DIABETES MELLITUS TIPE I Eva faradianti
Pendahuluan
Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 merupakan salah satu penyakit kronis yang sampai sekara sekarang ng belum belum dapat dapat disem disembuh buhkan. kan. Walaupun laupun demiki demikian, an, berkat berkat kemaju kemajuan an teknol teknologi ogi kedokteran kualitas hidup penderita DM tipe-1 dapat terpelihara.4 Diabetes Mellitus termasuk dalam dalam kelomp kelompok ok penya penyakit kit metabo metabolik lik yang yang ditand ditandai ai dengan dengan hiperg hipergli likem kemia ia kronik kronik yang yang disebabkan oleh gangguan dari sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya.
Definisi Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang dapat disebabkan berbagai
macam etiologi, disertai dengan adanya hiperglikemia kronis akibat gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja dari insulin, atau keduanya. DM tipe 1 adalah kelainan kelainan sistemik sistemik akibat terjadinya terjadinya gangguan gangguan metabolisme metabolisme glukosa yang ditandai oleh terjadinya hiperglikemia kronik. eadaan ini disebabkan oleh karena suatu proses autoimun yang merusak merusak sel-! pankreas sehingga sehingga produksi produksi insulin insulin berkurang bahkan berhenti.1,"
Patogenesis
DM tipe tipe 1 adal adalah ah peny penyak akit it auto autoim imun un kron kronis is yang ang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kehancuran selekti# sel beta pankreas yang memproduksi insulin. $imbulnya penyakit klinis merupakan tahap akhir dari kerusakan sel beta yang mengarah ke tipe 1 DM. %erbagai lokus gen telah dipelajari untuk menentukan hubungan mereka dengan DM tipe 1. &ada a'alnya diduga bah'a antigen % dan %1 *+ kelas sebagai penyebab diabetes karena meningkat pada #rekuensi di penderita diabetes dibandingkan dengan kelompok kontrol. amun, baru-baru #okus telah bergeser ke lokus *+-D/ kelas dan ditemukan bah'a D/0 dan D/4 lebih menonjol daripada *+-% pada DM tipe 1. khirnya khirnya lokus alel *+ D telah terlibat terlibat dalam kerentanan penyakit, penyakit, melalui melalui analisis analisis
&embatasan #ragmen panjang polimor#isme (/2+&) dan disekuensi langsung, dengan menggunakan polymerase chain reaction (&3/) untuk memperkuat urutan D spesi#ik, telah meningkatkan pemahaman kami tentang kompleks *+ dan keterlibatan alel *+ dalam kerentanan penyakit. %ukti diajukan menunjukkan bah'a kemampuan untuk memberikan kerentanan atau resistensi terhadap DM tipe 1 berada dalam residu asam amino tunggal dari rantai b-*+-D. &enggunaan lokus spesi#ik oligonukleotida untuk menyelidiki deriat dari rantai b-*+ urutan D telah membantu untuk memperjelas hubungan antara subtipe D/4 dan jenis DM tipe 1 terkait D alel. Ditemukan bah'a hanya mereka positi# D/4 haplotipe yang memba'a alel DW pada lokus *+ D yang terkait dengan DM tipe 1. &erbandingan urutan rantai-b-D dari DM tipe 1 dan kontrol menunjukkan bah'a haplotype yang positi# dengan penyakit ini berbeda dengan yang secara negati# berhubungan dengan asam amino dari posisi 5 dalam domain pertama rantai b-*+D. &ada haplotype yang positi# memiliki alanin, alin atau serin pada posisi 5,sedangkan haplotype negati# memiliki asam aspartat ditemukan pada posisi 5, tapi beberapa pengamatan tidak mendukung hipotesis 6posisi 56. 