Keperawatan Gawat Darurat
ICU
Script
Nursing Outcomes Classification Nursing Intervention Classification
ICU
Daftar Isi
................................................................. ............................................ ............................................. ................................2 .........2 Daftar Isi ...........................................
Kapasitas Adaptif: Intrakranial, Intrakranial, Penurunan ...............................................................3 Bersihan jalan nafas, Ketidakefektifan .......................................................................6 .................................................................. ............................................. ................................9 .........9 Kecemasan, Kematian ............................................ ................................................................. ............................................. .........................................11 ..................11 Aspirasi, Resiko ........................................... ................................................................ ............................................. ..............................14 .......14 Kurang Volume Cairan ..........................................
Kurang Volume Cairan, resiko ............................................. ................................................................... .....................................18 ...............18 Ketidakseimbangan Volume Cairan, resiko .............................................................20 Pertukaran Gas, kerusakan ........................................... .................................................................. .............................................21 ......................21 ................................................................... ............................................. ..............................24 .......24 Infeksi, Resiko untuk ............................................. ................................................................... ............................................. .........................................27 ..................27 Cedera, Resiko .............................................
Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan ..............................................30 Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan .................................................35 Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Resiko Perubahan ...................................38 ................................................................. ............................................. ............................................ .....................................40 ...............40 Nyeri .......................................... .................................................................. ............................................. .............................................44 ......................44 Nyeri Kronik ............................................
Ventilasi Spontan, Ketidakmampuan untuk Mempertahankan .............................46 .................................................................. .........................................46 ..................46 Hasil yang Disarankan NOC ...........................................
Sufokasi, Resiko .......................................... ................................................................ ............................................. .........................................49 ..................49 Termoregulasi, ermoregulasi, Ketidakefektifan Ketidakefektifan .......................................... ................................................................ .....................................52 ...............52 Integritas Jaringan, Kerusakan ............................................. ................................................................... .....................................54 ...............54 Perfusi Jaringan, Perubahan (Spesifik: Kardio-Pulmoner, Cerebral, ................................................................ .............................................56 ......................56 Gastrointestinal, Gastrointestinal, dan Renal) .........................................
Perfusi Jaringan, Perubahan (Perifer) .......................................................................66 Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator (DVWR) ................................................70
Kapasitas Adaptif: Intrakranial, Penurunan (1.7.1)(1994)
Definisi: Suatu keadaan klinik dimana mekanisme dinamik cairan intrakranial yang normalnya berkompensasi terhadap terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (ICP) menjadi tidak proporsional sebagai respon terhadap stimulus berbahaya dan tidak berbahaya yang beragam. Batasan karakteristik Obyektif Data dasar tekanan intra kranial lebih atau sama dengan 10 mm Hg Peningkatan tekanan intra kranial yang tidak proporsional setelah terdapat satu stimulus lingkungan atau stimulus tindakan keperawatan Peningkatan bentuk gelombang P2 tekanan intra kranial Peningkatan tekanan intra kranial lebih dari 10 mm Hg secara berulang untuk lebih dari 5 menit setelah terdapat stimulus eksternal yang bermacam-macam Variasi hasil uji respon-volume ( rasio volume-tekanan > 2, indeks tekanan-volume < 10) Bentuk gelombang ICP dalam amplitudo yang luas Faktor yang Berhubungan Cedera otak Penurunan tekanan perfusi cerebral kurang dari atau sama dengan 50-60 mm Hg Peningkatan yang terus berlangsung pada tekanan intra kranial lebih dari atau sama dnegan 10-15 mm Hg Hipotensi sistemik dengan hipertensi intra kranial Saran-saran untuk Penggunaan Diagnosis ini membutuhkan baik intervensi medis maupun intervensi keperawatan. Hampir seluruh asuhan keperawatan akan didaksi oleh protokol agensi. Oleh karena itu, diagnosis ini dapat lebih baik dinyatakan sebagai masalah kobalorasi (potensial komplikasi cedera kepala: peningkatan tekanan intra kranial). Alternatif Diagnosis yang Disarankan Perfusi jaringan, perubahan (cerebral) Hasil yang Disarankan NOC Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa: keseimbangan antara elektrolit dan non-elektrolit pada kompartemen intraseluler dan ekstraseluler dalam tubuh Keseimbangan Cairan: keseimbangan air di dalam kompartemen intra seluler dan ekstra seluler dalam tubuh Status Neurologi: tingkatan dimana sistem syaraf perifer dan sistem syaraf sentral menerima, memproses dan merespon stimulus internal dan eksternal Status Neurologi: Kesadaran: tingkatan dimana individu menyadari, berorientasi dan sadar terhadap lingkungan Tujuan/Kriteria Evaluasi Catatan: hasil berikut ini tidak dapat dihasilkan dari tindakan keperawatan secara mandiri
Contoh penggunaan bahasa NOC Mendemonstrasikan peningkatan kapasitas adaptif intra kranial , yang ditunjukkan dengan • Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, Keseimbangan Cairan, Status Neurologi, dan Status Neurologi: Kesadaran Mendemonstrasikan Status Neurologi, ditandai dengan indikator bahaya sebagai berikut • (dengan ketentuan 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan, atau tidak): Ukuran dan reaktifitas pupil Aktifitas kejang tidak ada Sakit kepala tidak ada Pola nafas Status neurologi: kesadaran Status neurologi: fungsi sensori/motor dari kranial Status neurologi: otonomik Contoh Lain Tekanan perfusi cerebral akan menjadi lebih atau sama dengan 70 mm Hg (pada orang • dewasa) Tekanan intra kranial akan menstabilisasi pada episode empat atau sebelumnya dari bentuk • gelombang abnormal dalam 24 jam Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan Edema Cerebral: keterbatasan dari cedera cerebral sekunder sebagai akibat dari peradangan jaringan otak Peningkatan Perfusi Cerebral: peningkatan keadekuatan perfusi dan keterbatasan komplikasi bagi pasien yang mengalami atau berada pada resiko ketidakadekuatan perfusi cerebral Monitoring Tekanan Intra kranial (ICP): pengukuran dan intepretasi data pasien untuk mengatur tekanan intra kranial Monitoring neurologi: pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi Aktifitas Keperawatan Pengkajian Monitor tekanan intra kranial (ICP) dan tekanan perfusi cerebral (CPP) secara kontinu • dengan alarm yang dinyalakan Monitor status neurologi pada interval yang teratur (misalnya tanda-tanda vital, ukuran, • bentuk, reaksi terhadap cahaya, kesamaan pupil; kesadaran/status mental; respons terhadap stimulus yang menyakitkan; kemampuan untuk mengikuti perintah; kesimetrisan respon motorik; refleks-refleks seperti Babinski, blik, batuk, menelan) Perhatikan kejadian-kejadian yang merangsang terjadinya perubahan pada bentuk gelombang • tekanan intra kranial (misalnya perubahan posisi, saksi on/penghisapan) Tentukan data dasar tanda-tanda vital dan irama jantung, dan monitor perubahan selama dan • setelah aktifitas (NIC) Monitoring tekanan intra kranial (ICP) • Monitor selang tekanan terhadap adanya gelembung-gelembung Monitor intake dan output Monitor tempat masuknya insersi terhadap adanya infeksi Monitor suhu dan jumlah sel darah putih (WBC) Periksa kaku kuduk ( nuchal rigidity ) pada pasien Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Ajarkan pada pemberi perawatan tentang tanda-tanda yang akan mengindikasikan • peningkatan tekanan intra kranial (ICP) (misalnya perubahan pada koordinasi mata, peningkatan aktifitas kejang, tidak dapat istirahat, perubahan pada pembicaraan). Catatan: perubahan yang spesifik bagi pasien, tergantung pada ketidakmampuan (misalnya trauma, hidrosefalus) yang mendasari terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (ICP)
•
Ajarkan pada pemberi perawatan tentang situasi-situasi spesifik yang merangsang tekanan intra kranial pada klien (misalnya nyeri, kecemasan); diskusikan intervensi-intervensi yang sesuai
Aktifitas kolaboratif Awali protokol institusi untuk menurunkan tekanan intra kranial (misalnya dalam rencana • dapat meliputi ventrikulostomi untuk drain cairan cerebrospinal) Ikuti protokol untuk memelihara keadekuatan tekanan darah sistemik untuk menjaga agar • CPP pada lebih dari atau sama dengan 70 mm Hg (NIC) Monitoring tekanan intra kranial: • Beritahu dokter bila terdapat peningkatan tekanan intra kranial yang tidak berespon terhadap protokol perawatan Berikan agen-agen farmakologi untuk memelihara tekanan intra kranial dalam rentang yang spesifik Berikan antibiotika Pelihara hiperventilasi terkontrol, sesuai program Aktifitas Lainnya Jangan gunakan knee gatch untuk menghindari fleksi paha 90 derajat • Hentikan segala aktifitas (misalnya saksion/penghisapan) yang merangsang Penurunan • kapasitas adaptif intra kranial Batasi lamanya prosedur dan aktifitas perawatan; ijinkan waktu agar data dasar tekanan intra • kranial kembali ke batas semula diantara aktifitas yang berbahaya seperti saksion/penghisapan Untuk pasien yang melakukan manuver Valsava, jika pasien tersebut dapat mengikuti arahan, • instruksikan pasien untuk mengeluarkan pernafasan dari mulut Gunakan sikap menyentuh dan berbicara dengan lembut • Lakukan saksion hanya jika diperlukan – bukan secara pencegahan • Jika saksion diperlukan, berikan oksigen dahulu, jangan dihiperventilasikan, dan gunakan • hanya satu atau dua kateter yang melewati; berikan lidokain intratrakeal, per protokol, untuk meminimalkan batuk Ijinkan keluarga untuk berkunjung • (NIC) Monitoring tekanan intra kranial: • Kalibrasikan dan tingkat transducer Restrain pasien, sesuai kebutuhan Ubah sistem transducer / flush Ubah dan/atau dorong dressing/balutan luka pada daerah insersi, sesuai kebutuhan Posisikan pasien dengan kepala ditinggikan 30-45 derajat dan dengan leher pada posisi netral (dukung dengan sandbag, bantal kecil atau selimut yang digulung) Minimalkan stimulus lingkungan (misalnya keributan, prosedur yang menyakitkan) Beri jarak untuk tiap-tiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan tekanan intra kranial Pelihara tekanan arteri sistemik dalam rentang yang spesifik
Bersihan jalan nafas, Ketidakefektifan (1.5.1.2)(1980, 1996, 1998)
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk memelihara jalan nafas yang bersih Batasan karakteristik Subyektif Dispnea Suara nafas tambahan (misalnya rales, cracles, rhonchi, wheezes) Perubahan pada irama dan rata-rata pernafasan Batuk tidak ada atau tidak efektif Sianosis Kesulitan untuk bersuara Keterbatasan suara pernafasan Orthopnea Tidak dapat beristirahat Sputum Mata terbuka [melihat] Faktor yang berhubungan Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif Jalan nafas terobstruksi: spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronkhi, eksudat pada alveoli Fisiologis: disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, COPD(chronic obstructive pulmonary disease), infeksi, asma, alergi jalan nafas, trauma Saran-saran untuk Penggunaan Gunakan kunci batasan karakteristik pada Tabel 1 untuk membedakan secara hati-hati diantara label ini dengan dua diagnosis pernafasan alternatif. Jika batuk dan reflek menelan tidak efektif atau tidak ada sekunder terhadap anastesi, gunakan Resiko aspirasi daripada Bersihan jalan nafas tidak efektif dengan tujuan untuk berfokus pada pencegahan aspirasi daripada mengajarkan batuk efektif. Tabel 1 Diagnosis Keperawatan
Ada
Tidak ada
Kerusakan Pertukaran gas
Gas darah abnormal Hipoksia Perubahan pada status mental
Batuk tidak efektif Batuk
Pola pernafasan Tidak efektif
“tampak” pada pernafasan pasien: nasal flaring, Penggunaan otot-otot aksesoris, pernafasan pursed-lip
Takikardia Tidak dapat istirahat
Bersihan jalan nafas Tidak efektif
Gas darah abnormal
Obstruksi atau aspirasi
Batuk, batuk tidak efektif
Gas darah abnormal
Perubahan pada rata-rata atau Kedalaman pernafasan Penyebab biasanya adalah Peningkatan atau terus-menerus sekresi atau obstruksi (misalnya, aspirasi) Alternatif Diagnosis yang Disarankan Aspirasi, resiko Pola pernafasan, ketidakefektifan Pertukaran gas, kerusakan Hasil yang Disarankan NOC Status pernafasan: Pertukaran gas: pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk memelihara konsentrasi gas darah arteri Status pernafasan: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru Perilaku mengontrol gejala: tindakan personal untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi Perilaku perawatan: Penyakit atau cedera: tindakan personal untuk mengurangi atau menghilangkan patologi Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC Mendemonstrasikan bersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan dengan Status • pernafasan: pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten didemonstrasikan, dan Perilaku Perawatan: Penyakit atau Cedera secara yang konsisten didemonstrasikan Mendemonstrasikan Status pernafasan: Pertukaran gas, yang ditandai dengan indikator • berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak): Mudah untuk bernafas Tidak dapat beristirahat, sianosis, dan dispnea tidak ada Saturasi O2 dalam batas normal Penemuan X-ray dada pada rentang yang diharapkan Contoh-contoh lain Pasien akan: Mempunyai jalan nafas yang paten • Mengeluarkan sekresi secara efektif • Mempunyai irama dan rata-rata pernafasan dalam rentang yang normal • Mempunyai fungsi paru dalam batas normal • Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah • Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan jalan nafas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara Saksion jalan nafas: memindahkan sekresi jalan nafas dengan memasukkan sebuah kateter saksion ke dalam jalan nafas oral dan/atau trakhea
Aktifitas Keperawatan Pengkajian Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini: • Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain Keefektifan medikasi yang diresepkan Kecenderungan pada gas darah arteri Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak • adanya ventilasi dan adanya suara-suara tambahan (NIC) Saksion jalan nafas: • Tentukan kebutuhan saksion oral dan/atau trakeal Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [ mean areterial pressure ] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah saction Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan Pendidikan untuk pasien/Keluarga Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, saksion, • spirometer, inhaler, intnermittent positive pressure breathing [IPPB]) Informasikan pada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di • dalam ruangan perawatan Instruksikan pada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misalnya • medikasi, hidrasi, nebulization, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, sumber-sumber di komunitas) Instruksikan pada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memfasilitasi keluarnya • sekresi Ajarkan pada pasien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna, • karakteristik, jumlah dan bau (NIC) Saksion jalan nafas : • Instruksikan pada pasien dan/atau keluarga tentang bagaimana mensaksion jalan nafas, sesuai kebutuhan Aktifitas kolaboratif Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, sesuai kebutuhan • Kunsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/atau peralatan • pendukung Berikan humifier/oksigen sesuai dengan kebijakan institusi • Tampilkan/bantu dalam pemberian aerosol, ultrasonic nebulizer, dan perawatan paru lainnya • sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal • Aktifitas Lainnya Anjurkan aktifitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi • Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat • tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya tiap 2 jam sekali Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan • peningkatan kontrol diri Saksion nasofaring/orofaring untuk memindahkan sekresi tiap ….. • Lakukan saksion endotrakeal atau nasotrakeal, sesuai kebutuhan (hiperoksigenasi dengan • ambu bag sebelum dan setelah suction ET Tube atau trakeostomi) Pelihara keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi •
Kecemasan, Kematian (9.3.1.1) (1998)
