ESTUDIO DE PACIENTE
ESTUDI O DE PACIENT
ESTUDIO DE PACIENTE
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ESTUDIO DE PACIENTE
ASI#NA"URA$
Metodología del cuidado de enfermería
PRO!ESORA DE "EORIA$
Dra. Gladys Santos Falcón
ESTUDIO DE PACIENTE
El proceso de atención de enfermera es !n m"todo sistem#tico para o$tener información% identi&car pro$lemas ' $rindar c!idados (!manistas e&cientes centrados en el lo)ro de s!s res!ltados esperados% apo'#ndose en !n modelo reali*ado por !n profesional de enfermera% de ac!erdo con el enfo+!e $#sico de +!e cada persona o !n )r!po de ellas responde de forma distinta ante !na alteración real o potencial de sal!d, El presente est!dio se reali*ó en $ase a la sit!ación de sal!d% de !n paciente de -. a/os de edad 0ad!lto mad!ro1% (ospitali*ado en el ser2icio medicina% sala 3!li#n Arce% en el 4ospital Nacional Dos de Ma'o, Ca$e mencionar +!e el paciente presenta como dia)nostico di
al
l!liti
mi
$r
inferi
i*
ierdo dia$
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INDICE 6O 4ACEMOS A6 :6TIMO% PERO ESAS SON 6AS ETAPAS ;:E E
CAPITULO I: Valoración.
CAPITULO II: Diagnóstico d En!r"r#a. CAPITULO En!r"r#a.
III:
Plana"into
d
la
Atnción
d
ESTUDIO DE PACIENTE
EST:DIO DE PACIENTE
ESTUDIO DE PACIENTE
,. Datos gnrals dl +acint: NOMRE Pedro n)el Orellana
OC:PACIÓN Contratista,
EDAD -. a/os
H, DE INSTR:CCIÓN Sec!ndaria
SE
RE6IHION Católico
ESTADO CIGI6 Casado
PROCEDENCIA 6ima
c. Datos d os+itali/ación: d, FEC4A DE INHRESO 5@?5@Je, SERGICIO Medicina =3!li#n Arce> (, TRATAMIENTO MEDICO i, Dieta completa para dia$"ticos, 8, Ins!lina antes de cada comida,
f, NK DE CAMA 55 ), D< MEDICO Cel!litis en miem$ro inferior i*+!ierdo,
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, 45%67%46859 55,.J m)d6 . 47%67%46859 J- m))6 ;. E1A)EN (ISICO: *, Ca$ello s!cio% la$ios ' len)!a (idratados% p!pilas foto reacti2as% pie*as dentarias completas% el paciente re&ere molestia ' dolor en la *ona del miem$ro inferior, aa, Tóra9 no (a' alteración a ni2el de los )an)lios% no presenta alteración a ni2el de los p!lmones% FR 051% PA 0J5@@1% temperat!ra ,- KC se o$ser2a (inc(a*ón en el miem$ro inferior i*+!ierdo eritematoso ' edemati*ado, Presenta mo2ilidad solo en la pierna derec(a% se o$ser2a *onas de presión discretas 0marcas en la espalda por el tiempo +!e esta ec(ado1 a$, ac. VALORACION DE EN(ER)ERIA CONSIDERANDO LAS DI)ENSIONES
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a=. VALORACION DE EN(ER)ERIA CONSIDERANDO LA TEOR*A DE
ao, >. )o$rs ; "antnr la +ost'ra adc'ada: El paciente est# limitado en la de am$!lación de$ido al dolor intenso en la pierna
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88. Crncias ; $alors: Católico% no practicante% re&ere = no asisto a misa% no ten)o tiempo> a, 84. Rcración: A(ora s! 7nico pasatiempo es leer el periódico ' esc!c(ar m7sica% tiene !na pe+!e/a radio, a9, 83. Tra,a&ar ; rali/ars: En estos momentos no tra$a8a de$ido a s! (ospitali*ación% pero no tiene !n tra$a8o esta$le, a', 8>. A+rndr: El paciente tiene poca información acerca de s! enfermedad tanto de la dia$etes como de la cel!litis de s! pierna i*+!ierda, a*, ,a. VALORACION DE EN(ER)ERIA CONSIDERANDO LA TEOR*A DE , Se le
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,o. VALORACION DE EN(ER)ERIA CONSIDERANDO LA TEOR*A DE EAN ATSON: $p, $+,
Alma
$r, C!erpo $s,Esprit! $t,