7ang terpenting adalah ditemukan DW4 dan DW8 spesi#ik yang memiliki asam aspartat pada posisi 5, di 9epang pasien DM tipe 1 sangat berhubungan dengan DW4 dan DW8, ini menunjukkan bah'a mekanisme lain harus terlibat untuk menjelaskan kerentanan terhadap DM tipe 1 di beberapa kelompok. *ubungan yang diamati antara DM tipe 1 dan *+ telah dita#sirkan sebagai konsekuensi dari keterlibatan #ungsional molekul *+ kelas pada DM tipe 1. eterlibatan rantai b-D itu sendiri atau sebuah heterodimer D a:b dapat menunjukkan bah'a #ungsi presentasi antigen molekul kelas adalah relean untuk kerentanan DM tipe 1. ;etelah pendekatan 6seleksi epitop6 untuk menjelaskan #enomena autoimun epons telah menyarankan model dimana alel *+ kelas mempengaruhi kerentanan DDM sebagai berikut< a. ;usunan dimer kelas yang dikode oleh beberapa kompleks *+ setiap indiidu, berariasi a#initasnya untuk peptida tertentu yang dapat menimbulkan autoimun ke sel beta=
b. *anya dimer kelas tertentu, produk dari gen rentan yang benar-benar mempromosikan autoimunitas untuk sel beta setelah mengikat peptida, c). indiidu rentan jika produk dari gen kerentanan mengikat peptida lebih kuat dari produk-produk gen tidak rentan yang ada dalam indiidu tersebut. Dengan demikian, dalam model ini produk-produk dari alel *+ tertentu yang berkaitan dengan DM tipe 1 karena mereka mengikat dan menyajikan peptida khusus untuk merangsang respon imun terhadap sel beta pankreas. ntigen yang terlibat dalam tipe 1 DM meliputi antigen >4kD, asam glutamat dekarboksilase (?D) dan antigen sitoplasma sel islet. ntibodi sel islet (3) mengikat komponen sitoplasma sel islet pada bagian pankreas manusia dan endapan antibodi >4kDa merupakan protein >4kDa dari ekstrak sel islet.?D mungkin target antigen utama pada DM tipe 1, makanya antibodi untuk ?D dijadikan penanda sensiti# untuk perkembangan diabetes. Dalam penelitian in itro dan studi pada per#usi pankreas menunjukkan bah'a nterleukin 1 (+-1) dan tumor necrosis #actor ($2-@), dua sitokin terutama diproduksi oleh makro#ag, menyebabkan perubahan struktural sel beta pankreas dan menekan kapasitas sel beta pankreas untuk melepaskan insulin. amun, tampaknya bah'a +-1 dan $2 tidak berkontribusi dengan aktiitas sitotoksik makro#ag. nter#eron gamma merupakan aktiator kuat untuk makro#ag dalam mensintesis nitrat oksida. &ada saat ini, ada bukti yang menunjukkan bah'a aktiitas sintesis itrat oksida terlibat dalam perkembangan diabetes DM tipe 1, dimana data ini menunjukkan untuk pertama kalinya, bah'a nitrat oksida dapat menjadi #aktor patogen dalam autoimunitas dan disarankan kemungkinan adanya kelas baru pada agen immuno#armakologi, dimana mampu memodulasi sekresi nitrat oksida untuk dapat diuji dalam pencegahan perkembangan DM tipe 1. &eran #aktor lingkungan juga disarankan oleh analisis respon imun terhadap protein susu sapi, dimana hampir semua pasien DM tipe 1 memiliki antibodi ke peptida serum albumin sapi dan menunjukkan respon sel $ untuk peptida serum albumin sapi yang sama dengan protein yang ada di permukaan sel beta di pankreas, dibandingkan dengan hanya sekitar "A dari kontrol.
&ada saat terjadi kekurangan insulin akibat kerusakan dari sel beta di pankreas, maka hiperglikemia berkembang sebagai hasil dari tiga proses< (1) peningkatan glukoneogenesis (pembuatan glukosa dari asam amino dan gliserol), (") glikogenolisis dipercepat (pemecahan glukosa disimpan) dan (0) peman#aatan glukosa oleh peri#er jaringan.