Definisi: khawatir, gelisah, atau takut yang dikaitkan dengan kematian atau sekarat Batasan Karakteristik Subyektif Nyeri yang terantisipasi yang dikaitkan dengan kematian Perhatian tentang menjumpai pencipta atau perasaan ragu-ragu tentang adanya tuhan atau zat yang lebih tinggi Perhatian tentang kerja yang berlebihan dari pemberi perawatan sebagai terminal illness incapacitates self Kesedihan yang dalam Mengingkari kematian sendiri atau menunggu kematian Takut atau menundaan pengakhiran Takut terhadap perkembangan penyakit terminal Takut meninggalkan keluarga sendirian setelah kematian Takut kehilangan kemampuan fisik dan/atau mental ketika sekarat Takut terhadap kematian prematur karena dapat mencegah pencapaian tujuan hidup yang berarti Takut terhadap proses kematian Gambaran kematian yang negatif atau pikiran-pikiran yang tidak menyenangkan tentang semua kejadian yang berkaitan dengan kematian atau sekarat Ketidakberdayaan terhadap issue yang berkaitan dengan kematian Kehilangan kontrol secara total terhadap semua aspek dari kematian diri Mengkhawatirkan tentang perasaan menjadi penyebab dari menderitanya atau berdukanya orang lain Mengkhawatirkan tentang akibat kematian diri bagi orang yang berarti bagi pasien Faktor yang berhubungan Akan dikembangkan Saran-saran untuk Penggunaan Selalu gunakan label yang paling spesifik. Misalnya, jika kecemasan pada pasien yang sekarat adalah berkaitan dengan kematian atau sekarat, gunakan kecemasan kematian. Jika tidak, gunakan label yang lebih luas, kecemasan. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Kecemasan Sedih, kronik Distres spiritual Hasil yang disarankan NOC Belum dikembangkan Tujuan/Kriteria Evaluasi Pasien akan: Memelihjara kenyamanan psikologis selama proses kematian • Mengungkapkan perasaan (misalnya marah, sedih atau kehilangan) dan pikiran dengan staf • perawat dan/ atau orang penting bagi pasien Mengidentifikasi area kontrol pribadi •
• •
Mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan dengan orang penting bagi pasien Menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan
Prioritas Intervensi NIC Akan dikembangkan Aktifitas Keperawatan Pengkajian Monitor tanda dan gejala kecemasan (misalnya tanda vital, nafsu, pola tidur dan tingkat • konsentrasi) Kaji dukungan yang disediakan oleh orang penting bagi pasien • Monitor ekspresi tidak mempunyai harapan atau tidak berdaya (misalnya, "Aku tidak dapat") • Tentukan sumber-sumber kecemasan (misalnya nyeri, malfungsi tubuh, penghinaan, • pengabaian, nonbeing, akibat negatif dari survivor) Pendidikan untuk pasien/keluarga Sediakan informasi tentang penyakit dan prognosis pasien • Sediakan kejujuran dan jawaban langsung terhadap pertanyaan pasien tentang proses • kematian Aktifitas Kolaboratif Rujuk ke home care atau hospice care, sesuai kebutuhan • Atur akses ke clergy atau penasehat spiritual sesuai yang diinginkan pasien • Hubungkan pasien dan keluarga dengan kelompok pendukung yang sesuai • Aktifitas Lainnya Dukung kebutuhan spiritual tanpa menekankan kepercayaan diri dari perawat pada pasien • Gunakan ketrampilan komunikasi terapeutik untuk membangun hubungan saling percaya • dan memfasilitasi ekspresi dari kebutuhan pasien Dengarkan dengan penuh perhatian • Tawarkan dukungan bila ada perasaan-perasaan sulit tanpa menawarkan peyakinan yang salah • atau terlalu banyak nasehat Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan pada orang penting bagi pasien • Bantu pasien untuk mengidentifikasi area pengontrolan personal; tawarkan pilihan terhadap • tingkatan kemampuan pasien Luangkan waktu dengan pasien untuk deter ketakutan atau menjadi sendiri • Bantu pasien untuk membicarakan dan mengulang kembali kehidupan personal pasien secara • positif Identifikasi dan dukung strategi koping yang biasa digunakan oleh pasien • Sediakan kenyamanan fisik dan keamanan •
Aspirasi, Resiko (1.6.1.4) (1988)
Definisi: keadaan dimana individu berada pada resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal, atau benda padat atau benda cair ke dalam saluran trakeobronkial Faktor Resiko Obyektif Penurunan motilitas gastrointestinal Penundaan waktu pengosongan lambung (misalnya sekunder terhadap obstruksi ileus atau intestinal) Penekanan reflek batuk dan menelan Pembedahan wajah/mulut/leher atau trauma Selang gastrointestinal Penundaan peninggian tubuh bagian atas Kerusakan menelan Sfingter esofagus bagian bawah yang tidak lengkap Peningkatan residu lambung Peningkatan tekanan di dalam lambung Pemberian medikasi Adanya selang trakeostomi atau endotrakeal Penurunan tingkat kesadaran (misalnya sekunder terhadap anastesi, cedera kepala, CVA, kejang) Selang makanan Wired jaws Saran-saran untuk Penggunaan Selalu gunakan label yang paling spesifik dimana pasien mempunyai batasan karakteristik yang dibutuhkan. Jangan gunakan Resiko cedera jika pasien mempunyai batasan karakteristik atau faktor resiko untuk resiko aspirasi. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan Cedera, resiko Kurang perawatan diri: makan Menelan, kerusakan Hasil yang disarankan NOC Kemampuan kognitif: kemampuan untuk melaksanakan proses mental yang kompleks Konsekuensi imobilitas: Fisiologis: berkompromi dalam fungsi fisiologis akibat adanya kerusakan mobilitas fisik Status neurologi: tingkatan dimana sistem syaraf perifer dan sentral menerima, memproses, dan berespon terhadap stimulus internal dan eksternal Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC Tidak akan mengalami aspirasi, yang dibuktikan dengan kemampuan kognitif dan status • neurologi yang tidak berbahaya, dan tidak ada konsekuensi imobilitas fisiologis Akan mendemonstrasikan Kemampuan Kognitif , yang dibuktikan dengan indikator • berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak): Perhatian, konsentrasi dan orientasi
Pemrosesan informasi Segera, memperbarui dan mengulang ingatan Contoh Lain Pasien akan: Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan menelan • Bertoleransi terhadap intake oral dan sekresi tanpa aspirasi • bertoleransi terhadap pemberian makan per enteral tanpa aspirasi • Mempunyai suara paru yang bersih dan jalan nafas yang paten • Memelihara kekuatan dan tonus otot yang adekuat • Prioritas Intervensi NIC Pencegahan aspirasi: pencegahan atau peminimalan faktor resiko pada pasien yang berada pada resiko untuk aspirasi Aktifitas Keperawatan Pengkajian Periksa residu lambung sebelum pemberian makan dan pemberian medikasi • Monitor tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan: batuk, tersedak, salivasi • Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian m akan dan pemberian medikasi • Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan, saksion, penempatan • posisi pasien dan seterusnya (NIC) Pencegahan aspirasi : • Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan, dan kemampuan menelan Monitor status paru-paru (misalnya sebelum dan setelah pemberian makan dan sebelum dan setelah pemberian medikasi) Pendidikan untuk pasien/keluarga Instruksikan pada keluarga tentang teknik pemberian makan/menelan • Instruksikan pada keluarga tentang penggunaan saksion untuk menghilangkan sekresi • Review dengan pasien/keluarga tentang tanda dan gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan • Bantu keluarga untuk membuat rencana emergensi bila pasien mengalami aspirasi di rumah • Aktifitas Kolaboratif Laporkan segala perubahan pada warna sekresi paru yang seperti makanan atau intake • makanan Mintalah konsultasi terapi okupasi • (NIC) Pencegahan aspirasi : sarankan konsul pada speech pathology sesuai keperluan • Aktifitas Lainnya Berikan waktu pada pasien untuk menelan • Sediakan kateter saksion di samping tempat tidur dan suksion selama makan, sesuai • kebutuhan Libatkan keluarga selama pasien makan • Sediakan dukungan dan keyakinan • Tempatkan pasien pada posisi semi atau tinggi-Fowler saat makan, jika memungkinkan • Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring dan tinggikan kepala • di tempat tidur setinggi mungkin selama dan setelah makan Sediakan dorongan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri • Gunakan spuit, jika dibutuhkan, saat memberi makan pasien • Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasi jenis makanan yang lebih mudah • ditoleransi pasien
•
•
(NIC) Pencegahan aspirasi : Tinggikan kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan Potong-potong makanan sampai menjadi bentuk yang k ecil-kecil Berikan makanan pada jumlah yang sedikit Hindari cairan atau penggunakan agen pengental Tempatkan "pewarna/dye" pada makanan NG (nasogastrik) Haluskan pil sebelum diberikan Mintalah medikasi dalam bentuk elixir Untuk anak-anak: Pilihlah mainan yang sesuai dengan usia dengan bagian-bagian mainan yang tidak dapat dipindahkan atau tidak ada yang kecil; jangan berikan balon pada anak kecil Hindari makanan seperti kacang, permen karet, grapes, dan permen kecil Ajarkan orang tua untuk tidak mendukung botol
Kurang Volume Cairan (1.4.1.2.2.1) (1978, 1996)
Definisi: Keadaan dimana individu mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisiel, dan/atau intraselular. Ini merujuk ke dehidrasi-kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium Batasan Karakteristik Subyektif Haus Obyektif
Perubahan dalam status mental Penurunan tekanan darah Penurunan volume/tekanan nadi Penurunan turgor kulit/lidah Penurunan keluaran urin Penurunan pengisian vena Kulit/membran mukosa kering Hematokrit meningkat Suhu tubuh meningkat Frekuensi nadi meningkat Konsentrasi urin meningkat Kehilangan berat badan yang tiba-tiba (kecuali dalam lapisan ketiga) Lemah Fator-faktor yang berhubungan Kehilangan volume cairan aktif (Konsumsi alkohol yang berlebihan secara terus menerus) Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti dalam diabetes insipidus, hiperaldosteronisme) (Pemasukan cairan yang tidak adekuat sekunder terhadap___________) Saran-saran untuk penggunaan Penggunaan judul ini untuk pasien yang mengalami dehidrasi vascular, selular atau intraselular. Gunakan judul ini secara hati-hati, karena banyak masalah keseimbangan cairan yang membutuhkan kolaborasi perawat-dokter. Jangan menggunakan judul ini secara rutin, meskipun sebagai masalah potensial, untuk pasien yang memiliki anjuran “puasa”. Aktifitas keperawatan mandiri untuk kekurangan volume cairan berarti untuk mencegah kehilangan cairan (misalnya : diaporesis) dan meningkatkan masukan cairan melalui oral. Untuk suatu diagnosis seperti resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan anjuran puasa, disana tidak ada Aktifitas keperawatan mandiri untuk mencegah atau mengatasi sisi lain dari pernyataan diagnostik. Tindakan terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan status puasa, sebagai contoh, memerlukan anjuran medis untuk terapi intravena. Jangan menggunakan kekurangan volume cairan untuk menjelaskan siapa pasien, atau resiko terhadap, perdarahan atau dalam syok hipovolemik. Situasi ini biasanya menggambarkan masalah kolaboratif. Tidak Benar: Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan postpartum Benar: Potensial komplikasi kelahiran: perdarahan postpartum Benar: Resiko terhadap perdarahan postpartum berhubungan dengan
atonia uteri Penggunaan yang paling sering dari diagnosis kekurangan volume cairan adalah sebagai diagnosis (baik aktual atau potensial) untuk pasien yang tidak meminum cairan melalui oral dalam jumlah yang cukup, terutama pada adanya peningkatan kehilangan cairan (misalnya: diare, muntah, luka bakar). Kekurangan volume cairan aktual dapat menjadi etiologi dari diagnosis keperawatan yang lain, seperti gangguan membrane mukosa mulut. Alternatif diagnosis yang disarankan Kekurangan volume cairan, resiko terhadap Ketidakseimbagan volume cairan, resiko terhadap Membran mukosa mulut, perubahan Perfusi Jaringan, gangguan (ginjal) Hasil yang disarankan NOC Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Keseimbagan Cairan: Keseimbangan air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Hidrasi: Jumlah air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Status Nutrisi: Makanan dan pemasukan makanan: jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam. Tujuan/Kriteria Evaluasi Catatan: meskipun beberapa hasil NOC berhubungan dengan keseimbagnan elektrolit dan asambasa, focus dari diagnosis keperawatan ini adalah pada volume cairan. Contoh Penggunaan Bahasa NOC Kekurangan volume cairan akan dieliminir, dibutikan dengan keseimbangan caran, keseimbangan elektrolit da asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat: pemasukan makanan dan minuman Keseimbangan elektrolit dan asam-basa akan dicapai, dibuktikan dengan indikator-indikator berikut (Membahayakan dengan Ketentuan 1-5: berat, substansial, sedang, ringan, atau tidak membayahakan): Frekuensi nadi dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan Frekuensi nafas dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif tidak bermasalah Elektrolit serum (misalnya: natrium, kalium, kalsium, magnesium) dalam batas normal. Serum dan pH urin dalam batas normal
Contoh Lain Pasien akan: Tidak memiliki konsentrasi urin yang berlebihan. Nilai dasar gravitasi yang spesifik Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonar dalam Ketentuan yang diharapkan Tidak mengalami haus yang abnormal Memiliki keseimbagan pemasukan dan keluaran yang seimbang dalam 24 jam Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembab, mampu berkeringat) Memiliki pemasukan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau diluar keinginan Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar cairan yang abnormal atau diluar keinginan
Monitoring Cairan: Pengumpulan dan analisis dari data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami penurunan volume cairan Terapi intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat melalui intravena Pengelolaan syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan masalah volume intravaskular yang berat Aktifitas keperawatan Catatan 1: Beberapa aktifitas ini adalah spesifik untuk pasien yang mengalami perdarahan. Rujuk ke “saran-saran untuk penggunaan” terdahulu sebelum memasukan tindakan-tindakan tersebut dalam rencana perawatan anda. Catatan 2: Meskipun beberapa intervensi NIC berhubungan dengan keseimbangan asam-basa, fokus dari diagnosis keperawatan ini adalah volume cairan Pengkajian Monitor warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan Obsrevasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya: diare, drainase luka, penghisapan nasogastrik, diaporesis, drainase ileostomi). Monitor perdarahan (misalnya: periksa semua sekresi terhadap darah segar atau gumpalan) Identifikasi faktor-faktor yang mengkontribusi beratnya dehidrasi (misalnya: obat-obatan, demam, stress, anjuran pengobatan) Pantau elektrolit, terutama natrium, kalium, khlorida, dan kreatinin Kaji adanya vertigo atau hipertensi postural Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu (NIC) Pengelolaan Cairan: Monitor status hidrasi (misalnya: kelembaban membrane mukosa, kedekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik) Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya: hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan kadar gravitasi spesifik dari urin) Timbang berat badan dan monitor kemajuannya Hitung atau timbang pembalut Pertahankan keakuratan catatan pemasukan dan pengeluaran Pendidikan untuk pasien/keluarga: Ajarkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus Aktifitas kolaboratif Laporkan dan catat pengeluaran kurang dari……….ml. Laporkan dan catat pengeluaran lebih dari…………ml. Laporkan abnormalitas elektrolit (NIC) Pengelolaan Cairan: Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu. Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan keluaran, ses uai kebutuhan. Berikan terapi IV, sesuai anjuran Aktifitas lainnya Bersihkan mulut secara teratur Tentukan jumlah cairan yang dimasukan dalam 24 jam, hitung pemasukan yang diinginkan selama jaga siang hari, sore, dan malam. Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum dioperasi. Posisikan dalam trendelenburg atau tinggikan kaki pasien bila, hipotensi, jika tidak kontraindikasi. (NIC) Penatalaksaan Cairan:
Tingkatkan pemasukan oral (misalnya: berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan, dan berikan air segar), sesuai keinginan. Masukan kateter urin, bila perlu Berikan cairan, sesuai kebutuhan
Kurang Volume Cairan, resiko (1.4.1.2.2.2) (1978)
Definisi: Kondisi dimana seorang individu berada pada resiko mengalami dehidrasi vaskular, selular, atau intraselular Faktor-faktor Resiko Obyektif Penyimpangan mempengaruhi akses untuk atau pemasukan atau absorpsi cairan (misalnya: immobilitas fisik) Kehilangan yang berlebihan melalui alur normal (misal nya: diare) Usia lanjut Kelebihan berat badan Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (misalnya: status hipermetabolik) Kurang pengetahuan berhubungan dengan volume cairan Kehilangan cairan melalui alur normal (misalnya: pemasangan selang/tube) Medikasi (diuretik) Saran untuk penggunaan Jangan gunakan secara rutin untuk pasien yang puasa. Rujuk ke “saran-saran untuk penggunaan untuk”Kekurangan volume cairan”, halaman 160 Alternatif diagnosis yang disarankan Kekurangan volume cairan Keseimbangan volume cairan, resiko Hasil yang disarankan NOC Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Keseimbagan Cairan: Keseimbagan cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Hidrasi: Jumlah cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Status Nutrisi: pemasukan makanan dan minuman: Jumlah makanan dan minuman yang masuk kedalam tubuh selama periode 24 jam. Tujuan/Kriteria Evaluasi Rujuk juga ke “tujuan/kriteria evaluasi” untuk “kekurangan volume cairan”, halaman 161-162 Contoh penggunaan bahasa NOC Kekurangan volume cairan akan dicegah, dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat: pemasukan makanan dan cairan. Prioritas Intervensi NIC Autotransfusi: Pengumpulan dan reinfusi darah yang hilang secara intraoperatif atau postoperative dari pembersihan luka. Pengelolaan Elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau tidak diinginkan (misalnya: kalsium, kalium, magnesium, natrium dan phosphate dalam serum) Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar cairan yang abnormal atau tidak diinginkan Monitoring Cairan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami penurunan volume Terapi Intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravaskular Pengelolaan Syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan pada pasien yang mengalami masalah volume intravaskular yang berat Aktifitas keperawatan Catatan: “Aktifitas keperawatan” untuk resiko kekurangan volume cairan secara esensial sama dengan kekurangan volume cairan yang aktual, terdaftar pada halaman 162-163. Rujuk ke “saransaran untuk penggunaan” untuk “kekurangan volume cairan” halaman 160, sebelum memasukan tindakan-tindakan tersebut dalam rencana keperawatan anda.
