BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Saluran Em Empedu 2.1. 2.1.1. 1. Embr Embrio iolo logi gi
Cikal bakal saluran empedu dan hati adalah sebuah penonjolan sebesar tiga milimeter di daerah ventral usus depan. Bagian kranial tumbuh menjadi hati, bagian kaudal menjadi pankreas, sedangkan bagian sisanya menjadi kandung empedu. Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak jadi sel hati, di antara sel hati tersebut tumbuh saluran empedu yang bercabang-cabang seperti pohon.1 2.1. .1.2. Anat Anato omi
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan panjang sekitar 4- cm dan berisi !"-" m# empedu. Bagian $undus umumnya menonjol sedikit ke luar tepi hati, di ba%ah lengkung iga kanan, di tepi lateral otot rektus rektus abdomi abdominis. nis. &ebagi &ebagian an besar besar korpus korpus menemp menempel el dan tertana tertanam m di dalam dalam jaringan hati. Kandung empedu tertutup seluruhnya seluruhnya oleh peritoneum viseral, tetapi in$undibulum kandung empedu tidak ter$iksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum. 'pabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, bagian in$undibulum menonjol menonjol seperti kantong (kantong )artmann*. 1 Duktus sistikus panjangnya 1-+ cm drengan diameternya +-! mm. Dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral )eister, yang memudahkan cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu, tetapi menahan aliran keluarnya. 1 &aluran ran
empedu edu
ekstr strahepatik
terle rletak tak
di
dala alam
ligamentum
hepatoduod hepatoduodenale enale yang batas atasnya atasnya portahepatis, portahepatis, sedangkan batas ba%ahnya ba%ahnya distal papila ater. ater. Bagian hulu saluran empedu intrahepatik berpangkal berpangkal dari saluran paling kecil, yang disebut kanalikulus empedu, yang meneruskan curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris interlobaris ke duktus duktus lobaris, dan selanjutnya selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus.
+
ambar +.1 'natomi empedu
anjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm. anjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi, bergantung pada letak muara duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum, menembus jaringan pankreas dan dinding duodenum, membentuk papila ater yang terletak di sebelah sebelah medial medial dindin dinding g duoden duodenum. um. /jung /jung distaln distalnya ya dikelil dikeliling ingii oleh oleh otot otot s$ing s$ingte terr 0ddi 0ddi,, yang yang meng mengatu aturr alira aliran n empe empedu du ke dalam dalam duod duoden enum um.. Dukt Duktus us pankreatikus umumnya bermuara di tempat yang sama dengan duktus koledokus di dalam papila ater, ater, tetapi dapat juga terpisah terpis ah (lihat ambar +.+*. +
4
ambar +.+ variasi billiary-pancreatic duct junction dalam perlekatannya ke duodenum
&ering ditemukan variasi anatomi kandung empedu, saluran empedu, dan pembuluh arteri yang mendarahi kandung empedu dan hati. ariasi yang kadang ditemukan dalam bentuk luas ini perlu diperhatikan oleh para ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan, seperti perdarahan atau cedera pada duktus hepatikus atau duktus koledokus. 1 2.1.3. Fiiologi
mpedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 2""-12"" m# per hari. Di luar %aktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 2"3.
1
engaliran cairan empedu diatur oleh tiga $aktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan s$ingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. &etelah makan, kandung empedu berkontraksi, s$ingter berelaksasi, dan
5
empedu mengalir ke dalam duodenum. 'liran tersebut se%aktu-%aktu seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan s$ingter.1 Kolesistokinin (CCK*, hormon sel '/D dari mukosa usus halus, dikeluarkan atas rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus. )ormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Dengan demikian, CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan. 1 2.1.!. Bio"imia
aram empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar ("3* cairan empedu. &isanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. aram empedu adalah molekul steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. engaturan produksinya dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai +" kali produksi normal kalau diperlukan.1 2.2.
