REFERAT ILEUS OBSTRUKTIF
PENYUSUN : I GEDE NGURAH PROBO S P (030.08.194) PEMBIMBING : DR DADDY SAMUEL CAROL SP.B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI UNIVERSITAS TRISAKTI 2012
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, berkat rahmat dan petunjuk - Nya penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah, dengan judul Ileus Obstruktif tepat pada waktunya Pada kesemp kesempata atan n ini, ini, penyusu penyusun n ingin ingin menguca mengucapkan pkan terima terima kasih kasih kepada kepada dr. Daddy Daddy Samuel Carol atas bimbingannya selama ini, serta kepada seluruh dokter pengajar yang telah bersedia memberikan kesempatan dan waktunya sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Selain itu penyusun juga mengucapkan terima kasih untuk teman - teman dan keluarga yang selalu memberikan support kepada penyusun. Referat ini dibuat sebagai salah satu syarat mengikuti kepaniteraan di RSUD Bekasi. Penyusun sadar dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan oleh karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan sarannya agar makalah ini dapat menjadi lebih baik. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua yang membacanya
Bekasi, 18 Juli 2012
(I Gede Ngurah Probo Suteja Putra)
2
Daftar isi Kata Pengantar Bab I Pendahuluan Bab II Tinjauan Pustaka Anatomi dan Fisiologi Definisi ileus Klasifikasi Etiologi Patofisiologi Diagnosis Penanganan ileus Komplikasi Prognosis Bab III Kesimpulan Daftar Pustaka
3
BAB I PENDAHULUAN Akut abdomen adalah suatu kelainan kelainan nontraumati nontraumatik k yang timbul mendadak dengan gejala utama di daerah abdomen dan memerlukan tindakan bedah segera. Istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan dirongga perut yang biasanya timbul mendada mendadak k dengan dengan nyeri nyeri sebaga sebagaii keluhan keluhan utama. utama. Keadaa Keadaan n ini memerl memerlukan ukan penangg penanggula ulanga ngan n segera yang sering berupa tindakan bedah(1) Obstruksi usus baik usus halus maupun usus besar yang merupakan salah satu penyebab akut abdomen abdomen selain selain perforasi, perforasi, atau perdarahan. perdarahan. Jika terjadiny terjadinyaa di usus halus sering sering menimbulkan menimbulkan keluhan nyeri kolik dengan muntah hebat, distensi perut dan peningkatan bising usus. Sedangkan pada obstruksi usus besar nyeri kolik tidak terlalu hebat, muntah tidak menonjol, namun distensi perut sangat jelas.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Ileus adalah hilangnya pasase isi usus(2). Hilangnya pasase usus ini bisa dikarenakan obstruksi obstruksi ataupun paralisis paralisis saraf. Ileus paralitik paralitik dikarenakan dikarenakan usus tidak berkontraks berkontraksii akibat adany adanyaa gang ganggua guan n moti motili lita tass seda sedangk ngkan an ileu ileuss obstr obstruk ukti tiff adal adalah ah hila hilang ngny nyaa pasa pasase se isi isi usus usus dikarenakan sumbatan mekanik (2). Di Indonesia sendiri, kasus ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis peritonitis sedangkan sedangkan untuk ileus obstruktif obstruktif sering disebabkan oleh hernia hernia inkarserata inkarserata dan keduanya membutuhkan tindakan operasi Anatomi dan fisiologi (1)()
Anatomi Usus halus Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Merupakan saluran terpanjang tempat proses pencernaan dan absorpsi hasil pencernaan. Usus halus terdiri dari beberapa lapisan yaitu : 1. Lapi Lapissan muk mukos osaa 2. Lapisa Lapisan n otot melin melingka gkarr (muskul (muskulus us sirkul sirkuler) er) 3. Lapisa Lapisan n otot memanja memanjang ng (muskul (muskulus us longitud longitudina inal) l) 4. Lapi Lapissan ser seros osaa Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum),usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum). Pada usus dua belas jari yang berbentuk melengkung terdapat dua 5
muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu.Di dalam usus dua belas jari, dihasilkan enzim dari dinding usus yang banyak mengandung kelenjar (kelenjar brunner). Enzim tersebut diperlukan untuk mencerna makanan secara kimiawi: a. Enterokinas Enterokinase, e, untuk mengaktifka mengaktifkan n tripsinoge tripsinogen n yang dihasi dihasilkan lkan pankreas pankreas;; b. Erepsin atau dipeptidase, untuk mengubah dipeptida atau pepton menjadi asamamino; c. Laktas Laktase, e, mengub mengubah ah laktos laktosaa menjad menjadii glukosa glukosa;; d. Maltase, Maltase, berfun berfungsi gsi mengubah mengubah maltos maltosaa menjadi menjadi glukosa; glukosa; e. karase karase,, mengubah mengubah disakar disakarida ida menja menjadi di monosak monosakari arida; da; f. Peptida Peptidase, se, mengu mengubah bah polipe polipepti ptida da menjad menjadii asam ami amino; no; g. Lipase, Lipase, mengubah mengubah trigli trigliserid seridaa menjadi menjadi gliserol gliserol dan asam lemak; lemak; h. Sukr Sukras ase, e, meng mengub ubah ah sukr sukros osaa menj menjad adii fruk frukto tosa sa dan dan gluk glukos osa. a.Di Di dala dalam m usus usus penyerapan (ileum) terdapat banyak lipatan atau lekukan yangdisebut jonjot jonjot usus (vili). Vili berfungsi memperluas permukaan penerapan,sehingga makanan dapat terserap sempurna. Jejunum dan ileum memiliki panjang ± 6 meter. Dua perlima nya bagian atasnya adalah jejunum dengan panjang ±2-3 meter sedangkan sisanya adalah ileum dengan panjang ±4-5 meter. Ujung bawah ileum berhubungan dengan sekum yang dihubungk an oleh orifisium ileosekalis yang pada bagian ini terdapat valvula baukini yang mencegah cairan dalam kolon ascendens tidak masuk kembali ke ileum.
Usus Besar
6
Usus besar atau kolon dalam anatomi anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada mamalia, kolon terdiri dari kolon menanjak (ascending) (ascending),, kolon melintang melintang (transvers (transverse), e), kolon menurun(des menurun(descendin cending), g), kolon sigmoid, sigmoid, dan rectum Usus besar terdiri dari : a. Sel Selaput aput lendi endir r b. Lapisan otot melingkar c. Lapi Lapisa san n otot otot mema memanj njan ang g d. Jar Jaringa ingan n ikat ikat 1. Sekum Dibawahnya terdapat appendiks vermiformis, ve rmiformis, dan seluruhnya tertutup peritoneum 2. Kolo Kolon n asce ascend nden enss Panjangnya Panjangnya 13 cm, terletak terletak di abdomen sebelah sebelah kanan, membujur membujur ke atas dari ileum ke bawah hepar membengkok ke kiri lengkungan ini disebut fleksura hepatica dilanjutkan seagai kolon transversum 3. Kolo Kolon n tra trans nsve vers rsum um Panjangnya 38 cm, membujur dari kolon ascendes hingga kolon descendens sebelah kanan terdapat fleksura hepatica dan sebelah kirinya fleksura lienalis. 4. Kolo Kolon n desc descen ende dens ns Terletak di abdomen sebelah kiri membujur dari atas ke bawah dari fleksura lienalis sampai ke depan ileum kiri bersambung dengan kolon sigmoid
5. Kolo Kolon n si sigmoi gmoid d 7
Lanj Lanjut utan an kolo kolon n desc descen ende dens ns.. Terl Terlet etak ak miri miring ng di rong rongga ga pelv pelvis is,, berb berben entu tuk k s dan dan berhubungan dengan rectum dibawahnya.
Fisiologi(1) Cairan dan elektrolit Bersama cairan yang masuk dengan makanan dan minuman, ludah cairan lambung, empedu, secret pancreas, dan cairan usus halus membentuk cairan saluran cerna dengan volume 6 – 8 liter. Semua cairan ini akan diserap kembali sebelum isi usus melewati katup ileosekal sehingga hanya sekitar setengah liter yang akan diteruskan ke kolon. Proses ini terjadi secara difusi, osmosis dan dibawah tekanan hidrostatik. Peristaltic, digesti, dan absorpsi Fungsi Fungsi usus usus halus halus terdir terdirii atas atas transp transport ortasi asi dan pencer pencernaa naan n makanan makanan serta serta absorp absorpsi si cairan cairan,, elektrolit dan unsur makanan. Setiap hari makanan dicerna dan akan masuk ke dalam aliran darah. Proses ini sangat efektif karena semuanya akan terserap kecuali yang terlapisi selulosa. Hampir semua bahan makanan diabsorpsi dalam jejunum, kecuali vitamin b12 dan asam empedu dalam ileum terminal. Isi usus sendiri digerakkan oleh gerakan peristaltic dengan dua arah yaitu segmental dan longitudinal. Gerakan ini diatur oleh saraf otonom dan hormon. Definisi Ileus Obstruktif
Ileus Ileus obstru obstrukti ktiff adalah adalah kerusa kerusakan kan atau atau hilangn hilangnya ya pasase pasase usus usus diakib diakibatk atkan an adanya adanya sumbat sumbatan an mekanik (5).
