DAFTAR ISI HALAMAN DOKUMEN...................................................................................... DAFTAR ISI........................................................................................................... I. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN........ II. PETUJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP.......... .............................................................................................................................10 III. PETUJUK TEKNIS TEKNIS PENGISIAN PENGISIAN REKAM MEDIS ICU..................... ICU............. ............. .....
1
I.
PETU PETUNJ NJUK UK TE TEKN KNIS IS PENG PENGIS ISIA IAN N REKA REKAM M MED MEDIS IS RAW RAWAT JALA JALAN N A. Pend Pendah ahul ulua uan n
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara sistematis sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan tenag tenagaa keseha kesehatan tan lainny lainnyaa dalam dalam memb memberi erika kann asuha asuhann kepera keperawat watan an dan sebag sebagai ai jaminan mutu. Pendokumentasian Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi komunikasi kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian. . Tu!uan 1.
Menyamakan Menyamakan persepsi dalam penulisan/pendokum penulisan/pendokumentasian entasian status pasien pada rekam medis medis rawat jalan jalan dan !".
".
Memberik Memberikan an informa informasi si yang yang lengkap lengkap tentang tentang perkemb perkembanga angann status status kesehatan pasien dan tindakan yang telah dilakukan di rawat jalan dan !".
C. Pela Pela#$ #$an anaa aan n
1. #orm #orm $%! $%!"& "&.... /' /'M( M($$ $$ Merupakan pengkajian awal medis gawat darurat) a. "ata "ata awa awall kepe kepera rawa wata tan) n) •
Pada Pada kolom kolom identi identitas tas diisi diisi *ama, *ama, tgl tgl lahir lahir,, jenis jenis kelam kelamin, in, *o.'M +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember.
•
•
Pada kolom tanggal ) tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik. Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang - jika rujukan diisi asal rujukan dan nama instansi pengirimnya.
%
•
Pada Pada peme pemerik riksa saan an tanda tanda 0ital 0ital diisi diisi hasil hasil peme pemerik riksaa saann +", +", 'espirasi, *adi, uhu, 22, +2.
•
Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri diisi dengan 34, jenisnya akut atau kronis.
•
•
Kolom keluhan utama ) keluhan utama kunjungan poliklinik. Kolom Kolom psikoso psikososial sial,, kebutuha kebutuhann pengajar pengajaran an dan komunik komunikasi, asi, nutrisi diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan pada sub item masing(masing area pengkajian, tanda atau bila sub item item pengk pengkaji ajian an yang yang dimak dimaksud sud meme memerlu rluka kann penje penjelas lasan an tambahan.
•
"itand "itandata atanga ngani ni dan diisi diisi nama nama peraw perawat at yang yang melak melakuka ukann pengkajian. pengkajian.
b. "ata awal kebidanan) kebidanan) •
Pada Pada kolom kolom identi identitas tas diisi diisi nama nama,, tgl lahir lahir,, jenis jenis kelam kelamin, in, *o.'M.
•
•
Pada kolom tanggal ) tgl/bln/thn jam kunjungan poliklinik. Pada kolom asal pasien diisi dengan mencentang - jika rujukan diisi asal rujukan dan nama instansi pengirimnya
•
Pada Pada peme pemerik riksa saan an tanda tanda 0ital 0ital diisi diisi hasil hasil peme pemerik riksaa saann +", +", 'espirasi, *adi, uhu, 22, +2.
•
Pada kolom nyeri diisi dengan mencentang penilaian nyeri diisi dengan 34, jenisnya akut atau kronis.
•
Kolom data kebidanan meliputi) keluhan utama, riwayat keluhan, keluhan, riwayat riwayat menstru menstruasi, asi, riwayat riwayat perkawin perkawinan, an, riwayat riwayat keham kehamila ilan, n, persa persalin linan an nifas nifas,, K2, K2, riway riwayat at hami hamil,l, riway riwayat at penyakit yang lalu/operasi, lalu/operasi, riwayat penyakit keluarga, keluarga, kebutuhan bio(psiko(sosial(spir bio(psiko(sosial(spiritual, itual, kebutuhan kebutuhan komunikasi komunikasi diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan pada sub item masing(masing masing(masing area pengkajian, pengkajian, tanda tanda &&&&&.. atau
555555555 bila sub item pengkajian yang dimaksud memerlukan penjelasan tambahan. •
Pada penapisan masalah genetic diisi dengan mencentang - pada salah satu kolom 6a atau +idak.
•
"itandatangani dan diisi nama perawat/bidan yang melakukan pengkajian.
7atatan) (
2ila kunjungan ulang pasien dengan penyakit kronis dan keluhan tetap pengkajian ulang dilakukan setiap 8 bulan.
(
2ila kunjungan ulang pasien dengan penyakit kronis dan keluhan yang berbeda lebih dari 1 bulan maka dilakukan pengkajian ulang.
(
2ila kunjungan ke poliklinik kebidanan untuk pemantauan kehamilan pengkajian awal dilakukan saat pertama kali kunjungan dan perkembangan selanjutnya ditulis pada form terintegrasi %. #orm $% !"/'M($$ #orm asuhan keperawatan gawat darurat 4dalah format data obser0asi pasien saat mendapat tindakan kegawat daruratan di !") a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M, +anggal !" +gl/bln/tahun, 9aktu, Perawat Pengkaji +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember. b. Kolom data dasar meliputi) Keluhan utama: alasan masuk !", riwayat penyakit dahulu, dan riwayat alergi. c. Pada kolom primary sur0ey diisi pengkajian 4 2 7 " dengan mencentang, tanda atau apabila data sub item pengkajian memerlukan penjelasan, untuk reflek pupuil diisi tanda ; atau <, !7 nilai masing(masing parameter.
=
d. Pada secondary sur0ey meliputi tanda(tanda 0ital, lokasi yang mengalami masalah diisi dengan melokalisirnya -diarsir terutama untuk luka bakar pengkajian secondary diisi dengan mencentang, nyeri menggunakan 34 sesuai gambar, Penilaian risiko jatuh dewasa skore moorse: anak(anak, bayi, neonatal) humpty dumly. e. Kolom diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan gawat darurat diisi dengan mencetang pilihan yang disediakan. f. >embar obser0asi komprehensif) •
•
Kolom tanggal diisi tanggal obser0asi. Kolom jam diisi jam dilakukan obser0asi periode obser0asi disesuaikan.
•
?bser0asi suhu ditandai dengan
dihubungkan dengan garis
wama biru sehingga membentuk grafik, setiap kotak baris suhu bemilai %. •
?bser0asi nadi ditandai dengan
dihubungkan dengan garis
wama merah sehingga membentuk grafik, setiap baris nadi bernilai 1$. •
?bser0asi tekanan darah tanda @ sistolilc, 0 diastolic dihubungkan dengan garis, setiap baris tekanan darah bernilai 1$.
•
•
•
•
•
'espirasi diisi jumlah respirasi ) A/menit. kor nyeri) 34 -$(1$. !7 setiap parameter diberi angka rentang dan dijumlah. 'eaksi pupil diberi tanda ; atau 55 "itandatangani dan diberi nama perawat yang melakukan obser0asi.
