PAE Hipertension +Obesidad Morbida + Diabetes Mellitus + Coma Vigil

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON DX. MÉDICO DE DIABETES MELLITUS + HIPERTENSIÓN ARTERIAL + OBESIDAD MÓRBIDA + COMA VIGIL.

ALUMNO: CAMACHO RODRÍGUEZ EMMANUEL ERNESTO PROFESOR: L.E. GARRIDO TENORIO JUAN CARLOS SEXTO SEMESTRE ABRIL DE 2010

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Tabla de contenido INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN

.............................................................................................. 3

OBJETIVOS ......................................................................................................................................

4

General ...........................................................................................................................................

4

De Aprendizaje .............................................................................................................................

4

Del Proceso. ..................................................................................................................................

4

METODOLOGÍA ...............................................................................................................................

5

ETAPA I: VALORACIÓN .............................................................................................................

5

ETAPA II: DIAGNÓSTICO ..........................................................................................................

5

ETAPA III: PLANEACIÓN ...........................................................................................................

5

ETAPA IV: EJECUCIÓN..............................................................................................................

5

ETAPA V: EVALUACIÓN ............................................................................................................

5

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................................................................

6

LÍMITES .............................................................................................................................................

7

MARCO TEÓRICO. .........................................................................................................................

8

Hipertensión Hipertensión Arterial. ...................................................................................................................

9

Diabetes Mellitus tipo II .............................................................................................................

10

Obesidad ......................................................................................................................................

11

VALORACIÓN. ...............................................................................................................................

12

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ..........................................................................................

20

PLANES DE CUIDADOS. .............................................................................................................

21

EVALUACIÓN .................................................................................................................................

28

CONCLUSIÓN ................................................................................................................................

28

BARRERAS Y SUGERENCIAS ...................................................................................................

29

GLOSARIO. .....................................................................................................................................

30

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................

32

ANEXOS ..........................................................................................................................................

32

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INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN l Proceso de Enfermería constituye un instrumento que posibilita el diseño de las estrategias e intervenciones de enfermería necesarias para prevenir, reducir o eliminar problemas de salud en los individuos, éstos problemas son analizados y procesados gracias a una metodología que nos llevan a la identificación de la problemática presente en un paciente, en éste caso durante la edad adulta.

E

El siguiente Proceso Enfermero fue aplicado a una paciente captada en el servicio de Medicina Interna, en el Hospital General Regional 72 “Lic. Vicente Santos Guajardo”.

El Proceso fue diseñado a partir del modelo de atención de Marjory Gordon, siguiendo los 11 patrones funcionales, cuya importancia radica en que el estudiante aprenda cómo debe realizarse la valoración del paciente, pues le permite desarrollar la capacidad de ejercer un juicio crítico, poner en práctica el conocimiento adquirido en las aulas y familiarizarse con todas las actividades que implican el desarrollo del proceso. Posterior a las intervenciones se expondrá la evaluación para hacer público el cumplimiento o no los objetivos planteados al inicio del proceso, así como la conclusión a la que se llegó. Finalmente se evidenciarán las barreras que obstaculizaron la elaboración del desarrollo del Proceso Enfermero y se darán sugerencias para mejorar ésta elaboración.

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OBJETIVOS General 

Integrar los conocimientos teórico-prácticos aprendidos en teoría y en módulos previos para proveer una atención integral al paciente y registrarlo en un proceso enfermero.

De Aprendizaje 

Identificar los patrones funcionales afectados en la paciente, y realizar las intervenciones adecuadas de acuerdo a la valoración elaborada.



Practicar técnicas adecuadas y fundamentadas en la atención del paciente adulto hospitalizado, ofreciendo una atención de calidad, eficiente y humana.

Del Proceso. 

Identificar la problemática actual y de riesgo que propició a la paciente sus alteraciones al momento de la valoración.



Implementar acciones de enfermería que tengan como resultado la disminución de las alteraciones, alteraciones, la prevención de problemas potenciales y complicaciones propias de las patologías ya presentes.



Diseñar un plan de cuidados que satisfaga el déficit de salud en la paciente.

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METODOLOGÍA Para lograr el cumplimiento de los objetivos planteados, es necesario que como estudiantes de la Licenciatura en Enfermería perteneciente al grupo 2602 en el módulo de Enfermería en la Salud del Adulto, Adulto, se realice un Proceso de Enfermería, con asesoría del L.E. Juan Carlos Garrido Tenorio, aplicado a una paciente en adulta hospitalizada en el Hospital de General Regional 72 “Lic. Vicente Santos Guajardo”.

Se presentan las cinco etapas que a continuación se describen:

ETAPA I: VALORACIÓN

Una vez seleccionado el paciente, se llevará a cabo la exploración física en dirección céfalo-podálica, posteriormente se empleará un cuestionario para obtener información de acuerdo a los 11 patrones funcionales del modelo de Marjory Gordon.

ETAPA II: DIAGNÓSTICO

De acuerdo a los datos obtenidos en la valoración, se realizarán los diagnósticos de enfermería utilizando como herramienta los diagnósticos de la NANDA.

ETAPA III: PLANEACIÓN

En base a los diagnósticos, se planearán acciones de enfermería que contribuyan en la mejoría del estado de salud de la paciente, para lograrlo lograrlo se utilizan las clasificaciones NIC y NOC.

