LAPORAN KASUS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : Herman Tuah Sitohang Sitohang NIM : 080100106
LAPORAN KASUS
Obstruksi Duktus Lakrimalis dan Ankyloblepharon
Disusun oleh:
Herman Tuah Sitohang 080100106
Pembimbing:
dr. Erli Nur Lubis
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2013
LAPORAN KASUS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : Herman Tuah Sitohang NIM : 080100106
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESIS PRIBADI
Nama
: Ajuari Raditya
Umur
: 5 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: -
Alamat
: Deli Serdang
No. MR.
: 54.61.64
Tgl. Masuk RS
: 3 Juni 2013
ANAMNESIS PENYAKIT
KeluhanUtama
: Kedua mata berair
Telaah
:
Hal ini dialami OS sejak ± 4 bulan yang lalu, terjadi secara terus-menerus. Awalnya OS menderita Steven Johnson’s Syndrome 5 bulan yang lalu. Ibu OS juga mengeluhkan adanya selaput putih pada mata kiri OS yang menyebabkan kedua kelopak mata kiri bagian atas dan bawah lengket pada bagian ujungnya. Mata merah tidak dijumpai, nyeri tidak dijumpai, mata silau dan pndangan kabur juga tidak dijumpai.
RPT
: Steven Johnson’s Syndrome
RPO
: C. Lyteers (Obat Tetes Mata)
A.V.O.D
: 5/8
A.V.O.S
: 5/8
Kor. Sph
: -
Kor. Sph
: -
Cyl
: -
Cyl
: -
Menjadi
: -
Menjadi
: -
KMB
: -
KMB
: -
TOD
: TDP
TOS
: TDP
LAPORAN KASUS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : Herman Tuah Sitohang NIM : 080100106
STATUS PRESENT
Sensorium
:
Compos mentis
Anemis
:
(-)
Tekanan Darah :
120/80 mmHg
Ikterik
:
(-)
Frekuensi Nadi :
80 x /menit
Dyspnoe
:
(-)
Frekuensi Nafas :
22 x /menit
Sianosis
:
(-)
Temperatur
Afebris
Edema
:
(-)
:
STATUS GENERALISATA
Kepala :
Mata
Hidung
:
:
Pada Status Ophthalmicus
tidak dijumpai kelainan
Leher
:
tidak dijumpai kelainan
Thorax
:
tidak dijumpai kelainan
Abdomen
:
tidak dijumpai kelainan
Ekstremitas Sup/Inf :
tidak dijumpai kelainan
STATUS OPHTALMICUS PEMERIKSAAN
OCULI DEXTRA
OCULI SINISTRA
Visus
5/8
5/8
Posisi
Ortoforia
Ortoforia
Palpebra Superior
Dalam batas normal
Dalam Batas Normal
Palpebra Inferior
Dalam batas normal
Dalam Batas Normal
Conj. Tars. Superior
Dalam batas normal
Tampak perlengketan pada
Conj. Tars. Inferior
Dalam batas normal
bagian temporal
Conj. Bulbi
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Cornea
Jernih
Jernih
COA
Sedang
Sedang
Pupil
Bulat , RC (+), Ø 2-3 mm
Bulat , RC (+), Ø 2-3 mm
Iris
Cokelat, regular
Cokelat, regular
LAPORAN KASUS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : Herman Tuah Sitohang NIM : 080100106
Lensa
Jernih
Jernih
Corpus Vitreum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Oculi
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Gambar
DIAGNOSIS
:
Suspek
Obstruksi
Duktus
Nasolakrimalis
Ankyloblepharon
ANJURAN
:
Masase kedua saluran air mata dari bawah ke atas, searah
