LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RS SARI ASIH SANGIANG NOMOR 097/PER/DIR/RSSA-SNG/IV/20 097/PER/DIR/RSSA-SNG/IV/2015 15 TENTANG PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN BAB I DEFINISI
1.
Perencanaan Pemulangan pasien adalah proses memulangkan pasien baik dari rawat jalan maupun rawat inap yang sudah mendapatkan persetujuan pulang dari DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan).
2.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tidak terlepas adanya perencanaan pemulangan pasien di rumah sakit. Perencanaan pemulangan pasien melibatkan : Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) maupun keluarga pasien.
3.
DPJP menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan dan rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Untuk itu maka dibuatlah resume pemulangan pasien oleh DPJP sebelum pasien pulang dan didokumentasikan didokumentasi kan
ke dalam berkas rekam medis. Resume pasien
pulang dapat diberikan kepada praktisi kesehatan rujuk.
1
BAB II RUANG LINGKUP
Dalam memberikan pelayanan kepada pasien termasuk salah satunya merencanakan kepulangan pasien maka harus diberlakukan panduan perencanaan pemulangan pasien untuk menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit maka perlu pelayanan yang terkoordinir yang melibatkan semua bagian yang terkait salah satunya merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Dalam memberikan pelayanan yang efisien
kepada pasien,
termasuk memberikan
informasi kepada pasien maka keluarga pasien juga perlu dilibatkan dari awal pasien masuk sampai perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
Tujuan dari perencanaan pemulangan pasien ini adalah : 1. Menghindari terjadinya keluhan dari pasien, keluarga dan dokter 2. Terciptanya tertib administrasi pemulangan pasien 3. Pasien mengetahui rencana perawatan selanjutnya
2
BAB III TATA LAKSANA
A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit 1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning ( kriteria discharge planning hanya untuk pasien penyakit kronis, seperti : stroke, diabetes mellitus, chronic kidney disease , dan lain-lain ) 2. Pasien yang masuk dengan diagnosa kronis akan dilakukan pengkajian kurang lebih 48 jam, untuk menentukan discharge planning atau tidak. 3. Bila pasien dinyatakan perlu dilakukan discharge planning, maka diberikan penanda stempel “ discharge planning ” di pengkajian keperawatan bahwa
pasien termasuk dalam ketentuan diatas. 4. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis dan tata laksana) 5. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan pasien di rawat, termasuk masalah sosial dan perubahan terkini. 6. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang dideritanya 7. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi kognitif, mobilitas. 8. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien 9. Asesmen mengenai status mental pasien 10. Asesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien 11. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah 12. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien 13. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien. 14. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga. 15. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa)
3
16. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya 17. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP, dan Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai : a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko tinggi :
Usia ≥65 tahun
Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif, empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya.
Pasien berasal dari panti jompo
Tunawisma
Dirawat kembali dalam 30 hari
Percobaan bunuh diri
Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
Korban dari kasus kriminal
Trauma multiple
Tidak bekerja / tidak ada asuransi
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah sakit.
B. Saat di ruang Rawat Inap 1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga 2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana pasien 3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancar. 4
4. DPJP dan Karu 5. Tugas DPJP karu adalah: a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan. e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar f.
Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.
g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat. h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi. i.
Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
j.
Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ Perawatan pasien
RENCANA PEMULANGAN PASIEN A.
Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan pasien Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ perawat pasien di Rumah Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien Tanda dan gejala yang perlu di laporkan Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien membutuhkan bantuan
5
Nama & TTD Petugas
Nama & TTD PJ Pasien
B.
Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis Pemberian leaflet edukasi kesehatan Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah tentang aktivitas pasien Pemberian edukasi nutrisi, perawatan luka, NGT/catheter , & pencegahan infeksi Pemberian edukasi farmasi ( meliputi nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, cara penyimpanan obat, masa pemberian, efek samping & tanda-tanda alergi obat C.
Persiapan Pemulangan Pasien
Tempat perawatan setelah pulang Hasil pemeriksaan penunjang medis Obat pulang Alat bantu / peralatan kesehatan yang dibawa pulang Rencana kontrol, tanggal ………………… ( sertakan kartu kontrol )
Ringkasan keperawatan dan atau resume medis yang sudah terisi Alat transportasi untuk pulang ( ambulance / mobil pribadi ) Kelengkapan administrasi Lain – lain …………………………………………………………..
6. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan) a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk. b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya. Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi, (grab rails), Oksigen. c. Kursi roda (manual dan listrik) 7. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah : a. Ambulance b. Mobil pribadi
6
c. Helicopter (bila di perlukan) biasanya digunakan untuk pasien dengan penyakit akut yang berat dan harus di transfer ke rumah sakit lain. d. Taksi 8. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge planning pasien. 9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter. 10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien di rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien. 11. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah sakit? 12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya. 13. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien. Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu untuk memutuskan. 14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya diinformasikan ke keluarga) a. Rencana pemulangan pasien secara tertulis dan lisan b. Kondisi medis pasien c. Hak untuk memperoleh asesmen d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien e. Keuntungan yang di dapat f.
Dampak financial
g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman yang efektif h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan i.
Pengaturan transportasi
7
j.
Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien di pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.
k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping / PJ perawatan pasien 15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien. 16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner.
C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit 1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai. 2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan) 3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien. 4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik) 5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien 6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien 7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan : a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang perawatan pasien b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
8
c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping pasien d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang e. Fasilitas keperawatan yang terlatih f.
Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan 9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien. 10. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksana perawatan primer, sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat. 11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien. 12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan. 13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana keperawatan. 14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien. 15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh informasi yang adekuat. 16. Hak pasien sebelum di pulangkan: a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya. b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien. c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit
9
d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat. e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang, termasuk dampak finansialnya. f.
Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat diakses h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang berkesinambungan i.
Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu memberikan saran
j.
Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut : a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa. 18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya. 19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :
Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
Regimen pengobatan pasien
Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya.
10
Janji temu dengan professional kesehatan lainnya
Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas / publik dan waktu pertemuannya
Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency / pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.
20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien
A. Evaluasi Monitor dan evaluasi verifikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodic, dengan cara : 1. Peninjauan Ulang rekam medis / catatan pasien 2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge planning 3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan
B. Peninjauan ulang dan Audit Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional kesehatan di rumah sakit.
11
BAB IV DOKUMENTASI
Dokumentasi dari perencanaan pemulangan pasien diterapkan dalam beberapa form , yaitu : a. SPO Pemulangan pasien rawat inap b. Daftar tilik rencana pemulangan pasien c. Resume pasien pulang rawat inap keperawatan d. Perencanaan pulang pasien e. Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency / pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien
Direktur,
dr. H. Abdul Khoja, MARS
12