ETAPA IV: EJECUCIÓN

Se llevarán a cabo las las técnicas y acciones de enfermería enfermería aplicadas en enfermería hospitalaria; planteadas en la etapa anterior.

ETAPA V: EVALUACIÓN

Se analizarán los resultados obtenidos de acuerdo a la ejecución para determinar si se cumplieron o no los objetivos planteados para cada diagnóstico, de no ser así, se hará una revaloración para identificar las barreras que no permitieron el logro de los mismos. Finalmente se hará una conclusión acerca del proceso elaborado y se darán sugerencias para mejorar la realización del Proceso de Enfermería.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Marzo de 2010 ACTIVIDAD. Captación de paciente en servicio de hospitalización. Contactar paciente. - Obtención de datos generales. Valoración - Detección de factores de riesgo. - Anamnesis. - Exploración física. -Elaboración del marco teórico. Elaboración de Dx. De Enfermería - Análisis de datos. -Diagnósticos de enfermería NANDA. Planeación. - Objetivos. -Intervenciones. Ejecución. -Tecnicas y actividades de enfermería. Evaluación) - Comparación de resultados obtenidos y esperados. - Elaboración de la introducción del PE. Documentación y revisión. -Conclusión del informe y elaboración de conclusiones del mismo. Entrega de Proceso Enfermero.

18 19 22 J V L X X

23 M

Abril de 2010 9 13 V M

X

X X X

X

X X X X

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LÍMITES



El universo de trabajo es:



Hospital General Regional No. 72 Calle Filiberto Gómez, Esq. Dr. Gustavo Baz S/N, Col. Industrial, Tlalnepantla, Estado de México. C. P. 54000



Límites: Colinda al norte con Calle Filiberto Gómez; Al Sur con Av. Emilio Carranza; Al oeste



Localización aproximada: 19° 32’ 35.27” 35.27” N; 99° 12’17.63” 12’17.63” O



Vista de calle © Google maps. Mapa © 2010 INEGI



Fecha de la imagen aérea: 14 de Febrero de 2009 © Google Earth

con Vía Gustavo Baz; Y al Este con Roberto Fulton. Altitud: 2.259 2.259 m. SNM SNM

Indica localización aproximada del HRZ 72

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MARCO TEÓRICO.

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Expulsar sangre del corazón

Pericardio Endocardio

Hipertensión Arterial.

Miocardio Aurículas

Hipernatremia Aumentado en Obesidad Frecuencia Cardiaca

GastoCardiaco

Corazón (300 gr.)

Presión arterial

Anatomofisiología

Resistencia Periférica

Recibe sangre

Ventrículos

Toma de TA

HTA HT A

Dx

BH

Clasificación

ECG ColesterolHDL,LDL

Vasodilatadores.

Aorta

Sangre oxigenada

HTAEsencial

Sin causa identificable, es el 80% de los casos

HTA Secundaria

Hay causa identificable y es potencialmentecurable

HTASistólica Aislada

Cifras de TA sistolica > 140mmHg con cifras diastólicas normales

Pseudohipertensión

Cuando la pared arterial se encuentra calcificada. calcificada.

Diabetes

Tx

Etiología

Genética

IECA’s

Furosemida

Transporta sangre carboxigenada

Sistólica > 140 mmHg Diastólica > 90 mmHg

Tono vascular de las arterias

EGO

Pulmonar

Arterias

Elevación persistente de la presión arte rial.

Fisiopatolog ía

Contracción

Valvas Auriculo Ventriculares

Valvas semilunares

Volumen circulante

Arterias coronarias

O2y nutrientes

Complicacion es

Diuréticos

Sexo

Betabloqueadores

Ejercicio

Hipertrofia ventricular

Cardiopatía Isquémica

Edad

Ca Antagonistas

Dieta

Arritmias

Insuf. Cardiaca Cardiaca Congestiva

Stress

Hemorragia Cerebral

EVCIsquémico

Encefalopatía Hipertensiva

Nefropatía Hipertensiva

Trae consigo

Aneurismas IRC

9|Pág ina

Diabetes Mellitus tipo II

Diabetes Mellitus tipo II

10 | P á g i n a

Obesidad Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia del sobrepeso, que significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de la masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos términos significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable según su estatura. La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren más calorías que aquellas que consume. El equilibrio entre la ingestión de calorías y las calorías que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que pudieran inclinar el equilibrio se incluyen la constitución genética, el exceso de comer, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad física.

Obesidad Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia del sobrepeso, que significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de la masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos términos significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable según su estatura. La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren más calorías que aquellas que consume. El equilibrio entre la ingestión de calorías y las calorías que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que pudieran inclinar el equilibrio se incluyen la constitución genética, el exceso de comer, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad física. Los adultos con un índice de masa corporal (IMC, calculado como peso en kilogramos, dividido por estatura en metros cuadrados) superior a 25 kg/m2 pero menor a 30 kg/m2 se consideran con sobrepeso. Los adultos con un IMC superior a 30 kg/m2 se consideran co nsideran obesos. Se considera que cualquier persona con más de 45 Kg (100 libras) de sobrepeso o con un IMC superior a 40 kg/m2 padece obesidad mórbida.