Gambaran Klinik
Di ndonesia 00,0 A penderita baru DM$1 didiagnosis sebagai D. ;edangkan bentuk silent diabetes paling jarang dijumpai= biasanya diketahui karena skrining : penelitian, atau pemeriksaan khusus karena salah seorang keluarga penderita telah menderita DM$1 sebelumnya. &ada anamnesis bentuk klasik didapatkan polidipsi, poliuri, poli#agi, dan penurunan berat badan yang nyata serta mudah lelah. &oliuria biasanya tidak diutarakan secara langsung oleh penderita kepada dokter, yang sering dikeluhkan adalah anak sering ngompol, mengganti popok terlalu sering disertai in#eksi jamur berulang di sekitar daerah tertutup popok, dan anak terlihat dehidrasi. ;ering kali juga anak diba'a ke-dokter karena penurunan berat badan yang signi#ikandalam 'aktu "-> minggu disertai keluhan lain yang tidak spesi#ik. ;edangkan pada kasus-kasus D sering didapatkan onset gejala klasik yang cepat dalam 'aktu beberapa hari, sering disertai nyeri perut, sesak napas, dan lethargia. Pemeriksaan fisik dan tandaklinis a Tan!a disertai tanda ga"at darurat • &olidipsi, poliuri, poli#agi disertai penurunan berat-badan kronis. • “Irritable”dan penurunan prestasisekolah. • n#eksi kulit berulang. • andidiasis agina terutama pada anak 'anita prepubertas. • ?agal tumbuh. • %erbeda dengan DM$" yang biasanya cenderung gemuk, anak-anak DM$1
biasanya kurus. b. Disertai tanda ga"at darurat (D) • &enurunan berat badan yang nyata dalam 'aktu cepat. • yeri perut dan muntah berulang. • Dehidrasi sedang sampai berat namun anak masih poliuria. • ;esak napas, napas cepat dan dalam (ussmaul), disertai bau aceton. • ?angguan kesadaran.
•
/enjatan. c. Kondisi #ang sulit didiagnosis (sering menyebabkan keterlambatan diagnosis D) • &ada bayi atau balita. • *iperentilasi< sering didiagnosis a'al sebagai pneumonia atau asthma berat. • yeri perut< sering dikira sebagai akut abdomen. • &oliuri dan enuresis< sering didiagnosis a'al sebagai in#eksi saluran kemih. • &olidipsi< sering didiagnosis a'al sebagai gangguan psikogenik. • Muntah berulang< sering didiagnosis a'al sebagai gastroenteritis. d $arusdi%urigaisebagai DMT& danya gejala klinis poliuri, polidipsi, dan poli#agi yang disertai dengan hal-hal diba'ah ini harus dicurigai sebagai DM$"<
• • • • • •
Bbesitas. Csia remaja (1E tahun). danya ri'ayat keluarga DM$". Marker otoantibodinegati. adar 3-peptida yang normal atau tinggi. /as atau etnik tertentu(Pima – Indian, Arab).
Kriteria Diagnosis
Diagnosis DM dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut<",0,4 1. Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsi, poli#agia, berat badan yang menurun, dan kadar glukosa darah se'aktu "EE mg:dl (11,1 mmol:+). ". &ada penderita yang asimptomatis, ditemukannya kadar glukosa darah se'aktu "EE mg:dl atau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal dengan tes toleransi glukosa yang terganggu pada lebih dari satu kali pemeriksaan. Pemeriksaan !enun'ang
•
adar gula darah se'aktu< "EE mg:d+ (11,1 mmol:+). &ada penderita asimtomatis ditemukan kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dan uji
•
toleransi glukosa terganggu pada lebih dari satu kali pemeriksaan. adar gula darah puasa< 1"> mg:d+ (yang dimaksud puasa adalah tidaka ada
•
asupan kalori selama jam). adar gula darah " jam paska toleransi glukosa< "EE mg:d+ (11,1 mmol:+). $es $oleransi ?lukosa
&ada anak biasanya tes toleransi glukosa ($$?) tidak perlu dilakukan karena gambaran klinis sudah khas. ndikasi $$? pada anak adalah pada kasus yang meragukan, yaitu ditemukan gejala-gejala klinis yang khas untuk DM, namun kon#irmasi melalui pemeriksaan kadar glukosa darah tidak meyakinkan. Dosis glukosa yang digunakan pada $$? adalah 1,5 g:kgbb (maksimum 5 g). ?lukosa diberikan secara oral dalam "EE-"E cc air) dalam jangka 'aktu menit. $$? dilakukan setelah anak mendapat diet tinggi karbohidrat (1E-"EE g per hari) selama tiga hari berturut-turut, dan anak berpuasa semalam menjelang $$? dilakukan. ;elama tiga hari sebelum $$? dilakukan aktiitas anak tidak dibaatasi, dilaksanakan sesuai dengan kegiatan rutinnya sehari-hari. ;ampel glukosa darah diambil pada menit ke E (sebelum diberikan glukosa oral), >E dan 1"E.4 nterpretasi hasil tes toleransi glukosa<4 1.
