Los planos interfasciales retroperitoneales: visión general actual y perspectivas futuras Kazuo Ishikawa Shota Nakao Makoto Nakamuro Tai-Ping Huang Hiroshi Nakano Primera publicació publicación: n: 26 de febrero de 2016 https://doi.org/10.1002/ams2.188
Abstracto Recientemente, el concepto de planos interfasciales se ha convertido en la teoría prevalente Recientemente, entre los radiólogos para comprender la anatomía retroperitoneal, habiendo reemplazado la teoría tricompartimental tricompartimental clásica. Sin embargo, es un hecho poco conocido que el concepto permanece incompleto e incluye errores embriológicos, que han sido revisados sobre la base de nuestro estudio microscópico. Creemos que el concepto no solo proporciona una comprensión mucho más clara de la anatomía retroperitoneal, sino que también permite un mayor desarrollo para el diagnóstico y tratamiento de lesiones y enfermedades retroperitoneales, en caso de que se convierta en una teoría consumada. Explicamos la historia y el esquema del concepto de planos interfasciales, corrigimos malentendidos comunes sobre el concepto, explicar los procedimientos terapéuticos inconscientemente aplicados basados en el concepto y presentar perspectivas futuras del concepto utilizando nuestros datos publicados y no publicados. Este conocimiento podría ser esencial para los médicos y cirujanos de cuidados agudos en el corto plazo.
Me parece que era como un niño jugando en la orilla del mar y divirtiéndome de vez en cuando para encontrar un guijarro sofocante o una concha más bonita que la ordinaria, mientras que el gran océano de la verdad no se descubría ante mí . . Sir Isaac Newton
Introducción Sorprendentemente, la estructura del retroperitoneo no se ha aclarado del todo. 1 Incluso la famosa teoría tricompartimental para las estructuras retroperitoneales defendida por Meyers et al . . 2 , 3 no ha podido explicar los cambios dinámicos de las patologías retroperitoneales. En cambio, el concepto radiológico
de
los
planos
interfasciales,
que
considera
las
fascias
retroperitoneales como espacios potenciales, 4 - 7 está siendo ampliamente aceptado
para
explicar
la
extensión
de
las
patologías
retroperitoneales. 8 - 12 12Recientemente, Recientemente, el concepto se ha convertido en conocimiento necesario para los radiólogos, 12 12y, y, además, ha aparecido en un popular libro de texto de anatomía para estudiantes de medicina. 13 Sin embargo, el concepto permanece incompleto y ha sido fundamentalmente malentendido en términos de desarrollo embriológico. 1 Hemos estado estudiando los planos interfasciales desde 2001 en la creencia de que tener una comprensión definitiva de los planos no solo aclarará completamente la anatomía retroperitoneal, sino que también revolucionará la comprensión de la
patología de las lesiones y enfermedades retroperitoneales, que a menudo son difíciles de diagnosticar. y tratar, y podría traer un gran avance en el tratamiento de tales traumas y enfermedades. 1 , 8 - 11 Por lo tanto, para los médicos que se centran en la medicina y cirugía agudas, revisamos el concepto de planos interfasciales, presentamos sus perspectivas futuras e introducimos nuestros datos no publicados y los últimos estudios.
Conocimiento básico Conocimiento convencional del retroperitoneo Las fascias retroperitoneales fueron encontradas por anatomistas legendarios, como Cooper, Treitz y Toldt, en el siglo XIX. 14 Hasta entonces, se creía que el retroperitoneo era un tejido graso homogéneo que actuaba como un mero almohadón. 15 El mayor avance en el conocimiento de la fascia retroperitoneal se logró mediante el descubrimiento de la fascia renal posterior por Zuckerkandl y de la fascia renal anterior por Gerota. 15 Particularmente, las exquisitas ilustraciones en color de Gerota siguen siendo una base para el estudio de la anatomía retroperitoneal incluso ahora, mientras que tanto Zuckerkandl como Gerota parecían considerar las fascias como aparatos para anclar los riñones y evitar su flotación. 14, 15 Sobre la base de los estudios anatómicos anteriores, Meyers et
al . 2 , 3 establecieron
la
teoría
tricompartimental
acreditada
(figura 1 ), aunque la idea de que el retroperitoneo se puede dividir en varios compartimentos por la fascia retroperitoneal parecía existir antes que Meyers, como se encuentra en el artículo de Mitchell. 16 El punto de la teoría fue que el espacio retroperitoneal comprende solo tres compartimentos: el espacio pararrenal anterior, el espacio perirrenal y el espacio pararrenal posterior, que están demarcados por tres fascias bien definidas (Fig. 1) . A), y que las lesiones retroperitoneales están confinadas al único compartimento en el que se originan. La teoría se extendió rápidamente por todo el mundo porque parecía coincidir con imágenes visualizadas por tomografía computarizada (TC) que acababan de desarrollarse. 17 Sin embargo, como describimos previamente en detalle, 8 , 9 la "teoría tricompartimental" no logró explicar los cambios dinámicos en la diseminación patológica del líquido más allá del compartimento original 18 , como la diseminación de lesiones renales en el espacio perirrenal contralateral o en el retroperitoneo pélvico. Además, la anatomía retroperitoneal debajo de la fascia
renal
"descontinuada"
(Fig. 1)C),
como
Gerota, 15 permanecieron ambiguos 8 , 9 según la teoría.