Los problemas médicos que comúnmente resultan de la obesidad sin tratamiento y de la obesidad mórbida abarcan:      

Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico Hipertensión arterial , cardiopatía y accidente cerebrovascular Apnea obstructiva del sueño y otros trastornos del sueño Ciertos cánceres, incluyendo cáncer de mama y de colon Depresión Osteoartritis

La obesidad extrema puede llevar a una disminución gradual en el nivel de oxígeno en la sangre, una afección llamada hipoxemia. La disminución en los niveles de oxígeno en la sangre y la apnea del sueño pueden hacer que una persona se sienta soñolienta durante el día. Estas afecciones también pueden llevar a que se presente hipertensión arterial e hipertensión pulmonar. En casos extremos, sobre todo sin tratamiento, esto puede llevar a una insuficiencia cardíaca en el lado derecho y finalmente a la muerte. 11 | P á g i n a

VALORACIÓN.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA SEXTO SEMESTRE SALUD DEL ADULTO PRACTICA HOSPITALARIA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PARA EL ADULTO BASADO EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON DATOS GENERALES NOMBRE: F.C.V.S. GÉNERO: Femenino EDAD: 66 a. ETAPA DE LA VIDA: Adulto Mayor EDO. CIVIL: Viuda ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIÓN: Ama de Casa RELIGIÓN: Católica DOMICILIO: San Miguel Chalma , EDOMEX. SERVICIO DE SALUD: IMSS ( X ) DIAGNOSTICO MEDICO: DM tipo II, HTA, Obesidad Mórbida, coma vigil.. SERVICIO: Medicina Interna NO. DE CAMA: 224

PARENTESCO Hija

NOMBRE M. S. C.

EDAD

45 a.

OCUPACIÓN Ama de Casa

ANTECEDENTES HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES PADRE: MADRE: HERMANOS: ABUELOS: TÍOS: PRIMOS: -

Se desconocen DM II Se desconocen Se desconocen Se desconocen Se desconocen

RESUMEN DEL PADECIMIENTO P ADECIMIENTO ACTUAL Paciente con encefalopatía anoxoisquemica secundaria a paro respiratorio + traqueotomia, con hipertensión arterial y DM diagnosticada hace 15 años, cardiópata desde hace 5 años, histerectomía total abdominal hace 25 años debido a miomatosis.

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PATRONES FUNCIONALES 1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD/MANEJO DE LA SALUD El estado de salud de la paciente es considerado malo debido al coma vigil que le ha sido diagnosticado, padece DM II e Hipertensión Arterial desde hace 15 años, siendo cardiópata desde hace 5. Hace 43 días sufrió para respiratorio durante una exploración laparoscópica. El primer contacto fue llevado a cabo en el área de urgencias debido a shock hipovolemico, hace 45 días. Actualmente se lleva el siguiente tratamiento médico:            

Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs Digoxina ½ Tab, por SNG Cada 24 hrs. Paracetamol 500 mg por SNG PRN Enalapril 10 mg por SNG cada 12 hrs Insulina NPH 20 UI a las 8 hrs Furosemide 10 mg IV cada 24 hrs Metformina 425 mg (1/2 Tab.) por SNG, antes del desayuno Levofloxaciona 500 mg cada 24 hrs IV Metamizol Sódico 500 mg IV PRN Cloramfenicol Fotalmico 2 gotas en cada ojo cada 4 hrs. Salbutamol 2 disparos cada 8 hrs PRN Bromuro de Ipatropio 2 disparos cada 8 hrs

El familiar presente durante la valoración dice que la paciente mantenía un estilo de vida saludable, sin embargo, la historia clínica disponible muestra DM II no controlada, se niegan alergias y toxicomanías. OBSERVACIONES:

2.- PATRÓN P ATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO NUTRICIONAL/METABÓLICO Hay existencia de obesidad mórbida y debido a la masa corporal de la misma no es posible pesarla, el personal de salud manifiesta que ha habido una reducción de peso importante en los últimos 47 días de hospitalización. El familiar dice que la alimentación era sana, tratando de controlar la DM II y la hipertensión arterial. La ingesta de líquidos es de aproximadamente 3000 ml diarios, incluidas soluciones parenterales. La ingesta de alimentos es forzada por medio de sonda nasogastrica, de calibre 18 FR, con una dieta de 1000 kcal/día. 14 | P á g i n a

VALORACIÓN DE: PESO S/D1

TALLA

S/D2

GLUCEMIA

180 mg/dL

INDICIOS PIEL Morena, deshidratada, gruesa, con presencia de anasarca y ulcera por decúbito en área sacra y en nalga izquierda.. CABELLO Teniño, con pocas canas, opaco, desaliñado, enredado, sin pediculosis. pediculosis. UÑAS Curvatura convexa, textura lisa, color normal, llenado capilar de 3 segundos MUCOSA ORAL Deshidratada, ENCÍAS Sin gingivitis, rosadas, en buen estado. LENGUA De mapa, tamaño normal, blanquecina. DENTADURA Ausencia de 14 y 24. INDICIOS ANOREXIA N/A NÁUSEAS N/A VÓMITO N/A DOLOR ABDOMINAL N/A HERIDAS Úlceras por decúbito en área sacra y nalga derecha izquierda ( 5x10;2x2). PIROSIS N/A POLIFAGIA N/A REGURGITACIÓN N/A DISFAGIA N/A OBSERVACIONES