•
?bser0asi cairan masuk) (
+anggal dan jam pemberian cairan.
(
Benis cairan ) *ania infus, 0olume yang diberikan dan tetesannya, no botol infuse, 3 ) jumlah cairan /?bat 3 et
C
contoh farmadol 1$$ cc, oral/Donde) cairan yang diberikan dalam jumlah cc. •
?bser0asi cairan keluar) (
•
"rain, *!+, Erine, 242 , darah -dalam jumlah cc
>embar tindakan keperawatan) (
+anggal dan Bam pemberian tindakan.
(
+indakan keperawatan meliputi: pemenuhan 1= komponen kebutuhan keperawatan dasar, tindakan kegawatdaruratan dan tindakan delegatif.
(
"itanda tangani oleh perawat yang melaksanakan.
(
>embar catatan pemindahan ruangan/pemulangan pasien. "iisi dengan mencentang pada sub item imformasi, pelaksanaan edukasi, dan pelaporan. +anda ....... atau << sub item perlu mendapatkan penjelasan.
. #orm 1$8/'M($$ #orm asuhan keperawatan gawat darurat neonatus 4dalah format data obser0asi pasien saat mendapat tindakan kegawatdaruratan neonatus di !") a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M, +anggal !") +gl/bln/tahun, 9aktu, Perawat Pengkaji, 4sal pasien dipilih dengan mencentang - apakah tidak dengan rujukan -datang sendiri, rujukan) diisi asal rujukan: dan diagnosis medisnya. +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember. b. Kolom data dasar meliputi Keluhan utama) alasan masuk !", riwayat penyakit dahulu, dan riwayat alergi
8
c. Pada kolom primary sur0ey diisi pengkajian 4 2 7 " dengan mencentang, tanda ........ atau << apabila data sub item pengkajian memerlukan penjelasan, untuk reflek pupuil diisi tanda ; atau < d. Pada secondary sur0ey meliputi tanda < tanda 0ital neonatus, pemeriksaan fisik neonatus dan nwayat kelahiran neonatus. Pengkajian secondary diisi dengan mencentang, tanda ........ atau << diisi apabila terdapat data tambahan/data memerlukan penjelasan. *yeri dinilai dengan menggunakan 34, 'iwayat penyakit terdahulu adalah riwayat penyakit yang pernah dialami oleh neonatus dan umur $(%F hari. e. Kolom diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan gawat darurat diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan. f. >embar obser0asi komprehensif) •
•
Kolom tanggal diisi tanggal obser0asi. Kolom jam diisi jam dilakukan obser0asi periode obser0asi disesuaikan.
•
?bser0asi suhu ditandai dengan
dihubungkan dengan garis
warna biru sehingga membentuk grafik, setiap kotak baris suhu bernilai %. •
?bser0asi nadi ditandai dengan dihubungkan dengan garis wama merah sehingga membentuk grafik, setiap baris nadi bemilai 1$.
•
?bser0asi tekanan darah tanda 4 sistolik, 0 diastolic dihubungkan dengan garis, setiap baris tekanan thrah bernilai 1$.
•
•
•
'espirasi diisi jumlah respirasi ) A/menit. 'eaksi pupuil diberi tanda ; atau 55 "itanda tangani dan diberi nama perawat yang melakukan obser0asi.
•
?bser0asi cairan masuk) (
+anggal dan jam pembenan cairan.
G
(
Benis cairan) *ama infus, 0olume yang diberikan dan tetesannya, no botol infuse, +3 jumlah cairan/?bat +3 et ) contoh farmadol 1$$ cc, oral/Donde) cairan yang diberikan dalam jumlah cc.
•
?bser0asi cairan keluar (
"rain, *!+, Erine, 242 , darah -dalam jumlah cc
g. >embar tindakan keperawatan) •
•
+anggal dan Bam pemberian tindakan. +indakan keperawatan meliputi: pemenuhan 1= komponen kebutuhan keperawatan dasar, tindakan kegawatdaruratan dan tindakan delegatif.
•
•
"itanda tangani oleh perawat yang melaksanakan. >embar catatan pemindahan ruangan pemulangan pasien. "iisi dengan mencentang pada sub item informasi, pelaksanaan edukasi, dan pelaporan. +anda atau sub item perlu mendapatkan penjelasan.
=. #orm 1%C 4/'M($$ 7atatan dukasi dan Perencanaan dukasi +erintegrasi 'awat Balan diisi oleh perawat/bidan saat melakukan edukasi/K) a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(umur(jenis kelamin, *o.'M. b. Pada kolom penjelasan perawat/bidan memilih materi edukasi yang diberikan dengan melingkari pilihan, tanda: adalah ruang bagi perawat perawat/bidan menulis materi edukasinya diluar materi utama yang diberikan. c. Kolom tanggal diberi tanggal pemberian edukasi. d. Metode/"urasi diberi kode ) " -"iskusi, "emo -"emonstrasi, 7 -7eramah, -imulasi, $ -?bser0asi, Praktek >angsung -P>.
F
e. Pada Kolom keterangan dan e0aluasi respon diisi dengan mencentang -. f. "iparaf oleh educator dan penerima edukasi pada kolom educator dan keluarga. g. Pada catatan edukasi lanjutan apabila terdapat edukasi tambahan yang diberikan selain edukasi utama) •
•
•
Pada kolom tanggal diisi tanggal edukasi. Pada kolom edukasi diisi tentang mated pokok edukasi. iapa yang di edukasi diberi kode: 1) untuk pasien, %) untuk ayah/ibu, ) untuk suami/istri, =) 4nak, C) >ain(lain: tulis hubungan dengan pasien.
•
•
+empat ) 'uangan tempat edukasi. Metode dukasi diberi kode: 1 ) untuk edukasi, % ) "emonstrasi, ) >eaflet, = ) 4udio 0isual.
•
'espon diberi kode: 1) +idak ada respen, % ) +idak paham -ingin belajar tapi kesulitan mengerti, ) Paham hal yang diajarkan , tapi tidak dapat menjelaskan sendiri, = ) "apat menjelaskan apa yang dijelaskan tapi dibantu educator, C ) dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tanpa dibantu.
•
*ama educator, paraf educator, bidang profesi ) Perawat, 2idan, !iDi, fisioterapi
C. #orm 1=G/'M($$ #orm kunjungan poliklinik a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M. b. Kolom tanggal /jam diisi sesuai kedatangan ke poliklinik. c. Kolom nama poliklinik yang dikunjungi. d. 7atatan ?4P) Perawat/bidan menulis pada tepi lebih dalam setelah garis putus( putus)
I
) "ata ubjektif ) keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun sumber data lainnya contoh:keluarga ? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang ) radiologi, E!, 7+ can, laboratoriurn, K!, !, Patologi klinik. 4 ) Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4, Masalah Kebidanan -*omenclatur kebidanan. P ) Plan -perencanaan sesuai *7, Kebidanan -penatalaksanaan sesuai inter0ensi JPlan do. II.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
A. Pendahuluan
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara sistematis terhadap semua kejadian dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan objektif. Hal ini bertujuan untuk memberi kemudahan bagi dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan dan sebagai jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian. . Tu!uan
1.
