UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA HOSPITAL IESS RIOBAMBA NIVEL
ESPECIALIDAD
Segundo
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PANCREATITIS
SERVICIO Cirugía
CLASIFICAC CLASIFICACII N DE LOS LOS RESULTADOS RESULTADOS DE ENFERMER ENFERMER A (NOC) (NOC) DOMINIO 12 confort CLASE 1 confort físico CODIGO DE DX : 00132
RESULTADO (S)
INDICADOR(ES)
DOLOR AGUDO
Dominio:
R/C agentes lesivos biológicos (obstrucción del
Conocimiento y conducta de salud (IV)
Refiere dolor controlado 160511
conducto pancreático, proceso inflamatorio)
M/P facies álgicas, informe verbal de dolor, posición antiálgica.
ESCALA (S) DE MEDICIÓN 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
PUNTUACIÓN DIANA MANTENER
AUMENTAR
2 5
Clase: Conducta de salud (Q)
Utilización analgésicos apropiadamente
RESULTADOS: Control del del dolor 1605
de
160505
1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
2
5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase:
E. Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: 1400 MANEJO DEL DOLOR
Campo:
Clase:
1 Fisiológico Básico
FUNDAMENTO: Ayuda a diferenciar la causa del dolor y proporciona información sobre la evolución resolución de la enfermedad, la manifestación de complicaciones y la eficacia de las intervenciones.
ADMINISTRACIÓN ANALGÉSICOS 2210
ACTIVIDADES duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. desencadenantes. - Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia musical, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acrupresión, aplicación de calor / frío y masajes) antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; aumente; y junto con las medidas de alivio del dolor. - Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el ali vio del dolor. - El reposo en cama en posición fowler reduce la presión intraabdominal; sin embargo el paciente puede adoptar una posición menos dolorosa. - Proporciona tranquilidad, comodidad y utiliza las medidas de alivi o del dolor.
IRE. VERÓNICA C. LEÓN C.
2 Fisiológico complejo
FUNDAMENTO:
DE
Disminuye el nivel del dolor. Evitar la administración I.M porque puede causar somnolencia y disminución de la motilidad.
ACTIVIDADES
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición /
Elaboró:
Campo:
H. Control de fármacos
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
REVISADO POR:
-
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis, vía y frecuencia del analgésico prescrito. Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
LCDA. MARLENE COSTALES
Fecha de elaboración:
05 / 10 /2013
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ESPECIALIDAD
Segundo
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PANCREATITIS
SERVICIO Cirugía
CLASIFICACI N DE LOS RESULTADOS DE ENFERMER A (NOC) DOMINIO 2 Nutrición CLASE 5 Hidratación CODIGO DE DX : 00027
RESULTADO (S)
INDICADOR(ES)
Dominio: Salud D FICIT DE VOLUMEN DE L QUIDOS R/C pérdida activa del volumen de líquidos (vómito, fisiológica (II) fiebre, diarrea, aspiración gástrica) M/P disminución de diuresis, aumento de concentración de la orina, sequedad de la piel, disminución de la PA, fiebre, taquicardia, sed
Clase: Líquidos y
Clase:
2 Fisiológico: Complejo
N. Control de la perfusión tisular
INTERVENCI N INDEPENDIENTE 4120 MANEJO DE LÍQUIDOS
Campo:
Membranas mucosas húmedas 060202 Diuresis 060211
electrolitos (G)
RESULTADOS: Hidratación 0602
Perfusión tisular 060217 CLASIFICACI N DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase:
ESCALA (S) DE MEDICIÓN 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido
G. Control de electrolitos y ácido base
Campo:
PUNTUACIÓN DIANA MANTENER 2 5
2 Fisiológico: Complejo
FUNDAMENTO
INTERVENCION INDEPENDIENTE: FUNDAMENTO Proporciona información sobre el estado MANEJO DE LÍQUIDOS/ELECTROLITOS Proporciona información sobre el estado hídrico/volumen circulante y necesidades 2080 hídrico/volumen circulante y necesidades de de reposición.
reposición.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
- Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación - Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso y presión sanguínea ortostática) según sea el caso. - Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito, electrolitos, densidad y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina). - Monitorizar signos vitales.
-
INTERVENCION INDEPENDIENTE: 4130 MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS
FUNDAMENTO: Indican la necesidad de reposición y de la eficacia del tratamiento
Campo:
2. Fisiológico: Complejo
Clase:
-
Ajustar a un nivel de flujo de perfusión I.V adecuado. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos y electrolitos. Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis, ictericia) Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o líquidos, cambio del tipo de diurético o administración de antipiréticos) según sea el caso.
N. Control de la perfusión tisular
ACTIVIDADES -
AUMENTAR
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, Comprobar niveles de electrolitos y osmolaridad en suero y orina, si procede. terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, Observar color, cantidad y gravedad específica de orina. ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea). Elaboró: IRE. VER NICA C. LE N C. REVISADO POR: LCDA. MARLENE COSTALES Fecha de elaboración: 05 / 10 /2013
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Segundo
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PANCREATITIS
SERVICIO Cirugía
CLASIFICACI N DE LOS RESULTADOS DE ENFERMER A (NOC) DOMINIO 2 Nutrición CLASE 5 Hidratación CODIGO DE DX : 00028
RESULTADO (S)
HIPERTERMIA
Dominio: Salud
R/C enfermedad, deshidratación M/P aumento de la temperatura por encima del límite
fisiológica (II) Clase: Regulación metabólica (I)
normal, piel enrojecida, calor al tacto
INDICADOR(ES)
ESCALA (S) DE MEDICIÓN 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente
Disminución temperatura
de la cutánea
080018
RESULTADOS: Hidratación 0602
comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido
PUNTUACIÓN DIANA MANTENER
AUMENTAR
2
5
CLASIFICACI N DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase:
M. Termorregulación
Campo:
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE
Clase:
2 Fisiológico: Complejo
FUNDAMENTO
3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
N. Control de la perfusión tisular
Campo:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Proporciona información sobre el estado hídrico/volumen circulante y necesidades de reposición.