nak menderita DM apabila adar glukosa darah puasa F 14E mg:dl (5, mmol:+) atau adar glukosa darah pada jam ke-" F "EE mg:dl (11,1 mmol:+)
".
nak dikatakan menderita toleransi glukosa terganggu apabila adar glukosa darah puasa G 14E mg:dl (5, mmol:+) dan adar glukosa darah pada jam ke-" 14E-188 mg:dl (5,-11 mmol:+)
0.
nak dikatakan normal apabila adar glukosa darah puasa (plasma) G 11E mg:dl (>,5 mmol:+) dan adar glukosa darah pada jam ke-" (ena) G 14E mg:dl (5, mmol:+)
•
adar 3-&eptida
•
1 dan ". &emeriksaan *b1c< Dilakukan rutin setiap 0 bulan. Man#aat *b1c dapat mengukur kadar gukosa darah selama 1"E hari yang lalu (sesuai usia eritrosit), menilai perubahan terapi -1" minggu sebelumnya, menilai pengendalian
penyakit DM dengan tujuan mencegah terjadinya komplikasi diabetes. • ?lukosuria< $idak spesi#ik untuk DM perlu dikon#irmasi dengan pemeriksaan gula darah.
•
Marker otoantibodi< *anya sekitar 5E H E A dari penderita DM$1memberikan hasil pemeriksaan otoantibodi (3, ) yang positi#, sehingga pemeriksaan ini bukan merupakan syarat mutlak diagnosis.
Pengelolaan DM ti!e()
DM tipe-1 tidk dapat disembuhkan tetapi kualitas hidup penderita dapat dipertahankan seoptimal mungkin dengan mengusahakan kontrol metabolik yang baik. 7ang dimaksud dengan kontrol metabolik yang baik adalah mengusahakan kadar glukosa darah agar dalam batas normal.",0,4 ;asaran pengelolaan DM tipe-1<4 1. %ebas dari gejala penyakit. ". Dapat menikmati kehidupan sosial. 0. $erhindar dari komplikasi. $ujuan khusus pengelolaan DM tipe-1<4 1. $umbuh kembang optimal. ". &erkembangan emosional normal. 0. ontrol metabolik yang baik tanpa menimbulkan hipoglikemia. 4. *ari absensi sekolah rendah dan akti# berpartisipasi dalam kegiatan di sekolah. . &asien tidak memanipulasi penyakit. >. &ada saatnya mampu mandiri mengelola penyakitnya. Cntuk mencapai sasaran dan tujuan tersebut, komponen pengelolaan DM tipe-1 meliputi pemberian insulin, pengaturan makan, olahraga, edukasi dan pemantauan mandiri. Insulin
nsulin merupakan basis pengobatan DM tipe-1 dan harus segera diberikan setelah diagnosis ditegakkan. $abel 1. 9enis nsulin4 9enis nsulin erja ultra pendek erja pendek erja menengah erja panjang
'itan (jam) E," E,-1 1-" "
&uncak erja (jam) 1 "-4 4-1" >-"E
+ama erja (jam) 4 - -"4 1-0>
da dua hal yang penting dikenali pada pemberian insulin yaitu e#ek ;omogyi dan e#ek subuh (Da'n e##ect). edua #enomena ini mengakibatkan hiperglikemia pada pagi hari. &ada e#ek Somogyi terjadi hiperglikemia pada pagi hari setelah hipoglikemia (rebound e##ect) akibat pemberian insulin yang berlebihan, maka terjadi hipoglikemia pada malam hari (jam E".EEE0.EE) sehingga upaya tubuh untuk mengatasi hipoglikemia mengakibatkan hiperglikemia. ;edangkan pada e#ek subuh, hiperglikemia yang terjadi pada pagi hari terjadi akibat kerja hormon-hormon antiinsulin (hormon-hormon glikogenik). erja hormon antiinsulin tersebut merupakan proses #isiologis. edua peristi'a tersebut memerlukan penanganan yang berbeda. I#ek ;omogyi diatasi dengan mengurangi dosis insulin malam hari atau menambah makanan kecil sebelum tidur. ;ebaliknya pada e#ek subuh, dosis insulin ditambah untuk menghindari hiperglikemia pada pagi hari tersebut.1,",0,4 Pengaturan Makan