Ketidakseimbangan Volume Cairan, resiko (1.4.1.2) (1998)
Definisi: resiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan yang cepat cairan intravaskular, interstisiel, dan/atau intraselular satu ke yang lain. Ini merujuk ke kehilangan atau kelebihan atau kedua cairan tubuh itu atau penggantian cairan. Faktor-faktor Resiko Jadualkan untuk prosedur invasive utama (faktor resiko lain/batasan karakteristik untuk ditingkatkan) Saran-saran untuk penggunaan Diagnosis ini diajukan oleh Association of Operating Room Nurses” dan dapat secara spesifik digunakan untuk situasi tersebut. Tampaknya itu dapat digunakan bila pasien dalam resiko baik kekurangan volume cairan dan kelebihan volume cairan. Alternatif diagnosis yang disarankan Kekurangan volume cairan, resiko Hasil yang disarankan NOC Akan dikembangkan Tujuan/Kriteria Evaluasi Rujuk ke “Tujuan/Kriteria evaluasi” untuk “Kekurangan volume cairan”, halaman. 161-162, dan “kelebihan volume cairan”, halaman 167-168. Prioritas Intervensi NIC Akan dikembangkan Aktifitas keperawatan Rujuk ke “Aktifitas keperawatan” untuk “kekurangan volume cairan”, halaman 162-163, dan “kelebihan volume cairan” halaman 168-169.
Pertukaran Gas, kerusakan (1.5.1.1) (1980, 1996, 1998)
Definisi: kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan/atau karbondioksida di membrane kapillar-alveolar. Batasan Karakteristik Subyektif Dispneu Sakit kepala pada saat bangkit Gangguan penglihatan Obyektif Gas darah arteri yang abnormal pH arteri abnormal Keabnormalan frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan Warna kulit abnormal (misalnya: pucat, kehitaman) Bingung Sianosis (hanya pada neonatus) Karbondioksida menurun Diaporesis Hiperkapnia Hiperkarbia Hipoksia Hipoksemia Iritabilitas Cuping hidung mengembang Gelisah Somnolen Takikardia
Faktor-faktor yang berhubungan Perubahan membrane kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Saran-saran untuk penggunaan Gunakan diagnosis ini secara hati-hati. Menunrunnya aliran gas antara alveoli paru dan sistem vaskular dapat dietmukan hanya dengan alat pemeriksaan diagnostik yang dianjurkan secara medis: analisa gas darah. Seorang pasien dapat dengan mudah memiliki batasan karakteristik tanpa secara aktual mengalami gangguan pertukaran gas alveolar. Ini lebih baik menggunakan pernyataan diagnsotik yang menjelaskan masalah yang berhubungan dengan oksigenasi yang dapat didiagnosis dan diatasi secara mandiri oleh perawat (misalnya: intoleransi aktifitas). Jika pasien berada pada resiko gangguan pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai (misalnya: potensial komplikasi tromboplebitis: emboli pulmonary). Lihat “saran-saran untuk penggunaan” untuk “ketidakefektifan bersihan jalan nafas”, pada halaman 15-16, “ketidakefektifan pola nafas” pada halaman 50, dan “respon disfungsional penyapihan ventilator” pada halaman 509. Gangguan pertukaran gas dapat diasosiasikan dengan sejumlah diagnosis medis. Misalnyanya, menurunnya fungsi jaringan paru dapat sekunder terhadap penyakit paru kronis, pneumonia, thorakotomi, atelektasis, sindroma distress pernafasan, massa, dan hernia diaphragmatic:
disamping, menurunnya suplai darah pulmonar dapat terjadi sekunder terhadap hipertensi pulmoner, emboli pulmoner, gagal jantung kongestif, sindrom distress pernafasan, dan anemia. Alternatif diagnosis yang disarankan Intoleransi aktifitas Bersihan jalan nafas, tidak efektif Pola nafas, tidak efektif Respon disfungsional penyapihan ventilator Ventilasi spontan, ketidakmampuan untuk bertahan Hasil yang disarankan NOC Status pernafasan: pertukaran gas: pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri Status Pernafasan: Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru. Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC Gangguan pertukaran gas akan terkurangi, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak bermasalah: pertukaran gas dan status pernafasan: Ventilasi Status pernafasan: pertukaran gas tidak akan bermasalah dibuktikan dengan indikator-indikator sebagai berikut (Membayahakan dengan Ketentuan 1-5 : berat, substansial, sedang, ringan, atau tidak membahayakan): Status neurologist dalam Ketentuan yang diharapkan Dispneu pada saat istirahat dan aktifitas tidak ada Gelisah, sianosis, dan kelelahan tidak ada PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi o2 dalam batas normal End-tidal CO2 dalam Ketentuan yang diharapkan
Contoh lain Pasien akan Fungsi paru dalam batas normal Jelaskan rencana perawatan dirumah Tidak menggunakan pernafasan mulut Tidak mengalami nafas dangkal atau ortopneu Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan Asam-basa: Meningkatkan keseimbangan asam-bsa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangan asam basa Pengelolaan Jalan nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas Aktifitas keperawatan Pengkajian Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha dan produksi sputum seuai indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif. Monitor saturasi O2 dengan denyut oksimeter Monitor hasil gas darah (misalnya: PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi) Monitor kadar elektrolit Monitor status mental (misalnya: tingkat kesadaran, gelisah, dan bingung) Meningkatkan frekuensi pemantauan bila pasien tampak somnolen Mengobservasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut (NIC) pengelolaan jalan nafas: Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan
Pendidikan untuk pasien/keluarga Jelaskan penggunaan alat-alat bantu yang diperlukan (oksigen, suksion, spirometer, IPPB) Anjurkan pasien tehnik bernafas dan relaksasi Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya. Informasikan pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang Anjurkan pasien dan keluarga untuk merencanakan perawatan di rumah, misalnya medikasi, aktifitas, alat-alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber di komunitas. (NIC) pengelolaan jalan nafas: Ajarkan bagaimana batuk efektif Ajarkan pasein bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai kebutuhan Aktifitas kolaboratif Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan dalam kondisi pasien Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya: sensorium pasien, bunyi nafas, pola nafas, analisa gas darah arteri, sputum, efek dari medikasi) Berikan medikasi yang dianjurkan (misalnya: natriumbikarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu (NIC) pengelolaan jalan nafas: Berikan pelembab udara atau oksigen, sesuai keperluan Berikan bronkodilator, sesuai keperluan Berikan aeorosol, sesuai keperluan Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai keperluan Berikan pelembab udara atau oksigen Aktifitas lainnya Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan • kecemasan dan meningkatkan pengkontrolan Pasien terjamin selama periode distress dan/atau cemas • Bersihkan mulut • Buat pengukuran untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya: kontrol demam dan nyeri, • turunkan kecemasan) Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi: • Yakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan keabnormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi tempat tidur, dan heiperoksigenasikan sebelum melakukan suksion. Yakinkan kefektifan pola nafas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan suksion dan mempertahankan selang endotracheal atau pindahkan kesisi tempat tidur Pantau terhadap komplikasi (misalnya: pneumothoraks, aerasi unilateral) Pastikan kebernaran penempatan selang ET (NIC) pengelolaan jalan nafas: • Atur posisi untuk memaksimalkan potensialitas ventilasi Posisikan untuk mengurangi dispneu Masukan jalannafas melalui oral atau nasopharingeal, sesuai kebutuhan Bersihkan secret dengan medukung batuk atau dengan menggunakan suksion Dukung untuk bernafas pelan, dalam , berpindah dan batuk Bantu dengan spirometer insentif, sesuai kebutuhan Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan
Infeksi, Resiko untuk (1.2.1.1) (1986)
Definisi: Suatu kondisi individu mengalami peningkatan resiko untuk terserang organisme patogenik Faktor-faktor Resiko Penyakit yang kronis Imunosupresi Imunitas yang tidak memadai Pertahanan tubuh yang tidak memadai (kulit terluka, perubahan pH pada sekresi, peristalsis yang berubah) Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia) Pengetahuan yang kurang untuk menghindari serangan patogen Malnutrisi Zat-zat farmasi Kerusakan jaringan dan peningkatan pemaparan terhadap lingkungan Trauma Saran-saran untuk penggunaan Jangan gunakan label ini pada pasien dengan pembedahan. Untuk populasi pembedahan umumnya, gunakan rutin standard perawatan untuk mencegah infeksi bekas operasi pembedahan. Jangan gunakan rutin Resiko Infeksi terhadap pasien yang menggunakan kateter. Lebih baik dengan teknik antiseptik. Setiap orang beresiko untuk terkena infeksi. Oleh karena itu gunakan diagnosis perawatan ini hanya pada pasien-pasien yang mempunyai resiko infeksi lebih tinggi dari rata-rata. Untuk pasien yang benar-benar terkena infeksi gunakan permasalahan kolaboratif. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Luka, resiko untuk Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, sesuaikan Perlindungan, sesuaikan Kondisi kulit, periksa Hasil-hasil yang Disarankan NOC Status Imun: Memadainya daya tahan alami yang dibutuhkan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal Pengetahuan: Pengendalian Infeksi: Pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi Pengendalian Resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual maupun personal Deteksi Resiko: Tindakan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh-contoh dengan Bahasa NOC • •
Faktor-faktor resiko infeksi akan hilang apabila status imun pasien memadai Pasien menunjukkan Kontrol Resiko, seperti terlihat pada indikator-indikator berikut ini (antara 1-5, tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten): Mendapatkan imunisasi seperlunya/memadai Monitor faktor-faktor resiko lingkungan dan perilaku personal Hindarkan pemaparan terhadap ancaman-ancaman kesehatan
Perubahan gaya hidup untuk mengurangi resiko Contoh-contoh Lainnya Pasien/Keluarganya akan: Bebas dari tanda-tanda atau gejala infeksi • Menunjukkan kesehatan personal yang memadai • Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitouriner, dan imun dalam batas • normal Menggambarkan faktor-faktor yang mendorong transmisi infeksi • Melaporkan tanda-tanda dan gejala infeksi dan mengikuti prosedur screening dan • monitoring Prioritas Intervensi NIC Pemberian Imunisasi/Vaksinasi: pemberian imunisasi untuk mencegah penyakit-penyakit yang meluas Pengendalian Infeksi: Meminimalkan transmisi zat-zat infektan Proteksi Infeksi: Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko Aktifitas-aktifitas Keperawatan Pengkajian •
•
•
•
Monitor tanda-tanda/gejala infeksi (suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampakan luka, sekresi, penampakan urin, suhu kulit, kelelahan, kejenuhan) Amati faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (usia, kekebalan tubuh, malnutrisi) Monitor hasil-hasil laborat (CBC, angka granulocyte absolut, hasil-hasil diferensial, protein serum, dan albumin) Amati kinerja kesehatan personal untuk perlindungan terhadap infeksi
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga • •
•
• • •
Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko terhadap infeksi Instruksikan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi tubuh terhadap infeksi Informasikan pada orang tua mengenai jadwal imunisasi untuk dyptheria, tetanus, pertussis, polio, campak dan rubella Jelaskan alasan/keuntungan dan efek samping imunisasi Ajarkan metode aman penanganan makanan/penyiapan/penyimpanan (NIC) Pengendalian Infeksi Ajarkan pasien teknik-teknik pencucian tangan Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien Ajarkan kepada pasien dan keluarganya tanda-tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan
Aktifitas Kolaboratif Rujuk pasien/keluarga ke layanan sosial, kelompok-kelompok pendukung untuk • pengelolaan rumah yang sehat Ikuti protokol pelaporan terhadap infeksi • Rujuk ke lembaga-lembaga pelayanan sosial mengenai pembiayaan imunisasi (asuransi • dan klinik-klinik departemen kesehatan) (NIC) Pengendalian Infeksi : Berikan terapi antibiotik •
Aktifitas Lainnya
bantu pasien/keluarganya untuk mengidentifikasi faktor-faktor di lingkungan mereka, gaya hidup, dan praktek-praktek kesehatan yang meningkatkan resiko infeksi Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang • sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda (NIC) Pengendalian Infeksi : • Bersihkan lingkungan setelah dipergunakan pasien Gunakan teknik isolasi Terapkan pencegahan universal Batasi jumlah pengunjung •
Cedera, Resiko (1.6.1) (1978)
Definisi: Suatu kondisi individu beresiko untuk mengalami luka sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan. Faktor-faktor Resiko Internal Profil darah yang abnormal (lekosit atau lekopenia) Faktor-faktor penggumpalan darah Fungsi biokimia/regulator (disfungsi sensori) Menurunnya kadar hemoglobin Disfungsi integratif Malnutrisi Fisik (kulit terbuka, mobilitas) Psikologis (orientasi afektif) Thalassemia Trombocytophenia Hipoksia jaringan Eksternal Biologis
Tingkat imunisasi masyarakat Mikro-organisme Kimia
Obat-obatan (zat-zat farmasi, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetika, dan pewarna) Zat-zat makanan (vitamin, jenis makanan) Racun Polutan Fisik
Rancangan, struktur dan penataan komunitas, bangunan atau perlengkapan Transportasi Orang-orang (zat-zat nosocomial; pola penumpukan, pola-pola kognitif, afektif dan psiko-motor) Saran-saran untuk penggunaan Aspirasi, resiko Manajemen pemeliharaan rumah, diperbaiki Infeksi, resiko Respon alergi latex Keracunan, resiko Proteksi, disesuaikan Penyesuaian sensori, persepsi (visual, pendengaran, kinestetik, pengecapan, perabaan) Proses pemikiran, disesuaikan Trauma, resiko Kekerasan, resiko