lo
ilustra
Figura 1 Abrir en visualizador de figuras PowerPoint Diagramas de la anatomía retroperitoneal. A, Diagrama de corte transversal de la parte media e izquierda del retroperitoneo según la teoría tricompartimental. 3 El retroperitoneo se divide en el espacio pararrenal anterior (área verde), espacio perirrenal (área amarilla) y espacio pararrenal posterior (área gris) por la fascia renal anterior (línea roja), fascia renal posterior (línea violeta) y lateroconal fascia (línea azul). Ao, aorta; IVC, vena cava inferior; K,
riñón, PM, músculo psoas. B, Diagrama de sección transversal de la misma área en el panel A, de acuerdo con el concepto de planos interfasciales. 5Este diagrama representa los planos interfasciales como espacios potenciales entre los tres compartimentos: el plano retromesentérico (área roja) corresponde a la fascia renal anterior; el plano retrorenal (área púrpura) corresponde a la fascia renal posterior; y el plano lateroconal (área celeste) corresponde a la fascia lateroconal. Tenga en cuenta que el espacio perirrenal está cerrado medialmente. C, diagrama longitudinal del retroperitoneo según la teoría tricompartimental. 3Como se muestra dentro del círculo punteado, la parte inferior del espacio perirrenal está permeable, y el retroperitoneo debajo de la fascia renal discontinua (área verde oliva) es ambiguo. D, diagrama longitudinal del retroperitoneo según el concepto de planos interfasciales. El espacio perirrenal se cierra inferiormente (flecha abierta). El plano interfascial combinado (área rosada) está formado por la combinación inferior de los planos retromesentérico y retrorenal y continúa en la pelvis. Las lesiones renales pueden llegar a los planos interfasciales a través de los tabiques perinéfricos puenteados (descritos a continuación) y diseminarse dentro del plano interfascial combinado hacia la pelvis. E, Aizenstein '5 Una lesión renal (área roja) se extiende dentro de los tabiques perinéfricos puenteados (flechas punteadas) e invade los planos interfasciales. La lesión puede extenderse contralateralmente (flecha punteada roja) por el plano retromesentérico. F, nuestra modificación del concepto. 10 , 11 Señalamos que el plano retrorenal, no el espacio pararrenal posterior, se encuentra inmediatamente adyacente al músculo psoas y el músculo cuadrado lumbar (QLM) y que el borde interno del espacio pararrenal posterior está limitado al borde lateral del QLM . 10Además, abogamos por otro espacio potencial que se comunica con el plano retrorenal, que existe detrás del espacio pararenal posterior, y lo llamamos el plano subfascial (área de oro). 10 , 11 Los paneles de esta figura se reproducen con permiso de los titulares de los derechos de autor (paneles A, C: Springer Science + Business Media, 3 paneles B, E: American Roentgen Ray Society 5 , panel F: Elsevier 11 , panel D: Nagai Shoten Co. 8 , 9 y Wolters Kluwer Health, Inc. 10 , ilustrado por Ishikawa, de acuerdo con la descripción de Aizenstein et al .5 ).