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN PATRÓN DE ELIMINACIÓN INTESTINAL: FRECUENCIA: 2 veces al día. CARACTERÍSTICAS: CARACTERÍSTIC AS: Semilíquida, café, no fétida, sin melena ni mucosidad. INDICIOS HALITOSIS Presente, debido a falta de higiene. GOTEO Y SALIDA DE ORINA NO FLATULENCIAS NO DISURIA N/A ESTREÑIMIENTO NO HEMATURIA NO HEMORROIDES NO COLURIA NO DOLOR AL EVACUAR NO NICTURIA N/A URGENCIA AL DEFECAR N/A TENESMO URINARIO N/A DISTENCIÓN ABDOMINAL NO INCONTINENCIA INCONTINENCI A URINARIA N/A INCONTINENCIA INCONTINENCI A FECAL SI URGENCIA AL ORINAR N/A DIAFORESIS NO SONDA DE DRENAJE URINARIO Foley 18 FR SUDORACIÓN EXCESIVA NO DIÁLISIS PERITONEAL NO OBSERVACIONES: La eliminación urinaria diaria es de aproximadamente 2300 ml. 1

Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condición no pudo ser obtenido al momento de la valoración. 2 Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condición no pudo ser obtenido al momento de la valoración.

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4.- PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO. ACTIVIDAD/EJERCICIO. FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA 75 x’ 20 x’ TENSIÓN ARTERIAL (18/03/10) (18/03 /10) 150/70 mmHg (23/03/10) 150/80 150/8 0 mmHg CARACTERÍSTICAS DE: PULSO Presente, rítmico RESPIRACIÓN RESPIRACIÓ N Asistida por ventilador mecánico. CAPACIDAD O DIFICULTAD PARA REALIZAR SU AUTO CUIDADO: SI TIENE ALGUNA INCAPACIDAD O LIMITACIÓN PARA EL MOVIMIENTO: SI UTILIZA ALGÚN DISPOSITIVO O AUXILIAR PARA LA DE AMBULACIÓN: No puede moverse. ACTIVIDADES RECREATIVAS HABITUALES: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR) PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR) INDICIOS CONTRACTURA MUSCULAR DISTENCIÓN VENOSA YUGULAR PIEL MARMÓREA SUDORACIÓN FRÍA PALPITACIONES DESMAYOS VÉRTIGO ACUFENOS FOSFENOS

NO NO NO NO NO N/A N/A N/A N/A

DISNEA N/A TOS NO CIANOSIS NO ESTERTORES NO EPISTAXIS NO DISFONÍA N/A TIROS INTERCOSTALES SIBILANCIAS

NO SI

OBSERVACIONES Ventilación asistida en modo A/C SIMV, presión de soporte 9, FR 15, 30% saturación de O2. Cuenta con traqueostomía, con producción excesiva de esputo, con material purulento. Al parecer era una persona sedentaria.

5.- PATRÓN REPOSO/SUEÑO La paciente se encuentra actualmente en coma vigil –de acuerdo a datos obtenidos de expediente clínico., no hay datos de sus hábitos de sueño, la cama en la que se encuentra actualmente es de aire, con fugas que hacen necesario que sea re inflada aproximadamente cada dos días. INDICIOS CANSANCIO N/A IRRITABILIDAD IRRITABILID AD N/A POSTURA DE DESCANSO Decúbito dorsal HABLA DIFICULTOSA N/A EXPRESIÓN VACÍA N/A FALTA DE CONCENTRACIÓN CONCENTRACIÓ N OJERAS N/A PÁRPADOS INFLAMADOS NO ENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVAS SI BOSTEZOS NO

N/A

OBSERVACIONES:

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6.- PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUA COGNITIVO/PERCEPTUAL L

ESTADO FÍSICO Y MENTAL ACTUAL

La paciente se encuentra en coma vigil, de forma que no está orienta en ninguna de las tres esferas, teniendo un puntaje de 6 en escala de Glasgow, no presenta crisis convulsivas, las pupilas son isocoricas, normoreflexicas, con reflejo corneal positivo. INDICIOS CRISIS CONVULSIVAS NO DOLOR NO MIDRIASIS NO AFASIA NO MIOSIS NO HIPERESTESIA N/A ANISOCORIA NO HIPOESTESIA N/A IRRITABILIDAD NO PARESTESIA N/A ATAXIA NO PARÁLISIS N/A MIOCLANIAS NO SIGNOS MENINGEOS OTROS: ( ) Especificar: LA MEMORIA LA CONCENTRACIÓN EL RAZONAMIENTO

PROBLEMAS CON: No valorable. No valorable. No valorable.

ALTERACIONES VISTA () ESPECIFICAR: Tiene apertura de ojos a estimulo doloroso. OLFATO () ESPECIFICAR: N/A AUDICIÓN () ESPECIFICAR: N/A GUSTO () ESPECIFICAR: N/A EQUILIBRIO () ESPECIFICAR: N/A PRESENCIA DE REFLEJOS ¿Cuáles?: Pupilas isocoricas, normoreflexicas reflejo corneal positivo, babinsky indiferente

CARACTERÍSTICAS DEL TONO MUSCULAR:Débil, tiene hiperflexión al dolor. RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE. 3 INFORMACIÓN QUE TIENE EL USUARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD: familiar presente durante la valoración no sabía el estado de salud completo de la paciente.