Menyamakan persepsi dalam penulisan/pendokumentasian status pasien di ruang rawat inap.
%.
Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
C. Pela#$anaan
1.
#orm) $l/'M( $$
1$
'ingkasan pasien masuk dan keluar yang diisi dengan huruf cetak) a.
*o. Pasien Ep) diisi urutan pasien sesuai dengan penomoran dan urutan register ruangan.
b. "ipindahkan ke 'uang) dan !" M' ruang &.. Pindahan dan ruang ) apabila terjadi perpindahan dan ruang awal M' c. Meninggal tgl ) tgl/bln/thn lambang ; d. munisasi yang pernah didapat lingkari pilihan yang disediakan. e. munisasi yang diperoleh selamaa perawatan ) tulis nama imunisasi. f.
Pengobatan
'adioterapi)
tulis
besar
radiasi
yang
diperoleh dan serinya. g.
+ransfusi darah) produk darah yang pernah dipakai, golongan darah pasien.
h.
Keadaan keluar ) lingkari pilihan yang tersedia, cara keluar lingkari pilihan yang tersedia.
i.
Keluar tanggal tgl/bln/thn, Bam ) pemulangan, >ama 'awat ) waktu dan M' sampai pemulangan.
%.
#orm) $% !"/'M($$ diisi oleh tim dokter sesuai dengan M#. Merupakan pengkajian awal medik rawat jalan dan rawat inap) a.
Kolom identitas) *ama, tgl lahir, jenis kelamin, *o. 'M sesuai dengan hasil pengkajian, bila tgl lahir tidak diketahui perkiraan umur dihitung dengan mengurangi tahun dan pengkajian dianggap tgl 1 "esember.
b.
Pada kolom ruangan/poliklinik sesuai dengan kunjungan pasien saat itu.
c.
2ila pasien 'ujukan beri tanda rumput pada kolom ya dan tulis institusi yang merujuk dan diagnose rujukan.
d.
'iwayat allergi tulis nama obat dan gejala yg muncul.
e.
Pengkajian nyeri, bila ya, tulis lokasi nyeri dan angka dan hasil pengkajian. 11
f.
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan pasien saat datang di Poliklinik/'uangan.
g.
Keluhan tambahan adalah keluhan selain keluhan utama.
h.
'iwayat penyakit beri tanda rumput pada penyakit yang didapat dan pengkajian.
i.
'iwayat pengobatan isi nama obat dan dosis.
j.
'iwayat penyakit keluarga dan social beri, tanda rumput.
k.
+anda tanda 0ital dan pemeriksaan fisik member tanda rumput dan lokasi pemeriksaan thorak.
l.
Hasil pemeriksaan penunjang ditulis hasilnya.
m.
Kasus *eurolog hasil pemeriksaan: beri tanda rumput pada kolom.
n.
M# +H+ tulis hasil pemeriksaan yang didapat di kolom titik titik.
o.
Pada M# 4nak) munisasi beri tanda rumput pada imunisasi yg pernah didapat, pertolongan persalinan dan pada 22. 22 dan panjang badan saat lahir, 'iwayat *utrisi: beri angka pada titik titik dan hasil pengkajian.
p.
'encana yang akan dilakukan dokter.
.
"okter "PBP menanda tangam pada kolom yang ada.
.
#orm ) $/'M( $l a.
Pada kolom identitas diisi ) *ama, +gl lahir(Benis Kelamin >ingkan >P, *o 'M: 'uangan..., >embar ke) 1,%.. .dst +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember.
b.
+anggal pencatatan perkembangan)
1%
Perawat/bidan, ahli giDi, farmasi dan tenaga kesehatan lainnya menulis pada tepi untuk tenaga kesehatan lainnya. Entuk dokter dimulai pada tepi urituk dokter. 7atatan perkembangan meliputi data)
) "ata ubjektif ) Keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun sumber data lainnya contoh: keluarga
? ) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang ) radiologi, E!, 7+ can, laboratorium, K!, !, Patologi Klinik. 4 ) Entuk dokter diisi assesment pasien) Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4, Masalah Kebidanan -*omenclatur kebidanan P
) Plan -perencanaan sesuai *+7, Kebidanan -penatalaksanaan sesuai inter0ensi JPlan do.
7atatan) (
Un%u# &e'a(a%)
2ila dalam satu siklus sift masalah belum teratasi dan
terjadi kolaboratif/delegatif secara reguler tidak perlu membuat $ 4 P setiap perlakukan cukup menulis muatan laporan, tindakan kolaboratif dan hasil tindakan delegatif dan pemantauannya. (
Un%u# d)#%e' )
form $ diisi setiap 0isite/memeriksa pasien.
(
Un%u# &e'a(a%) bidan $ 4 P dibuat kembali saat timbang terima.
(
Un%u# &')*e$+ #e$eha%an la+nn,a diisi setiap kunjungan ke pasien.
7ontoh)
2eri stempel +2K untuk laporan pada tenaga dokter 0ia telpon dengan teknik 2 4 ', ditandatangani oleh perawat pelapor dan tenaga dokter yang dilaporkan dan harus ditandatangani dalam waktu %= jam. 1
2eri cap konsul bila ada konsul dan dokter maupun tenaga kesehatan lainnya dan diberi cap konsul, jawaban konsul diberi cap jawaban konsul. 7ontoh)
Perawat dan bidan yang membuat $ 4 P untuk timbang terima mencantumkan tanda tangan dan namanya pada tepi kiri. etiap akhir penulisan diberi garis tutup =.
#orm ) $4/'M($1 Penempelan lembaran surat ,judul surat ditulis pada kolom judul.
C.
#orm ) $ 2/'M($1 Penempelan hasil laboratorium, namajenis pemeriksaan ditulis pada kolom judul.
8.
#orm ) $ 7/'M($1 Penempelan hasil pemeriksaan radiologi, jems pemeniksaan ditulis pada kolom judul.
G.
#orm) $"/'M($1 Penempelan hasil pemeriksaan P4, jenis pemeriksaan ditulis pada kolom judul.
1=
F.
#orm) ?/'M($1 Penempelan hasil K!, pada lembaran penempelan ditulis pemeriksaan ke.. +anggal...., Bam
I.
#orm ) $=/'M( $$ Pengkajian keperawatan awal pasien rawat inap terdiri atas pengkajian dewasa, pediatric, neonatus, kebidanan dan kandungan.
1$.
#orm ) $= ' "ewasa/'M($l
#orm pengkajian keperawatan pasien dewasa -umur L1= tahun dan harus sudah terisi lengkap %= jam pertama pasien menjalam rawat inap. Bika dalam % kali e0alusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang sama tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan pengkajian ulang, kecuali untuk rnasalah ketergantungan alat medis yang lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan 0entilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasi kriteria waktu e0aluasi. a.
Pada kolom identitas diisi) *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M, +anggal pengkajian data) +gl/bln/tahun, umber data diisi dengan mencentang -, tanda ..... diisi jika ada data tambahan dan ruangan tempat pasien M'. +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember.
b.