Nacimiento del concepto de planos interfasciales La idea de que el fluido patológico se disemina en el espacio potencial dentro de la fascia retroperitoneal fue, hasta donde sabemos, propuesta inicialmente por Feldberg
en
1983. 19Además,
Marks et
al . 20 y
Raptopoulos et
al . 21 mostraron que la fascia lateroconal, que durante mucho tiempo se pensó
que
comprendía
la
unión
de
las
fascias
renales
anterior
y
posterior, 2 , 3 , 14 , 16 , 22 - 24es diferente de la fascia renal por disección macroscópica en cadáveres y por estudio histológico. Concluyeron que la parte posteromedial de la fascia lateroconal se extiende cerca de la fascia renal posterior, y esta combinación aparece como una fascia de una sola capa. Lamentablemente, consideraron el espacio potencial entre la fascia lateroconal adecuada y la fascia renal posterior como el espacio pararrenal anterior, 25 pero generaron la idea de que las patologías se diseminan
diseccionando la fascia. Satoet al ., Anatomistas japoneses, defendieron los "espacios interfasciales", un concepto similar a los planos interfasciales, a principios de los años ochenta. 26(Figuras S1, S2) No es exagerado decir que el concepto de planos interfasciales se concibió en la década de 1980. En 1996, el concepto de planos interfasciales fue presentado por Molmenti et al . 4 Ellos demostraron la existencia de espacios potenciales dentro de la fascia
retroperitoneal por inyección de látex de color y medio de contraste en cadáveres y acuñaron los términos "plano retromesentérico" y "plano retrorenal". Este concepto considera las fascias no solo como barreras que dividen el retroperitoneo, sino también como vías a través de las cuales las lesiones retroperitoneales pueden diseminarse más allá del compartimento original mediante la disección de las fascias 4 , 6 (Fig. 1 B, D). Aizenstein et al . 5 completaron la forma original del concepto combinando los planos interfasciales con los tabiques perinefricos puente 27 (figuras 1 E, 2 A), espacios potenciales en el espacio perirrenal. En consecuencia, este concepto ha resuelto controversias sobre la permeabilidad de la parte medial o inferior del espacio perirrenal y sobre las vías por las cuales las patologías retroperitoneales se extienden a los otros compartimentos. 5 - 10Explicaron que las lesiones renales se extienden hacia el espacio perirenal contralateral no directamente sino a través de tabiques puenteados y el plano retromesentérico (Figura 1E,2 ) y en el retroperitoneo pélvica no por propagación directa de la parte de patente estrecha del espacio perirrenal (Fig. 1 C), pero mediante la difusión dentro del plano interfascial combinado después de viajar dentro del plano retromesenteric o retrorrenal a modo de tabiques de puente perirrenal (Figs . 1 D, 3 ). 5 - 11
Figura 2 Abrir en visualizador de figuras PowerPoint Hematoma retroperitoneal traumático. A, Un hombre de 74 años con lesión renal izquierda. La imagen de tomografía computarizada (TC) al ingreso muestra diseminación secuencial desde tabiques puente perinéfricos (flechas blancas punteadas delgadas) en el espacio perirrenal (Tipo II) hasta retromesentérico (flechas gruesas blancas), retrorenal (triángulos negros) y lateroconales (punta de flecha blanca) ) aviones. Tenga en cuenta que el músculo psoas y el músculo cuadrado lumbar se encuentran cerca del hematoma en la parte medial del plano retrorenal (flechas púrpuras), así como en los paneles B y C. B, Un hombre de 62 años con lesión de la columna lumbar. La imagen de TC al ingreso muestra un hematoma retroperitoneal masivo que se extiende desde la parte medial del plano retrorenal (flechas moradas) (Tipo IV), resultante de una fractura lumbar y arterias lumbares, hacia la retromesentérica (flechas blancas gruesas), lateroconal (punta de flecha blanca) y lateral parte de los planos retrorenales (triángulos negros) y en el plano subfascial, mostrando el signo de la marca de verificación (flecha dorada curvada). Murió de una hemorragia incontrolable. Tenga en cuenta que el hematoma en el plano retromesentérico está ubicado cerca y eleva el duodeno (se muestra con una flecha naranja), y que se detectan muchos filamentos dentro del espacio pararenal posterior (flechas blancas delgadas), así como septos puenteados perinefricos engrosados (flechas blancas delgadas punteadas). C, Un hombre de 44 años con lesión renal izquierda. Imagen TC 3 días después de la lesión muestra hematoma retroperitoneal masivo que viaja hacia el retroperitoneo derecho no dañado (flecha roja punteada) a través del plano retromesentérico (flechas gruesas blancas) desde los tabiques perinéfricos puenteados (flechas blancas delgadas punteadas) en el espacio perirrenal (Tipo II). El hematoma también se
extiende a los planos retrorenal (triángulos negros y flecha púrpura) y lateroconal (puntos blancos de las flechas).
figura 3 Abrir en visualizador de figuras PowerPoint Pancreatitis aguda. A, B, imágenes transversales de tomografía computarizada de un hombre de 76 años con pancreatitis aguda grave. La cabeza del páncreas y el duodeno están hinchados y la acumulación de líquido se extiende dentro de los planos retromesentéricos (flechas gruesas blancas), lateroconales (puntas de flecha blancas) y retrorenales (triángulos negros) y forma signos de marca de verificación (flechas doradas curvadas) (grado IV). La recolección de líquidos en el plano retromesentérico eleva el duodeno (flechas naranjas). C, Imagen de tomografía computarizada sagital reconstruida en el mismo paciente. Tenga en cuenta que los planos retromesentéricos (flechas gruesas blancas) y retrorenales (flechas negras) se unen para formar el plano interfascial combinado (rombo rosado). El concepto se aplicó a la estratificación clínica de las enfermedades retroperitoneales después de que revisamos la relación entre el espacio pararrenal posterior y el plano retrorenal alrededor del músculo psoas y encontramos otro espacio potencial retroperitoneal llamado el "plano subfascial" (Fig. 1 F). 10 , 11 Los resultados de una búsqueda en Google Scholar muestran un aumento dramático en las obras publicadas escritas en inglés en los planos interfasciales después de 2008.