#etabolime Bilirubin
embagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam ! $ase5 prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih relevan, %alaupun diperlukan penjelasan akan adanya $ase tambahan dalam tahapan metabolisme bilirubin. embagian yang baru menambahkan + $ase lagi sehingga tahapan metabolisme bilirubin menjadi 2 $ase, yaitu $ase 1*. embentukan bilirubin, +*. 6ranspor plasma, !*. #iver uptake, 4*. Konjugasi, dan 2*. kskresi bilier. ! 2.2.1. Fae Pra$epati" Pembentu"an Bilirubin. &ekitar +2" sampai !2" mg bilirubin atau sekitar
4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya5 7"-8"3 berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang. &edangkan sesanya +"-!"3 (early labelled bilirubin* datang dari protein hem lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan hati. &ebagian dari protein hem dipecah menjadi besi dan produk antara biliverdin dengan perantaraan en9im hemeoksigenase. n9im lain,
6
biliverdin reduktase, mengubah biliverdin menjadi bilirubin. 6ahapan ini terjadi terutama
dalam
sel
sisterm
retikuloendotelial
(mononuklir
$agositosis*.
eningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin. embentukan early labelled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan eritropoiesis yang tidak e$ekti$ namun secara klinis kurang penting. ! Tranport plama. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak
terkonjugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. :katan melemah dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin. !
2.2.2
Fae Intra$epati" %i&er upta"e. roses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
secara rinci dan pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein ;, belum jelas. engambilan bilirubin melalui transport yang akti$ dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin. ! Kon'ugai. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami
konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin konjugasi atau bilirubin direk.
konjugasi
lainnya
selain
diglukuronid
juga
terbentuk
namun
kegunaannya tidak jelas. !
2.2.3. Fae Pa(a$epati" E""rei Bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus
bersama bahan lainnya. 'nion organik lainnya atau obat dalam mempengaruhi proses yang kompleks ini. Di dalam usus $lora bakteri men=dekonjugasi= dan
7
mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi %arna coklat. &ebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. injal dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin unkonjugasi. )al ini menerangkan %arna air seni yang gelap yang khas pada gangguan hepatoselular atau kolestasis intrahepatik. Bilirubin tak terkonjugasi bersi$at tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonjugasi dapat mele%ati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan gula melalui en9im glukuroniltrans$erase dan larut dalam empedu cair. ! 2.3. )btru"i Jaundi(e 2.3.1. *e+inii
>aundice atau :kterus adalah perubahan %arna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa* yang menjadi kuning karena pe%arnaan oleh bilirubin yang meningkat kosentrasinya dalam sirkulasi darah (?auci et al , +""8*. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat dari metabolisme sel darah merah. Kata jaundice (ikterus* berasal dari kata perancis jaune yang berarti kuning. >aundice dapat dilihat di sclera, $renulum lidah, atau kulit. #evel bilirubin serum lebih dari +,2 mg@dl akan menimbulkan jaundice di sklera dan level bilirubin serm lebih dari 2 mg@dl akan menimbulkan kutaneus jaundice. ! >aundice
dapat
dikategorikan
menjadi
prehepatik,
hepatic,
atau
posthepatik, tergantung dari peyakit yang mendasarinya. )emolysis merupakan penyebab tersering pada jaundice prehepatik, penyebab lainnya gilbert disease dan criggler najjar syndrome. 4 >aundice hepatic (parenkimal* dapat diklasi$ikasikan menjadi tipe hepatoselular dan tipe kolestatik. 6ipe kolastatik secara klinis dan biokimia seringklai sulit dibedakan dengan jaundice yang disebabkan karena sumbatan di saluran empedu. 4 kstrahepatik jaundice (obstructive jaundice* adalah jaundice yang disebabkan oleh gangguan alitran empedu antara hepar dan duodenum yang
8
terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi* pada saluran empedu ekstra hepatica. 0bstruksi jaundice disebut juga ikterus kolestasis dimana terjdai statsis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bolirubun ke dalam duodenum. 0bstruksi jaundice bukan merupakan suatu diagnosis de$initi$, melainkan evaluasi a%al untuk menentukan penyebab dari kolestasis untuk menghindari perubahan patologi yang terjadi apabila obstruksi tidak segera ditangani. 4 2.3.2. Etiologi Berbagai maca penyait dapat menyebabkan obstruksi jaundice, yang
paling sering terjadi yaitu 2A - Koledokolitiasis - Cholangiocarcinoma - Ca ampullary - Ca pancreas - &triktur bilier 2.3.3. Pato+iiologi Koletai intra$epati". :stilah kolestasis lebih disukai untuk pengertian
obstrukti$ jaundice sebab obstruksi yang bersi$at mekanis tidak perlu selalu ada. 'liran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati (kanalikulus*, sampai ampula ater. /ntuk kepentingan klinis, membedakan penyebab sumbatan intrahepatik atau ekstrahepatik sangat penting. enyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun. enyebab yang kurang sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma metastatik dan penyakit-penyakit lain yang jarang.