El

INFORMACIÓN QUE TIENE EL USUSARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD Y CUIDADOS. Especificar: No se tiene suficiente información informació n acerca del tema, debido a que el familiar llega tarde, después de la visita e informe médico. EXISTENCIA DE CAPACIDAD EN EL USUARIO PARA LA TOMA DE DECISIONES. En caso negativo especificar ¿Por qué?: Se encuentra en coma vigil. OBSERVACIONES Las visitas son hechas por el nieto o comadre de la paciente, los cuales no les aplican los cuidados de apoyo que necesitan, de forma que el estado del paciente es inadecuado. 3

Consultar anexos.

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7.- PATRÓN AUTO PERCEPCIÓN/AUTO-CONCEPTO El familiar refiere que la imagen que tenía la paciente de sí misma era adecuada, debido a que quería mejorar su salud llevando una dieta adecuada. La imagen corporal puede haber estado deteriorada debido a la obesidad mórbida que tiene. INDICIOS NERVIOSISMO ( ) ESPECIFICAR: SUSPIRO ( ) ESPECIFICAR: TEMBLORES ( ) ESPECIFICAR: SENTIMIENTO DE CULPA ( ) CONDUCTA VIOLENTA () APATÍA () OTROS ()

ESPECIFICAR: ESPECIFICAR: ESPECIFICAR: ESPECIFICAR:

OBSERVACIONES

8.- PATRÓN ROL/RELACIONES Se dice que la paciente solía convivir principalmente con su hija y su nieto, igualmente con su comadre, siendo las mismas personas de gran significado para la misma, no trabaja, tampoco se reunía en algún grupo social, y sin dependientes económicos. De igual forma, tenía gran nivel de sedentarismo y aislamiento social. OBSERVACIONES

9.- PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN MUJER MENARCA SIN DATOS DÍAS POR CICLO SIN DATOS F. U. M .Hace 25 años GESTACIONES: S/D PARTOS: S/D ABORTOS: S/D CESÁREAS S/D MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUE UTILIZA. Especificar: S/D PRÁCTICA DE AUTOEXPLORACIÓN DE GLÁNDULA MAMARIA: SI ( ) NO ( ) En caso negativo especificar ¿por qué?: S/D PRESENCIA DE FLUJO/HEMORRAGIAS O INFECCIONES VAGINALES: SI ( ) NO ( X) En caso afirmativo especificar características: PRÁCTICA DE CITOLOGÍA VAGINAL: SI ( ) NO ( ) En caso negativo especificar ¿por qué? S/D

OBSERVACIONES Histerectomía Total Abdominal hace 25 años, derivado de miomatosis uterina.

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10.- PATRÓN ADAPTACIÓN/TOLERANCIA AL STRESS El primer contacto en el hospital, se dio hace aproximadamente 47 días previos a esta valoración, en la sala de urgencias derivado de shock hipovolemico causado por diarrea y vomito intenso. INDICIOS INQUIETUD N/A NEGACIÓN DEL PROBLEMA TENSIÓN MUSCULAR N/A HIPERSENSIBILIDAD A LA CRÍTICA POSTURA RÍGIDA NO CONDUCTA MANIPULADORA MANOS HÚMEDAS N/A AUTOCOMPASIÓN BOCA SECA SI CONDUCTA AUTODESTRUCTIVA: N/A CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA SI ( X ) NO ( ) Especificar: El pronóstico médico es malo para la vida y la función.

OBSERVACIONES

11.- PATRÓN VALORES/CREENCIA V ALORES/CREENCIAS S LA RELIGIÓN ES IMPORTANTE EN SU VIDA SI ( X ) NO ( ) En caso afirmativo especificar ¿cuáles?: Los familiares familiare s han pegado imágenes religiosas en la cabecera de la paciente, de forma que se concluye que la religión es parte importante en la vida diaria del núcleo familiar. MITOS Y CREENCIA DEL USUARIO O FAMILIA RELACIONADOS CON EL CUIDADO DE LA SALUD. Especificar: No hay información disponible. OBSERVACIONES

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DIAGNÓSTICOS DIAGNÓST ICOS DE ENFERMERÍA Patrón Nutricional/Metabólico: Nutricional/Metabólico:  

  

Hiperglucemia secundaria a disminución en la producción de insulina. Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con desequilibrio entre el consumo de alimentos y gasto de energía, manifestado por peso corporal superior al 20% al ideal según la talla y constitución física. Déficit de alimentación relacionado con deterioro cognitivo manifestado por incapacidad para llevar los alimentos a la boca. Riesgo de aspiración relacionado con sonda naso gástrica y presencia de tubo de traqueotomía Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física y presión prolongada manifestado por alteración de la superficie de la piel.

Patrón Actividad/Ejercicio Actividad/Ejercicio 

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con retención de secreciones bronquiales y mucosidad excesiva manifestada por sibilancias y producción excesiva de esputo.

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PLANES DE CUIDADOS.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO. PLAN DE CUIDADOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 años GÉNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD: Primaria. OCUPACIÓN: Ama de Casa. RELIGIÓN: Católica. Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Nutricional/metabólico.

PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabólico. VALORACIÓN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Glicemia Capilar de 180 mg/dL

Hiperglucemia

FACTORES RELACIONADOS

Secundaria a disminución en la producción de insulina.

EJECUCIÓN FECHA

HORA

22MarzoMMX 23MarzoMMX

RESULTADO ESPERADO

-Obtener historia farmacológica. 8:30 AM

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

La insulina es una hormona "anabólica" por excelencia: permite disponer a N1FCN2CG2120 las células del Mantener el Manejo de aporte necesario nivel de Hiperglucemia. de glucosa para glucosa (interdependiente) los procesos de dentro de síntesis con gasto niveles N1FCN2H2317 de energía. De normales. Control de la esta glucosa, medicación. mediante glucólisis y respiración celular se obtendrá la energía necesaria en forma de ATP. 4 EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN RESULTADOS

INDICADORES

100%

(182034) Uso correcto de insulina.

100%

Análisis de cetonuria

-Vigilar niveles de glucosa en sangre.


ACTIVIDADES

PLANEACIÓN

1

2

3

4

-Administración de medicación indicada. -Documentar nombre, dosis, frecuencia y vía en la lista de medicaciones.

4

EYZAGUIRRE C, Francisca y CODNER, Ethel. Análogos de insulina: en búsqueda del reemplazo fisiológico. Rev. méd. Chile . 2006, vol.134, n.2 [citado 2009 -08-01], pp. 239-250 . ISSN 0034-9887

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5

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO. PLAN DE CUIDADOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 años GÉNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD: Primaria. OCUPACIÓN: Ama de Casa. RELIGIÓN: Católica. Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Nutricional/Metabólico.

PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabólico. VALORACIÓN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA


PLANEACIÓN RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

El principal tratamiento para la obesidad, es reducir la grasa corporal comiendo menos calorías y ejercitándose más. Peso corporal superior al 20% al ideal según la talla y constitución física.

Desequilibrio entre Desequilibrio el consumo de nutricional alimentos y gasto por exceso de energía.

EJECUCIÓN FECHA

HORA

18MarzoMMX 19MarzoMMX 22MarzoMMX 23MarzoMMX

5

9:30 hrs.

ACTIVIDADES

-Llevar un registro diario de la dieta.

-Control de peso

En efecto colateral beneficioso del N1FBN2CD1100 ejercicio es que -Estado Manejo de la incrementa la nutricional: nutrición. fuerza de los Ingestión de músculos, los nutrientes. tendones y los ligamentos, lo cual ayuda a prevenir injurias provenientes de accidentes y actividad vigorosa.5 EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN RESULTADOS

INDICADORES

100%

(100401) Ingestión de nutrientes.

20%

(100405) Relación peso/talla.

80%

(100409) Hematocito.

-Ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.

1

2

3

4

Joëlle Stolz, « Plus de 30 % des Mexicains souffrent d'obésité », dans Le Monde du 31-10-200.

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5

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO. PLAN DE CUIDADOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 años GÉNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD: Primaria. OCUPACIÓN: Ama de Casa. RELIGIÓN: Católica. Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Nutricional/Metabólico.

PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabólico. VALORACIÓN VALORACIÓN INDICIOS

Incapacidad total para llevar los alimentos a la boca.

DIAGNOSTICO ETIQUETA

Déficit de alimentación


Deterioro cognitivo

EJECUCIÓN FECHA


HORA

ACTIVIDADES


INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

Para proporcionar alimento a pacientes con capacidad digestiva conservada, que -Estado de presentan dificultad deglución. para masticar o N1FBN2CD1056 deglutir los -Estado Alimentación enteral alimentos, como nutricional: por sonda. pacientes con Ingestión disfagia, pacientes alimentaria y de en coma o bajo liquidos. sedación en terapia intensiva, o pacientes con un tumor esofágico que impide el paso del alimento.6 EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN RESULTADOS

INDICADORES

-Insertar una sonda nasogastrica de acuerdo al protocolo del centro.

100%

-Utilizar técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.

80%

(100802) Ingestión alimentaria por sonda. (1009) Ingestión de nutrientes.

60%

(100411) Hidratación.

1

2

3

4

5

9:40 hrs. -Vigilar el estado de electrolitos y líquidos. -Elevar el cabecero de 30 a 45° -Comprobar frecuencia de goteo por gravedad.

6

Lourdes Chocarro. Guía de procedimientos prácticos en Enfermería medico quirúrgica. Elsevier España, 2006. 412 páginas

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO. PLAN DE CUIDADOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 años GÉNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD: Primaria. OCUPACIÓN: Ama de Casa. RELIGIÓN: Católica. Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Mórbida Patrón Alterado: Nutricional/Metabólico.

PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabolico. VALORACIÓN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Riesgo de aspiración.


Sonda naso gástrica y presencia de tubo de traqueotomía

EJECUCIÓN FECHA


RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotórax, Control de embolia gaseosa, riesgo. N1FCN2K3200 aspiración, Precauciones para enfisema Prevención de evitar aspiración. subcutáneo o la aspiración. mediastínico, lesión del nervio laríngeo recurrente o penetración de la pared traqueal posterior.7 EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN

HORA

ACTIVIDADES

RESULTADOS

INDICADORES

80%

(041004) Frecuencia respiratoria

80%

10:30 hrs.

