KISTA DUKTUS CHOLEDOCUS Delicia , M.B.B.S , Idfa Muidah, Dewi Pertiwi, Arifin, Nirna Amalia, Mohamad Ibrahim
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Kedok teran Universitas Hasanuddin Makassar ABSTRAK
Kista duktus choledocus adalah dilatasi kistik dari saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Kista koledokus adalah penyebab paling sering ikterus obstruktif pada anak-anak, namun dapat juga gejala awalnya muncul pada usia dewasa. Berdasarkan penemuan kasus di RS Universitas Hasanuddin Makassar bulan Februari 2013, dilaporkan seorang anak perempuan usia 14 tahun, dengan keluhan utama nyeri perut bagian atas kanan sejak 3 tahun yang lalu dan didiagnosis menderita Kista Duktus Choledocus. Kata Kata kunci kunci
: Kista duktu duktuss choledocu choledocus, s, dilatasi dilatasi kistik kistik,, intrahepa intrahepatik, tik, ekstra ekstrahepa hepatik, tik, ikteru ikteruss
obstruktif ABSTRACT
Choledocal cyst is a form of cystic dilatation of the billiary duct from both intrahepatic and extrah extrahepa epatic tic.. It is the most most common common cause cause of obstru obstructi ctive ve jaundi jaundice ce in paediat paediatric ric cases. cases. However, symptoms may appear during early adulthood. Based on the discovery made in University of Hasanuddin Hospital in February 2013, it was reported that a 14 years old girl was admitted with main complain of intermittent pain at the upper right quadrant of the abdomen. Patient suffered for approximately 3 years and upon admission was diagnosed with Choledocal Cyst. Keyword Keywordss
: Choled Choledocal ocal Cysts, Cysts, Cysti Cysticc dilata dilatation tion,, Intrah Intrahepat epatic, ic, Extrahe Extrahepati patic, c, Obstr Obstructi uctive ve
Jaundice
1
PENDAHULUAN
Kista duktus koledokus adalah dilatasi kistik dari saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Kista koledokus adalah penyebab paling sering ikterus obstruktif pada anak-anak, namun dapat juga gejala awalnya muncul pada usia dewasa. Insiden di Asia lebih tinggi, Sekitar 33-50% kasus
dari Jepang dengan frekuensi
mencapai 1 kasus per 1000 populasi. Kista koledokus lebih banyak terjadi pada wanita dengan rasio (4 : 1) terhadap laki-laki. 40% – 60% terjadi pada penderita dengan usia di bawah 10 tahun. 52% – 76% terjadi pada penderita di bawah umur 20 tahun dan 83% – 90% terjadi di bawah usia 30 tahun. Etiologi Kista Duktus Choledocus belum dapat diketahui dengan pasti. Mungkin banyak faktor yang berperan dan diduga kongenital atau didapat (Acquired ). Terdapat 5 tipe Kista Duktus Choledocus. Tipe I merupakan suatu dilatasi fisiformis atau sakular duktus hepatikus komunis atau duktus koledokus proksimal atau keduanya. Tipe II merupakan suatu divertikulum yang muncul bilateral terhadap dinding koledokus. Tipe III (Choledokokel) melibatkan dilatasi lokalisata bagian intraduodenum, duktus koledokus kadang kadang mencakup orificium duktus pancreatikus. Tipe IV mencakup berupa daerah dilatasi kistik sepanjang koledokus & disebut seabagi penyakit saluran empedu polikistik atau divertikulosis duktus koledokus. Tipe V merupakan suatu dilatasi fisiformis atau sakular duktus hepatikus terjadi pada duktus intrahepatik terhubung sampai ke normal duktus koledokus, yang juga biasanya disertai dengan fibrosis pada hepar (Caroli’s disease). Gejala klinis pada Kista Duktus Choledocus tergantung dari usia penderita. Pada neonatal dan bayi dijumpai ikterus. Pada anak yg lebih tua sering dijumpai trias gejala berupa ikterus, nyeri perut dan massa pada kuadran atas kanan abdomen. Diagnosis penyakit ini ditegakkan dengan gejala klinis (ikterus, nyeri perut dan massa abdomen), laboratorium dan radiologi (USG, CT Scan saluran empedu). Prinsip penangangan kista koledokus adalah reseksi total kista, memperbaiki dan menjamin penyaluran empedu. Tidak ada terapi medikamentosa yang secara khusus mengobati penyebab kista koledokus. Penanganan penyakit ini berdasarkan tipe I dan II berupa eksisi kista 2
‘Roux-en-Y’ hepatikojejunostomi, tipe III berupa reseksi duodenum, sfingterotomi atau sistoduodenostomy,
tipe
IV
pengangkatan
duktus
bilier
extrahepatik
dan
dilakukan
hepatikojejunostomi dan tipe V / Caroli’s Disease berupa lobektomi hepar dan transplantasi hepar. LAPORAN KASUS
Anak perempuan, umur 14 tahun masuk RS Unhas pada tanggal 15 Februari 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 3 tahun yang lalu. Penderita mengeluh nyeri yang hilang timbul dan pada saat nyeri biasanya timbul mual dan muntah. Riwayat USG pada November 2012 dengan hasil diagnosis sementara suspek Kista Duktus Choledocus. Riwayat CT-sacn Januari 2013 dengan hasil diagnosis Kista Duktus Choledocus. Pada pemeriksaan fisis, didapatkan pasien dengan keadaan sakit sedang, gizi baik, anak dalam keadaan sadar dengan tensi 120/80 mmHg, pernafasan 20x /menit, suhu 37,00 C (aksilla) dan nadi 80 kali per menit. Bentuk kepala normocephal, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor dengan diameter 2,5mm kiri dan kanan, reflex cahaya positif. Pada pemeriksaan Toraks didapatkan inspeksi pergerakan dinding