!
irus hepatitis, alkohol, keracunan obat (drug induced hepatitis*, dan kelainan autoimun merupakan penyebab yang tersering. eradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin konjugasi dan menyebab jaundice. )epatitis ' merupakan penyakit sel$ limited dan dimani$estasikan dengan adanya jaundice yang timbul secara akut. )epatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan jaundice pada tahap a%al (akut*, tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. 6idak jarang penyakit hati menahun juga disertai gejala kuning, sehingga kadangkadang didiagnosis salah sebagai penyakit hepatitis akut.
!
9
'lkohol
bisa mempengaruhi gangguan pengambilan
empedu dan
sekresinya, dan mengakibatkan kolestasis. emakaian alkohol secara terus menerus bisa menimbulkan perlemakan (steatosis*, hepatitis, dan sirosis dengan berbagai tingkat jaundice. erlemakan hati merupakan penemuan yang sering, biasanya dengan mani$estasi yang ringan tanpa disertai jaundice, tetapi kadangkadang bisa menjurus ke sirosis. )epatitis karena alkohol biasanya memberi gejala jaundice sering timbul akut, dengan keluhan dan gejala yang lebih berat. >ika ada nekrosis sel hati ditandai dengan peningkatan transaminase yang tinggi. ! enyebab yang lebih jarang adalah hepatitis autoimun yang biasanya sering mengenai kelompok muda terutama perempuan. Data terkhir menyebutkan juga kelompok yang lebih tua bisa dikenai. Dua penyakit autoimun yang berperngaruh pada sistem bilier tanpa terlalu menyebabkan reaksi hepatitis adalah sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosing. &irosis bilier primer merupakan penyakit hati bersi$at progresi$ dan terutama mengenai perempuan paruh baya. ejala yang mencolok adalah rasa lelah dan gatal yang sering merupakan penemuan a%al, sedangkan kuning merupakan gejala yang timbul kemudian. Kolangitis
sklerosis
primer
(rimary
sclerosing
!
cholangitis@&*
merupakan penyakit kolestatik lain, lebih sering dijumpai pada laki-laki, dan sekitar 7"3 menderita penyakit peradangan usus. & bisa menjurus ke kolangiokarsinoma. Banyak obat mempunyai e$ek dalam kejadian ikterus kolestatik, seperti asetamino$en, penisilin, obat kontrasepsi oral, klorproma9in (6ora9in* dan steroid estrogenik atau anabolik. !
10
ambar +.! tipe jaundice
Koletai e"tra$epati" . enyebab paling sering pada kolestasis
ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. enyebab lainnya yang relati$ lebih jarang adalah struktur jinak (operasi terdahulu* pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing. Kolestasis mencerminkan kegagalan sekresi empedu. ekanismenya sangat kompleks, bahkan juga pada obstruksi mekanis empedu. ! $ek pato$isiologi mencerminkan e$ek backup konstituen empedu (yang terpenting bilirubin, garam empedu, dan lipid* ke dalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk masuk usus halus untuk ekskresi.
ekskresi
garam
empedu
dapat
berakibat
steatorrhea
dan
hipoprotrombinemia. ada keadaan kolestasis yang berlangsung lama ( primary
11
biliary cirrhosis*, gangguan penyerapan Ca dan vitamin D dan vitamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia.
ata, badan menjadi kuning, kencing ber%arna pekat seperti air teh, badan terasa gatal (pruritus*, disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik di perut kanan atas. ?eses ber%arna keputih-putihan seperti dempul. 6ergantung kausa obstruksi jaundice yaitu A a. Bila kausa oleh karena batu, penderita mengalami kolik hebat. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. enderita tampak gelisah dan kemudian ada jaundice disetai pruritus.