+abel keadaan umum pasien diisi dengan mencentang -, tanda < dilsi jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
c.
'iwayat Keperawatan) •
Keluhan utama adalah keluhan saat M' yang paling dirasakan pasien dan sebagai priontas diagnosa keperawatan.
1C
•
"iagnosa medis) diagnosa medik kerja sesuai kajian dokter yang merawat.
•
'iwayat keluhan/penyakit saat mi diisi dengan menentang, tanda diisi jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
•
'iwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang -, tanda diisi jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan.
•
'iwayat psikososial, obser0asi klinis, prosedur in0asif, pengontrolan infeksi diisi dengan tanda mencentang -, tanda diisi jika ada data tambahan/data yang memerlukan penjelasan prosedur in0asif -yang terpasang saat ini diisi dengan mencentang -, di pasang di : diisi wang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.
•
+abel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan skala moorse, sub item penilaian skor diisi dengan melingkari sesuai kondisi pasien total keseluruhan skor masing(masing sub item dijumlah dengan kriteria $(G -rendah,F(1 -sedang, L1= -tinggi. Pilihan kriteria skor diisi dengan mencentang -.
•
+abel kebutuhan komunikasi dan pengajaran diisi dengan mencentang, tanda J diisi jika ada data tambahan /data yang memerlukan penjelasan.
•
+abel ketergantungan saat melakukan 4"> dilakukan dengan mencentang, tanda diisi jika ada data tambahan /data yang memerlukan penjelasan.
•
+abel nyeri diisi dengan mencentang, itensitas nyeri menggunakan skala 34 -$(1$ disesuaikan dengan gambar, lokasi nyeri diisi area nyeri yang dirasakan.
•
+abel pernafasan, integritas kulit, status nutrisi, eleminasi, orientasi pasien barn diisi dengan mencentang -, tanda diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
•
'encana pemulangan pasien diisi berdasarkan e0idence base, 4K, atau disposisi "PBP.
18
Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani
•
oleh pasien/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien yang melakukan pengkajian/0erifikasi data. 11.
#orm ) $= ?bgyn/'M($1 #orm pengkajian keperawatan maternitas/kebidanan dengan status obstetri atau gynekologi, harus sudah terisi %= jam pertama pasien menjalani rawat inap) a.
Pada kolom identitas diisi *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M, tanggal pengkajian, sumber data diisi 55555 dengan mencentang, tanda jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
b.
+gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan urnur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember.
c.
dentitas pasien diisi dengan mencentang - sesuai kondisi pasien.
d.
"ata ubjektif) •
"iagnosa medis saat ini: diagnosa klinis pasien sesuai kajian dokter obgyn atau dokter yang merawat.
•
Keluhan saat ini keluhan utama pasien sebagai pilihan utama diagnosa kebidanan, Pengkajian HPH+, riwayat menstruasi pasien obstetri dan gynecology juga diisi dalam kolom ini.
•
+abel riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu) ( *o ) diisi nomor unit kehamilan ( +gl, bln, tahun partus harus terisi dengan lengkap ( 4bortus ) diisi dengan mencentang ( Prematur diisi dengan mencentang ( 4term diisi dengan mencentang
1G
( Benis persalinan diisi proses persalinan Kode 7 section caesaria, P+ spontan, 3 3acum Atrasi, # #orcep Atrasi ( *akes diisi penolong persalinan kode p?! -spesialis obst gyn, 2idan ( *on nakes diisi dengan mencentang ( Benis Kelamin -BK diisi dengan mencentang ( 22> diisi berat bayi saat lahir.. . . gr ( *ormal diisi dengan mencentang ( 7acat diisi jenis cacat yang dialami saat lahir ( Meninggal diisi tgl, bln, thn bayi meninggal, penyebab meninggalnya ( Menyusui diisi mencentang - sesuai pilihan 6a atau +idak ( K2 diisi jenis kontrasepsi dan lama pemakian dan nifas pertama dan berikutnya e.
?bser0asi yang rele0an yang telah dilakukan sesuai dengan kondisi pasien diisi dengan mencentang -.
f.
Prosedur in0asif -yang terpasang saat ini diisi dengan mencentang -, dipasang di: diisi ruang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan.
g.
Kontrol risiko infeksi, kebutuhan komunikasi dan pengajaran diisi dengan mencentang - sesuai kondisi pasien, tanda 5555 diisi jika ada data tambahan atau memerlukan penjelasan.
h.
+abel penilaian risiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan skala moorse, sub item penilaian skor diisi dengan melingkari sesuai kondisi pasien total keseluruhan skor masing(masing sub item dijumlah dengan kritena $(G -rendah, F(1 -sedang, L 1= -tinggi. Pilihan kriteria skor diisi dengan mencentang -.
i.
Ketergantungan
saat
melakukan
4">,
pernafasan,
integritas kulit, eleminasi, orientasi pasien baru diisi dengan
1F
mencentang - sesuai kondisi pisien, -tanda
555555
diisi jika ada data
tambahan/memerlukan penjelasan. j.
*yeri/kenyamanan dinilai dengan 34 dengan rentang nilai $(1$ sesuai gambar data nyeri diisi dengan mencentang, tanda < jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan, lokasi nyeri diisi area nyeri yang dirasakan.
k.
"ata objektif) •
Pemeriksaan fisik diisi dengan mencentang sesuai dengan kondisi pasien
•
•
Pemeriksaan kebidanan 4bdomen ) nspeksi diisi dengari mencentang sesuai kondisi pasien. Palpasi diisi dengan mencentang sesuai kondisi pasien kecuali +fut && cm,
tbj. &. !ram -4ngka hasil
perhitungan. 2agian terendah ditulis angka hasil pemeriksaan, H ) #rekuensi dan lamanya ditulis dengan angka sesuai hasil obser0asi. 4uskultasi ) diisi dengan mencentang pada bising usus, "BB ditulis dengan angka hasil pemeriksaan. •
4nogenital) tnspeksi diisi dengan mencentang sesuai kondisi pasien, lochea diisii jumlah ...cc nspekulo 0agina diisi dengan mencentang sesual kondisi pasien 3+ ) "iisi petugas yang melakukan, tanggal dan jam pemeriksaan, hasil 3+ ditulis lengkap
l.
'encana pemulangan pasien diisi berdasarkan e0idence base, 4K atau disposisi "PBP.
m.
Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani oleh orang tua/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien yang melakukan pengkajian/0erifikasi pasien.
n.
Pada kolom analisa ditulis diagnosa kebidanan sesuai nomenklatur kebidanan. 1I
o.
+abel penatalaksanaan) diisi +gl, Bam Penatalaksanaan, pada kolom profesi diisi profesi yang melakukan pengkajian -2idan, pada kolom tindakan diisi tindakan yang dilakukan saat pasien baru menjalani rawat inap dan selama melakukan pengkajian, dan di0alidasi dengan mengisi paraf dan nama terang petugas yang melakukan tatalaksana.
1%.
#orm) $C/.. .'M($$ a.