8
Klasifikasi (2)
Ileus obstruksi sendiri diklasifikaskan menjadi beberapa macam bergantung pad a : a. Berdasarkan lokasi obstruksi
a. Letak Letak tinggi tinggi : sumb sumbata atan n berada berada di duoden duodenum um – jejunu jejunum m b. Letak tengah : sumbatan berada di ileum terminal
c. Letak rendah : sumbata sumbatan n berada berada di colon – sigmoid sigmoid – rectum rectum b. Berdasarkan stadium a. Parsia Parsiall : menyum menyumbat bat lume lumen n sebag sebagian ian b. Single / komplit : menyumbat lumen total c. Strang Strangula ulasi si : sim simple ple denga dengan n jepita jepitan n vasa vasa Etiologi a. Hernia inkarserata : pada anak bisa dilakukan terapi konservatif dengan posisi tidur
Trendelenburg.
9
b. Non hernia a. Penyempitan lumen usus(2)
i. Isi lume lumen n : skibala skibala,, benda benda asing, asing, ascari ascariasi asiss ii. Dinding Dinding usus usus : stenosis stenosis (inflamas (inflamasi), i), keganas keganasan an iii. iii. Eksta Eksta lume lumen n : tumor tumor intra intra abdom abdomen en b. Adhesi Adhesi : berasa berasall dari dari rangsa rangsangan ngan perito peritoneum neum akibat akibat perit peritoni onitis tis setemp setempat at atau atau
umum, atau pascaoperasi (1) c. Invaginasi : sering ditemukan pada anak kelompok umur 2 – 12 bulan dan jarang
pada dewasa. Umumnya berupa intususepsi ileusekal yang masuk ke dalam kolon ascendens bahkan hingga keluar rektum.(3) d. Volvul Volvulus us : sering sering di bagian bagian ileum ileum,, diperd diperdara arahi hi arteri arteri ileose ileosekal kalis is yang yang mudah mudah
mengalami strangulasi.(4) e. Malf Malfor orm masi asi usus usus Ileus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus sering disertai strangulasi, sedangkan yang disebabkan oleh tumor dan askaris adalah obstruksi simple atau sederhana.
10
Obstruksi Mekanik Simple.
Pada Pada obst obstru ruks ksii simp simple le,, hamb hambata atan n pasa pasase se muncu muncull tanp tanpaa dise disert rtai ai gangg ganggua uan n vask vaskul uler er dan neurologik. neurologik. Makanan dan cairan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan konges kongesti. ti. Disten Distensi si intest intestina inall yang yang berat, berat, dengan dengan sendir sendiriny inyaa secara secara terus terus meneru meneruss dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. (2)
Obstruksi Strangulata.
Pada Pada obstr obstruksi uksi strangu strangulat lata, a, kemati kematian an jaring jaringan an usus usus umumny umumnyaa dihubun dihubungkan gkan dengan dengan hernia hernia inkars inkarsera erata, ta, volvul volvulus, us, intuss intussuse usepsi psi,, dan oklusi oklusi vaskul vaskuler. er. Strangu Strangulas lasii biasan biasanya ya berawa berawall dari dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi. (2)
Patofisiologi (1)(5)
Tidak terdapat perbedaan perubahan patofisiologi antara kedua ileus. Perbedaan mendasar pada ileus paralitik gerak peristaltic dihambat dari permulaan sdangkan pada ileus obstruktif gerak peristaltic awalnya diperkuat namun melemah dan menghilang. Pada ileus lumen usus yang tersum tersumbat bat akan terega teregang ng oleh oleh cairan cairan dan gas secara secara progre progresif sif akibat akibat penekan penekanan an intral intralume umen n sehingga menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Sehingga muntah akan menyebabkan ilangnya elektrolit dan cairan dikarenakan tidak adanya absorpsi. Hilangnya cairan 11
ini menyeb menyebabka abkan n cairan cairan ekstra ekstrasel sel akan berkur berkurang ang sehing sehingga ga menye menyebabk babkan an keadaa keadaan n shock shock – hipotensi, hipotensi, sehingga curah jantung menurun, perfusi jaringan juga berkurang, dan juga jatuh dalam keadaan asidosis asidosis metabolic. Keadaan ini berlangsung berlangsung terus menerus menerus sehingga sehingga seperti seperti lingk lingkar aran an seta setan. n. Pere Perega gang ngan an usus usus juga juga meny menyeba ebabk bkan an iske iskemi miaa dikar dikarena enaka kan n dist disten ensi si dan peningkatan pemeabilitas karena nekrosis disertai absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sehingga menyebabkan keadaan bakterimia
12
Diagnosis
1. Subyektif -Anamnesis
Gejala Utama: (1)(4)(5)
1. Nyer Nyerii-Ko Kollik
a. Obstruksi Obstruksi usus halus : kolik kolik dirasak dirasakan an disekit disekitar ar umbiliku umbilikuss b. Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.