toraks kanan dan kiri simetris, palapsi vocal fremitus kanan dan kiri simetris, perkusi sonor dan auskultasi bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan (Wheezing / Ronchi). Pada pemeriksaan jantung didapatkan Ictus Cordis tidak terlihat dan tidak teraba, perkusi batas jantung normal serta auskultasi bunyi jantung I dan II murni, regular dan bunyi tambahan tidak ada. Pada pemeriksaan status lokalis di region abdomen, inspeksi tampak cembung, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak darm countur dan darm steifung. Auskultasi peristaltik ada kesan normal, palpasi nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, Perkusi dinding abdomen timpani. Hasil pemeriksaan laboratorium, pada tanggal 15 Februari 2013 diperoleh nilai Hemoglobin 12,3 g/dL, Hematokrit 36,6%, Trombosit 395000 u/L, Leukosit 6,44 u/L, Eritrosit 5,04 x 103. Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan Natrium 134, Kalium 3,4 dan Klorida 108. Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan CT 8 menit, BT 3 menit, PT 14,0, APTT 29,0, GDS 102, Ureum 16,9, Kreatinin 0,6, GOT 14,4, GPT 12,0, HbsAg negative, Bilirubin total 0,33, Bilirubin Direk 0,14, protein total 5,6 , Albumin 4,2. 3
Pada pemeriksaan USG Abdomen pada tanggal 5 November 2012 didapatkan kesan kista duktus choledocus. Pada pemeriksaan CT-Scan 8 Januari 2013 didapatkan hasil kista duktus choledocus. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang di atas, pasien dapat didiagnosa dengan kista duktus choledocus.
PEMBAHASAN
Seorang anak perempuan umur 14 tahun masuk Rumah Sakit Unhas pada tanggal 15 Februari 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 3 tahun yang lalu. Penderita mengeluh nyeri yang hilang timbul dan pada saat nyeri biasanya timbul mual dan muntah. Riwayat USG pada November 2012 dengan hasil diagnosis sementara suspek Kista Duktus Choledocus. Riwayat CT-sacn Januari 2013 dengan hasil diagnosis Kista Duktus Choledocus. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa umumnya kista koledokus dapat ditemukan pada setiap usia, sebanyak 2 % ditemukan pada masa bayi, 60 % sebelum usia 10tahun dan 75 % sebelum usia 20 tahun. Wanita cenderung 4 kali lebih banyak menderita kista koledokus. Pada pemeriksaan status lokalis di region abdomen, inspeksi tampak cembung, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak darm countur dan darm steifung. Auskultasi peristaltik ada kesan normal, palpasi nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, Perkusi dinding abdomen timpani. Hal ini tidak sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa, pada anak besar penderita kista duktus koledokus, umumnya dijumpai trias klasik yaitu ikterus, sakit perut dan massa di abdomen. Tapi, pada kasus ini hanya ditemukan sakit perut pada regio abdomen kanan atas , tidak ada massa dan ikterus. Pada pemeriksaann USG abdomen USG pada November 2012 dengan tampak dilatasi sistem biliar intra dengan massa kistik besar curiga duktus choledochus . Menurut kepustakaan adanya dilatasi saluran empedu disebabkan kelemahan struktur saluran empedu. Dilatasi ini dapat berbentuk silinder atau kistik.
4
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pasien ini didiagnosis dengan Kista duktus koledokus. Penanganan yang paling utama pada duktus kista koledokus adalah eksisi kista koledokus. Disertai rekonstruksi anastomosis entero-bilier Roux-en-Y, kecuali pada kista koledokus tipe III intraduodenum (koledokokel), dan ”Caroli Disease”. Yang kedua adalah drainase eksterna atau Interna (Cystocholedocoyeyunostomi,dll) → Bila hanya drainase saja tanpa eksisi, namun bahayanya :tempat anastomosis pada dinding kista sering menyertakan mukosa yang abnormal dengan inflamasi dan fibrosis, risiko berkembangnya keganasan pada struktur duktus yang dibiarkan berdilatasi diyakini sangat tinggi. Koledokokel (kista tipe III) telah diterapi secara efektif dengan sfingterektomi transduodenal atau sfingterotomi. Mayoritas kista pada traktus bilier pilihan utama terapinya adalah eksisi radikal. Pada pasien dengan kista III
(koledokokel),
sfingteroplasti
transduodenal
atau
sfingterotomi
endoskopik
bisa
dipertimbangkan sebagai terapi yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zettermean, RK. Cystic Diseases of Bile Duct and Liver. Dalam: Scott LF, dkk, editor. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. Edisi ke-2. Singapore: Mc Graw Hill Companies. 2003; hlm 807-809.
5
2. Baas, Atan. Kista Duktus Koledokus. Dalam Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 4. Desember 2006. Diunduh dari : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15639/1/mkn des2006%20%2813%29.pdf 3.
Sjamsuhidajat dan Wim de Jong. Saluran Empedu dan Hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC. 2005; hlm 564-566.
4.
Sawyer, MAJ. Choledochal Cyst. 2009.Medscape home website. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/366004-overview
5.
Sucby, FJ. Penyakit Kista Saluran Empedu dan Hati. Dalam: Behrman, Kliegman dan Arvin, Nelson.editor . Ilmu Kesehatan Anak . Edisi ke-15. Jakarta: EGC. 1996; 1415.
6