Hasil-hasil yang Disarankan NOC Orang tua: Keamanan Sosial: tindakan orang tua untuk menghindari hubungan sosial yang mungkin menyebabkan luka Pengendalian Resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual, personal Perilaku Aman: Pencegahan: Tindakan-tindakan individu untuk meminimalkan faktor-faktor resiko Tujuan/Kriteria Evaluasi Contoh-contoh Dengan Bahasa NOC Resiko luka akan menurun, sebagaimana termuat dalam Menjadi Orang tua: Keamanan • Sosial dan Perilaku Keamanan: Pencegahan Kontrol Resiko akan menunjukkan, seperti terlihat pada indikator-indikator berikut ini • (antara 1-5, tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten): Monitor faktor-faktor resiko perilaku personal dan lingkungan Mengembangkan dan mengikuti strategi pengendalian resiko Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko Contoh-contoh Lainnya Pasien/keluarga akan: Mempersiapkan lingkungan yang aman • Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan resiko luka • Menghindari luka fisik • Orang tua akan: Mengenali resiko dan monitor terhadap gangguan • Screen, perawat dan kontak-kontak sosial lainnya • Mengenali tanda-tanda keanggotaan gang dan perilaku sosial beresiko lainnya • Prioritas Intervensi NIC Monitoring Elektronik Janin: Intrapartum: Evaluasi elektronik terhadap respon denyut jantung janin dengan mengamati kontraksi uterin selama periode intrapartal Mencegah Jatuh: Menyelenggarakan pencegahan pada pasien beresiko luka Induksi Tenaga Kerja : Peningkatan tenaga kerja dengan metode mekanis ataupun farmakologis Pencegahan Latex: Mengurangi resiko reaksi sistematik terhadap latex. Pencegahan Hypertermia: Mencegah atau mengurangi respon hypermetabolik terhadap zat-zat farmakologik yang digunakan selama pembedahan. Aktifitas-aktifitas Keperawatan
Karena label diagnostik ini terlalu luas, aktifitas keperawatan sangat bervariasi tergantung pada masalah etiologinya. Tidaklah mungkin untuk mengantisipasi setiap tindakan keperawatan yang digunakan dalam diagnosis ini. Pengkajian
Identifikasikan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalkan perubahan status mental, tingkat keracunan, kelelahan, usia, pengobatan, menurunnya fungsi motorik/sensor Identifikasikan faktor-faktor lingkungan yang memungkinkan resiko jatuh (lantai licin, • karpet yang sobek, anak tangga berlubang, jendela, kolam renang) Periksa pasien apakah mempunyai/terkena luka bakar, tersayat, atau memar • (NIC) Monitoring Elektronik Janin : Intrapartum : • Lakukan monitoring elektronik terhadap janin selama periode intrapartal, sesuai dengan prosedur Amati sejarah obstetrik pasien untuk mendapatkan informasi seperti usia kehamilan dan •
kontraidikasi lainnya, seperti previa placenta, pembedahan uterin, dan gangguan struktur pelvic lainnya. Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Ajarkan pasien/keluarga teknik-yakni untuk mencegah luka di rumah • Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas • Sediakan material pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan metode untuk • mencegah luka Sediakan informasi mengenai gangguan lingkungan dan karakteristiknya (anak tangga, • jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan raya, gerbang) (NIC) Monitoring janin elektronik: Intrapartum: • Instruksikan pada ibu dan orang yang mendukung ibu tentang alasan untuk memonitor secara elektronik, dan juga informasi yang harus dikumpulkan Diskusikan munculnya rhythm strip antara ibu dan orang yang mendukung Aktifitas Kolaboratif • •
Rujuk pada klas pendidikan dalam komunitas (NIC) monitoring janin elektronik: Intrapartum Tetap informasikan pada dokter tentang perubahan yang terjadi pada irama jantung janin, intervensi untuk pola yang nonreassuring, respon fetus selanjutnya, kemajuan persalinan, dan respon ibu untuk bersalin Bantu dalam prosedur untuk merangsang persalinan, jika diindikasikan, sesuai dengan protokol dan prosedur institusi
Aktifitas Lainnya Untuk orang dewasa : Reorientasikan pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan • Bantu pasien dengan ambulasi, sesuai kebutuhan • Sediakan alat bantuan untuk berjalan (seperti cane, alat bantu berjalan) • Gunakan alat pemanas dengan hati-hati untuk mencegah terbakar pada pasien dengan • gangguan sensori Gunakan alarm untuk mengingatkan pemberi perawatan bila pasien bangun dari tempat • tidur atau meninggalkan ruangan Gunakan penahan tubuh untuk membatasi resiko jatuh • Tempatkan bel atau lampu panggil pada jangkauan pasien dengan ketergantungan pada • setiap waktu Ajarkan pasien untuk meminta bantuan dengan pergerakan, dengan tepat • Jauhi bahaya yang ada di lingkungan (misalnya berikan pencahayaan yang adekuat) • Jangan lakukan perubahan yang tidak diperlukan di lingkungan fisik (misalnya • penempatan mebelair) Yakinkan bahwa pasien menggunakan sepatu yang sesuai (misalnya hak yang tidak • tinggi, tali terikat dengan aman)
Untuk anak-anak: Naikkan penghalang tempat tidur bila perawat tidak berada di samping anak • Untuk anak-anak yang mampu memanjat penghalang tempat tidur, gunakan tipuan • dengan jaring atau “bubble top” (NIC) Monitoring fetus elektronik: Intrapartum: kalibrasi peralatan dengan tepat untuk • monitor internal dengan elektroda spiral dan/atau tekanan kateter intra uterine.
Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan (1.1.2.2) (1975)
Definsi: Keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan Karakteristik Penulis menyarankan penggunaan diagnosa ini hanya jika satu diantara tanda-tanda berikut muncul: Berat badan kurang dari 20 persen atau lebih dari ideal terhadap TB dan frame Intake makanan kurang dari kebutuhan meabolik-baik kalori total atau nutrisi spesifik (nonNANDA) Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA Subyektif
Kram abdomen Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit Ketidakmampuan yang diterima untuk menelan makanan Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan Merasa kenyang segera setelah menelan makanan Indigestion (non-NANDA) Obyektif
Tidak tertarik untuk makan Kerapuhan kapiler Diare dan/atau steatore Adanya kekurangan makanan Kehilangan rambut yang berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang informasi, misinformasi Kurangnya ketertarikan pada makanan Miskonsepsi Konjungtiva dan membran mukosa pucat Tonus otot buruk Menolak untuk makan Sakit, rongga mulut inflamasi Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan Faktor-Faktor yang Berhubungan Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan at au menyerap nutrisi yang diakibatkan karena faktor biologis, fisiologis, atau ekonomi, termasuk berikut ini: Ketergantungan kimiawi (spesifik)
Penyakit kronik (spesifik) Kesulitan dalam mengunyah atau menelan Faktor-faktor ekonomi Intoleransi makanan Kebutuhan metabolik tinggi Reflek menghisap tidak adekuat pada bayi
Kurangnya pengetahuan nutrisi dasar Akses terbatas untuk makanan Hilangnya nafsu makan Mual/muntah Pengabaian parental Kerusakan psikologis (spesifik) Saran-saran untuk penggunaan Gunakan diagnosa ini untuk pasien yang dapat makan tetapi tidak dapat memasukkan, mencerna, atau mnyerap nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik secara adekuat. Ketidakadekuatan memasukkan dapat terjadi karena karena penurunan nafsu makan, mual, kemiskinan, atau berbagai situasi lainnya. Contoh pasien yang tidak dapat memasukkan makanan atau menyerap nutrisi tertentu yaitu orang yang mempunyai alergi, diare, intoleransi laktosa, kondisi gigi yang buruk.
Jangan gunakan diagnosa ini secara rutin untuk orang dengan NPO (Nothing Per Oral)/Puasa atau orang-orang yang tidak mampu memasukkan makanan untuk alasan lainnya (misal, pasien tidak sadar). Perawat tidak dapat memprogramkan secara independen intervensi keperawatan untuk diagnosa seperti perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan NPO. Perawat tidak dapat memberikan nutrisi yang hilang, dan tidak dapat merubah instruksi NPO. Sebagai tambahan, pasien sering NPO untuk jangka waktu pendek sebelum dan sesudah pembedahan; sehingga, beberapa kekurangan nutrisi bersifat sementara dan selesai tanpa adanya intervensi keperawatan. Status NPO jangka panjang merupakan suatu faktor resiko untuk diagnosa keperawatan lainnya, seperti Resiko perubahan membran mukosa oral, dan untuk masalah kolaborasi seperti Potensial Komplikasi: Ketidakseimbangan Elektrolit. Pasien bisa terjadi defisit nutrisi total atau mungkin terjadi defisiensi pada hanya salah satu nutrisi. Jika defisit sesuatu yang lain daripada total, seharusnya dispesifikan seperti contoh berikut: Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh terhadap protein berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap makanan bernutrisi dan anggaran terbatas untuk makanan. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Menyusui, ketidakefektifan Pertumbuhan gigi, perubahan Kegagalan untuk berkembang, dewasa Pengelolaan rutinitas pengobatan: individu, ketidakefektifan Mual Kurang perawatan diri: makan Menelan, kerusakan Hasil yang Disarankan NOC Status nutrisi: Tingkatan dimana nutrisi tersedia untuk memnuhi lebutuhan metabolik Status Nutrisi: Asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang diambil tubuh selama waktu 24 jam Status Nutrisi: Nilai Nutrisi: Keadekuatan nutrisi yang diambil tubuh Hasil/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC Mendemonstrasikan Status Nutrisi: Asupan makanan, cairan, dan nutrisi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (adekuat dengan ketentuan 1-5: tidak, ringan, sedang, substansial, atau adekuat total): Makanan oral, pemberian makanan lewat NGT, atau Total Parenteral Nutrition (TPN) Asupan cairan oral atau IV
Contoh Lainnya Pasien akan:
Mempertahankan berat badan
Menjelaskan komponen diet adekuat bergizi Menyatakan keinginana untuk mengikuti diet Bertoleransi diet yang terprogram Mempertahankan massa tubuh dan Berat badan dalam batas normal Nilai laboratorium (misal, transferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal Melaporkan tingkat energi adekuat
Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan Gangguan Makan: Pencegahan dan penanganan restriksi diet yang parah dan aktifitas berlebih atau makan dalam jumlah banyak dalam satu waktu dan berhenti makan makanan dan cairan
Pengelolaan Nutrisi: Bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang Bantuan Kenaikan Berat Badan: Fasilitasi pencapaian kenaikan berat badan Aktifitas Keperawatan Tindakan umum untuk semua perubahan nutrisi Pengkajian Tentukan motivasi pasien untuk mengubah pola makan Monitor nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit (NIC) Pengelolaan Nutrisi Pastikan makanan kesukaan klien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Monitor catatan asupan akan kandungan nutrisi dan kalori Timbang pasien pada interval yang tepat
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Ajarkan metode untuk perencanaan makan Ajarkan pasien/keluarga makanan yang bernutrisi, yang tidak mahal (NIC) Pengelolaan Nutrisi: Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memnuhinya
Aktifitas Kolaboratif Diskusikan dengan ahli gizi untuk memnuhi kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misal, pasien dengan anoreksia nervosa atau penyakit glomerular/dialisis peritoneal) Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui NGT, atau TPN agar Asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi Rujuk ke program nutrisi di komunitas yang tepat (misal, Meals on Wheels [makan dimobil], food banks [pusat makanan]) jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat (NIC) Pengelolaan Nutrisi: Tentukan—dalam kolaborasi dengan ahli gizi, secara tepat— jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi [khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energi tinggi, seperti pasien postoperatif dan pasien luka bakar, trauma, demam, dan luka]
Aktifitas Lainnya Kembangkan perencanaan makan dengan pasien untuk memasukkan ke dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan/ketidaksukaan pasien, suhu makanan Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah Bantu pasien untuk menulis tujuan mingguan yang realistikutk aktifitas dan asupan makanan Dukung pasien untuk makan dan tujuan aktifitas pada lokasi tertentu dan ulangi per hari Tawarkan makanan porsi besar saat siang hari ketika nafsu makan tinggi
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misal, pindahkan barang-barang yang tidak enak dipandang) Hindari prosedur invasif sebelum makan Bantu makan, sesuai kebutuhan (NIC) Pengelolaan Nutrisi: Dukung pasien untuk menggunakan gigi palsu dan/atau perawatan gigi Berikan pasien minuman dan makanan ringan bernutrisi, tinggi protein, tinggi kalori yang siap dikonsumsi, secara tepat Ajarkan pasien bagaimana cara menyimpan makanan
Kesulitan dalam Mengunyah/Menelan
Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296, dan “Aktifitas Keperawatan”untuk “Menelan, kerusakan”di hal. 467468. Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan mengunyah/menelan
Aktifitas Kolaboratif Konsultasikan dengan okupasi terapist
Aktifitas Lainnya Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang saat makan Siapkan kateter suksion di samping tempt tidur dan suksion selama makan, sesuai kebutuhan Tempatkan pasien pada psisi Semi Foler atau High Fowlerutk memfasilitasi menelan; biarkan pasien pada posisi ini selama 30 menit diikuti makan untuk mencegah aspirasi Letakkan makanan pada bagian mulut yang tidak luka untuk memfasilitasi menelan Ketika memberi makan, gunakan syringe jika perlu, untuk memfasilitasi menelan (NIC) Pengelolaan Nutrisi: Dukung pasien untuk menggunakan gigi palsu dan/atau perawatan gigi
Mual/Muntah Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296, dan “Aktifitas Keperawatan”untuk “Mual” di hal. 287-288. Pengkajian Identifikasi faktor-faktor pencetus mual dan muntah Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Instruksikan pasien agar nafas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual/muntah
Aktifitas Kolaboratif Berikan obat-obatan antiemetik dan/atau analgesik sebelum makan atau sesuai jadwal program
Aktifitas Lainnya Minimalkan faktor-faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah. Faktor-faktor spesifik. Tawarkan kain basah, dingin yang diletakkan diatas dahi atau di belakang leher Tawarkan oral higien sebelum makan Batasi diet terhadap es batu dan cairan bening jika gejala parah; Rencanakan diet, secara tepat
Kehilangan Nafsu Makan
Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296 Pengkajian Identifikasi faktor-faktor yang dapat berkontribusi terhadap hilangnya nafsu makan pasien (misal, pengobatan, masalah emosional)
Aktifitas Lainnya Berikan umpan balik positif pada pasien yang menunjukkan peningkatan nafsu makan Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama (NIC) Pengelolaan Nutrisi: Tawarkan makanan ringan (misal, minuman dan buah-buahan segar/juice buah-buahan), secara tepat Berikan makanan bernutrisi, tinggi kalori yang bervariasi yang dapat dipilih Gangguan Makan