2. Muntah
a. Stenos Stenosis is Piloru Piloruss : Encer Encer dan asam asam b. Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan c. Obstru Obstruksi ksi kolon kolon : onset onset munt muntah ah lama lama..
3. Perut Perut Kem Kembun bung g (dis (diste tens nsi) i) 4. Konst nstipasi
a. Tida Tidak k ada ada defe defeka kasi si b. Tidak ada flatus
Adanya Adanya benjolan benjolan di perut, inguinal, dan femoral femoral yang tidak dapat kembali kembali menandakan menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.(1) Onset keluhan 13
yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.(2)(5)
2. Obyektif-Pemeriksaan Fisik
A. Strangulasi
Adanya strangulasi ditandai dengan adanya adan ya lokal peritonitis seperti: (6)(7)
a. Takikardia b. Pireksia (demam) c. Lokal tenderness dan guarding dan guarding d. Rebound tenderness Rebound tenderness e. Nyeri lo lokal f. Hila Hilang ngny nyaa suar suaraa usus usus loka lokall
Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi. (2)
B. Obstruksi
Inspeksi
Perut distensi, distensi, dapat ditemukan ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, inguinal, femoral femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.(1)(6)
14
Auskultasi
Hiperperis Hiperperistalt taltik, ik, bising bising usus bernada tinggi, borborhygmi borborhygmi.. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.(5)(6)(7)
Perkusi
Hipertimpani
Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.
Rectal Toucher Toucher
- Isi rektum menyemprot : Hirschprung : Hirschprung disease
- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
- Feses yang mengeras : skibala
- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
- Nyeri tekan : lokal atau general g eneral peritonitis (2)
15
Radiologi
Foto Polos:
Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level . Pengg Penggun unaan aan
kont kontra rass
diko dikont ntra rain indi dikas kasik ikan an
adany adanyaa
perf perfor oras asii-pe peri rito toni niti tis. s.
Bari Barium um
enem enemaa
diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus
Penanganan Ileus (7)
1. Konservatif
1. Penderi Penderita ta dira dirawat wat di ruma rumah h sakit sakit.. 2. Pende Penderi rita ta dipu dipuas asak akan an 3. Kont Kontrrol sta stattus airway, airway, breathing and breathing and circulation. circulation. 4. Deko Dekomp mpre resi si deng dengan an nasogastric tube. tube. 5. Intravenous fluids Intravenous fluids and electrolyte and electrolyte 6. Dipasa Dipasang ng katet kateter er urin urin untuk untuk mengh menghitu itung ng balance cairan. 7. Lavement jika Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.
2. Farmakologis
(5)
1. Antibiotik broadspectrum k broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. 2. Anal Analge gesi sik k apabi apabila la nye nyeri ri..
16
3. Operatif (5)
1. Ileus paralit paralitik ik tidak dilakukan dilakukan intervens intervensii bedah kecuali kecuali disertai disertai dengan peritoni peritonitis. tis. 2. Obstru Obstruksi ksi usus dengan priorita prioritass tinggi tinggi adalah adalah strangu strangulas lasi, i, volvul volvulus, us, dan jenis jenis obstruks obstruksii kolon. 3. Operasi Operasi dilakukan dilakukan setelah setelah rehidrasi rehidrasi dan dekompres dekompresii nasogastric nasogastric untuk untuk mencegah mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. 4. Oper Operas asii diaw diawal alii deng dengan an lapa laparo roto tomi mi kemu kemudi dian an disu disusu sull deng dengan an tekn teknik ik beda bedah h yang ang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi.