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$!,
DATOS SE6ECCIONA DOS $9,Paciente de -. a/os de edad, $', $*, ca, c$, cc, cd, ce, cf, c),
cL,Paciente con fascias de dolor +!e re&ere =Me
$2,CONFRONTACIÓN CON 6ITERAT:RA c(,Desde los @@ (asta los -?@ a/os apro9, ci, En esta etapa las personas participan plenamente en las acti2idades sociales, Se in)resa en la 2ida profesional, 6as principales preoc!paciones son encontrar !n tra$a8o permanente ' encontrar cón'!)e para formar !n (o)ar, Se consolidan los roles sociales ' profesionales, Esta etapa s!ele iniciar c!ando la capacidad de procreación se detiene ' comien*an a aparecer los cam$ios (ormonales espec&cos de esta edad% tanto en m!8eres como en (om$res, 6a menopa!sia es !n fenómeno m#s conocido% los malestares com!nes tales como $oc(ornos% mareos% irrita$ilidad% la$ilidad emocional etc, Se 2en recadas por los cam$ios e2identes en la ima)en corporal% aparición de arr!)as en el rostro% canas en el pelo% tendencia a la Uacide* m!sc!lar ' al a!mento de peso de$ido a los cam$ios meta$ólicos% entre otros, cl,
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de ser almacenado como f!ente de ener)a,
dc,D9 act!al Cel!litis en
ct, c!,C!ando el a*7car no p!ede entrar en las c"l!las% se ac!m!la !n ni2el alto de "ste en la san)re% lo c!al se denomina (iper)l!cemia, c2, Por lo )eneral% la dia$etes tipo 5 se desarrolla lentamente con el tiempo, 6a ma'ora de las personas con esta enfermedad tienen so$repeso o son o$esas en el momento del dia)nóstico, El a!mento de la )rasa le di&c!lta al c!erpo el !so de la ins!lina de la manera correcta, c, c9,6a dia$etes tipo 5 p!ede presentarse tam$i"n en personas del)adas, Esto es m#s com7n en los ancianos, c', c*, 6os antecedentes familiares ' los )enes 8!e)an !n papel importante en la dia$etes tipo 5, :n $a8o ni2el de acti2idad% !na dieta de&ciente ' el peso corporal e9cesi2o alrededor de la cint!ra a!mentan el ries)o de +!e se presente esta enfermedad, da, dd, 6a cel!litis es !na infección com7n de la piel ca!sada por $acterias,
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d+, Pacient e re&ere =(ace dos das no (a)o deposiciones >
dm, Fie$re Dolor o sensi$ilidad en el #rea afectada InUamación o enro8ecimiento de la piel +!e se (ace m#s )rande a medida +!e la infección se propa)a 6esión de piel o er!pción 0m#c!la1 +!e aparece repentinamente ' crece r#pidamente en las primeras 5 (oras Apariencia de la piel tensa% $rillante% WestiradaW dn, Piel caliente en el #rea de enro8ecimiento do, dr,
d2, d,
II. DIABNOSTICO DE EN(ER)ER*A:
8. LISTADO DE PRO2LE)AS d9, Paciente con incomodidad ' dolor por cel!litis en miem$ro inferior i*+!ierdo, Paciente con insatisfacción de necesidad de e9creción, Paciente con an)!stia ' preoc!pación por s! estado de sal!d, Paciente con desconocimiento so$re el c!idado de las enfermedades +!e padece, d', 4. DIABNOSTICO DE EN(ER)ER*A d/. Paciente ad!lto mad!ro con incomodidad relacionado con el dolor% (inc(a*ón ' eritema en miem$ro inferior i*+!ierdo, Paciente ad!lto mad!ro con insatisfacción en la necesidad de eliminación relacionada a di&c!ltad para de am$!lación, Paciente ad!lto mad!ro con an)!stia ' preoc!pación por s! estado de sal!d relacionado a la falta de información de c!idados de s! enfermedad, Paciente ad!lto mad!ro con ries)o a presentar (iper)licemia
•
• • •
•
•
•
•
a.