Juga lihat ke “Aktifitas Keperawatan” seperti pada “Intervensi “Intervensi Umum untuk Semua Perubahan Nutrisi” di hal. 295-296 Pengkajian
Monitor pasien terhadap perilaku yang berhubungan dengan berkurangnya berat badan
Aktifitas Kolaboratif
Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan yang diinginkan Ingatkan dokter jika pasien menolak makan Bekerja sama dengan dokter, ahli gizi, dan pasien untuk merencanakan tujuan asupan dan berat badan
Aktifitas Lainnya
Ciptakan hubungan yang saling percaya dan mendukung dengan pasien Komunikasikan harapan terhadap asupan makanan/cairan dan jumlah aktifitas Jadwalkan makan makanan dan makanan ringan pasien Temani pasien ke kamar mani setelah makan untuk menobservasi adanya muntah yang disengaja Kembangkan perilaku modifikasi program tertentu untuk kebutuhan pasien Berikan penguatan positif untuk pencapaian berat badan dan perilaku makan yang tepat tetapi jangan memfokuskan interaksi pada makan atau makanan Kaji pasien dan orang lain yang penting tentang pernyataan diri (mis al, gambaran tubuh) yang berkontribusi terhadap perilaku makan Komunikasikan bahwa pasien bertanggungjawab terhadap pilihan aktifitas fisik dan makan Diskusikan keuntungan dari perilaku makan yang sehat dan konsekuensi dari ketidakpatuhan
Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan (1.1.2.1) (1975)
Definsi: Keadaan dimana individu mengalami asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik Batasan Karakteristik Penulis merekomendasikan penggunaan penggunaan diagnosa ini hanya jika satu atau lebih dari batasan batasan karakteristik NANDA berikut muncul: Subyektif
Melaporkan kurangnya atau tidak adanya aktifitas Obyektif
Konsentrasi pada makanan pada akhir hari Disfungsi pola makan, makan sambil melakukan aktifias lainnya Makan dalam respon terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi sosial Makan dalam respon terhadap pengaruh internal lainnya selairasa lapar (misal, kecemasan, [marah, depresi, bosan, stress, kesepian]) Tingkat aktifitas menetap Kemungkinan batasan karakteristik yang lain (non-NANDA) Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan pada bayi atau anak Dapat dilaporkan atau dapat diobservasi adanya berat badan dasar yang lebih tinggi pada setiap awal kehamilan Faktor yang Berhubungan Pemasukan yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme Kemungkinan faktor yang berhubungan lainnya (non-NANDA) Ketergantungan pada bahan kimia Memusatkan nutrisi pada akhir hari Penurunan kebutuhan metabolisme (misalnya, akibat di haruskan untuk bedrest) Pola makan yang diisfungsional Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal (misalnya, jadwal makan atau situasi sosial) Makan sebagai isyarat internal selain rasa lapar (misalnya cemas) Norma etik/budaya Peningkatan nafsu makan Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi Kurangnya latihan fisik Obat-obatan yang yang merangsang nafsu makan Penggunaan makanan sebagai alat untuk memuji atau membuat rasa nyaman Obesitas pada satu atau kedua orang tua Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebelum usia 5 bulan Pemilihan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari Penambahan pe,anis untuk ketergantungan Saran-saran Untuk Penggunaan Diagnosis ini paling sesuai untuk pasien yang termotivasi untuk menurunkan badan (misalnya seorang wanita yang berat badannya meningkat setelah kehamilan). Untuk pasien yang kelebihan berat badan tetapi tidak termotivasi untuk berpartisipasi dalam program penurunan berat badan,
pertimbangkan perubahan pemeliharaan kesehatan. Perhatikan bahwa perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh memfokuskan perhatian pada nutrisi dan bukan pada perubahan gaya hidup yang dibutuhkan untuk penurunan berat badan (misalnya latihan). Makan sebagai respon terhadap stressor dapat digambarkan lebih baik sebagai koping individu tidak efektif. Meskipun pada beberapa tindakan keperawatan dan pada salah satu intervensi NIC khususnya “pengelolaan gangguan makan” sebagai intervensi untuk diagnosis ini, focus dalam merawat pasien yang makan dalam satu waktu dalam jumlah yang banya dan kemudian dimuntahkan lebih kompleks bila dibandingkan dengan intake kalori berlebihan. Diagnosis ini mempunyai keterbatasan penggunaan dalam situasi tersebut. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Koping : individu, tidak efektif Pemeliharaan kesehatan, perubahan Pengelolaan regimen terapeutik : individu, tidak efektif Nutrisi : resiko kelebihan darikebutuhan tubuh, perubahan Hasil yang disarankan NOC Status nutrisi : intake makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh dalam periode 24 jam Status nutrisi : intake nutrien : keadekuatan nutrien yang masuk ke dalam tubuh Tujuan/kriteria evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC mendemonstrasikan status nutrisi : intake makanan dan cairan, dibuktikan dengan • indikator keadekuatan sebagai berikut (spesifik 1-5: tidak, ringan, menengah, substansial, atau total): intake makanan dan cairan melalui oral (tidak berlebihan) Contoh-contoh Lain Pasien akan : menyadari masalah berat badan • mengungkapkan dengan kata-kata tentang keinginan untuk menurunkan berat badan • berpartisipasi dalam program penurunan berat badan yang terstruktur • berpartisipasi dalam program latihan yang teratur • mendekati berat badan ideal – (spesifikkan) • menahan diri untuk tidak makan banyak dalam satu waktu tertentu • mengalami intake yang adekuat, tidak berlebihan, menyangkut kalori, lemak, karbohidrat, • vitamin, mineral, besi dan kalsium Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan gangguan makan : pencegahan dan perawatan menyangkut pembatasan diet yang ketat dan olahraga berlebihan atau mengkonsumsi makanan atau minuman dalam porsi banyak pada satu waktu dan kemudian memuntahkannya Pengelolaan nutrisi : membantu atau menyediakan intake makanan atau cairan yang seimbang Bantuan pengurangan berat badan : memfasilitasi penurunan berat badan dan/atau lemak tubuh Aktifitas keperawatan Pengkajian monitor perilaku pasien yang menyangkut kenaikan/penurunan berat badan • (NIC) bantuan pengurangan berat badan: • Tentukan keinginan dan motivasi pasien untuk mengurangi berat badan atau lemak tubuh Tentukan pola makan saat ini dengan secara sabar membuat catatan tentang apa, kapan dan dimana pasien makan
•
(NIC) Pengelolaan nutrisi : timbang berat badan pasien pada interval yang sesuai
Pendidikan untuk pasien/keluarga (NIC) Pengelolaan nutrisi : • Sediakan informasi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana dapat memenuhi kebutuhan tersebut Anjurkan pasien untuk mengikuti diet yang terdiri dari karbohidrat kompleks dan protein, dan hindari gula sederhana, makanan cepat saji, kafein atau minuman ringan (NIC) Bantuan pengurangan berat badan : • Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang pengaruh konsumsi alkohol pada pengolahan makanan Instruksikan tentang bagaimana membaca label saat membeli makanan untuk mengontrol jumlah lemak dan kalori yang dikandung oleh suatu makanan Ajarkan pemilihan makanan, di restauran dan social gathering, yang konsisten dengan intake kalori dan nutrien yang sudah direncanakan Instruksikan tentang bagaimana menghitung presentase lemak pada produk-produk makanan
Aktifitas kolaborasi •
•
•
Rundingkan dengan ahli gizi untuk mengimplementasikan program penurunan berat badan yang meliputi pengelolaan diet dan pengeluaran energi (NIC) Pengelolaan nutrisi : Tentukan – dalam suatu kollaborasi dengan ahli diet, seperlunya – jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan untuk mencapai kebutuhan nutrisi (NIC) Bantuan pengurangan berat badan : anjurkan pasien untuk hadir dalam kelompok pendukung untuk penurunan berat badan (misalnya Take Off Pounds Sensible (TOPS) atau Weight Watchers)
Aktifitas Lainnya • •
•
• •
• •
•
Kembangkan hubungan saling percaya dan mendukung dengan pasien Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah-masalah fisik yang mungkin berhubungan dengan obesitas/gangguan makan Untuk pasien dengan gangguan makan kompulsif, buatlah harapan untuk kebiasaan makan yang sesuai, intake makanan/cairan dan ... (tidak jelas/tidak ada teks) Selidiki issue-issue pribadi dari pasien yang berkontribusi terhadap terlalu banyak makan Komunikasikan bahwa pasien, pasien sendiri, yang bertanggung jawab dalam memilih aktifitas makan dan aktifitas fisik Fokuskan pada perasaan pasien tentang dirinya, dibandingkan pada obesitasnya Diskusikan dengan pasien tentang emosi-emosi atau situasi yang beresiko tinggi yang merangsang untuk makan (misalnya tipe makanan, situasi sosial, stress interpersonal, harapan pribadi yang tidak tercapai, makan secara rahasia) (NIC) Bantuan pengurangan berat badan: Buatlah tujuan mingguan untuk pengurangan berat badan Bantu pasien untuk mengidentifikasi motivasi untuk makan dan isyarat internal dan eksternal yang dikaitkan dengan makan Tentukan dengan pasien tentang jumlah penurunan berat badan yang diinginkan Bantu dengan penyesuaian diet untuk gaya hidup dan tingkat aktifitas Buatlah rencana yang realistis dengan pasien untuk memasukkan pengurangan intake makanan dan peningkatan penggunaan energi (rencana harus menspesifikkan frekuensi makan dan makanan kecil dan termasuk juga aktifitas monitoring diri) Dorong tambahan kebiasaan yang tidak diinginkan dengan kebiasaan yang disukai Rencanakan program latihan, pertimbangkan keterbatasan pasien Anjurkan penggunaan sistem penghargaan internal saat tujuan-tujuan yang ditetapkan tercapai
Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Resiko Perubahan (1.1.2.3)(1980)
Definisi : keadaan dimana seorang individu berada pada resiko mengalami intake nutrien yang melebihi kebutuhan metabolisme Faktor resiko Subyektif Peningkatan nafsu makan Makan sebagai respon terhadap isyarat internal selain rasa lapar (misalnya cemas) Melaporkan penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan yang utama sebelum usia 5 bulan Obyektif Obesitas pada salah satu atau kedua orang tua Mengkonsentrasikan intake makanan pada akhir hari Pola makan disfungsional Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal (misalnya waktu makan atau situasi sosial) Penggunaan makanan sebagai alat untuk penghargaan atau membuat nyaman yang dapat diobservasi Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan pada bayi atau anak Adanya berat badan dasar yang lebih tinggi pada setiap awal kehamilan yang dapat dilaporkan atau dapat diobservasi Kemungkinan faktor resiko yang lain (non-NANDA) Ketergantungan pada bahan kimia Peningkatan kebutuhan metabolik Norma etik/budaya Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi Kurangnya latihan fisik
Saran-saran untuk Penggunaan ....”saran penggunaan” untuk “nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan” halaman 300
Alternatif Diagnosis yang Disarankan Koping : individu, tidak efektif Pemeliharaan kesehatan, perubahan Pengelolaan regimen terapeutik : individu, tidak efektif
Hasil yang disarankan NIC Status nutrisi : intake makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh dalam periode 24 jam Tujuan/kriteria evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC mendemonstrasikan status nutrisi : intake makanan dan cairan, dibuktikan dengan • indikator keadekuatan sebagai berikut (spesifik 1-5: tidak, ringan, menengah, substansial, atau total) : intake makanan dan cairan melalui oral tidak berlebihan
Contoh-contoh Lain Pasien akan : Menyadari adanya faktor resiko • Memelihara berat badan ideal – (spesifikkan) • Makan diet yang seimbang • Prioritas Intervensi NIC Pengelolaan nutrisi : membantu atau menyediakan intake makanan atau cairan yang seimbang Pengelolaan berat badan : memfasilitasi pemeliharaan berat badan dan presentasi lemak tubuh yang optimal Aktifitas Keperawatan Pengkajian Monitor adanya faktor resiko kenaikan berat badan • (NIC) Pengelolaan berat badan : • Tentukan berat badan ideal pasien Tentukan presentase lemak tubuh ideal pasien (NIC) Pengelolaan nutrisi : timbang berat badan pasien pada interval yang sesuai • Pendidikan untuk pasien/keluarga Sediakan informasi menyangkut sumber-sumber yang tersedia di komunitas, seperti • konseling diet, program latihan atau program pertolongan diri (NIC) Pengelolaan berat badan : • Diskusikan dengan pasien tentang hubungan antara intake makanan, latihan, kenaikan berat badan dan penurunan berat badan Diskusikan dengan pasien tentang kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan Diskusikan dengan pasien tentang faktor kebiasaan dan adat dan budaya dan keturunan yang dapat mempengaruhi berat badan Diskusikan tentang faktor resiko akibat kelebihan atau kekurangan berat badan Bantu pasien dalam mengembangkan rencana makan yang seimbang yang konsisten dengan tingkat penggunaan energi Aktifitas kolaborasi Kembangkan rencana pengelolaan berat badan • Kembangkan rencana untuk pengelolaan makan yang meliputi hal-hal berikut ini: • Frekuensi makan dan makanan kecil Diet tinggi kandungan karbohidrat kompleks dan protein Hindari gula sederhana, makanan cepat saji, kafein dan minuman ringan Kenali adanya situasi resiko tinggi (misalnya tipe m akanan, situasi sosial, stress interpersonal, harapan pribadi yang tidak tercapai, makan secara rahasia) •
Sediakan pujian positif yang sering untuk nutrisi yang baik dan ... tidak jelas
Nyeri (9.1.1)(1978, 1988)
Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of Pain); kejadian yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan Batasan karakteristik Subyektif Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat Obyektif Antalgic gestures Posisi antalgik Perubahan otonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang lisless sampai rigid) Respon-respon otonomik (misalnya diaforesis; tekanan darah, pernafasan, atau perubahan nadi; dilatasi pupil) Perubahan pada nafsu makan dan makan Perilaku distraksi (misalnya pacing, mencari orang lain dan/atau aktifitas lain, aktifitas berulang) Perilaku ekspresif (misalnya tidak dapat istirahat, merintih, menangis, vigilance, peka terhadap rangsang, singhing) Topeng wajah (nyeri) Perilaku menjaga atau melindungi Fokus menyempit (misalnya perubahan pada persepsi waktu, perubahan proses fikir, pengurangan interaksi dengan orang lain atau lingkungan) Bukti yang dapat diamati (akibat nyeri) Berfokus pada diri sendiri Gangguan tidur (eyes lack luster, hecone look, fixed or scatterred movement, grimace) Batasan karakteristik yang lain (non-NANDA) Mengkomunikasikan penggambaran nyeri (misalnya nyeri, ketidaknyamanan, mual, berkeringat pada malam hari, kram otot, itching skin, numbness, tingling of extremities) Grimacing Rentang perhatian terbatas Pacing Pucat Menarik diri Faktor yang berhubungan Agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya biologis, kimia, fisik, psikologis) Saran-saran untuk penggunaan Nyeri dapat didiagnosisa berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal tersebut saja yang merupakan tanda nyeri. None of the other defining charakteristics taken alone would be sufficient to diagnose pain. Faktor yang berkaitan mengindikasikan bahwa pasien dapat menderita nyeri fisik dan psikologis. Kata-kata qualifier harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan beratnya, lokasi dan sifat nyeri. Dua contoh diagnosis yang sesuai adalah sebagai berikut : berat, stabbing nyeri