#orm diagnosa keperawatan) yang disusun berdasarkan diagnosa *4*"4 berdasarkan 1 domain kebutuhan yang terdiri dari) Kolom identitas ) *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan Kolom tgl/jam
) "iisi saat diagnosa ditegakkan dan penomeran prioritas diagnosa -contoh ) =/=/%$1= Pkl $F.$$ "A
Kolom diagnosa ) "engan pola P
Problem/masalah keperawatan utama yang dipilih untuk diatasi sesuai dengan kebutuhan pasien.
#
tiologi berhubungan deagan, dicentang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan.
ymtom tanda dan gejala dari masalah kebutuhan berupa data subjektif dan data objektif, diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan, untuk hasil laboratorium, pemeriksaan fisik, nyeri isilah dengan data yang didapatkan, apabila ada diluar pilihan sesuai dengan kondisi pasien diisi pada tanda &&&&
Kolom rencana keperawatan dibagi dua) •
Kolom tujuan dan kriteria hasil -*?7 diisi krteria waktu && A &&. Bam/menit, kriteriia hasil masalah teratasi diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan.
•
Kolom inter0ensi -M7 diisi dengan mencentang rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai pilihan yang telah disediakan. %$
Kolom
tanda(tangan
diisi
paraf
dan
nama
terang
perawat
penanggungjawab pasien. b. #orm diagnosa kebidanan) yang disusun berdasarkan diagnosa nomenklatur kebidanan) Kolom identitas
) *ama, +gl lahir(Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan
Kolm tgl/jam
) "iisi saat diagnosa ditegakkan
Kolom diagnosa
) "engan pola
P Problem /masalah kebidanan utama yang dipilih untuk diatasi # tiologi berhubungan dengan, dicentang sesuai dengan pilihan yang telah disediakan ymtom
Kolom tujuan dan kriteria hasil diisi kriteria waktu .....A..... jam/menit, Kriteria hasil masalah teratasi diisi dengan mencentang pilihan yang disediakan.
•
Kolom inter0ensi diisi dengan mencentang rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai pilihan yang telah disediakan
Kolom
tanda(tangan
diisi
paraf
dan
nama
terang
bidan
penanggungjawab pasien. 1.
#orm $C P'*4/'M($1 "iisi segera setelah bayi dilahirkan, atau saat M', dengan rentang umur sampai %F hari. Bika dalam % kali e0alusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang sama tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan pengkajian ulang, kecuali untuk %1
masalah ketergantungan alat medis yang lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan 0entilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan dengan memodifikasi kriteria waktu e0aluasi) a.
Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(Benis kelamin, *o 'M +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember.
b.
"ata awal) •
"iisi tanggal/bln/tahun pengumpulan data, jam pengambilan data, 22. . . . gram, +2... .cm.
•
Pada sumber data, pilihan diisi centang -, tanda atau diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
c.
"ata ubjektif) Kolom riwayat prenatal, intranatal, faktor risiko infeksi diisi dengan mencentang - tanda &... jika ada data tambahan/penjelasan.
d.
"ata objektif) •
+abel 4P!4' core diisi 1 menit pertama, C menit, l$ menit, 1C menit berikutnya segera setelah bayi dilahirkan. Meliputi 4 4ppearance, PPuise, ! !rimance, 4 4cti0ity, ' 'espiration dengan rentang nilai masing(masing sub item $(%. Penilaian G(1$ *ormal -0igorous baby, =(8 asfiksia sedang, 1( asfiksia berat.
•
!ambar pada data objektif menandakan fisik bayi tampak bagian depan dan belakang, daerah yang mengalami kelainan diberi tanda diarsir seperti labioskisis daerah bibir yang diarsir.
•
Entuk data objektif diisi dengan mencentang -, tanda / diisi jika terdapat data tambahan atau data memerlukan penjelasan.
•
Kolom kesimpulan data penunjang meliputi laboratorium, rontgen diisi sesuai order dokter p.4nak dan data neoantus yang telah ada.
%%
•
Pada kolom persetujuan peraturan rawat inap ditandatangani oleh orang tua/keluarga dan perawat penanggung jawab pasien yang melakukan pengkajian/klanfikasi/0erifikasi data.
1=.
#orm )$C ' P"4+'/'M($l #orm pengkajian pediatri -umur L%F hari sampai 1= tahun dan harus sudah terisi dalam %= jam pertama pasien menjalani rawat inap. Bika dalam % kali e0alusi sumatif ditemukan masalah keperawatan yang sama tidak teratasi dan jangka waktu yang telah ditetapkan maka dilakukan pengkajian ulang, kecuali untuk masalah ketergantungan alat medis yang lama seperti termoregulasi bayi dengan inkubator, disfungsi penyapihan 0entilator tidak dilakukan pengkajian ulang dilakukan memodifikasi krieria waktu e0aluasi. a. Pada kolom identitas umum berisi ) *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o. 'M. +anggal melakukan pengkajian, ruangan, lembar ke ) 1,%...dst, sumber data diisi dengan mencentang - . +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikuraiagi tahun pengkajian tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember. b. Pada kolom identitas pasien, orang tua diisi dengan mencentang - , tanda 55555 diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan. c. "ata #isik) •
Keluhan utama) adalah keluhan yang paling dirasakan pasien saat M' dan sebagai prioritas diagnosa keperawatan.
•
'iwayat keluhan/penyakit saat ini ) adalah keluhan yang dirasakan sebelum M' sehingga pasien mencari sarana kesehatan.
%
•
'iwayat penyakit terdahulu diisi dengan mencentang - tanda 55555 diisi jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan.
d. 'iwayat Prenatal, 'iwayat Kehamilan, 'iwayat postnatal diisi dengan mencentang - , tanda
55555
jika ada data tambahan/memerlukan
penjelasan. e. Keadaan urnum diisi dengan mencentang pilihan yang tersedia sesuai dengan kondisi pasien, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan. f.
?bser0asi dasar diisi dengan data yang rele0an telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai kondisi pasien saat ini.
g. tatus giDi diisi dengan mencentang sesuai kondisi pasien. h. Prosedur in0asif -yang terpasang saat ini diisi dengan mencentang - , di pasang di: diisi ruang tempat pemasangan, diisi tanggal pemasangan. i.
Kontrol risiko infeksi, kebutuhan kornunikasidan pengajaran diisi dengan mencentang - sesuai kondisi pasien, tanda 55555 diisi jika ada data tambahan atau memerlukan penjelasan.
j.
Penilaian resiko jatuh berdasarkan skala Hunipty "umpty besar skor diiisi pada tabel skoring, perubahan scoring diisi tanggal terjadinya, dengan nilai skor G(11 -risiko rendah, skor 1% risiko tinggi jatuh.
k. Ketergantungan saat melakukan 4">, pernafasan, integritas kulit, eleminasi, orientasi pasien baru diisi dengan mencentang - sesuai kondisi pasien, tanda
diisi jika ada data tambahan/memerlukan
55555
penjelasan. l.