Aplicacion clinica Hematoma retroperitoneal traumático Las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con el hematoma retroperitoneal traumático (TRH, por sus siglas en inglés) siguen siendo altas a pesar de las mejoras en la atención prehospitalaria. 10 , 28 Además, la toma de decisiones en el tratamiento de la TRH a menudo es controvertida incluso después de la CT. A principios de la década de 1980, Kudsk y Sheldon 28 introdujeron un famoso principio de tratamiento fundado en una clasificación de TRH basada en la ubicación como TRH central-medial (Zona I), TRH, flanco o perirrenal (Zona II) TRH, y pélvica (Zona III) TRH. Este principio ha sido utilizado como una biblia para el tratamiento de TRH; 29 , 30sin embargo, la estrategia sigue siendo controvertida. Por ejemplo, muchos pacientes con TRH Zona I no se someten a tratamiento quirúrgico, 10 aunque se recomienda la exploración de una zona TRH con laparotomía urgente. 28 - 30 Además, a menudo es imposible clasificar cada TRH en una de las tres zonas porque la TRH puede extenderse más allá de una sola zona. 10 Por lo tanto, propusimos una nueva clasificación de TRH según el concepto de planos interfasciales mediante el análisis de imágenes de CT. 10 Como se muestra en la Tabla 1 , clasificamos la TRH en cuatro tipos por su origen, a la cual es rastreable (Figuras S3-1, S3-2), de acuerdo con el principio de
que
la
TRH
se
extiende
dentro
de
los
planos
interfasciales,
independientemente de la etiología o fuente de sangrado, y presentó una estrategia terapéutica para cada tipo de TRH. 10 para TRH Tipo IV (Fig. 2)B), con el peor pronóstico, la radiología intervencionista a veces es efectiva, pero el tratamiento quirúrgico improvisado con exploración del retroperitoneo, que a veces es inevitable, puede inducir a un mal resultado. El tratamiento para la TRH tipo IV sigue siendo un reto y requiere una mayor investigación. Entre los cuatro tipos, la tasa de mortalidad fue mucho mayor en pacientes con el signo de marca de verificación 10 (figura 2 B), que representa una extensión del hematoma en el plano subfascial, que en otros.
Tabla 1. Clasificación del hematoma retroperitoneal traumático de acuerdo con el concepto de planos interfasciales (parcialmente revisado de la clasificación en nuestro artículo anterior 10 )
Tipo Origen hematoma
yo
II
del Órgano o vaso lesionado
Espacio
pararenal Páncreas, duodeno,
anterior
colon, etc.
Estrategia terapéutica
Exploración
emergente, hemostasia quirúrgica
Avión
Control
Retromesentérico
contaminación
Espacio Perirenal
retroperitoneal
Riñón, suprarrenales, etc.
posterior
de
Terapia conservadora, IVR
Espacio
pararenal
Hemostasia
posterior
quirúrgica si la lesión del pedículo renal es complicada
Plano lateroconal
Parte
lateral
del
plano retrorenal
III
Retroperitoneo
Fractura pélvica
pélvico
IVR, pinza en C o fijación externa
Sin laparotomía
IV
Plano interfascial combinado
Grandes vasos, psoas, arteria
músculo IVR, exploración lumbar, emergente del retroperitoneo
El
fractura vertebral lumbar, Parte medial del (La estrategia no etc. plano retrorenal está completamente establecida. La laparotomía espontánea a veces induce un mal resultado).
signo de la marca de verificación, 10 que representa el hematoma que se introduce en el plano subfascial, predice un mal resultado en todos los tipos. IVR, radiología intervencionista. Nuestro estudio previo 10reconoció el plano subfascial como una parte del espacio pararenal posterior. Por lo tanto, los datos deben ser corregidos; es decir, la TRH se identificó en los planos interfascial y subfascial en más casos (91.7% y no 88.8% como se informó originalmente), y el volumen parcial de TRH dentro de los planos interfasciales representó el 83.2%, y no el 78.1%, del volumen total. El hematoma retroperitoneal traumático que abarca todos los espacios potenciales, incluidos los tabiques puente perinéfricos, daría como resultado valores mayores que los anteriores. Además, notamos que el signo de marca de verificación solo es útil cuando el signo se representa en la TC dentro de varias horas después de la lesión porque la TRH se puede extender gradualmente en el plano subfascial (Fig. 2 C). (Presentado en la 41ª reunión anual de la Asociación Japonesa de Medicina Aguda [JAAM] en 2013.)