III. PLANEA)IENTO DE LA INTERVENCION:
8. O,&ti$os gnrals •
Contri$!ir a me8orar s! estado de sal!d,
•
6o)rar el confort del paciente en $ase a s!s necesidades,
•
Resta!rar el e+!ili$rio &sioló)ico del paciente,
•
Sensi$ili*ar al paciente so$re los c!idados especiales por s! enfermedad,
,. ec,FE C 4 A ei, 5@ ? J-
PLAN (UNCIONAL ed,
P RO6E MA
ee,4 R ,
e8, Pacient e ad!lto mad!ro con incomo didad relacion ado con el dolor%
el, @ @ A M
ef, PARAME TRO ESPERA DO em, El paciente manifest ar# dismin!c ión de sensació n de incomod idad ' dolor,
e(, e),
ACCIONES DE ENFERMERIA
•
Interacción con el paciente,
•
Galorar el estado )eneral del paciente,
•
6ocali*ar la *ona de dolor,
•
E9plicar al paciente el procedimiento a reali*ar,
•
Colocar al paciente en !na posición ant#l)ica,
•
Re2isión de Larde9% para controlar la en,
administración de medicamentos
PARA METRO OSERGADO
er, El paciente re&ere ='a me d!ele menos se/orita% 'a no est# m!' caliente>
para el dolor,
(inc(a* ón ' eritema en miem$r o inferior i*+!ierd o,
•
eo, •
•
et, Pacient e ad!lto mad!ro con insatisfacción en la necesidad de eliminación relacionada a di&c!ltad para de am$!lación,
inferior,
Colocar pa/os con a)!a ti$ia en la *ona de ep, temperat!ra,
eL, es,5@ ? J-
E2itar la manip!lación e9cesi2a del miem$ro
molestia para dismin!ir la
O$ser2ar ' e2al!ar el estado de paciente, e+,
e!, A M
e2, El paciente podr# reali*ar s! necesida d de eliminaci ón,
•
•
•
•
•
•
Interact!ar con el paciente, Informar al paciente acerca de la acción +!e 2amos a reali*ar, Preparar materiales 0c(ata% papel% papa)a'o1, Informar al paciente la importancia del !so de la c(ata ' papa)a'o de$ido a s! estado, Cal*ar )!antes, Colocar al paciente en dec7$ito lateral para demostración del !so de c(ata,
e,
Pacien te re&ere ='a me siento me8or% 'a no siento mi $arri)a (inc(ada% (ace dos das +!e no poda (acer deposicione s>
•
e9,5? @ ? J-
e', Pacient e ad!lto mad!ro con an)!sti a' preoc! pación por s! estado de sal!d
e*,. A M
fa, Paciente aprende ' entiende la importan cia del c!idado ' se)!imie nto del tratamie nto% se compro mete a se)!ir
• •
•
•
•
A'!dar al paciente a adoptar !na posición adec!ada d!rante la micción,
•
Aseo de )enital cada 2e* +!e se re+!iere,
•
Control de di!resis (oraria las 5 (oras,
f$, Interact!ar con el paciente, Informar al paciente de la acción +!e 2amos a reali*ar, Preparar materiales necesarios 0folletos% )r#&cos% trpticos1, rindar información al paciente ' a familiar presente en el momento de la acción% acerca de la enfermedad ' los c!idados necesarios para el tratamiento ' control, Sensi$ili*ar al paciente de la importancia de contin!ar con el tratamiento,
fc, Paciente contesta correctamen te a las pre)!ntas (ec(as% para e2al!ar s! )rado de comprensió n,
relacion ado a la falta de informa ción de c!idado s de s! enferm edad, fd, 5? @ ? J-
fe, Pacient e ad!lto mad!ro con ries)o a present ar (iper)li cemia relacion ado a la falta de control en la adminis tración
las indicacio nes $rindada s por el e+!ipo de sal!d,
f), . @ @ A M
f(, Paciente sin ries)o a presenta r (iper)lic emia,
•
• •
•
• •
•
E2al!ar si el paciente (a comprendido toda la información $rindada,
Interact!ar con el paciente, Informar al paciente de la acción +!e 2amos a reali*ar, Preparar materiales 0ri/onera% 8erin)a% ins!lina% al)odón1, Aplicar ins!lina, rindar información acerca de la administración de ins!lina, E2al!ar ' o$ser2ar el estado del paciente, &,
f8, Paciente tiene conocimient o del (orario e importancia de la administraci ón de ins!lina,
de ins!lina , X, fL, P6AN DIDACTICO U, F
f!, f2, 5
fm, P ro$lem a
f, Pacient e ad!lto mad!ro con ries)o a presentar (iper)lice mia relacionad o a la falta de conocimien to so$re el
fn, F!ndamento del pro$lema
f9, 6a ins!lina es !na (ormona prod!cida en el p#ncreas por c"l!las especiales% llamadas $eta, El p#ncreas est# por de$a8o ' detr#s del estóma)o, 6a
fo, 4o
)c, .