*yeri/kenyamanan dinilai dengan 34 dengan rentang nilai $(1$ sesuai gambar data nyeri dan angka skala dilingkari, data nyeri diisi dengan mencentang, tanda 55555 jika ada data tambahan/memerlukan penjelasan, lokasi nyeri diisi area nyeri yang dirasakan.
m. 'encana pemulangan pasien diisi berdasarkan e0idence base, 4K, clinical pathway atau disposisi "PBP.
%=
n. Pada tabel persetujuan mematuhi peraturan rawat inap ditandatangani oleh orang tua/keluarga pasien dan perawat penanggung jawab pasien yang melakukan pengkajian/0erifikasi pasien. 1C.
#orm )$8/'M( $$, adalah form tempat tenaga keperawatan menuliskan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan dan kondisi pasien) a.
Pada kolom identitas diisi *ama, +gl lahir (jenis kelaniin, *o.'M.
b.
Pada kolom tanggal diisi tanggal pelaksanaan tindakan setiap harinya.
c.
+indakan
keperawatan
meliputi
obser0asi,
mandiri, delegatif, K. +anda &.... pada setiap tindakan adalah ruang untuk menulis tindakan keperawatan di luar sub item yang telah disediakan. d.
+indakan keperawatan yang dilakukan diisi jam pelaksanaan tindakan dengan kriteria waktu) P jam $G.$(1.%I, jam 1.$(1I.%I, M jam 1I.$($G.%I
e.
Pada kolom paraf diisi perawat pelaksana tindakan dengan inisial minimal huruf dan sudah terdaftar dan diketahui oleh kepala ruangan.
18.
#orm) $G/'M( $$, adalah form tempat tenaga keperawatan menulis obser0asi tanda(tanda 0ital) a. Pada kolom identitas diisi *ama,+gl lahir(jenis kelamin,*o.'M. b. Pada kolom tanggal diisi tanggal pelaksanaan obser0asi. c. etiap tanggal berisi empat kolom menunjukkan waktu obser0asi.
%C
!aris kolom ) Pagi obser0asi jam $8.$$, !aris Kolom ) iang obser0asi jam 1%.$$, !aris Kolom ) obser0asi sore jam 1F.$$, !aris kolom 3 obser0asi malam jam %=.$$ 4rea yang diukur meliputi) •
*adi 1 kotak bernilai = diisi dengan titik
dengan pensil/tinta merah
dan grafik dihubungkan dengan garis merah dengan range nilai =$(18$ A/menit apabila melebihi garis penghubung diberi tanda 4 dan diberi angka nadi -contoh ) @ 1F$A/menit, bila kurang garis penghubung diberi tanda 0 dan diberi angka nadi -contoh) 0 $A/menit. •
uhu 1 kotak bemilai % diisi dengan titik
dengan pensil / tinta biru
dan grafik dihubungkan dengan garis biru. •
+ekanan darah diisi pada kolom atas systolic, kolom bawah diastolic diisi pada jam 1%.$$ dan %=.$$.
•
Pernafasan diisi angka jumlah nafas A/menit pada jam 1%.$$ dan %=.$$.
•
kala nyeri diisi dengan nilai 34 -$(1$ pada jam 1%.$$ dan %=.$$.
1G.
#orm $F4/'M($1 a. Pada kolom identitas ditulis *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan. b. Pada kolom nama obat oral diberi nama obat yang diberikan. c. Pada kolom tanggal ditulis tanggal pemberian obat. d. Pada baris dosis diisi obat dan cara pemberian obat oral) •
•
P.?
Per oral
P.*!+
Per*!+
e. Pada baris jam diisi jam pemberian obat, dibagi dalam 8 kolom) . $8.$$($I.CI, . 1$.$$(1.CI, . 1=.$$(1G.CI, 9.1F.$$(%1.CI, 3.%%.$$( $1.CI, 3.$%.$$($C.CI f. Pada kolom paraf diisi inisial nama petugas huruf - contoh *4' dan sudah terdaftar diruangan.
%8
1F.
#orm $F2/'M($1 a. Pada kolom identitas ditulis *ama, +gl lahir (Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan. b. Pada kolom obat injeksi diberi nama obat injeksi yang diberikan, untuk obat suppositoria, nebuliDer, epidural, topical ditulis juga pada #orm $F2 dan diatas nama obat diberi judul jenis sediaan obat. *ama obat njeksi
*ama obat *ebiliDer
*ama obat uppositoria
*ama obat pidural
*ama obat +opikal
7efotaAime
7ombi0ent
#laggyl
Marcain 1$$mg
!entamycin Dalfmata
c. Pada tanggal ditulis tanggal pemberian obat. d. Pada baris dosis diisi dosis obat dan cara pemberian obat injeksi. •
•
•
•
•
•
•
P.M
Per intramuscular
P.7
Per sub cutan
P.3
et Per 3 melalui line 3 set
P. 7
Per intra cutan
P.*eb
Per nebuliDer
P.upp
Per uppositoria
P.+opikal
Per +opikal
1I.
#orm) $I/'M( $l 4dalah form obser0asi keseimbangan cairan untuk menghitung dan mengobser0asi balance cairan pasien tiap sift dan per %= jam. a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl >ahir (Benis Kelamin, *o.'M, 'uangan >embar obser0asi 1,%...dst.
%G
b. Pada kolom tanggal diisi tanggal obser0asi. c. Pada kolom jam diisi jam obser0asi shift pagi $G.$(1.$, sore 1.$( 1I.$, malam 1I.$($G.$. d. Pada kolom intake -dalam cc dibagi menjadi sub item) •
?ral
) Benis: contoh susu, sari buah dll Bumlah &.. cc
•
nteral
) 7airan per *!+ Benis) Doned feeding, susu, sari buah, obat oral Bumlah. . . .cc
•
Parenteral ) Melalui 3 set Benis) nfus '>, tetesan %$ tts/mnt, jangka waktu F Bam menit. Bumlah C$$cc njeksi) cefotaAime ) C cc, farmadoljumlah) 1$$ cc
In%a#e &e'$+*% !u-lah )'al en%e'al &a'en%e'al / •
Pada kolom out put -dalam cc "ibagi menjadi G) 24K, 242, Muntah, *!+, "rain, >ain(lain, 9> 9> bed rest) 1$ ml/kg 22/%= jam Mobile) 1C ml/kg22/%= jam 4nak(anak N dari 1 tahun: $ ml O 22/%= jam L tahun(1 tahun: $(umur O 22/%= jam etiap kenaikan akibat demam / $ 7/hari ; 1$ dari kebutuhan perhari. uhu *ormal 8,$Q 7 J G, CQ7
Ou% &u% &e' $+*% / !u-lah AK A Mun%ah NGT D'a+n JWL$+*%
7ontoh) 22 C$ Kg 9> C$$ cc/%= jam%$,F cc/Bam1%=,F cc/8 jam e. 2alance cairan ntake /%= jam %C$$ cc
?ut put /%= jam %$$$ cc %F
2alance ) ; C$$ cc f. 2atas /%= jam dibatasi dengan pensil/tinta biru %$.