1) Lisi Lisiss pit pitaa untu untuk k band band 2) Hernio Herniorep repair air untuk untuk hernia hernia inkarse inkarserat rataa 3) Pintas Pintas usus usus : ileos ileostom tomi, i, kolost kolostomi omi.. 4) Reseks Reseksii usus usus denga dengan n anasto anastomos mosis is 5) Divers Diversii stoma stoma dengan dengan atau tanpa tanpa rese reseksi ksi..
Komplikasi
(7)
a) Nekr Nekros osiis usu ususs b) Perforasi usus c) Sepsis d) Syok Syok-d -deh ehid idra rasi si e) Abses f) Sindrom Sindrom usus usus pendek dengan malabsorpsi malabsorpsi dan malnutris malnutrisii g) Pneumon Pneumonia ia aspira aspirasi si dari dari proses proses munt muntah ah 17
h) Gangg Ganggua uan n ele elekt ktro roli litt i) Meninggal
Prognosis
•
Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya.
•
Setel Setelah ah
pembe pembeda dahan han dekom dekompr pres esi, i, prog progno nosi sisny snyaa
terg tergan antu tung ng
dari dari peny penyaki akitt
yang yang
mendasarinya.(7)
18
BAB III KESIMPULAN Ileus Ileus obstru obstrukti ktiff adalah adalah kerusa kerusakan kan atau atau hilang hilangnya nya pasase pasase usus usus diakib diakibatk atkan an adanya adanya sumbat sumbatan an mekani mekanik. k.
Keadaan Keadaan ini merupak merupakan an salah salah satu satu penyebab penyebab akut akut abdome abdomen n disam disampin ping g
perdarahan dan perforasi yang memerlukan tindakan segera. Tindakan yang dilakukan untuk penanganan segera antara lain dengan cara konservatif, farmakologis hingga tindakan operatif. Dengan Dengan kompli komplikasi kasi yang yang hingga hingga mengan mengancam cam nyawa, nyawa, ileus ileus pada pada umumny umumnyaa dan ileus ileus obst obstru rukt ktif if
pada pada
khus khusus usny nyaa
haru haruss
dike diketa tahu huii
tand tandaa
dan dan
geja gejala lany nyaa
untu untuk k
meng mengur uran angi gi
komorbiditasnya.
19
DAFTAR PUSTAKA 1) Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djong. Gawat Abdomen. Dalam Buku Dalam Buku Ajar Ilmu
Bedah. Bedah. Edisi 3. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. 2) Fiedberg, Fiedberg, B. and Antillon, Antillon, M.: Small-Bowel Small-Bowel Obstruction. Obstruction. Editor: Vargas, J., Windle, Windle, W.L.,
Li, B.U.K., Schwarz, S., and Altschuler, S. http://www.emedicine.com http://www.emedicine.com.. Last Updated, June 29, 2004. 3) Chahine, A.A.: Intussusception. Editor: Nazer, H., Windle, M.L., Li, B.UK., Schwarz, S. and
Altschuler, S. http://www.emedicine,com http://www.emedicine,com.. Last Updated: June 10, 2004. 4) Shukia, Shukia, P.C.: P.C.: Volvul Volvulus. us. Editor Editor:: DuBois DuBois,, J.J., J.J., Konop, Konop, R., Piccol Piccoli, i, D., Schwar Schwarz, z, S. and
Altschuler, S. http://www.emedicine.com http://www.emedicine.com.. Last Updated: May 18, 2005. 5) Levi Levine ne,, B.A. B.A.,, and and Aust, Aust, J.B. J.B. Kela Kelain inan an Beda Bedah h Usus Usus Halu Halus. s. Dalam Dalam Buku Ajar Bedah
Sabiston’s essentials surgery. surgery. Editor: Sabiston, D.C. Alih bahasa: Andrianto, P., dan I.S., Timan. Editor bahasa: Oswari, J. Jakarta: EGC, 199 2. 6) Price, S.A. Patofisiologi: S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit . Editor: Price, S.A., McCarty,
L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC, 1994 . 7) Snape, William J Jr. Pathogenesis, Diagnostic, and Treatment for Acute Colonic Ileus. Ileus.
http://www.medscape.com/viewarticle/717344.. Last Updated: January 19, 2010 http://www.medscape.com/viewarticle/717344
20