4130 MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS
ACTIVIDADES
2. Fisiológico: complejo
FUNDAMENTO Ayuda a obtener datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
ACTIVIDADES -
- Realizar curva térmica - Vigilar por si hubiera pérdida imperceptible de líquidos - Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede - Comprobar los valores de recuento de leucocitosis, Hb y Hct - Controlar ingresos y egresos - Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede - Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y en las axilas. Clase: B. Control de la eliminación
-
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea). Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede. Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
Campo:
1.
Fisiológico: Básico
FUNDAMENTO: INTERVENCION INDEPENDIENTE: 0590 MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA ACTIVIDADES -
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria
Elaboró:
IRE. VERÓNICA C. LEÓN C.
REVISADO POR:
-
Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina. Enseñar al paciente a observar los si gnos y síntomas de infección del tracto urinario.
LCDA. MARLENE COSTALES
Fecha de elaboración:
05 / 10 /2013
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PANCREATITIS
SERVICIO Cirugía
CLASIFICACI N DE LOS RESULTADOS DE ENFERMER A (NOC) DOMINIO 12 Confort CLASE 1 Confort físico CODIGO DE DX : 00134
RESULTADO (S)
N USEAS
INDICADOR(ES)
Dominio: Conocimiento y
R/C enfermedad pancreática, distención gástrica M/P sensación nauseosa, informe de náusea
Informa de conducta de salud (IV) náuseas, Clase: Conducta de salud (Q) esfuerzos para RESULTADOS: Control de vomitar y vómitos náuseas y vómitos 1618 controlados
ESCALA (S) DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
MANTENER 1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 2 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado
AUMENTAR
5
161812
CLASIFICACI N DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase:
E. Fomento de la comodidad física
INTERVENCI N INDEPENDIENTE
Campo:
1.
Clase:
Fisiológico Básico
FUNDAMENTO
E. Fomento de la comodidad física
1450 MANEJO DE LAS NÁUSEAS ACTIVIDADES
Fisiológico Básico
ACTIVIDADES
INTERVENCION INDEPENDIENTE: 1080 SONDAJE GASTROINTESTINAL
REVISADO POR:
-Vigilar el color, consistencia, presencia de sangre, duración y alcance de emesis. - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración. - Mantener las vías aéreas abiertas - Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor. - Esperar como mínimo 30 min después del episodio del vómito antes de dar líquidos al paciente (dando por sentado un tracto gastrointestinal normal y un peristaltismo normal) - Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos. Campo: 1. Fisiológico: Básico
FUNDAMENTO: ACTIVIDADES
-Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda nasogástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de l a inserción. - Explicar al paciente y a la familia l a razón de que se utilice una sonda gastrointestinal - insertar sonda de acuerdo a protocolo del centro o servicio.
IRE. VER NICA C. LE N C.
2.
FUNDAMENTO
1570 MANEJO DEL VÓMITO
- Identificar factores que pueden causar o contribuir a las náuseas - Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible. - Animar a no tolerar las náuseas pero a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacológico y no farmacológico - Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas. Clase: D. Apoyo nutricional
Elaboró:
Campo:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
-
Proporcionar un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción, si procede. Comprobar la correcta colocación de la sonda observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal comprobando el color y/o nivel de pH aspirado, inspeccionado la cavidad bucal y/o verificando la colocación de una placa radiográfica, si corresponde.
LCDA. MARLENE COSTALES
Fecha de elaboración:
05 / 10 /2013
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ESPECIALIDAD
Segundo
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PANCREATITIS
SERVICIO Cirugía
CLASIFICACI N DE LOS RESULTADOS DE ENFERMER A (NOC) DOMINIO 11 Seguridad/protección CLASE 1 Infección CODIGO DE DX : 00004
RESULTADO (S)
RIESGO DE INFECCI N
Dominio: Salud fisiológica (II)
R/C Procedimientos invasivos (presencia de sonda
Clase: Respuesta inmune (H)
INDICADOR(ES)
nasogástrica, sonda Foley)
RESULTADOS: inmune 0702
Estado
Recuento absoluto leucocitario
070214
Infecciones recurrentes
070201
ESCALA (S) DE MEDICIÓN 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido
1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno
PUNTUACIÓN DIANA MANTENER
AUMENTAR
2
5
2
5
CLASIFICACI N DE LAS INTERVENCIONES (NIC) Clase:
V. Control de riesgos
Campo:
INTERVENCI N INDEPENDIENTE
4
Seguridad
FUNDAMENTO
6550 PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES
Ayuda a prevenir y detectar precozmente de infección en un paciente de riesgo.
ACTIVIDADES
Clase:
V. Control de riesgos
Campo:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
5
Seguridad
FUNDAMENTO
6680 MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
La recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
ACTIVIDADES
- Realizar el lavado de manos antes y después de cada procedimiento. - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede. - Mantener técnica aséptica estricta al cambiar los apósitos, en el cuidado y mantenimiento de - Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. vías IV, catéteres o sondas permanentes y drenajes. - Controlar periódicamente la frecuencia y ritmo respiratorio - Valorar la presencia de signos y síntomas de infección sistémica y localizada (enrojecimiento, - Observar si hay cianosis central y periférica. calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas, aumento del dolor abdominal, - Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. leucocitosis). - Administración de antibióticos según prescripción. Elaboró: IRE. VER NICA C. LE N C. REVISADO POR: LCDA. MARLENE COSTALES Fecha de elaboración: 05 / 10 /2013