emeriksaan ?isik >aundice pada sklera atau kulit, terdapat bekas garukan di badan. Bila
obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, demam timbul bila terdapat kolangitis, nyeri tekan perut kanan atas, kadang disertai de$ans muskular dan murphy sign positi$, hepatomegali disertai atau tanpa disertai terabanya kandung empedu. 4
12
Bila obstruksi jaundice karena tumor, maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan courvoisier sign positi$, Eoccult blood= (biasanya ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankeras*. 4 -
emeriksaan #aboratorium ada pemeriksaan biokimia dan darah terdapat kenaikan jumlah bilirubin
terkonjugasi dalam serum. Kadar 6 (amma lutamyl 6ranspeptidase* juga meningkat pada pasien kolestasis. ada umumnya, pasien dengan batu empedu memiliki kadar bilirubin yang lebih rendah daripada obstruksi jaundice akibat keganasan. Kadar bilirubin biasanya kurang dari +"mg@dl. Kadar alkalin $os$atase dapat meningkat lebih dari 1"F nilai normal. Kadar transaminase meningkat apabila timbul penyulit pada parenkim hati seperti sirosis hepatik bilier, dan akan menurun drastis saat obstruksi dihilangkan. Kenaikan sel darah putih dapat ditemukan pada pasien kolangitis. ada pasien Ca pankreas dan obstruksi keganasan lainnya, kadar bilirubin dalam serum bisa antara !2-4" mg@dl, disertai juga dengan kenaikan alkalin $os$atase, namun dengan kadar transaminase dalam batas normal atau sedikit meningkat. &elain itu pada Ca pancreas, Ca ampula, dan kolangiokarsinoma ditemukan kenaikan tumor marker seperti C' 1-, C', dan C'-1+2, namun keniakan tersebut tidak spesi$ik karena dijumpai pula pada tumor hepatobilliary tree. 4 -
emeriksaan enunjang 6ujuan dari pemeriksaan penunjang yaitu A 1. /ntuk mengkon$irmasi adanya obstruksi ekstrahepatik dan membedakannya dari penyebab jaundice hepatik. +. /ntuk mengetahui letak obstruksi. !. /ntuk menentukan penyebab de$initi$ dari obstruksi . 4. /ntuk menyediakan in$ormasi tambahan terhadap diagnosis de$initi$ (&ebagai contoh, gamabaran F ray plain abdomen menunjukkan batu empedu kalsium, porcelain kanting empedu, atuau udara*. 2 emeriksaan penunjang yang bisa digunakan yaitu A 1. emeriksaan /&
13
emeriksaan /& perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Keakuratan pemeriksaan /& mencapai 2 3 tergantung pada operator yang mengoperasikan. ;ang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan /& adalah +A -
Besar, Bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran +-! F cm, degan
-
ketebalan sekitar ! mm . &aluran empedu yang normal, mempunyai diameter ! mm. bila diameter saluran empedu lebih dari 2 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukkan obstruksi jaundice ekstra hepatal bagian distal. &edangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kantong empedu menunjukkan obstruksi jaundice ekstra hepatal bagian proksimal, artinya kelainan tersebut dibagain distal duktus sistikus. 2
ambar +.4 /& dari duktus koledokus atau common bile duct (CBD* yang mengalami dilatasi.
-
'da tidaknya masa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (accoustic shadow*, dan ikut bergerak pada peruaan posisi, hal ini menunjukkan batu empedu. ada tumor akan terlihat masa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
14
ambar +.2 /& batu empedu dalam kandung empedu, dengan gambaran accoustic shadow
-
Bila tidak
ditemukan
tnanda-tanda
dilatasi
saluran
empedu
berarti
menunjukkan adanya obstruksi jaundice intra hepatal. +. emeriksaan C6Gscan
ambar +. C6-&can pembesaran kandung empedu
emeriksaan C6-scan memberikan visualisasi yang lebih bagus dari hati, kandung empedu, batu kandung empedu, pankreas, ginjal, dan rongga retroperitoneum. emeriksaan ini dapat membedakan antara obstruksi intrahepatik dan ekstrahepatik dengan keakuratan mencapai 23. Hamun, C6-scan tidak dapat mendeteksi obstruksi inkomplit disebabkan oleh batu kecil, tumor, atau striktur. +
!.
billiary tree.
Koledokolitiasis, akan terlihat de$ek pengisian ($illing de$ect* dengan batas
-
tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu. &triktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu (ekstra duktal* yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas. &triktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh $ibrosis akibat peradangan lama , in$eksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan in$eksi bakteri. &triktur akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersi$at progresi$ sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran
kompresi
duktus
koledokus
yang
berbentuk
simetris.