Pancreatitis aguda La predicción temprana y precisa de la gravedad de la pancreatitis aguda es fundamental para su tratamiento, pero a menudo es difícil. Balthazar et al . 31 , 32 establecieron el índice de gravedad de la TC, que combina la
evaluación del grado de inflamación pancreática o extrapancreática con el grado de necrosis pancreática. Sin embargo, el índice de gravedad de la TC no es suficiente para representar con precisión la ubicación de las lesiones retroperitoneales porque se basa en la teoría tricompartimental. 2 , 3 Por lo tanto, aclaramos el principio de la extensión retroperitoneal de la recolección de líquidos resultante de la pancreatitis aguda, que se había malinterpretado hasta entonces,3 , 8 , 9 y proporcionó un sistema para clasificar la gravedad de la pancreatitis
aguda,
según
el
concepto
de
planos
interfascial
y
subfascial. 8 , 9 , 11 La extensión retroperitoneal de la colección de líquido aguda se clasificó en cinco grados (Tabla 2 , Fig. 3 ). Nuestro sistema de clasificación ha sido citado en muchos informes publicados 33porque está de acuerdo con la progresión natural de la enfermedad y tanto identifica y predice la gravedad de la enfermedad sin la necesidad de CT con medio de contraste. Además, encontramos que la recolección de líquidos confinada a los planos interfasciales, correspondientes a pancreatitis de grado I, II o III, se resolvió espontáneamente en todos los casos, mientras que la recolección de líquido en algunos pacientes con enfermedad de grado IV y en todos los pacientes
con
enfermedad
de
grado
V
no
resolver
espontáneamente Sospechamos que la acumulación persistente de líquido presente en la enfermedad de Grado V puede progresar fácilmente a un absceso infeccioso que requiere drenaje. 11
Tabla 2. Grado de extensión retroperitoneal de la pancreatitis aguda según el concepto de planos interfasciales
Grado Extensión retroperitoneal
yo
Líquido confinado al espacio pararrenal anterior o al plano retromesentérico
II
Fluido que se extiende hacia el plano lateroconal o retrorenal
II
Fluido que se extiende hacia el plano interfascial combinado
IV
Fluido que se extiende hacia el plano subfascial más allá de los planos interfasciales
V
Fluido que claramente se entromete en el espacio pararrenal posterior
Consulte nuestro documento anterior 11 para obtener información detallada.
Otras enfermedades retroperitoneales Las enfermedades de los órganos retroperitoneales pueden alcanzar fácilmente los planos interfasciales y diseminarse dentro de los planos. 4 - 9 , 12 En nuestro centro de cuidados intensivos, las fascias retroperitoneales engrosadas se observaron a menudo en pacientes sépticos con enfermedades del tracto digestivo retroperitoneal (27%) (figura 4 A, B) y con enfermedades urogenitales (39%) (fig. 4 C). Es importante notar que las fascias retroperitoneales engrosadas indican la presencia de enfermedad en los órganos retroperitoneales y la aparición temprana del signo de marca de verificación (Fig. 4) . B) a menudo indica una enfermedad grave. (Presentado en la 34ª reunión anual de JAAM en 2006.)
