kan n ya yang ng ak akan an dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien. Menuru Menurutt PERME PERME!E" !E" o# $%&'ME $%&'ME!E !E"'P "'PER' ER'(((' ((('$)) $))* * yang yang dimaks dimaksud ud rekam rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta s erta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. +atatan merupakan tulisantulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter dokter gigi gigi mengen mengenai ai tindak tindakan antin tindak dakan an yang yang dilaku dilakukan kan kepada kepada pasien pasien dalam dalam rangka rangka palayanan kesehatan.
BAB II RUANG LINGKUP
!egi !egiata atan n pend pendok okum umen entas tasian ian pada pada reka rekam m medi mediss menc mencak akup up penc pencata atata tan n secara secara sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan objekt objektif. if. -al ini bertuj bertujuan uan untuk untuk memberi memberi kemuda kemudahan han bagi bagi dokter dokter,, perawa perawatt dan tenaga tenaga kesehat kesehatan an lainny lainnyaa dalam dalam memberi memberikan kan asuhan asuhan keperaw keperawata atan n dan sebaga sebagaii jamina jaminan n mutu. mutu. Pendokumen Pendokumentasian tasian dapat digunakan digunakan sebagai sarana komunikasi komunikasi kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian. Ruang lingkup perencanaan asuhan pasien meliputi pengkajian subjektif, pengkajian objektif, asesmen terhadap tindakan terapi dan perencanaan pemberian asuhan "/0P1.
BAB III TATA LAKSANA
PENULISAN ASUHAN PASIEN DI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
2. "etiap "etiap pasien pasien baru baru haru haruss dile dileng ngkap kapii denga dengan n iden identit titas, as, data sosia sosiall dan data medi mediss pasie pasien n riwayat penyakit1 untuk kelengkapan data rekam medis. $. "etiap tindakan tindakan dan konsultasi konsultasi yang dilakukan dilakukan terhadap pasien harus harus ditulis ditulis dalam lembaran lembaran rekam medis. 3. "emua "emua pencata pencatatan tan harus harus ditand ditandatan atangan ganii oleh dokter atau tenaga tenaga kesehatan kesehatan lainnya lainnya sesuai sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta tanggal 4. 5okter yang yang merawat merawat dapat memperbaiki memperbaiki kesalahan kesalahan penulisan penulisan dan melakukan melakukannya nya pada pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6. 5ata 5ata klini kliniss anenn anennesi esis, s, pemeri pemeriks ksaan aan,, tetap tetapii ditul ditulis is secara secara ringk ringkas as namun namun info inform rmasi asi oleh oleh dokter pemeriksa pada saat pasien berobat dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain dengan menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati atau dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu ' tanggal dan paraf ' nama jelas dokter yang menangani. %. Penghapusan Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. diperbolehkan.
PENULISAN ASUHAN PASIEN DI REKAM MEDIS RAWAT INAP
2. "etiap tindakan tindakan dan konsultasi konsultasi yang yang dilakukan dilakukan terhadap terhadap tenaga tenaga kesehatan kesehatan lainnya lainnya sesuai sesuai dengan kewenangannya dan ditulis pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis selambatlambatnya dalam waktu 27$4 jam. $. "emua "emua pencat pencatata atan n harus harus ditand ditandata atang ngan anii oleh oleh dokt dokter er atau atau nama nama teran terang g serta serta dibe diberi ri tanggal. 3. 5okter yang yang merawat merawat dapat memperbai memperbaiki ki kesalahan kesalahan penulisan penulisan dan melakukannya melakukannya pada pada 4. 6. %. 8.
saat itu juga serta dibubuhi paraf. Penghapusan Penghapusan tulisan dengan cara apapun apapun tidak diperbolehkan diperbolehkan.. (dentitas (dentitas dan data data sosial pasien diisi oleh oleh petugas petugas tempat tempat pendaftaran pendaftaran pasien pasien rawat rawat inap Ringkasan Ringkasan klinis klinis pasien pasien masuk masuk dan dan keluar keluar diisi diisi oleh dokter yang merawat. Riwayat Riwayat penyak penyakit it dan pemeriks pemeriksaan aan harus harus diisi lengkap lengkap dalam dalam $4 jam setelah setelah pasien
dirawat dan ditandatangani oleh dokter yang merawat *. 9ntuk 9ntuk pasien pasien yang masuk melalui melalui (nstalas (nstalasii :awat 5arurat, 5arurat, ringkasan ringkasan riwayat riwayat penyakit penyakit serta pemeriksaan harus lengkap pada lembar formulir (nstalasi :awat 5arurat saat pasien masuk masuk dan ditanda tangani oleh dokter dokter yang yang menanganiny menanganinya. a. &. ;emb ;embar ar foll follow ow up diis diisii oleh oleh dokt dokter er yang ang mera merawa watt tent tentan ang g perj perjal alan anan an peny penyak akit it,, pemeriksaan pemeriksaan waktu
kesehatan di rumah sakit, dilengkapi dilengkapi dengan catatan waktu yang berurutan berurutan dan diparaf serta nama pemeriksa. 2). "etiap "etiap tindaka tindakan n media media yang yang akan dikerjaka dikerjakan n terhadap terhadap pasien harus melalui melalui prosedu prosedur r informed concert. 22. =indakan =indakan pembedahan pembedahan atau operasi, anestesi, persalinan atau prosedur yang lain harus segera dilaporkan pada lembar laporan pada hari yang sama dan ditanda tangani oleh dokter yang mengerjakannya. 2$. ;embar catatan keperawatan keperawatan diisi oleh perawat perawat yang bertugas dan diberi paraf. paraf. 23. 23. -asi -asill peme pemeri riks ksaa aan n penu penunj njan ang g dila dilamp mpir irka kan n atau atau dite ditemp mpel elka kan n pd lemb lembar ar hasi hasill pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang dg dg berurutan berurutan waktuny waktunya. a. 24. ;embar ;embar resume saat keluar keluar diisi diisi oleh dokter dokter yang yang merawat merawat meliputi meliputi diagno diagnosis sis akhir, akhir, tindakan ' prosedur yang telah dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi lain. 26. ;embar sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani menangani menjelang menjelang pasien meninggal. 2%. 2%. "urat "urat rujuk rujukan an diisi diisi oleh oleh dokt dokter er yang yang meruju merujuk k melip meliputi uti keada keadaan an waktu waktu kelua keluarr dan dan rekapitulasi selama dirawat. 28. "urat kematian dibuat dibuat oleh dokter yang terakhir terakhir menangani. menangani. 2*. "etiap "etiap lembar lembar rekam rekam medis medis harus harus dilengk dilengkapi api identitas identitas pasien pasien nama, nama, nomor nomor rekam rekam medis, nomor register rawat inap, jenis kelamin dan alamat1 oleh petugas (nstalasi rawat inap bersangkutan. 2&. >erkas rekam medis harus harus diisi lengkap oleh petugas, petugas, baik dokter atau para medis atau petugas kesehatan yang menangani menangani pasien dengan dibubuhi dibubuhi tanda tangan dan nama jelas serta berkas rekam medis rawat inap harus sudah dilengkapi dan disimpan disimpan di unit kerja rekam medis selambatlambatnya $ 7 $4 jam setelah pasien yang bersangkutan keluar rumah sakit.
BAB IV DOKUMENTASI
2. +atat +atatan an pasi pasien en terin terinteg tegras rasii $. ;emb ;embar ar asesm asesmen en pasie pasien n 3. ;embar ;embar rencan rencanaa asuha asuhan n kepe keperawa rawatan tan