dada berhubungan dengan fraktur tulang dada, dan sakit kepala mild frontal berhubungan dengan kongesti sinus. Merupakan hal yang penting untuk membedakan antara nyeri dengan nyeri kronis karena fokus keperawatan untuk masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut (misalnya nyeri insisi setelah operasi) biasanya merupakan masalah kolaborasi yang dikelola terutama dengan memberikan analgesik narkotik. Terdapat lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk nyeri akut, seperti mengajarkan pada pasien untuk split insisi pada saat bergerak, namun hal ini sendiri tidak dapat menyediakan pengurang nyeri yang adekuat. Perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam mengajarkan pengelolaan diri pasien pada nyeri kronik. Pada saat nyeri yang terjadi adalah akut atau disebabkan oleh stresor yang amenable untuk intervensi keperawatan (misalnya insisi bedah), boleh jadi nyeri merupakan etiologi dan bukan merupakan masalah/problem. Dua contoh diagnosis yang sesuai adalah sebagai berikut: bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan batuk yang lemah sekunder terhadap nyeri akibat insisi dada dan disfungsi seksual berhubungan dengan nyeri kronik berat pada pasangan sekunder terhadap arthritis. Dalam membedakan antara nyeri dan nyeri kronik, perbandingan pada Tabel 4 mungkin dapat membantu. Tabel 4 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Batasan Karakteristk Nyeri Nyeri kronik Durasinya kurang dari 6 bulan x Durasinya lebih dari 6 bulan x Respon otonomik, seperti pucat peningkatan tanda-tanda vital, dan diaforesis x Perubahan kepribadian x Penurunan berat badan x --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nyeri dapat juga menjadi etiologi (misalnya faktor yang berhubungan) untuk diagnosis keperawatan yang lain, seperti ketidakberdayaan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengatasi nyeri kronik dan kurang perawatan diri/berpakaian berhubungan dengan nyeri persendian saat bergerak. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Nyeri, kronik Hasil yang disarankan NOC Tingkat kenyamanan: perasaan mudah secara fisik dan psikologis Perilaku mengontrol nyeri: tindakan personal untuk mengontrol nyeri Nyeri: efek merusak: efek merusak nyeri yang diobservasi atau dilaporkan terhadap emosi dan perilaku Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau didemonstrasikan Tujuan/Kriteria Evaluasi Mendemonstrasikan nyeri: efek merusak, dibuktikan dengan indikator berikut (spesifik 1• 5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak): Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal Compromised kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengontrol Penurunan konsentrasi Tidur terganggu Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan Mendemonstrasikan tingkat nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (spesifik 1-5: • ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):
Ekspresi nyeri oral atau wajah Posisi tubuh melindungi Tidak dapat istirahat atau kekerasan otot Perubahan pada rata-rata pernafasan, denyut jantung atau tekanan darah Contoh-contoh Lain Pasien akan: Mendemonstrasikan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai • kenyamanan Memelihara tingkat nyeri pada --- atau kurang (pada skala 0-10) • Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis • Mengenali faktor penyebab dan menggunakan alat untuk mencegah nyeri • Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan • Menggunakan alat pengurang nyeri analgetik dan nonanalgetik dengan tepat • Prioritas Intervensi NIC Pemberian analgesik: penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri Sedasi sadar: pemberian sedatif, monitoring respon pasien, dan pemberian dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik atau terapeutik Pengelolaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Bantuan analgetik yang dikontrol oleh pasien (patient-controlled analgesia (PCA): memfasilitasi kontrol pasien tentang pemberian dan pengaturan analgesik Aktifitas Keperawatan Pengkajian Gunakan laporan dari diri pasien sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan • informasi pengkajian Tanya pasien untuk rata-rata nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai 10 (0=tidak • ada nyeri/ketidaknyamanan, 10=nyeri yang sangat) Gunakan lembar monitor nyeri untuk memonitor pengurangan nyeri dari analgesik dan • kemungkinan efek sampingnya Kaji pengaruh agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon • pasien Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat • perkembangan pasien (NIC) pengelolaan nyeri • Tampilkan pengkajian komprehensif tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, kejadian/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor-faktor presipitasinya Observasi isyarat nonverbal adanya ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu untuk mengkomunikasikannya secara efektif Pendidikan untuk pasien/keluarga Masukkan pada instruksi pada saat pemulangan pasien tentang medikasi khusus yang • harus dikonsumsi, frekuensi pemberian, potensial efek samping, potensial interaksi obat, perhatian khusus saat mengkonsumsi obat tersebut (misalnya pembatasan aktifitas fisik, pembatasan diet), dan nama orang yang harus dihubungi bila dijumpai nyeri yang tidak tertahankan Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika pengurang nyeri tidak • dapat dicapai Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan • saran koping
•
•
Perbaiki salah persepsi tentang analgesik narkotik/opioid (misalnya resiko ketergantungan atau overdosis) (NIC) Pengelolaan nyeri: Sediakan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur-prosedur Gunakan alat pengontrol nyeri sebelum nyeri menjadi berat Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya biofeedback, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, bermain peran, terapi aktifitas, akupressure, kopres hangat/dingin, dan massasse) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktifitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan alat pengurangan nyeri yang lain
Aktifitas Kolaborasi Kelola nyeri postoperasi awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya tiap 4 • jam atau 36 jam) atau PCA (NIC) pengelolaan nyeri: beritahu dokter jika alat tidak berhasil atau jika nyeri dirasakan • pasien berbeda secara bermakna dengan pengalaman nyeri pasien di masa lalu Aktifitas lainnya Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi dengan pengkajian nyeri dan efek sampingnya • Bantu pasien untuk mengidentifikasi alat untuk kenyamanan yang telah berhasil di masa • lampau, seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin Hadir di dekat pasien untuk membantu memberikan kebutuhan kenyamanan dan pada • aktifitas yang lain untuk membantu relaksasi, termasuk hal-hal sebagai berikut: Tawarkan perubahan posisi, massase punggung, dan relaksasi Ganti linen tempat tidur dengan tepat Sediakan perawatan dengan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan menyangkut aktifit as perawatan Bantu pasien untuk berfokus pada aktifitas daripada nyeri/ketidaknyamanan dengan • menyediakan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan kunjungan Perhatikan bahwa lansia mempunyai sensitivitas yang meningkat menyangkut efek • analgetik opiat, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi pengurangan nyeri yang lebih lama Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat-penyakit pada lansia, yang sering • mempunyai penyakit ganda dan mengkonsumsi bannyak medikasi Gunakan pendekatan yang positif dengan tujuan untuk mengoptimiskan respon pasien • terhadap analgesik (misalnya “obat ini akan mengurangi nyeri Anda”) Selidi perasaan tentang takut ketagihan. Untuk menyakinkan pasien, tanyakan “Jika Anda • tidak mempunyai nyeri ini, apakah Anda akan tetap membutuhkan obat ini?” (NIC) Pengelolaan nyeri • Libatkan pasien dalam modalitas pengurangan nyeri, jika mungkin Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyaman (misalnya suhu ruangan, cahaya dan keg aduhan) Pastikan analgetik dan/atau .... nonfarmakologik sebelum perawatan ... tidak jelas teksnya
Nyeri Kronik (9.1.1.1)(1986, 1996)
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of Pain); kejadian yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari 6 bulan Batasan karakteristik Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat Perilaku melindungi Perilaku menjaga Topeng wajah Iritabilitas Berfokus pada diri sendiri Tidak dapat istirahat Depresi Subyektif Lelah Takut kembali terluka Obyektif Atrofi kelompok otot yang terlibat Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya Anoreksia Perubahan pada pola tidur Pengurangan interaksi dengan orang lain Respon yang dimediasi oleh simpatik (misalnya suhu, dingin, perubahan pada posisi tubuh, hipersensitivitas) Perubahan berat badan Faktor yang berhubungan Ketidakmampuan fisik-psikologis kronik (misalnya metastasis kanker, cedera neurologi, arthritis) Saran-saran untuk penggunaan Lihat “Saran penggunaan” untuk “nyeri” pada hal. 310-311. Alternatif Diagnosis yang Disarankan ...Tidak jelas Hasil yang disarankan NOC Tingkat kenyamanan: perasaan mudah secara fisik dan psikologis Perilaku mengontrol nyeri: tindakan personal untuk mengontrol nyeri Nyeri: efek merusak: efek merusak nyeri yang diobservasi atau dilaporkan terhadap emosi dan perilaku Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau didemonstrasikan Tujuan/Kriteria Evaluasi Mendemonstrasikan nyeri: efek merusak, dibuktikan dengan indikator berikut (spesifik 1• 5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):
•
Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal Compromised kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengontrol Penurunan konsentrasi Tidur terganggu Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan Mendemonstrasikan tingkat nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (spesifik 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak): Tidak ada melaporkan nyeri atau ekspresi nyeri pada wajah Tidak ada posisi tubuh melindungi Tidak ada ketidakmampuan untuk istirahat atau kekerasan otot Tidak ada kehilangan nafsu makan Frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan sebagai menengah atau ringan
Contoh Lain Pasien akan: Mendemonstrasikan pengetahuan tentang cara alternatif untuk mengurangi nyeri • Tingkat nyeri pasien dipelihara pada --- atau kurang (pada skala 0-10) • Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis • Mengenali faktor penyebab dan menggunakan alat untuk mencegah nyeri • Menggunakan alat pengurang nyeri analgetik dan nonanalgetik dengan tepat • Prioritas Intervensi NIC Pemberian analgesik: penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri Pengelolaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Bantuan analgetik yang dikontrol oleh pasien (patient-controlled analgesia (PCA): memfasilitasi kontrol pasien tentang pemberian dan pengaturan analgesik Aktifitas Keperawatan
Juga lihat ‘aktifitas keperawatan” untuk “nyeri” pada hal. 313-314. Pengkajian Kaji dan dokumentasikan efek penggunaan medikasi jangka panjang • (NIC) pengelolaan nyeri • Monitor kepuasan pasien dengan pengelolaan nyeri pada interval yang spesifik Tentukan akibat pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya tidur, nafsu makan, aktifitas, pemikiran, mood, hubungan, kinerja, dan tanggung jawab peran) Pendidikan untuk pasien/keluarga Bicarakan pada pasien bahwa pengurangan nyeri secara t otal tidak akan dapat dicapai • Aktifitas Kolaboratif Awali dengan konferensi perencanaan perawatan pasien secara multidisiplin • (NIC) Pengelolaan nyeri • Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga dan orang yang penting bagi pasien pada kelompok pendukung atau sumber-sumber lain dengan tepat Aktifitas lainnya Tawarkan alat pengurang nyeri untuk membantu medikasi nyeri (misalnya biofeedback, • teknik relaksasi, massase punggung) Bantu pasien dalam mengidentifikasi tingkat nyeri yang beralasan dan dapat diterima • (NIC) Pengelolaan nyeri • Tingkatkan istirahat/tidur yang adekuat untuk memfasilitasi pengurangan nyeri Berikan medikasi sebelum aktifitas untuk meningkatkan partisipasi tetapi mengevaluasi bahaya sedasi
Ventilasi Spontan, Ketidakmampuan untuk Mempertahankan (1.5.1.3.1) (1992)
Definsi: Suatu keadaan dimana pola respon dari penurunan mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan Batasan Karakteristik Subyektif
Dispnu Obyektif
Ketakutan Penurunan kerjasama Penurunan Sa O 2 Penurunan PO 2 Penuunan tidal volume Peningkatan nadi Peningkatan metabolic rate Peningkatan PCO2 Peningkatan kegelisahan Peningkatan penggunaan otot bantu pernapasan Faktor-Faktor yang Berhubungan
Faktor-faktor metabolik [misal, alkemia, hipokalemia, hipokloremia, hipopospatemia, anemia] Keletihan otot pernapasan Saran Penggunaan Kerusakan Pertukaran Gas merupakan salah satu batasan karakteristik utk diagnosa ini. Ketika gas darah berubah tetapi pasien masih dapat bernapas tanpa bantuan mekanik, diagnosa Kerusakan Pertukaran Gas harus dibuat daripada diagnosa Ketidakmampuan untuk Melakukan Ventilasi Spontan . Penulis tidak merekomendasikan penggunaan diagnosa ini sebagai suatu dignosa keperawatan. Jika pernapasan “ Tidak adekuat untuk mendukung kehidupan”, suatu kondisi gawat darurat terjadi; intervensinya adalah sesuai program dokter meliputi resusitasi dan ventilasi mekanik. Perawat bertanggungjawab untuk memonitor perubahan-perubahan kondisi pasien dan melakukan intervensi sesuai dengan protap yang berlaku. Hasil dan Intervensi yang terdapat dalam buku ini hanya karena standarisasi bahasa NOC dan NIC meliputi diagnosa ini.