-Controlar estado pulmonar. -Mantener una vía aérea. -Mantener dispositivo traqueal inflado. -Mantener equipo de aspiración disponible. -Comprobar colocación de la sonda nasogastrica antes de la alimentación. -Usar medicación en forma de elixir. -Romper las píldoras andes de su administración.

(040124) Equilibrio entre ventilación y perfusión

100%

(040206) Cianosis.


PLANEACIÓN

1

2

3

4

7


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5

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO. PLAN DE CUIDADOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 años GÉNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD: Primaria. OCUPACIÓN: Ama de Casa. RELIGIÓN: Católica. Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: Actividad/Ejercicio.. PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabolico. VALORACIÓN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Sibilancias y producción excesiva de esputo.


Retención de secreciones bronquiales y mucosidad excesiva.

EJECUCIÓN FECHA

HORA


8

10:40 hrs.

ACTIVIDADES

-Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. -Disponer precauciones universales. -Hiperoxigenar al 100% mediante ventilador. -Aspirar orofaringe después de la succión traqueal. -Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal.


INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

El oxígeno llega a los alveolos pulmonares pasando por la boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos. N1FCN2K3160 Para que el aire Permeabilidad Aspiración de vías pueda realizar de vías aéreas. dicho trayecto es respiratorias. preciso que las N1FCN2K3160 vías respiratorias Prevención de Monitorización sean permeables. la aspiración. Respiratoria. La indicación de la aspiración de secreciones se da en aquellos casos en los cuales las vías respiratorias se encuentran obstruidas por secreciones o cuerpos extraños .8 EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN RESULTADOS

INDICADORES

1

2

3

4

(041012) Capacidad de eliminar secreciones (041007) Ruidos respiratorios patológicos. (041020) Acumulación de esputos. (040214) Equilibrio entre ventilación y perfusión.

Arias, Jaime. Enfermería médico-quirúrgica, Volumen 1. Editorial Tebar, 2000. 4 50 páginas.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO. PLAN DE CUIDADOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN. NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 años GÉNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD: Primaria. OCUPACIÓN: Ama de Casa. RELIGIÓN: Católica. Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida Patrón Alterado: 2 Nutricional/Metabolico .

PATRÓN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metabolico. VALORACIÓN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Alteración de la superficie de la piel. Úlceras por decúbito en área sacra y nalga izquierda.

Deterioro de la integridad cutánea.


Inmovilización física y presión prolongada.

EJECUCIÓN FECHA


HORA

ACTIVIDADES

11:00 hrs.

-Describir las características de las úlceras. -Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua. -Observar si hay signos y síntomas de infección. -Cambiar de posición cada 1-2 hrs para evitar la presión prolongada.


INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

La presión mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial con obstrucción de vasos sanguíneos -Integridad (formación de tisular: piel y microtrombos) y membranas linfáticos, que mucosas. N1FCN2I3520 conduce a Cuidado de úlceras autolisis y -Curación de por presión. acúmulo de la herida: por residuos tóxicoprimera metabólicos. La intensión. isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceración de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos.9 EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN RESULTADOS

INDICADORES

1

2

3

4

(110113) Integridad de la piel. (110123) Necrosis. (110117) Tejido cicatricial. (110111) Perfusión tisular.

9


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5

EVALUACIÓN

Debido al estado cognitivo de la paciente, los diagnósticos se limitaron a los patrones con mayor alteración. Por la misma razón, en la anamnesis los datos recabados provienen de lo dicho por el familiar en el momento en que se realizó. Se lograron evitar los riesgos derivados de los factores condicionantes de las patologías presentes en el pacinete, creando un entorno seguro para el mismo. Al dejar el servicio, la paciente estaba limpia, con las úlceras por decúbito del mismo tamaño que cuando se le encontró, sin mostrar mejoría en general, con un pronóstico médico malo.

CONCLUSIÓN El Proceso de Enfermería, utilizado de la manera correcta y con las herramientas tecnológicas adecuadas, podría ser de gran utilidad en centros de atención médica para la estandarización de los cuidados enfermeros, pudiendo ser una posible limitante la demanda de atención por pacientes.

Analizando las intervenciones, actividades e indicadores, uno se puede dar una amplia idea de las diversas acciones de enfermería para con el paciente, pudiendo ser claramente necesaria la presencia de enfermeros en la mayor parte del hospital.

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BARRERAS Y SUGERENCIAS La principal barrera siempre ha sido el tiempo insuficiente para llevar a cabo un seguimiento prolongado de la evolución del paciente, por lo que los datos aquí presentados podrían llegar a ser cuestionables en función del estado en que se vio al paciente por última vez.

Posiblemente sea mas conveniente proporcionar un mayor periodo de tiempo entre la primera y la última intervención, de igual forma que la revaloración pueda se llevada a cabo tiempo después de cambiar de servicio en el hospital.

Por último, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la jerarquización del personal de enfermería en puestos operativos se divide en Auxiliares de Enfermería y en Enfermeros Generales, limitando un cuidado integral hacia el paciente por parte del mismo cuidador, lo cual nos hace creer que para poder llevar a cabo una atención holística sea necesario que una sola persona se haga cargo de todas las intervenciones en el mismo paciente, de igual forma que reduciendo el número de pacientes asignados.