Figura 4 Abrir en visualizador de figuras PowerPoint
Otras enfermedades retroperitoneales. A, B, Un hombre de 54 años con colitis infecciosa probablemente de Aeromonas hydrophila . Obsérvese la marcada acumulación de líquido en los planos retromesentérico (flechas gruesas blancas), lateroconales (puntas de flecha blancas) y retrorenales (triángulos negros) y los signos de marca de verificación claros (flechas doradas curvadas). Además, tenga en cuenta que la acumulación de líquido en la parte medial del plano retrorenal se encuentra cerca del músculo psoas y el músculo cuadrado lumbar, así como en los paneles C y F (flechas púrpuras). Murió 10 h después del ingreso a pesar de colostomía derecha emergente y cuidados intensivos. C, Un hombre de 75 años con pielonefritis aguda obstructiva. Nótese la acumulación de líquido dentro del plano retrorenal (triángulos negros y flechas moradas) con los septos puenteados perinéfricos engrosados (flechas blancas delgadas punteadas) y hebras (flechas blancas delgadas) en el espacio pararrenal posterior. D, una mujer de 36 años con barotraumas por ventilación con jet transtraqueal. El pneumoretroperitoneo masivo se disemina en el plano retromesentérico (flechas gruesas blancas) y aparece como movilizando el colon y el duodeno mediante la maniobra de Cattell-Braasch (flechas rojas curvas). E, un hombre de 65 años con absceso retroperitoneal acumulado dentro de la retromesentérica (flechas gruesas blancas), lateroconal (punta de flecha blanca), retrorenal (triángulo negro), y planos subfasciales (flecha dorada curvada), especuló que era un absceso diseminado hematógenamente después de la sepsis. Tenga en cuenta los filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Nótese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca fina con puntos). especuló que es un absceso diseminado hematógenamente después de la sepsis. Tenga en cuenta los filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Nótese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca fina con puntos). especuló que es un absceso diseminado hematógenamente después de la sepsis. Tenga en cuenta los filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Nótese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca fina con puntos). Tenga en cuenta los filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el
duodeno (flecha naranja). Obsérvese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca de puntos delgados). Tenga en cuenta los filamentos (flecha blanca delgada) en el espacio pararrenal posterior. F, Un hombre de 69 años con aneurisma aórtico abdominal roto. El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Obsérvese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca de puntos delgados). El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Obsérvese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca de puntos delgados). El hematoma retroperitoneal en el plano retromesentérico (flechas blancas gruesas) se extiende más allá de la línea media (flecha roja punteada) y eleva el duodeno (flecha naranja). Obsérvese el hematoma retroperitoneal dentro de los planos retrorenal (triángulo negro y flechas moradas), lateroconal (punta de flecha blanca) y subfascial (flecha curva dorada) y los tabiques puente perinéfricos (flecha blanca de puntos delgados). El neumoperitoneo se disemina dentro de los planos interfasciales (Fig. 4 D) independientemente de la etiología, como la perforación del colon o la extensión del neumomediastino. 5 - 9 El absceso retroperitoneal (figura 4 E) o el hematoma retroperitoneal no traumático (figura 4 F) también se diseminan de la misma manera. 4 - 9 , 12
Problemas no resueltos Embriología El concepto de planos interfasciales tenía un defecto grave en cuanto a que no había
evidencia
embriológica
para
apoyar
su
existencia. Los
defensores 4 - 7 del concepto consideraron el plano retromesentérico como el espacio potencial dentro de la fascia de fusión de Toldt y el de Treitz, según el artículo de Dodds et al . 18 , pero explicaron el origen del plano interfascial ni retrorenal ni combinado. Su consideración ha sido aceptada y enseñada en todo el mundo sin ninguna verificación. 12Sin embargo, si es válido, los planos interfasciales deben escapar del retroperitoneo hacia la cavidad peritoneal (figura S4). Además, tal consideración es incompatible con el proceso de formación de la fascia de fusión explicada embriológicamente de la siguiente manera: después de la fusión del peritoneo opuesto, las células mesoteliales desaparecen inmediatamente y los dos tejidos conjuntivos jóvenes, capas
subserosas del peritoneo, se fusionan íntimamente, produciendo una única capa inseparable . 14 , 34De acuerdo con la teoría, un espacio potencial en la fascia de fusión es altamente improbable, y, al menos, una estructura "interfascial" nunca se forma debido al peritoneo bilateralmente desaparecido. Por lo tanto, reexaminamos el desarrollo embriológico de la fascia retroperitoneal a la luz de los planos interfasciales. 1 En nuestras observaciones, 1 al igual que en las investigaciones anatómicas clásicas, 14 , 22 - 24los órganos retroperitoneales estaban incrustados en los tejidos mesenquimales sueltos homogéneos en la etapa embrionaria, y alrededor de la semana 12 de la vida fetal, las estructuras fibrosas, consideradas como la fascia primordial renal o transversalis, se identificaron en el tejido conectivo homogéneo. Luego, alrededor de la semana 25, tanto la fascia renal como la transversal se volvieron claramente identificables, y se desarrolló tejido adiposo primitivo. Además, notamos que otra estructura tipo fascia, considerada como la fascia lateroconal, apareció entre la fascia renal y los tejidos adiposos primitivos de la almohadilla del flanco (Fig. 5) . A), y el tejido conjuntivo laxo homogéneo preexistente se comprimió y se estrechó a la inversa entre la fascia opuesta o el peritoneo. 1