fp, Par #m etr o es per ad o )d, Pacien te ma nte ndr # el c!i da do ad
f+, Acción de enfermera
fr, F!ndament o de la acción
fs, Par#met ro o$ser2a do ft,
Informar al paciente acerca de la acción +!e 2amos a reali*ar,
),
)f, )),
Moti2ar paciente,
al
Interact!ar con el paciente para )enerar con&an*aB enfermero Y paciente, Crear !n am$iente
Paciente reUe8a satisfacc ión por ad+!irir n!e2os conocimi entos so$re s! enferme dad
control en la administra ción de ins!lina
ins!lina es necesaria para mo2er el a*7car en la san)re 0)l!cosa1 (asta las c"l!las, Dentro de las c"l!las% "sta se almacena ' se !tili*a posteriorment e como f!ente de ener)a, f', En pacientes con Dia$etes Mellit!s tipo 5% los adipocitos% los (epatocitos ' las c"l!las m!sc!lares no responden de manera
ec !a do a s! enf er me da d )e,
)(, ReUe9ionar con el paciente acerca de s! enfermedad, )i, )8, Presentación de la c(arla ed!cati2a )L, )l, )m, )n, )o, )p, )+, )r, )s, )t, )!, Refor*ar los conocimiento s con trpticos ' a&c(es, )2,
E2al!ar lo aprendido por
de con&an*a +!e facilite el desarrollo de la c(arla ed!cati2a, Permitir# sa$er +!e tanto conoce el paciente del tema para reco)er conocimien tos pre2ios% anali*arlos ' contrastarl os con los conocimien tos n!e2os, Permite poner en pr#ctica lo
correcta a dic(a ins!lina, Esto se denomina resistencia a la ins!lina, Como res!ltado de esto% el a*7car de la san)re no entra en estas c"l!las con el &n de ser almacenado como f!ente de ener)a, f*, C!ando el a*7car no p!ede entrar en las c"l!las% se ac!m!la !n ni2el alto de "ste en la san)re% lo c!al se
el paciente,
aprendido, )9,
Permite 2eri&car% rea&rmar ' retroalimen tar lo aprendido,
denomina (iper)l!cemia , )a, )$, )', 5
)*, Pacient e ad!lto mad!ro con insatisfacci ón en la necesidad de eliminación relacionad oa di&c!ltad para deam$!lac ión,
(a,
6a necesidad de eliminación son a+!ellas +!e tiene el or)anismo de des(acerse de las s!stancias per8!diciales e in7tiles +!e res!ltan del meta$olismo ,6a e9creción de des(ec(os se prod!ce principalment e por la orina ' las (eces ' tam$i"n a
($,
(c,Pac ien te ma nif est ar# sat isfa cci ón en ne ces ida d de eli mi na
Interact!ar con el paciente,
(o,
(e, (f,
Informar al paciente acerca de la acción +!e 2amos a reali*ar,
(), ((,
Preparar materiales
Interact!ar con el paciente para )enerar con&an*aB enfermero Y paciente, Fa2orece la participació n del paciente ' e2idencia respeto (acia la persona,
(p,
(2,
Paciente re&ere satisfacc ión l!e)o de s!s reali*ar s!s necesida des de eliminaci ón,
tra2"s de la transpiración% respiración p!lmonar ' la menstr!ación , Tiene !na )ran importancia para la 2ida 'a +!e con ella mantenemos el e+!ili$rio de l+!idos ' s!stancias del medio interno% ' al eliminar las s!stancias de des(ec(o mantenemos !n f!ncionamien to adec!ado de los diferentes ór)anos,
ció n, (d,
0c(ata% papel% papa)a'o1 (i,
Informar al paciente la importancia del !so de la c(ata ' papa)a'o de$ido a s! estado,
(8, (L, (l, (m,
Colocarse )!antes ' mascarilla,
(n,
Colocar al paciente en
(+, (r, (s,
Para a(orrar tiempo
(t, (!,
De$ido a s! estado% lo ideal es e2itar el ma'or esf!er*o posi$le de s!s miem$ros inferiores% por lo c!al se 2e o$li)ado al !so de c(ata '
dec7$ito lateral para demostración del !so de c(ata,
(, 5
(9, Pacient e ad!lto mad!ro con
(*,6a piel se torna ro8a% caliente% irritada '
i$,
ic, El pa cie nte
papa)a'o
A'!dar al paciente a adoptar !na posición adec!ada d!rante la micción
Aseo de )enital cada 2e* +!e se re+!iere
Control de di!resis (oraria las 5 (oras
6ocali*ar la *ona de dolor,
E9plicar al
arreras de $iose)!rida d para e2itar la transmisión de microor)ani smos,
6a (i)iene es necesaria para eliminar los microor)ani smos,
Fa2orece +!e el paciente coopere d!rante el
in,Paciente mani&esta comodidad '
incomodid ad relacionad o con el dolor% (inc(a*ón ' eritema en miem$ro inferior i*+!ierdo, (',
dolorosa c!ando (a' cel!litis% donde la pierna es la m#s frec!entemen te afectada, ia, Dentro de los sntomas de la cel!litis est#n &e$re% dolor ' sensi$ilidad en el #rea afectada% inUamación ' enro8ecimient o de la pielB ' en los sntomas el paciente presenta dolores% fati)a s!doración ' !na ri)ide*
ma nif est ara dis mi n! ció n de dol or en el mi em $ro inf eri or i*+ !ie rdo ,
paciente !na de las posi$les ca!sas de s! dolor,
Ele2ar la pierna afectada,
procedimiento , i8, D!rante el reposo mantener la pierna ele2ada e inmó2il para a'!dar a red!cir la (inc(a*ón ' esto (ace +!e la san)re $a8e
id, ie, if, i), i(,
Administrar medicamento% si f!era dolor intenso, ii,
iL, il, Para ali2iar dolor moderado o intensoB se p!ede 2ol2er adicti2o a al)7n medicamente%
dismin!ció n de s! dolor
artic!lar, D!rante !n e9amen fsico se p!ede re2elar +!e (a' (inc(a*ón '% !n posi$le drena8e si (a' infección io.