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GLOSARIO. Anasarca: edema masivo y generalizado. La anasarca se suele observar en los casos de edema asociado a nefropatía, cuando la retención de líquidos se prolonga durante un determinado período de tiempo. Autolisis: destrucción espontánea de tejidos por enzimas intracelulares. Ocurre por lo general en el cuerpo después de la muerte. Disfagia: dificultad para deglutir, normalmente asociada a procesos obstructivos o motores del esófago. Los pacientes con procesos obstructivos, como tumores esofágicos o anillo esofágico inferior, son incapaces de deglutir sólidos, aunque pueden tolerar líquidos. Las personas con procesos motores son incapaces de tragar sólidos y líquidos. Disfonía: cualquier anomalía de la voz, como la ronquera. La disfonía puberal identifica los cambios de voz que se producen en los muchachos adolescentes. Disnea: falta de aliento o dificultad para respirar que pueden producir ciertos procesos cardíacos, ejercicios extenuantes o ansiedad. Disuria: micción dolorosa, normalmente debida a una infección bacteriana o a un proceso obstructivo del tracto urinario. El paciente sufre una sensación de quemazón cuando realiza la micción y el examen de laboratorio puede revelar la existencia de sangre, bacterias o leucocitos en la orina Epistaxis: hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritación local de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales, infección crónica, hipertensión, leucemia, defectos de vitamina k o, lo más frecuente, después de sonarse la nariz. Gingivitis: trastorno en el que las encías están rojas y tumefactas y sangran. Glucólisis: serie de reacciones enzimáticas mediante las que la glucosa y otros azúcares se metabolizan para generar ácido láctico o ácido pirúvico, liberando energía en forma de adenosintrifosfato. La glucólisis aeróbica produce ácido pirúvico en presencia de oxígeno suficiente. La glucólisis anaeróbica produce ácido láctico. Halitosis: aliento desagradable secundario a una higiene oral escasa, infecciones dentales u orales, ingestión de ciertos alimentos, consumo de tabaco o a algunas enfermedades sistémicas, como el olor a acetona de la diabetes y a amoniaco de las enfermedades hepáticas.

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Hematuria: presencia anormal de sangre en la orina. La hematuria es un síntoma de muchas enfermedades renales y de alteraciones del aparato genitourinario Hiperestesia: sensibilidad extrema de uno de los órganos de los sentidos del cuerpo, como los receptores del dolor o del tacto de la piel. Hipoestesia: sensación anormalmente débil en respuesta a la estimulación de los nervios sensoriales. El tacto, el dolor, el calor y el frío se perciben débilmente. Melena: heces negras, como alquitrán, patológicas, que contienen sangre digerida. Normalmente se producen como consecuencia de un sangrado del tracto gi superior, y con frecuencia son un signo de úlcera péptica o de alteración del intestino delgado. Midriasis: dilatación de la pupila del ojo producida por la contracción del músculo dilatador del iris, una capa muscular que se irradia hacia fuera como los radios de una rueda desde el centro del iris, alrededor de la pupila. Mioma: tumor fibroide benigno frecuente del músculo uterino. Aparecen menorragia, dolor de espalda, estreñimiento, dismenorrea, dispareunia y otros síntomas en función del tamaño, localización y velocidad de crecimiento del de l tumor. Miosis: contracción del esfínter muscular del iris, que hace que la pupila se haga más pequeña. Nicturia: micción nocturna, especialmente cuando es excesiva. Aunque puede ser síntoma de nefropatía, también aparece en ausencia de enfermedad en personas que beben una cantidad excesiva de líquidos, especialmente alcohol o café, antes de acostarse, o en aquellas que padecen una enfermedad prostática. Osteoartritis: forma de artritis en la que una o más articulaciones sufren cambios degenerativos, entre los que se incluyen la esclerosis ósea subcondral, la pérdida de cartílago articular y la proliferación de hueso y cartílago en la articulación, formando osteofitos. Pediculosis: infestación por piojos hematófagos. Tenesmo: espasmo persistente e ineficaz del recto o de la vejiga, acompañado de deseo de defecar u orinar.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Lo ngo, J. Larry Jameson, and Joseph Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Harrison Principios de Medicina Interna. Interna. 17ª edición

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Arias, Jaime. Enfermería médico-quirúrgica, médico-quirúrgica, Volumen 1. Editorial Tebar, 2000. 450 páginas.

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Bulechek, G.M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier España, 2009

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Eyzaguirre C, Francisca y Codner, Ethel. Análogos de insulina: en búsqueda del reemplazo fisiológico. Rev. méd. Chile . 2006, vol.134, n.2 [citado 2009-08-01], pp. 239-250 . ISSN 0034-9887

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Joëlle Stolz, « Plus de 30 % des des Mexicains souffrent souffrent d'obésité », dans Le Le Monde du 31-10200.

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Moorhead, S. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Elsevier España, 20 09

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Nanda. Nanda diagnosticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Elsevier España, 20072008.

ANEXOS ESTUDIOS DE LABORATORI LABORATORIO O

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PAE Hipertension +Obesidad Morbida + Diabetes Mellitus + Coma Vigil

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