Manajemen pengaturan makan pada pasien DM tipe-1 bertujuan mencapai kontrol metabolik yang baik, tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan untuk metabolisme basal, pertumbuhan, pubertas, ataupun untuk aktiitas yang dilakukan. Dengan pengelolaan pengaturan makan ini diharapkan anak tidak menjadi obese dan dapat dicegah timbulnya hipoglikemia. 9umlah kalori yang dibutuhkan dihitung dengan rumus J1EEE K Lusia(tahun) 1EENOkalori per hari. omposisi kalori yang dianjurkan adalah >E->A berasal dari karbohidrat, "A berasal dari protein dan sumber energi dari lemak G0EA.",0,4 *lahraga
Blahraga akan membantu meningkatkan jati diri anak, di samping membantu mempertahankan berat badan ideal. &ada beberapa penelitian terlihat bah'a olahraga dapat meningkatkan kapasitas kerja jantung dan mengurangi terjadinya komplikasi jangka panjang. Blahraga juga membantu kerja metabolisme tubuh sehingga dapat mengurangi kebutuhan akan insulin. 7ang perlu diperhatikan penderita dalam berolahraga ialah pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia saat atau pasca berolahraga. Cntuk menghindarinya perlu diperhatikan beberapa hal sebelum melakukan olahraga seperti< tingkat kontrol metabolik, dosis insulin yang digunakan, perlu tidaknya makanan tambahan, jenis olahraga, intensitas, tingkat kebugaran, dan kebiasaan sehari-hari pasien. Di samping itu guru sekolah serta mereka yang bertanggung ja'ab dalam kegiatan sosial si anak diberitahu tentang
keadaannya serta cara mengatasi hipoglikemia yang mungkin timbul saat si anak melakukan kegiatan tersebut.",0,4 Edukasi
DM tipe-1 merupakan suatu li#e long disease yang keberhasilan untuk mencapai normoglikemia sangat bergantung dari cara dan gaya hidup penderita:keluarga atau dinamika keluarga, sehingga praktis tali kendali pencapaian tujuan kontrol metabolik yang ideal berada di tangan penderita sendiri. $ujuan edukasi ialah 1) menimbulkan pengertian dan pemahaman mengenai penyakit dn komplikasinya ") memotiasi penderita dan keluarga agar patuh berobat 0) memberikan keterampilan penanganan DM tipe-1 4) mengembangkan sikap yang positi# terhadap penyakit sehingga terlukis dalam pola kehidupan sehari-hari ) mencapai kontrol metabolik yang baik sehingga terhindar dari komplikasi >) mengembangkan kemampuan untuk memberikan keputusan yang tepat dan logis dalam pengelolaan sehari-hari. Idukasi pertama dilakukan selama pera'atan di rumah sakit dan meliputi pengetahuan dasar mengenai DM tipe-1 (terutama perbedaan dasarnya dengan DM tipe lain mengenai kebutuhan insulin), pengaturan makan, insulin (jenis, cara pemberian, penyimpanan, e#ek samping, dll) dan pertolongan pertama pada kedaruratan medik akibat DM tipe-1 (hipoglikemia, pemberian insulin pada saat sakit). Idukasi selanjutnya berlangsung di poliklinik. ;elain itu penderita dan keluarganya diperkenalkan dengan keluarga lain penderita DM tipe-1 (perkemahan) atau diperkenalkan dengan sumber-sumber in#ormasi yang banyak terdapat di perpustakaan, media massa maupun internet.",0,4 Pemantauan Mandiri