ip, i+, ir, is, it, i!, i2, i,
I1.
IV. EECUCIÓN
es por eso +!e no se de$e tomar en dosis ma'ores ni tan frec!ente, im,
i',
6a Inter2ención de Enfermera se desarrollo con total normalidad% se contó con la participación de s!s
(i8as ' familiares +!e en todo momento se mostraron $astante interesados ' preoc!pados en la sal!d de s! familiar% 'a +!e el paciente necesita$a !na 2i)ilancia permanente para $rindar los c!idados de enfermera mas pertinentes a s! estado act!al, Esta inter2ención se reali*ó con la s!per2isión ' apo'o del e+!ipo de sal!d, i*,
A.
V.
EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
8$,
El apo'o% la interacción% ' la coordinación pre2ia con el e+!ipo de sal!d% familia del paciente% f!eron cr!ciales en la reali*ación del Plan de c!idados de Enfermera,
8c,
El familiar del paciente% as como el e+!ipo de sal!d est!2o en todo momento informado de la sit!ación de sal!d del paciente% ofreciendo s! consentimiento en la reali*ación de los procedimientos ' acciones de Enfermera aplicados a este,
8d,
6a ad+!isición de materiales ' rec!rsos no f!eron en s! totalidad disponi$les en el ser2icio,
8e,
Se lo)ro inter2enir satisfactoriamente en cada !na de las acciones de enfermera se)7n las necesidades m#s prioritarias del paciente,
jf.
jg. CON CLU SIO NES , R ECO MEN DACIO NES Y LIMITACIO NES JH . JI .
I. CONCLUSIONES
El $rindar !n c!idado inte)ral de Enfermera si)ni&ca aplicar el Proceso de Atención de Enfermera 0PAE1% c!'o &n es planear% e8ec!tar ' e2al!ar el c!idado de enfermera,
El Proceso de Enfermera como instr!mento en la pr#ctica del profesional p!ede ase)!rar la calidad de los c!idados al s!8eto de atención indi2id!o% familia o com!nidad,
El profesional de Enfermera es la persona +!e tiene como o$8eto el est!dio ' c!idado de la persona en s! totalidad% con prof!ndidad ' amplit!d,
jj.
3Q, II, RECOMENDACIONES
A los al!mnos +!e planeen desarrollar el Proceso de Atención de Enfermera% recono*can ' 2aloren al paciente como !n ser inte)ral% +!e necesita de c!idados espec&cos% para s! re(a$ilitación ' reincorporación a s! am$iente social,
6a entre)a ' la dedicación al c!idado del paciente es propio ' pie*a cla2e en la Enfermera% la calide* +!e se trasmite a la madre del reci"n nacido en ries)o inU!'e m!c(o en la tran+!ilidad ' estado emocional de "sta,
Tener siempre presente +!e el principio f!ndamental de la pr#ctica de Enfermera es la relación de !no a !no entre el enfermero 0a1 ' el paciente% es all donde radica la importancia de enta$lar !n am$iente de respeto% )entile*a ' so$re todo compresión con el paciente ' con la familia de este, 8l,
3M,III, 6IMITACIONES
El desarrollo de las acti2idades ' lo din#mico de la pr#ctica% demanda$an m!c(o tiempo ' dedicación% factores de los +!e m!c(as carecamos de$ido a la estrec(a disponi$ilidad de tiempo +!e la sit!ación acad"mica ofreca,
8n, 8o,
&+. &0. &r. &s. &t. &'. &$. &. ANE1OS