6umor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler. - 6umor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. ambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada 6C, sedangkan pada -
-
obstruksi tampak dinding yang ireguler. ada obstruksi jaundice ekstra hepatal dimana dari hasil
sebaiknya
dilakukan
papilotomi untuk mengeluarkan batunya. enyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan. Bila pada pemeriksaan /& tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan
16
hasil pemeriksaan
6. Endoskopic Ultrasound (/&* Endoscopic ultrasound memiliki berbagai $ungsi, seperti menentukan staging dari keganasan gastrointestinal, evaluasi dari tumor submukosa, dan telah dikembangkan
sebagai
modalitas
penting
untuk
mengevaluasi
sistem
pankreatobilier. /& dapat mendeteksi dan menentukan staging dari tumor apula, mikrolitiasis, koledokolitiasis, dan evaluasi dari striktur benigna maupun maligna 17
dari duktus biliaris. /& memungkinkan aspirasi dari kista dan biopsi dari lesi solid. +
ambar +.7 radial /& menunjukkan koledokolitiasis di bagian distal duktus koledokus (Common Bile uct (CBD*
!. "agnetic resonance cholangiopancreatography (
ambar +.8 ambaran normal
2.3.-
*iagnoi
Diagnosis obstruksi jaundice beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan $isis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.
2.3.
Penatala"anaan
18
ada dasarnya penatalaksanaan penderita obstruksi jaundice bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau s$ingterotomi dengan endoskopi @ laparoskopi. -
embedahan 6erhadap Batu &etiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi
pembedahan. &e%aktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiogra$i intra operati$ pada saat a%al pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. #ebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan
Kolesistektomi 'dalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari 2 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus. ksplorasi ke saluran empedu dapat menggunakan Eprobe=, $orseps batu atau Eskoop=, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang rigid atau $leksibel. &emua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada rongga abses dibuka dan dibersihkan. /saha selanjutnya ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara diet rendah
kolesterol
menghindari
penggunaan
obat-obatan
yang
meningkatkan kolesterol, mencegah in$eksi saluran empedu.
•
&$ingterotomi @ papilotomi Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan s$ingterotomi @ papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan setelah
•
(&6*. embedahan 6erhadap &triktur @ &tenosis
19
&triktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. 6indakan yang dilakukan yaitu A engoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau o
o
s$ingterotomi. Dapat juga dilakukan
o
(ndoscopic 6reatment* setelah dilakukan
tindakan dilatasi secara endoskopi
dilakukan tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi bilio-digesti$. -
embedahan 6erhadap 6umor Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu
apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. o Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kurati$. ada tumor ganas saluran empedu dan pankreas dapat dilakukan an pankreato-duodenektomi dengan cara #hipple. )asil reseksi perlu o
dilakukan pemeriksaan '. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliati$ yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilio-digesti$ atau operasi Eby-pass=.
ambar +. ankreato-duodenektomi menurut #hipple
20
ambar +.1" acam anastomosis biliodigesti$. ('* Kolesistoduodenostomi (B* Koledokoduodenostomi (C* 'nastomosis
Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan bedah paliati$ untuk mengalihkan aliran empedu tersebut. tindak bedah paliati$, yaitu pintas alih berupa anastomosis biliodigesti$ berbentuk koledokoduodenostomi
atau
kolesisto-jejunostomi.
Drainase
interna
pertama
kali
dilaporkan oleh areiras et al dan Burchart pada tahun 178, dan presentase munculnya kembali obstruksi jaundice setelah dilakukan pintasan adalah " G 12 3 tergantung dari tehnik operasi yang digunakan. 2.3./. Prognoi Bahaya akut dari obstruksi jaundice adalah terjadinya in$eksi saluran
empedu (kolangitis akut*, terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supurati$a. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. &elain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarutlarut pada akhirnya akan terjadi kegagalan $aal hati akibat sirosis biliaris. 0bstruksi jaundice yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kurati$ maupun tindakan pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek. enyebab morbiditas dan mortalitas adalah A a. b. c. d.
&epsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati. E)epatic $ailure= akibat obstruksi kronis saluran empedu. E
21
22