#orm 1$/'M( $$ #orm e0aluasi sumatif/e0aluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan) a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(umur(jenis kelamin, *o.'M, "iagnosa medis, 'uangan, >embar ke )1,%...dst. b. Pada kolom tanggal diisi tanggal e0aluasi asuhan. c. Pada kolom jam diisi jam e0aluasi asuhan. d. *o "iagnosa diisi *omor diagnosa keperawatan yang die0aluasi. e. 0aluasi diisi kriteriia e0aluasi sesuai dengan *?7 pada rencana perawatan meliputi) •
Perkembangan subjektif
•
?
Perkembangan objektif
•
4
2elum
teratasi/teratasi
sebagian/teratasi
-4ssessment penilaian masalah keperawatan berdasarkan kriteria *?7. P
Planning 2ila masalah teratasi pilih pertahankan 2ila masalah teratasi sebagian/belum teratasi lanjutkan renpra *7 -*o
inter0ensi
2ila dalam % kali e0aluasi ditemukan masalah keperawatan/masalah kebidanan yang sama belum teratasi dan jangka waktu yang telah ditentukan, maka diharapkan melakukan pengkajian keperawatan ulang untuk memodifikasi *7 atau memilih diagnosa keperawatan yang baru, kecuali untuk kasus ketergantungan alat medis yang lama seperti termoregulasi bayi yang memerlukan incubator, disfungsi penyapihan alat bantu nafas mekanis diagnosa keperawatan dapat dilakukan e0aluasi %I
secara berkelanjutan dengan memodifikasi kriteria waktu sampai dengan masalah teratasi. %1.
#orm 1%/'M( $$ 'encana pemulangan pasien -"ischarge planning, diisi saat pasien M') a. Pada kolom identitas diberi *ama, +gl lahir(Benis kelamin,, *o.'M, "iagnosa Medis, 'uangan. b. +anggal/jam M'
) +gl/2ulan/tahun
Bam &&
c. 4lasan M' ) Keluhan utama saat M' d. +anggal dan jam dilakukan rencana pemulangan) +gl/2ln/+ahun Bam && e. Perkiraan tanggal pemulangan pasien ) sesuai e0idence base, esuai disposisi "PBP -#orm $%/'M(??, sesuai 4K 'E" +gk. 7hik "itiro igli. f. 'encana pemulangan) •
Kegiatan) ( Benis aktifitas yang boleh dilakukan ) yang tidak bertentangan dengan klinis pasien: macam kegiatan olah raga, jenis pekerjaan, eAercise. ( 4lat bantu yang digunakan dalam menunjang 4"> seperti tripod, kursi roda, kruk
•
dukasi kesehatan) (
Badwal kontrol ) +gl/bulan/tahun jam
(
+empat kontrol ) Poliklinik 'E" +gk. 7hik "itiro igli
(
Pemeriksaan penunjang lanjutan Pengambilan hasil P4, treadmill, chocardiograpy, ndoskopi Pengetahuan dan pemahaman efek samping obat) obat(obat yang dilanjutkan dirumah seperti antibiotika, antihipertensi, antiangina.
(
?bat(obatan alternati0e) jika diperlukan dan direkomendasikan.
$
(
Pencegahan terhadap kekambuhan ) tindakan mandiri meliputi : diit, aktifitas,pemantauan obat, modifikasi lingkungan.
( +anda dan gejala yang perlu diwaspadai ) terkait serangan berulang terhadap penyakit klinis pasien seperti, renjatan stroke, serangan jantung berulang, mual(muntah yang berlebih, perdarahan per0aginam yang abnormal. ( +indakan yang dapat dilakukan dirumah sebelum ke pelayanan kesehatan
seperti:
pemberian
nebuliDer,
th/nitrat,
bedrest/imobilisasi. ( "iit : anjuran pola makan sesuai diit pasien seperti diit jantung +3, diit porsi kecil tapi sering +K+P pada hyperemisis gra0idarum, diit rendah lemak jenisnya..... ( Pelayanan kerohanian ) sesuai dengan program 'umah akit, jika diperlukan •
'incian pemulangan diisi saat pemulangan pasien) ( +anggal pemulangan ) +gl/bln/tahun jam && ( Pendamping ) keluarga yang bertanggung jawab &./petugas kesehatan jika diperlukan. ( +ransportasi yang digunakan) contoh: ambulance, kendaraan pribadi. ( Hasil pemeriksaan penunjang yang dibawa pulang contoh) radiologi &..tgl...., E!... .tgl...., K! ..... tgl...., P4&.. tgl & ( Kondisi pasien saat pemulangan) ehat, sakit
•
aat pengisian rencangan pemulangan hanis dibaca dan diketahui oleh keluarga, dan ditandatangani oleh keluarga, perawat/bidan penanggung jawab yang melakukan discharge planning.
%%.
#orm $1
1
=/'M(
#orm orientasi pasien baru rawat inap dilakukan saat jam pertama pasien menempati ruangan rawat inapnya) a. Pada identitas diisi ) *ama, +gl lahir(jenis kelamin,*o.'M, +anggal orientasi, 'uangan. b. Pada kolom materi orientasi terdapat 1= materi orientasi yang diberikan diisi dengan mencentang- pada salah satu kolom 6a atau +idak. c. "itandatangam oleh penerima orientasi, pemben onentasi/perawat penanggung jawab pasien. %.
#orm 1%C2/'M ($$ 7atatan dukasi "an Perencanaan dukasi +erintegrasi 'awat inap diisi oleh perawat/bidan saat melakukan edukasi/K) a. Pada Kolom dentitas diisi: *ama, +gl lahir(jenis kelamin, *o.'M. b. Pada kolom penjelasan perawat /bidan memilih materi edukasi yang diberikan dengan melingkari pilihan, tanda && : adalah ruang bagi perawat perawati/bidan menulis materi edukasinya diluar materi utama yang diberikan. c. Kolom tanggal diberi tanggal pemberian edukasi. d. Metode/"urasi diberi kode ) " -"iskusi, "emo -"emonstrasi, 7 -7eramah, -imulasi, $ -?bser0asi, Praktek >angsung -P>. e. Pada Kolom keterangan dan e0aluasi respon diisi dengan mencentang -. f. "iparaf oleh educator dan penerima edukasi pada kolom educator dan keluarga. g. Pada catatan edukasi lanjutan apabila terdapat edukasi tambahan yang diberikan selain edukasi utama) •
Pada kolom tanggal diisi tanggal edukasi.
•
Pada kolom edukasi diisi tentang materi pokok edukasi.
%
iapa yang di edukasi diberi kode) 1) untuk pasien, %) untuk
•
ayah/ibu, untuk suami/istri, = ) 4nak, C ) >ain(lain: tulis hubungan dengan pasien. •
+empat ) 'uangan tempat edukasi.