Alternatif Diagnosis yang Disarankan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas Ketidakefektifan pola napas Disfungsi respon weaning ventilatori Kerusakan pertukaran gas Hasil yang Disarankan NOC Daya Tahan: Rentang kemampuan energi terhadap aktifitas seseorang Fungsi Otot: Keadekuatan kontraksi otot yang dibutuhkan untuk pergerakan
Status Neurologis: Kontrol Pusat Motorik: rentang dimana aktifitas otot (misal, pergerakan tubuh) dikoordinasi oleh sistem saraf pusat Status Tanda Vital: Suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam batasan yang diharapkan utk individu Hasil/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC •
Mendemonstrasikan Status Tanda Vital, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: ekstrim, substansial, sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan dari batasan yang diharapkan): suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah
Contoh Lainnya Pasien akan: • Mempunyai tingkat energi dan fungsi otot yang adekuat untuk menopang ventilasi spontan • Menerima butrisi adekuat sebelum, selama, dan mengikuti proses weaning • Mempunyai gas darah/saturasi oksigen dalam batasan yang masih dapat diterima • Mendemonstrasika status neurologis yang adekuat untuk menopang pernapasan yang adekuat Prioritas Intervensi NIC
Manajemen Jalan Napas Buatan: Mempertahankan ETT dan Trakeostomi dan mencegah komplikasi akibat penggunaannya Ventilasi Mekanik: Penggunaan alat buatan untuk membantu asien bernapas Monitor Respirasi: Pengumpulan dan analisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertkaran gas Resusitasi: Neonatus: Pemberian tindakan gawat darurat untuk meendukung adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan extrauterine Bantuan Ventilasi: Peningkatan pola napas spontan yang dapat memaksimalk an pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru-paru Tindakan Keperawatan Pengkajian Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan: Monitor letak tube, kaji pemompaan • manset q4h dan jika mengempiskan dan memompa kembali (NIC) Ventilasi Mekanik: • Monitor adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi Monitor adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada paasien yang menerima ventilasi mekanik Monitor keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Monitor adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik: infeksi. Barotrauma, dan penurunan curah jantung Monitor efek perubahan ventilator pada oksigenasi: ABG, SaO 2, Sv O2, tidal-akhir CO 2, QSP/Qt dan tingkat A-a DO2 serta respon subyektif pasien Monitor derajat shunt, kapasitas vital, V d/V T, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protap yang berlaku (NIC) Monitor Respirasi: • Perhatikan letak dari trakea Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan/ketiadaan ventilasi dan adanya bunyi tambahan Tentukan kebutuhan akan suksion dengan adanya bunyi crackles dan ronchi di jalan napas yang besar Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air hunger
Monitor adanya crepitus, jika diperlukan Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Instruksikan pasien/keluarga ttg proses penyapihan dan tujuannya, t ermasuk di bawah ini: • Apa yang dirasakan pasien selama proses Partisipasi yang diinginkan pasien Alasan kenapa dilakukan penyapihan (NIC) Ventilasi Mekanik: Instruksikan pasien dan keluarga tentang rasional dan sensasi yang • diharapkan yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanik Aktifitas Kolaboratif (NIC) Ventilasi Mekanik: • Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator Berikan pengobatan pelumpuh otot, sedatif, dan anlgesik narkotik, jiks diperlukan Aktifitas Lainnya Lakukan teknik secara tenang, jika diperlukan • (NIC) Ventilasi Mekanik: • Lakukan penggunaan ventilator Pastikan alarm ventilator aktif Sediakan media komunikasi untuk pasien (misal, kertas dan pensil atau papan tulis) Lakukan suksioning, berdasarkan adanya bunyi napas tambahan dan/atau peningkatan tekanan ventilatori Lakukan oral hygiene secara rutin untuk pasien dengan jalan napas buatan Berikan manajemen jalan napas buatan sesuai protap yang berlaku, yang dapat meliputi hal• hal dibawah ini: Berikan oral hygiene sedikitnya q4hr Rotasikan ETT dari sisi ke sisi setiap hari Ikat ETT dengan aman; ganti tali/pita tiap q4hr Berikan obat sedatif, gunakan restrain pada lengan atau tangan , jika diperlukan, untuk mencegsah ekstubasi tak terencana Bersihkan stoma dan kanula trakea q4hr (sesuai protap yang berlaku) Suksion orofaring, jika diperlukan
CATATAN: Untuk informasi yang dalam tentang manajemen jalan napas buatan, lihat ke topik medikal bedah, teknik keperawatan/panduan ketrampilan, dan/atau protap yang berlaku
•
• • •
•
Untuk bayi baru lahir dengan resusitasi Lihat ke topik keperawatan maternitas dan pediatrik untuk prosedur resusitasi yang lebih rinci Persiapkan peralatan resusitasi pada proses persalinan Jelaskan secara halus prosedur pada orang tua untuk mengurangi kecemasan Persiapkan trnsportasi dan pemindahan bayi baru lahir Untuk pasien dengan penyapihan ventilasi Lihat ke “Tindakan Keperawatan”untuk “Disfungsi Res pon Penyapihan Ventilatori” hal. 510-512
Sufokasi, Resiko (1.6.1.1) (1980)
Definsi: Resiko yang ditekankan pada kejadian sufokasi yang tiba-tiba (misal, ketidakadekuatan udara yang dihirup) Batasan Karakteristik Internal (individual)
Gangguan emosional atau kognitif Ptoses penyakit atau cedera Kurangnya pengetahuan tentang keamanan Kurangnya penanganan keamanan Penurunan krmampuan motorik Penurunan sensasi penciuman External (Lingkungan)
Anak-anak tanpa perhatian di Bathubs atau di kolam Anak-anak bermain dengan kantong plastik atau memasukkan benda-benda kecil ke dalam mulut atau hidung mereka Lemari es atau pendingin yang tidak terpakai atau sudah dibuang tanpa menutup pintunya Kebocoran gas di dalam rumah Tali jemuran yang pendek Gantungan dot disekeliling kepala bayi Sesorang yang makan makanan dengan mulut dalam jumlah besar Bantal yang ditempatkan di tempat tidur bayi Botol susu yang diletakkan di tempat tidur bayi Merokok di tempat tidur Penggunaan pemanas yang mudah terbakar tanpa tersalurkan dengan luar lingkungan Memanaskan kendaraan di garasi yang tertutup Saran Penggunaan Gunakan diagnosa yang paling spesifik yang sesuai dengan batasan karakteristik pasien. Diagnosa ini lebih spesifik daripada diagnosa Resiko Cedera atau Resiko Trauma sebagai contohnya Alternatif Diagnosis yang Disarankan Resiko Cedera Resiko Trauma Hasil yang Disarankan NOC Pengetahuan: Keamanan Pribadi: Rentang pemahaman yang dimiliki tentang pencegahan ceder yang tidak sering terjadi Deteksi Faktor Resiko: Tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan pribadi Perilaku Keamanan: Lingkungan Fisik Rumah: Individu atau pemberi asuhan melakukan tindakn untuk meminimalkan faktor-faktor lingkungan yang dapat menyebabkan bahaya fisik atau cedera dalam rumah Konsekuensi Ketergantungan Obat: Tidak bermasalah dengan kondisi kesehatan dan fungsi sosial karena ketergantungan obat-obatan
Hasil/Kriteria Evaluasi Contoh Penggunaan Bahasa NOC •
Mendemonstrasikan Perilaku Keamanan, yang ditandai dengan inidikator-indikator berikut (didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: Tidak ada, ringan, sedang, secara substansi, atau adekuat penuh): Amankan barang-barang habis pakai yang berbahaya Pindahkan pintu lemari es dan pendingin yang tidak terpakai Tentukan mainan sesuai usia
Contoh Lainnya Pasien akan: •
Mengidentifikasi faktor-faktor keamanan yang sesuai yang dapat melindungi individu atau anak-anak dari sufokasi
•
Mengenali tanda-tanda penyalahgunaan/ketergantungan obat-obatan
•
Mengungkapkan pengetahuan tentang prosedur kegawatdaruratan
Prioritas Intervensi NIC Manajemen Jalan Napas: Fasilitasi kepatenan jalan napas Manajemen Lingkungan: Keamanan: Monitor dan manipulasi lingngan fisik untuk meningkatkan keamanan Monitor Respirasi: Pengumpulan dan anali sa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas Tindakan Keperawatan Pengkajian •
NIC) Manajeman Lingk ungan: Keam anan: Idenatifikasi keamnan barang-barang di lingkungan (
(misal, fisik, lingkungan, kimiawi) •
(NIC) Monitor Respirasi:
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha respirasi Monitor adanya perubahan suara atau serak tiap jam untuk pasien dengan luka bakar Lakukan tindakan resusitasi, jika dip erlukan Pendidikan untuk Pasien/Keluarga •
Berikan bahan-bahan pengajaran yang berhubungan dengan tindakan perlawanan dan strate gi untuk mencegah sufokasi dan tindakan kegawatdar uratan untuk menghadapinya
•
Berikan informasi tentang karakteristik dan bahaya dari lingkungan (misal, tangga, jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan , pintu gerbang)
•
(NIC) Manaj emen Lingkungan : Keamanan: Sediakn no telpon gawat darurat pada pasien (misal, pelayanan kesehata n, peayanan lingkungan, EPA [Environmental Protection Agency], dan polisi)
Akt ifitas Kolaboratif •
Rujuk pasien ke program pendidikan di masyarakat (CPR, pertolongan pertama pada kecelak aan, kelas renang)
•
(NIC) Manajemen Lingkungan: Keamanan: Berikan informasi tentang bada yang berwenang untuk melindungi lingkungan (misal, departemen kesehatan, pelayanan lingkungan, EPA, dan polisi)
Aktifitas Lainnya •
(NIC) Manajemen Jalan Napas : Posisikan pasien untuk ventilasi yang maksiml
•
(NIC) Manajemen Lingkungan: Keamanan: Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko
Termoregulasi, Ketidakefektifan (1.2.2.4) (1986)
Definsi: Keadaan dimana suhu tubuh individu berfluktuas i antara hipotermi dan hipertermi Batasan K arakteristik Obyektif
Kuku sianosis Kulit dingin Fluktuasi suhu tubuh diatas atau dibawah rentang no rmal Kulit merah Hipertensi Peningkatan frekuensi pernapasan Pucat (sedang) Piloereksi Penurunan suhu tubuh dibawah renta ng normal Seizure/convulsion Cpillary ref ill lambat Takikardia Hangat Faktor-Faktor yang Berhubungan Penuaan Fluktuasi suhu lingkungan Imaturitas Trauma atau penyakit Saran Penggunaan
Diagnosa ini paling sesuai untuk pasien khususnya yang rentan terhadap kondisi suhu lingkungan (misal, bayi baru lahir dan lansia) Alternatif Diagnosis yang Disarankan Resiko perubahan suhu tubuh Hipertermia Hipotermia Hasil yang Disarankan NOC Termoregulasi: Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas Termoregulasi: Neonatus: Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas selama periode neonatal Hasil/Kriteria Evaluasi Untuk hasil dan kriteria evaluasi pasien yang spesifik, lihat ke “Hasil/Kriteria Evaluasi” untuk “Hipertermia” hal. 203 “Hipotermia” hal. 206-207, dan “Resiko Perubahan Suhu Tubuh” hal. 35 Prioritas Intervensi NIC Regulasi Suhu Tubuh: Mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal Regulasi Suhu Tubuh: Intraoperative: Mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh intraoperative yang sesuai
Tindakan Keperawatan Tindakan keperawatan berfokus pada penkes untuk pencegahan termoregulasi yang tidak efektif dan mempertahankan suhu tubuh normal dengan memanipulasi faktor-faktor eksternal, seperti pakaian dan suhu ruangan.Lihat ke “ Tindakan Keperawatan” untuk “Resiko perubahan suhu tubuh” hal. 36-37, “Hipertermia” hal.204-205, dan “Hipotermia” hal. 207-208.