Figura 5 Abrir en visualizador de figuras PowerPoint
Nuestro concepto para el desarrollo de planos interfasciales. A, Nuestros hallazgos. Las fascias renales y transversas transparentes y la fascia lateroconal en desarrollo se encuentran en los tejidos conectivos sueltos (área de color carne). Los tejidos adiposos inmaduros se pueden detectar en los tejidos conectivos entre la fascia lateroconal y la fascia transversalis y en aquellos dentro del espacio perirrenal. B, nuestro concepto. Los tejidos conjuntivos sueltos preexistentes se estrechan mediante el desarrollo de tejido adiposo y órganos destinados a ser los planos interfasciales: los planos retromesentérico (rojo), retrorenal (púrpura) y lateroconal (azul cielo). Adicionalmente, los tejidos conectivos sueltos dentro del espacio perirrenal también se estrechan por los tejidos adiposos y se presume que son los septos puente perinéfricos (área de color carne). El tejido conectivo suelto lateral a la almohadilla del flanco también está destinado a ser el plano subfascial (área dorada). Las líneas punteadas no son confirmables en nuestro estudio, pero se presume que se forman como fascias de migración. P, músculo psoas; PBS, septos puente perinéfricos; Q, músculo quadratus lumborum. Las cifras se reimprimen de nuestro documento anterior El tejido conectivo suelto lateral a la almohadilla del flanco también está destinado a ser el plano subfascial (área dorada). Las líneas punteadas no son confirmables en nuestro estudio, pero se presume que se forman como fascias de migración. P, músculo psoas; PBS, septos puente perinéfricos; Q, músculo quadratus lumborum. Las cifras se reimprimen de nuestro documento anterior El tejido conectivo suelto lateral a la almohadilla del flanco también está destinado a ser el plano subfascial (área dorada). Las líneas punteadas no son confirmables en nuestro estudio, pero se presume que se forman como fascias de migración. P, músculo psoas; PBS, septos puente perinéfricos; Q, músculo quadratus lumborum. Las cifras se reimprimen de nuestro documento anterior1 con permiso de los propietarios de los derechos de autor (Springer Science + Business Media). Llegamos a la conclusión de que los planos interfasciales son restos de los primitivos tejidos blandos mesenquimales (Fig. 5 B). 1 Por paradójico que pueda parecer, el verdadero retroperitoneo consiste en los planos interfasciales, no en los tejidos adiposos, que ocupan una gran parte del retroperitoneo en el adulto pero se desarrollan más tarde que las fascias primitivas, como se observó en las investigaciones de nuestros predecesores. 23 , 35 , 36 A continuación, debe notarse que la fascia lateroconal es una "fascia de migración". 37Aunque el término fascia de migración no es familiar, Hayes 14declaró que fue conceptualizado por His en 1874 de la siguiente manera: la migración y crecimiento continuo de los órganos aumenta gradualmente la presión sobre los tejidos conectivos sueltos para producir una orientación lineal de las fibras de tejido conectivo sueltas que da como resultado la fascia. La fascia renal, formada por la compresión resultante del ascenso y el crecimiento del riñón, se considera como
la
fascia
de
migración
representativa. 14 , 23Matsubara et
al . 37 concluyeron que la fascia lateroconal se forma por compresión debido al
crecimiento de la almohadilla de flanco como se muestra en la Figura 5A. Consideramos que el tejido conjuntivo laxo entre el peritoneo y la fascia renal
anterior es el plano retromesentérico, que entre el peritoneo y la fascia lateroconal como plano lateroconal, y que entre la fascia renal posterior y la fascia lateroconal o las fascias del músculo psoas y cuadrado músculo lumborum como el plano retrorenal (Fig. 5)SEGUNDO). Mostramos un espécimen fetal que reivindica nuestra hipótesis en la figura S5. Huelga decir que nuestra idea no está completamente verificada, pero creemos que esta simple idea de que los espacios potenciales son el remanente de los primitivos tejidos conectivos sueltos debería resolver los misterios de la estructura retroperitoneal y de otros espacios potenciales ubicuos en el cuerpo.
Estructura detallada A pesar de nuestro estudio, la estructura del retroperitoneo aún no se ha aclarado por completo. En primer lugar, otro compartimiento alrededor de la aorta y la vena cava inferior, el espacio central perivascular, 25 podría existir. Desde el punto de vista de nuestro estudio embriológico, este compartimento podría desarrollarse como tejido adiposo alrededor de los vasos y la fascia de migración, lo que podría resolver la vaga estructura de la parte media (Fig. 1) . B) en los planos interfasciales, alrededor de los tejidos. A continuación, la relación entre los planos interfasciales y el espacio pararrenal anterior sigue sin estar clara. Creemos que el plano lateroconal y el plano subfascial se comunican con el espacio pararrenal posterior a través de vías delgadas (Figuras 2 B, C, 4 B, C, E) similares a los septos puente perinéfricos, como Raptopoulos et al . 25 sugerido, porque la almohadilla del flanco se desarrolla como grupos de
tejido adiposo (Fig. 5 A), 1 , 23 , 25 , 35 - 37Ahora estamos examinando la comunicación
entre
el
espacio
pararrenal
anterior
y
el
plano
retromesentérico. Los problemas mencionados anteriormente se resumen en la figura S6. Finalmente, como el mayor problema no resuelto, queda por aclarar la estructura de los planos interfasciales en el retroperitoneo pélvico, que es esencial para establecer principios científicos para el tratamiento de la fractura pélvica severa. Creamos un prototipo de la anatomía analizando las imágenes de tomografía computarizada de pacientes con enfermedad pélvica y fractura pélvica (datos no mostrados), pero requiere verificación mediante estudios microscópicos del desarrollo fetal.