•
Metode dukasi diberi kode) 1) untuk edukasi, % ) "emonstrasi, ) >eaflet, = 4udio 0isual. 'espon diberi kode) ) +idak ada respon, % ) +idak paham -ingin
•
belajar tapi kesulitan mengerti, ) Paham hal yang diajarkan , tapi tidak dapat menjelaskan sendin, = ) "apat menjelaskan apa yang dijelaskan tapi dibantu educator, C ) thpat menjelaskan apa yang telah diajarkan tanpa dibantu. •
*ama educator, paraf educator, bidang profesi ) Perawat, 2idan, !iDi, fisioterapi
III.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN MONITORING "2 JAM RUANG ICU
A. Pendahuluan
Kegiatan pendokumentasian pada rekam medis mencakup pencatatan secara sistematis terhathp semua kejadian pasien dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan objektif. Hal ini bertujuan untuk member kemudahan bagi dokter perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan dan sebagai jaminan mutu. Pendokumentasian dapat digunakan sebagai sarana komunikasi kepada sesama anggota tim kesehatan untuk kepentingan pengelolaan pasien serta kepada aparat penegak hukum bila diperlukan pembuktian. . Tu!uan
1. Menyaniakan persepsi dalam penulisan / pendokumentasian status pasien di ruang 7E. %. Memberikan informasi yang lengkap tentang perkembangan status kesehatan pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
C. Pela#$anaan
1. Bam Penulisan monitoring %= jam perawatan intensif digunakan %= jam mulai dari pukul $8.$$ sampai dengan pukul $8.$$ hari berikutnya. %. dentitas 2erisi *ama, tgl lahir(jenis kelamin, *o.7m, Baminan pembayaran +gl dan atau tahun lahir yang tidak diketahui dihitung dengan perkiraan umur dikurangi tahun pengkajian, tanggal lahir dianggap tanggal 1 "esember. . ntake 2erisi kolom 2erat 2adan, riwayat/jenis alergi. Program cairan baik enteral maupun parenteral selama %= jam, total 0olume, total kalon, protein, dan lemak diisi oleh dokter 7E. =. Pola 0entilasi +ipe 0entilasi dan Konsentrasi $% yang diperlukan, jika menggunakan 0entilator ditulis program 0entilator, diisi oleh dokter 7E. C. ?bat "iisi oleh dokter 7E ?bat enteral maupun parenteral. "iatur jam pemberiannya oleh perawat 7E. Bika obat telah diberikan sesuai dengan jam dan rutenya dilingkari dengan tinta merah. 8. Pemeriksaan penunjang 2erisi program laboratorium, radiologi yang akan dilaksanakan G. 7atatan /lain(lain ?rder khusus dokter 7E terhadap pasien sesuai dengan kondisi pasien F. >embar monitoring hemodinamik) a. ?bser0asi dari pukul $8.$$ sampai $8.$$ han berikutnya. b. *ilai setiap kolom pada waktu 1C menit. c. ?bser0asi temperatur ditandai dengan O dan dihubungkan dengan ganis sehingga berbentuk grafik dengan tinta hijau, masing(masing baris pada
=
temperatur bemilai %, nilai range temperature terdapat pada baris sebelah kanan. d. *adi ditandai dengan
dihubungkan dengan ganis sehingga berbentuk
grafik dengan tinta biru, baris pada nadi bemilai 1$, range nilai pada baris kiri. e. +ekanan darah ditandai dengan 3 untuk sistolik 4 untuk diastolic dihubungkan dengan garis merah sehingga berbentuk grafik, baris +" bernilai 1$, pada lajur kiri. f. *4P ditandai dengan R dihubungkan dengan garis merah sehingga berbentuk grafik, baris *4P bernilai 1$, pada lajur kiri. I. ?bser0asi respirasi) +ipe 0entilasi meliputi spontan, $% jenis/type pemberiannya, pola 0entilator: PP, '', +3, #i$%, jumlah pencapaian repirasi pasien 1$.
?bser0asi) a.
Kesadaran ) Kode 7M -7omposmentis, 4pt -4patis, om -omnolent, tp -tupor, 7 -oporo coma, 7oma.
b.
rama K! ) !elombang K! pada 1% sadapan, maupun pada bed side monitor, singkatan terdapat pada lembar % monitoring.
c.
kala nyeri menggunakan 34 dengan rentang $(1$.
d.
73P rentang mulai normal C(1C cm H%$.
e.
p?% ) dinyatakan normal tanpa kelainan paru L IC.
f.
Mata ukuran pupil kanan -', Kiri -> normal %( mm diisi ukuran -mm dan reflek ; atau 55
g.
!7 diisi nilai masing(masing parameter.
h.
'isiko jatuh jika pasien dewasa scoring ) M??', 2ayi dan anak( anak)
C
11.
7airan masuk) a. Meliputi enteral dan parenteral jumlah tiapjamnya, kolom balance cairan) a. balance
a. balance Bumlah seluruhnya
Bumlah seluruhnya
Bumlah sub item enteral atau parenteral
Bumlah enteral dan parenteral
Memasang cairan barn ditandai segitiga kesamping warna hitam Memasang cairan sambungan sisa cairan sebelumnya ditandai segitiga ke samping warna biru Memasang produk darah ditandai segitiga keatas wama merah 1%. 7airan keluar) Erine, drain, 9", *!+. 2ila menggunakan irigasi kateter ) irigasi masuk(irigasi keluar urine. 1. 2alance cairan) a. 7airan masuk enteral, parenteral dalam jumlah &&.ml. b. 7airan keluar Erine, drain, 9",*!+ dalam jumlah &&. ml c. 9> bed rest : 1$ ml/kg 221%= jam Mobile) 1C ml/kg22/%= jam 4nak(anak N dan 1 tahun) $ ml O 22/%= jam L 1 tahun( 1 tahun) $(umur O 22/%= jam etiap kenaikan akibat demam / $ 7/hari S 1$ dan kebutuhan perhari uhu *ormal 8,$Q 7 J G, CQ7 d. 2alance cairan 7M J 7K -7K ; 9> dalam jumlah ml, 2alance cairan sebelumnya diisi total balance %= jam hari sebelumnya. 1=. Masalah pasien -KE ditulis dengan tinta merah, hasil lab, 4!", radiologi ditulis sesuai jam pengambilan dengan tinta hitam. 8
1C. nstruksi cito ditulis pada kolom tindakan /obat dengan tinta hitam. 18. Penulisan #orm terintegrasi) a. +anggal/Bam pencatatan perkembangan Perawat(bidan menulis pada tepi untuk tenaga kesehatan lainnya. 7atatan perkembangan meliputi data)
) "ata ubjektif ) keluhan secara 0erbal oleh pasien, maupun sumber data lainnya, contoh) keluarga.
?
) "ata ?bjektif meliputi ) Pemeriksaan fisik, pemeriksaan kebidanan, hasil kesenjangan data penunjang) radiologi, E!, 7+ can, laboratorium, K!, !, Patologi klinik
4
) Masalah keperawatan -diagnosa keperawatan *4*"4, Masalah Kebidanan -*omenklatur kebidanan
P
) Plan -perencanaan sesuai M7, Kebidanan -penatalaksanaan sesuai inter0ensi 55 Plan do.
7atatan) 2ila dalam satu siklus sift masalah belum teratasi dan terjadi kolaboratif/delegatif secara reguler tidak perlu membuat ? 4 P setiap perlakukan cukup menulis muatan laporan, tindakan kolaboratif dan hasil tindakan delegatif dan pemantauannya. ? 4 P dibuat kembali saat timbang terima 7ontoh)
G
