PANCREATITIS AGUDA Dr. José Alberto Ayi Wong Emergencias Quirúrgicas Hospital San Juan de Dios
DEFINICIÓN Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos a distancia.
EPIDEMIOLOGÍA
Ocurre en cualquier edad
Sexo
Más mujeres en biliar Más hombres en alcohólica
Mortalidad 5 a 10 %
30 – 70 70 años
Puede aumentar a 35 % o más si existen complicaciones. complicaciones. Necrohemorrágica 50 %
Necrosis o hemorragia 5 - 10 %
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Existe autodigestión del tejido pancreático.
En los casos más severos:
Existen efectos sistémicos Vasodilatación Aumento de la permeabilidad capilar formando un tercer espacio CID
Obstrucción de ámpula Váter Edema y disfunción del ámpula de Váter Colédocolitiasis demostrado solo en 20 % Lito en heces 85 – 94 %
ETANOL
Mecanismos propuestos de lesión:
Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto Hipertrigliceridemia transitoria Disminución del flujo sanguíneo pancreático Inhibición de factores protectores
ETANOL
Precipitación de proteínas intraductales Hipertensión del ámpula de Váter Incremento en secreción pancreática mediada por ácido
ETIOLOGÍA OTRAS CAUSAS 20 %
Iatrogenia Cirugía intraabdominal CPRE
OTROS
Trauma Hiperparatiroidismo Hipercalcemia Tóxico directo PTH Hiperlipoproteinemia Tipos I y V
OTROS DROGAS ASOCIACIÓN DEFINITIVA
Azatioprina 6Mercaptopurina
DROGAS ASOCIACIÓN PROBABLE
Furosemida
Hidroclorotiazida
Asparaginasa
Tetraciclinas
Pentamidina
Estrógenos
DROGAS ASOCIACIÓN POSIBLE
Esteroides
Piroxicam
Cimetidina
Metildopa
Metronidazol
Ciclosporina
Eritromicina
ETIOLOGÍA
Infecciones
Embarazo
Problemas inmunológicos Vasculopatías Idiopática
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN
Síntomas pivotes son:
Dolor abdominal:
Epigástrico que irradia en banda (50%) Exacerba en posición supina. Progresivo
Vómitos
PRESENTACIÓN
Examen físico
Distensión abdominal
Deshidratación
Signos de severidad Grey Turner Cullen Fox
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
Amilasa
Especificidad 70 %
Vida media 120 minutos
Valores mayor 1000 UI /L es diagnóstico
Niveles en orina aclaran más tardíamente
Lipasa
Proveniente de células acinares principalmente Tiene un aclaramiento más lento Valor más de 3 X es 100 % específico
GABINETE
Ultrasonido
Ayuda a determinar patología biliar Estudio limitado por distensión abdominal
GABINETE
TAC
Determina la presencia de:
Necrosis Hemorragia Gas Pseudoquistes
PRONÓSTICO Y SEVERIDAD
PRONÓSTICO
Criterios de Ranson
PCR
APACHE
BISAP
BALTHAZAR
CRITERIOS DE RANSON
Para pancreatitis no biliar Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial Criterios de 48 horas determinan efecto sistémico de las toxinas
Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad Más de tres, indica pancreatitis severa Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %
CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO BILIAR
NO BILIAR
Edad > 55
Edad > 70
Glicemia > 200 mg / dl
Glicemia > 220 mg / dl
DHL > 350 UI / L
DHL > 400 UI / L
AST > 250 UI / L Leucocitos > 16000
AST > 250 UI / L Leucocitos > 18000
CRITERIOS DE RANSON 48 HORAS NO BILIAR
BILIAR
Disminución Hto > 10 %
Disminución Hto > 10 %
Calcio < 8 mg / dl
Calcio < 8 mg / dl
Déficit base > 4 mEq / L
Déficit base > 5 mEq / L
Aumento NU > 5 mg / dl
Aumento NU > 2 mg / dl
Secuestro líquido > 6 L
PaO2 < 60 mm Hg
Secuestro líquido > 4 L
CRITERIOS DE RANSON
Mortalidad según criterios de Ranson
Con tres criterios 28 %
Con cinco o seis 40 %
Con siete u ocho 100 %
P.C.R.
Marcador inflamatorio.
Bajo costo y disponible
Niveles por encima de 150 mg / L
Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro. No se puede utilizar desde
el inicio ya q disminuye la sensibilidad
APACHE A cute Physiology A nd Chronic Health E valuation
Más de 8 puntos indica pancreatitis severa. Observación 24 horas para determinar severidad Permite evolución diaria Instrumento complejo, no es fácil de usar
APACHE
BISAP Bedside Index for Severe Acute Pancreatitis
Se hace a la par del paciente.
Sencillo
Menos específico
BISAP 1.
2.
BUN más 25 mg / dl Alteración estado mental
3.
SIRS
4.
Edad mayor de 60 años
5.
Derrame pleural
Más de 3 indica severidad
ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI)
Determina porcentaje de necrosis de páncreas. Se asocia con los criterios de Balthazar Predice complicaciones locales La necrosis se instaura a
CRITERIOS BALTHAZAR
Páncreas normal
B: Páncreas edematoso
C: Inflamación peripancreática D: Una colección pancreática E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.
CTSI
BALTHAZAR
NECROSIS
A: Páncreas normal
0
Sin necrosis
0
B: Páncreas edematoso
1
Menos 30 % necrosis
2
C: Inflamación peripancreática
2
30 – 50 % necrosis
4
D: Una colección pancreática
3
50 % necrosis
6
E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. 4
CTSI
0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %
4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %
7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %
CRITERIOS DE ATLANTA
Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992 Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.
CRITERIOS DE ATLANTA
FALLO ORGÁNICO Shock: PS < 90 mm Hg
Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de resucitación Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.
COMPLICACIONES LOCALES
Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm Absceso pancreático Pseudoquiste pancreático
FACTORES DESFAVORABLES
Ranson > 3 APACHE > 8
TRATAMIENTO
Tratamiento
Meta: Mejorar oxigenación y analgesia Resucitación de líquidos para mejorar parámetros: P.A. Diuresis Presión venosa central Saturación mixta venosa Sobrehidratación puede dar síndrome compartimental abdominal.
MÉDICO
Oxígeno suplementario Antibióticos
Profilácticos no indicados Se inician cuando se documenta infección mediante punción Carbapenémicos de primera elección
Sonda nasogástrica vómitos incoercibles Íleo severo
MÉDICO
Soporte nutricional
NVO hasta que ceda el dolor Enteral temprana:
Función de barrera epitelial Disminuye complicaciones sépticas Reduce mortalidad
Parenteral
Analgesia
Opiáceos, NO hay contraindicación para morfina
QUIRÚRGICO
CPRE Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en colédoco Puede inducir pancreatitis Resolver complicaciones de la pancreatitis Necrosectomía Drenaje de absceso pancreático Descompresión de abdomen en caso de hipertensión abdominal
QUIRÚRGICO
Resolver colelitiasis
Colecistectomía laparoscópica Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 – 56 %
Resolver complicaciones tardías
Pseudoquiste que no resuelve con tx médico Fístulas