Técnicas quirúrgicas aplicadas inconscientemente Los cirujanos expertos conocen experimentalmente los planos quirúrgicos apropiados a lo largo de los cuales es posible la disección sin sangre. 38 Estos planos se llaman planos anatómicos quirúrgicos o planos quirúrgicos de
disección. Se especula que los planos interfasciales pueden corresponder a los planos. 13 En las cirugías de control de daños, la maniobra de Kocher, la maniobra de Cattell-Braasch y la maniobra de Mattox se utilizan con frecuencia. 39 , 40Mediante el análisis de imágenes de TC, concluimos que los dos primeros corresponden a la disección del plano retromesentérico y el segundo es el del plano retrorenal (presentado en la 35ª reunión anual de JAAM en 2007) debido a la acumulación de líquido en el plano retromesentérico (Figs. 2 B, C, 3 A, B, 4 A, F) o que en el plano retrorenal (figuras 2 A, B, 4 B, C, F) corresponde a la ruta de movilización, 39 , 40 y fluido, pneumoretroperitoneo, o el hematoma que se desarrolla en el plano retromesentérico se encuentra cerca del duodeno y el páncreas y los eleva (Figuras 2 B, 3).A, B, 4 D, F), que corresponde a la maniobra de Kocher. Al menos, la maniobra de Kocher nunca es
una
disección
de
las
fascias
de
fusión
porque
investigaciones
recientes 41 revelaron que la fascia de fusión de Treitz desaparece espontáneamente alrededor de la semana 11 de la vida fetal y reaparece como una fascia de migración después de la semana 20. Suponemos que la fascia de migración
podría
ser
una
parte
constitutiva
del
plano
retromesentérico. 42Después de la aplicación de la retroperitoneoscopia a las cirugías urológicas, Kihara et al . ( 43) establecieron recientemente una cirugía urológica sin puerto y de un solo puerto usando un endoscopio . 44 , 45Afirman claramente que la disección se llevó a cabo a lo largo de los planos anatómicos quirúrgicos. En consecuencia, la aclaración completa de los planos interfasciales debe sistematizar las maniobras quirúrgicas y contribuir a su mejora.
Tratamiento futuro para enfermedades retroperitoneales Creemos que los planos interfasciales también pueden servir como rutas terapéuticas para el drenaje o la administración de fármacos porque las patologías retroperitoneales se comunican a través de estos planos. 4 - 12 De hecho, la mediastinitis necrosante descendente, que se disemina dentro de los planos de la fascia cervical, ya puede tratarse con drenaje de tubo percutáneo en los planos en lugar de con una toracotomía radical. 46Recientemente, se informó de la eficacia de la administración intravenosa de nanopartículas hemostáticos en modelos animales. 47El sangrado retroperitoneal sería una buena indicación para dicho tratamiento porque la hemostasia local por las nanopartículas y el efecto de taponamiento causado por las fascias opuestas actuarían de forma sinérgica. Además, prevemos una estrategia de tratamiento que contenga el hematoma retroperitoneal dentro de los planos interfasciales como el de la lesión renal. 10 Estamos investigando un método para mejorar la
fuerza de unión de los planos interfasciales para realizar la "terapia de contención" para la hemorragia retroperitoneal incontrolable bajo la presente estrategia. 10
Conclusiones Revisamos el concepto radiológico de los planos interfasciales y elevamos el concepto a un nivel superior al presentar evidencia anatómica y embriológica. El concepto tiene el potencial de brindar un tratamiento sin precedentes a las enfermedades y lesiones retroperitoneales. Esperamos firmemente que los lectores de esta revisión ayuden a aclarar completamente la estructura de los planos
interfasciales,
incluidos
otros
espacios
potenciales
fuera
del
retroperitoneo, y desarrollen métodos terapéuticos revolucionarios para lesiones y enfermedades retroperitoneales.
Conflicto de intereses Ninguna.
Expresiones de gratitud Este trabajo fue parcialmente respaldado por una beca de la Fundación de Investigación Marumo para Medicina de Emergencia en Japón.