Bleh karena DM tipe-1 merupakan penyakit kronik dan memerlukan pengobatan seumur hidup, maka psien serta keluarga harus dapat melakukan pemantauan kadar glukosa darah serta penyakitnya di rumah. &emantauan dapat dilakukan secara tidak langsung (urin) dan secara langsung (darah). &emeriksaan reduksi urin sangat mudah, tidak nyeri dan lebih murah. elemahannnya adalah pemeriksaan urin tidak dapat mendokumentasi keadaan hipoglikemia, dan tidak mampu menggambarkan kadar glukosa darah secara tepat (kuantitati#) pada saat
pemeriksaan. *asil pemeriksaan reduksi urin merupakan akumulasi glukosa di dalam urin daari saat miksi terakhir sampai saat pemeriksaan. &emeriksaan apapun yang dilakukan sebaiknya dilakukan secara teratur pada saat a'al perjalanan penyakit, pada setiap penggantian dosis insulin, atau pada saat sakit. ontrol metabolisme yang baik akan mengurangi terjadinya komplikasi. $ujuan utama pengobatan pasien DM ialah agar sedapat mungkin mencapai tingkat metabolisme mendekati normal.",0,4 da beberapa kriteria untuk menyatakan kontrol yang baik, yaitu<4 1. $idak terdapat atau glukosuria minimal. ". $idak terdapat ketonuria. 0. $idak ada ketoasidosis. 4. 9arang sekali terjadi hipoglikemia. . ?lukosa && normal. >. *b13 normal. 5. ;osialisasi baik. . &ertumbuhan dan perkembangan anak normal. 8. $idak terdapat komplikasi. Kom!likasi 1.
omplikasi jangka pendek 1,",0,4 omplikasi jangka pendek yang sering terjadi adalah hipoglikemia dan ketoasidosis. *ipoglikemia dide#inisikan bila kadar glukosa darah G E mg:dl. ?ejala klinik hipoglikemia berariasi dan dibagi menjadi gejala neurogenik dan neuroglikopenia.
".
omplikasi jangka panjang1,",0,4 omplikasi jangka panjang pada DM terjadi akibat perubahan-perubahan mikroaskuler (retinopati, ne#ropati, dan neuropati) dan makroaskuler. &ada anak komplikasi akibat perubahan makroaskuler tidak dijumpai sedangkan komplikasi akibat perubahan mikroaskuler dapat ditemukan. /etinopati pada anak dengan DM tipe-1 tidak
berbeda dengan yang
ditemukan pada orang
de'asa,
yaitu
mikroaneurisma, perdarahan dan eksudat, dan perubahan proli#erati#. Deteksi dini retinopati dilakukan dengan melakukan kontrol secara teratur ke dokter ahli mata. e#ropati pada DM tipe-1 dapat berlanjut menjadi gagal ginjal kronik.
Prognosis
omplikasi berupa gangguan isus, ginjal dan neuropati sering terjadi. +ebih jauh lagi, meskipun anak-anak dengan diabetes dapat mencapai tinggi dalam range normal, tetapi mungkin terdapat keterlambatan pubertas, dan tinggi akhir kurang dari potensial genetiknya."
Daftar Pustaka
1. ;ar'ono. ?ambaran linis Diabetes Mellitus. Dalam< %uku jar lmu &enyakit Dalam, jilid 1, edisi ketiga. %alai &enerbit 2C, 9akarta= >-. ". ;atriono, M.;c., Dr., dr., ;p.(). Diabetes Mellitus pada nak. %agian lmu esehatan nak 2 Cnhas, Makassar= "EE= 4-1E. 0. ;perling, Mark . Diabetes mellitus. Dalam< lmu esehatan nak elson, ol.0 edisi 1. I?3, 9akarta< "EEE= "EE5-"E"". 4. Cnkno'n. onsensus asional &engelolaan Diabetes Mellitus $ipe-1 Di ndonesia. C Indokrinologi, 9akarta< "EEE= -11, 15-"E, "0-4, "5-. . Mortensen *%, et al. Multinational study in children and adolescents 'ith ne'ly diagnosed type 1 diabetes< association o# age, ketoacidosis, *+ status, and autoantibodies on residual beta-cell #unction and glycemic control 1" months a#ter diagnosis. &ediatric Diabetes "E1E< 11< "1H"">.