Integritas Jaringan, Kerusakan (1.6.2.1) (1986, 1998)
Definsi: Suatu keadaan diman seorang individu mengalami kerusakan pada membran m ukosa, jaringan cornea l, integumen, atau subkutaneus. Suatu kondisi dimana seorang idnividu mengalami perubahan jaringan tubuh Batasan Karakteristik Obyektif
Rusaknya atau hancurnya jaringan (misal, corneal, membran mukosa, integumen, atau subkutaneus) Faktor-Faktor yang Berhubungan
Perubahan sirkulasi Bahan-bahan kimia yang iritan (misal, ekskresi a tau sekresi tubuh, pengobatan) Kurang/kelebihan ca iran Kerusakan mobilitas f isik Kurang pengetahuan Faktor-faktor mekanik (misal, tekanan, syatan, friksi) Kurang atau kelebihan nutrisi Radiasi (termasuk radiasi karena pengobatan) Faktor-faktor panas (misal, suhu yang ekstrim) Saran Penggunaan 1. Jika inte gritas jaringan mempunyai resiko karena imobilitas dan jik sisitem yang l ainnya juga beresiko, pertimbangkan penggunaan diagnosa Resiko Disuse Syndrome 2. Jika batasan karakteristik penting mun cul, gunakan masalah yang lebih spesifik seperti Perubahan membran mukosa oral a tau Kerusakan integritas kulit. Kerusakan integritas jaringan digunakan hanya jika k erusakan yang ada pada jaringan bukan pada kulit dan membran mukosa 3. Jangan menggunakan diagnosa kerusakan in tegritas jaringan pada insisi pembedahan atau ostomi
Alternatif Diagnosis yang Disarankan Resiko sindrom disuse Perubahan membran mukosa oral Kerusakan integritas kulit Perlambatan penyembuhan luka pembedahan Hasil yang Disarankan NOC Integritas Jaringan: Membran Mukosa dan Oral: keutuha struktural dan fungsi fisiologis dari kulit dan membran mukosa Penyembuhan Luka: Tujuan Primer: Rentang dimana sel dan jaringa telah beregenerasi mengikuti penutupan luka Penyembuhan Luka: Tujuan Sekunder: Rentang dimana sel dan jaringan pada luka terbuka telah beregenerasi
Hasil/K riteria Evaluasi Lihat pada “Hasil/Kriteria Evaluasi”untuk “Kerusakan integritas kulit” hal. 421 Contoh Penggunaan Bahasa NOC •
Mendemonstrasikan Integritas Jaringan, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: bermasalah secara ekstrim, substansial, seda ng, ringan, atau tidak ada sama sekali): Tekstur dan ketebalan jaringan dalam batas yang diharapkan Adanya perfusi jaringan
Prioritas Intervensi NIC Penyembuhan Luka: Penanganan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka Tindakan Keperawatan Untuk Tindakan Keperwatan yang spesifik, lihat pada diagnosa keperawatan berikut ini:
R esiko infeksi Perubahan membran mukosa oral Perubahan persepsi/sensori (visual) K erusakan integritas kulit R esiko integritas kulit Perubahan perfusi jaringan (perifer)
Perfusi Jaringan, Perubahan (Spesifik: KardioPulmoner, Cerebral, Gastrointestinal, dan Renal) (1.4.1.1) (1980, 1998)
Definsi: Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler Batasan Karakteristik Kardiopulmoner Subyek tif Nyeri dada Dispnu Rasa seperti “Perasaan akan hukuman yang akan datang” Obyektif Gas darah arteri abnormal Perubahan perilaku Perubahan frekuensi pernapasan diluar parameter yang dapat diterima Aritmia Bronkospasme Capillary Refill lebih dari 3 detik Retraksi dada Flaring nasal Penggunaan otot ba ntu pernapasan Cerebral Obyektif Perubahan status m ental Perubahan perilaku Perubahan respon motorik Perubahan respon pupil Kesulitan menelan Kelemahan ekstrim atau kelumpuhan Abnormalitas dalam berbicara Gastrointestinal Subyektif Nyeri atau lunak pada abdomen Nausea Obyektif Distensi abdomen Tidak ada atau hipoa ktif bising usus R enal Obyektif Perubahan tekanan darah diluar paramter yang dapat diterima Tidak ada nadi arteri Elevasi BUN [bloo d urea Nitrogen]/rasio kreatinin Hematuria Oliguria atau anuria Kulit berwarna pucat pada elevasi
Faktor-Faktor yang Berhubungan Perubahan afinitas (kem ampuan mengikat) dari Hemoglobin terhadap oksigen Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Keracunan enzim Gangguan pertukaran Hipervolemik Hipov entilasi Keruskan transport oksigen melalui alveolar dan/atau membran kapiler Gangguan aliran arteri Gangguan aliran vena Penurunan mekanik dari aliran darah arteri dan/atau vena Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah Saran Penggunaan Dengan pengecualian Perubahan Perfusi jaringan perifer , penulis tidak merekomendasikan penggunaan diagnosa ini. Diagnosa alternatif yang Disarankan berikut inimenawarkan diagnosa alternatif yang secara spesifik dengan respon terhadap kerusakan perfusi renal, cerebral, kardiopulmoner, dan jaringan gastrointestinal. Perubahan perfusi jaringan dapat digunakan dengan benar sebagai etiologi untuk diagnosa lainnya (misal, kebingungan akut berhubungan dengan perubahan perfusi jaringan cerebral) Perubahan perfusi jaringan kardiopulmoner, cerebral, gastrointestinal, dan renal mewakili diagnosa/kondisi medis. Hasil dan intervensi untuk perubahan perfusi jaringan merupakan penang anan medis/surgical; peran perawat yaitu memonitor dan mendeteksi perubahan-perubahan pada kondisi pasien. Oleh karena itu, asuhan keperawatan dapat lebih baik dilakukan dengan menggunakan diagnosa keperawatan yang lain atau masalah kolaboratif. Walau bagaimanapun, NOC dan NIC telah menggabungkan antara hasil dan in tervensi pada diagnosa ini, topik ini meliputi hal itu. Alternatif Diagnosis yang Disarankan Kardiopulmoner Intoleransi aktifitas Resiko intoleransi aktifitas Ketidakefektifan pola napas Penurunan curah jantung Dsifungsi respon penyapihan ventilatori Keletihan K erusakan pertukaran gas Ketidakmampuan untuk menopang ventilasi spontan Cerebral K erusakan komunikasi verbal Kebingungan akut/kronik R esiko cedera Perubahan persepsi/sensori (auditori, gustatori, kinestetik, olfaktori, visual) Gastrointestinal Resiko infeksi Nyeri
Renal Kelebihan volume cairan Resiko ketidakseimbangan volume cairan Hasil yang Disarankan NOC Perfusi Jaringan Kardiopulmoner Keefektifan pompa Jantung: Rentang dimana darah dikeluarkan dari ventrikel kiri per menit untuk mendukng tekanan p erfusi sistemik Status Sirkulasi: Rentang diman aliran darah tidak terhambat, satu arah, dan paada tekanan yang sesuai melalui pembuluh dara h besar dari sirkulasi pulmone r dan sistemik Perfusi Jaringan: Jantung: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah koroner dan mempertahankan fungsi jantung Perfusi Perifer: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari ekstremitasdan mempertahankan perfusi jaringan Status Tanda-Tanda Vital: Suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam batas yang diharapkan untuk individu Perfusi Jaringan Cerebral Status Sirkulasi: Rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu ara h, dan paada tekanan y ang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmoner da n sistemik Kemampuan Kognitif: Kemampuan untuk menjalankan proses mental yang kompleks Status Neurologis: Rentang diman sistem saraf pusat dan perifer menerima, memproses, dan merespon stimulus internal dan eksternal Perfusi Jaringan: Perifer: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan Perfusi Jaringan Gastrointestinal Eliminasi Bowel: Kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengelua rkan sisa-sisa makanan Status Sirkulasi: Rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu arah, dan paada tekanan y ang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik Keseimbangan Asam-Basa dan Elektrolit: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit pada intraseluler dan ekstraseluler tubuh Keseimbangan Cairan: Keseimbangn cairan intraseluler dan ekstraseluler tubuh Hidrasi: Jumlah cairan di intraseluler dan ekstraselulertubuh Status Nutrisi: Rentang dimana nutrisi tersedia untuk memenuhi kebutuhan meta bolik Perfusi jaringan Renal Status Sirkulasi: Rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu arah, dan paada tekanan yang sesuai melalui pembul uh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik Keseimbangan A sam-Basa dan Elektrolit: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit pada intraseluler dan ekstraseluler tubuh Keseimbangan Cairan: Keseimbangn cairan intraseluler dan ekstraseluler tubuh Hidrasi: Jumlah cairan di intraseluler d an ekstraseluler tubuh Eliminasi Urin: Kemampuan sistem urinari untuk menyaring sisa-sia, melarutkan, dan mengumpulkan serta mengeluarkan urin dalam pola yang sehat Hasil/Kriteria Evaluasi
Kardiopulmoner Contoh Penggunaan Bahasa NOC •
•
Mendemonstrasikan Keefetifan Pompa Jantung, Perfusi Jaringan Jantung, dan Perfusi Jaringan Perifer Mendemonstrasikan Status Sirkulasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (spesifik 1-5: bermasalah secara ekstrim,substansial, sedang, ringan, t idak ada sama sekali): Teka nan Darah [TD] Sistolik , diastolik, tekanan nadi, TD mean, Central Venous Pressure, dan pulmonar y wedge pressure dalam batas yang diharapkan Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada edema perifer dan asites Nadi, cardiac index, gas darah, fraksi pengeluaran (ejection fraction) dalam rentang yang diharapkan Tidak ada bunyi jantung yang abnormal Tidak ada angina Tidak ada bunyi napas tambahan, distensi vena leher, edema pulmoner, atau bruits pada pembuluh darah besar Tidak ada keletihan ekstrim Tidak ada hipotensi ortostatik
Cerebral Contoh Penggunaan Bahasa NOC •
Mendemonstrasikan Status Sirkulasi, yang ditandai dengan indik ator-indikator berikut (spesifik 1-5: bermasalah secara ekstrim, substansial, s edang, ringan, atau tidak ada sama sekali): TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatik hipotensi Tidak ada bruits pembuluh darah besar
Mendemonstrasikan Kemampuan Kognitif , yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (spesifik 1-5: Bermasalah secara ekstrim, subst ansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali): Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai usia dan kemampuan Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi Menunjukkan ingatan lama dan sa at ini Memproses informasi Membuat keputusan deng an benar Contoh Lainnya Pasien akan: •
•
Mempunyai sistem saraf pusat dan perifer yang utuh
•
Menunjukkan fungsi sensorimotor kranial yang utuh
•
Menunjukkan fungsi otonomik yang utuh
•
Mempunyai pupil yang sama dan reaktif
•
Terbebas dari aktifitas yang tiba-tiba
•
Tidak mengalami sakit kepala
Gastrointestinal Contoh Penggunaan Bahasa NOC •
Mendemonstrasikan Eliminasi bowel, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan , tidak ada sama sekali): Warna, jumlah, bau, konsistensi feses dalam batas normal Tidak ada gerakan peristaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung
Tidak ada masalah bising usus •
Mendemonstrasikan Status Sirkulasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali): TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada masalah perfusi jaringan perifer Tidak ada distensi vena leher
•
Mendemonstrasikan Keseimbangan Asam-Basa, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali): Tidak ada masalah Kesadaran mental, orie ntasi kognitif, kekuatan otot Tes laboratorium dalam bat as normal ( misal, Na+ , K +, Cl- , Ca+ , Mg + , bikarbonat)
•
Mendemonstrasikan Keseimbangan Cairan, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1 -5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali): Tidak ada distensi vena leher Tidak ada bunyi napas tambahan Keseimbangan intake dan o utput 24 jam
Mendemonstrasikan Hidrasi, yang ditandai dengan indikator-ind ikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sek ali): Tidak ada edema perifer dan asites Tidak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Tidak ada demam Output urin dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal Contoh Lainnya •
•
Mendemonstrasikan intake nutrisi, cairan, dan makanan yang adekuat
•
Melaporkan tercukupinya energi
•
Menunjukkan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Renal Contoh Penggunaan Bahasa NOC •
Mendemonstrasikan Status Sirkulasi, y ang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan , tidak ada sama sekali): TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada masalah perfusi jaringan perifer
•
Mendemonstrasikan Keseimbangan Asam-Basa, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan spe sifik spesifik 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali): Tidak ada masalah Kesadaran mental, orientasi kognitif, kekuatan otot Tes laboratorium dalam batas nor mal (misal, Na+ , K +, Cl- , Ca+ , Mg + , bikarbonat)
•
Mendemonstrasikan Kesimbangan Cairan, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali): Tidak ada distensi vena leher Tidak ada bunyi napas tambahan Keseimbangan intake dan outp ut 24 jam
Mendemonstrasikan Hidrasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sam a sekali): Tidak ada edema perifer dan asites Tidak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Tidak ada demam Output urin dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal Contoh Lainnya •
• • •
•
Warna dan bau urin dalam batas norm al Urin jernih Tes laboratorium dalam batas normal (misal, urin specific gravity, glukosa, keton, pH, dan nilai protein dan hasil mikroskopik) PCO2 arterial dalam batas normal
Prioritas Intervensi NIC Kardiopulmoner Perawatan jantung: Akut: Batasan dari komplikasi untuk pasien yang saat ini mengalami tahapan ketidakseimbangan antara supai dan kebutuhan oksigen, mengakibatkan kerusakan fungsi jantung Perawatan Sirkulat ori: Peningkatan sirkulasi arterial dan vena Monitor respirasi: pPengumpulan dan analis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas Manajemen Syok: Jantung: peningkatan keadekuatan perfusi jaringan un tuk pasien dengan masalah fungsi pompa jantung yang serius Cerebral Peningkatan Perfusi Cerebral: Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko untuk terjasi ketidakadekuatan perfusi cerebral Perawatan Sirkulatori: Peningkatan sirkulasi arterial dan vena Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK): Pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur Tekanan Intra Kranial Monitor Neurologis: Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau mengurangi komplikasi neurologis Manajemen Sensasi Perifer: Pencegahan atau pengurangan cedera atau ketidaknyamanan pada pasien dengan perubahan s ensasi Gastrointestinal Manajemen Cairan/Elektrolit: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan tingkat cairan/elektrolit Intubasi Gastrointestinal: Pemasukan selang (tube) ke dalam saluran GastrointestinalManajemen Nutrisi: Bantuan atau penyediaan diet intake makanan dan cairan Renal Manajemen Cairan/Elektrolit: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan tingkat cairan/elektrolit Manajemen Cairan: Peningkatan keseimba ngan cairan dan pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari tingkat cairan yang tidak diharapkan atau abnormal Te rapi Hemodialisis: Manajemen jalan ekstrkorporeal dari darah pasien melalui suatu dialiser
Tera pi Dialisis Peritoneal: Pemberian obat-obatan dan monitor cairan dialisis kedalam atau keluar rongga peritonium Tindakan Keperawatan Kardiopulmoner Pengkajian •
Monitor nyeri dada (misal, intensitas, durasi, dan faktor presipitasi)
•
Observasi adanya perubahan segmen SUATU pada EKG
•
Monitor frekuensi nadi,dan irama jantung
•
Auskultasi bunyi jantung dan paru
•
Monitor nilai elektrolit yang dihubungkan disritmia (serumkalium dan magnesium)
•
Monitor hasil koagulasi (misal, Prothrombin Time [PT], Partial Thromboplastin time [P TT], dan platelet count)
•
Timbang berat badan pasien tiap hari
•
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (misal, serum kalium dan magnesium)
•
(NIC) Perawatan Sirkulatori: Lakukan penilaian yang komprehensifdari sirkulasi perifer(misal, kaji nadi perifer, edema, capillary refill, warna, dan suhu ekstremitas) Gunakan stoking antiembolisme (misal, stoking elastik atau pneumatik), jika diperlukan
Monitor status cairan, termasuk intake dan output Evaluasi nadi dan adanya edema perifer (NIC) Monitor Respirasi: Monitor adanya peningkatan kegelisaha n, kecemasan, dan air hunger Perhatikan perubahan SaO 2, SvO2, dan perubahan nilai AGD, jika diperlukan Pendidikan untuk Pasien/Keluarga •
•
•
Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari terjadinya v alsava mnuver (misal, jangan mengedan saat eliminasi bowel), jika diperlukan Jelaskan pembatasan intake kafei n, sodium, kolesterol, dan lemak
• Jelaskan rasion al untuk makan p orsi sedikit tapi sering Akt ifitas Kolaboratif
Berikan pengobatan berdasarkan protokol yang berlaku (misal, ob at-obatan analgesik, antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, diur etik, dan kontraktilitas/in otropik positif) Aktifitas Lainnya •
•
Tenangkan pasien dan keluarga bahwa memencet bel, menyalakan lampu, dan membuka pintu akan dijawab dengan segera
•
Tingkatkan istirahat (misal, batasi pengunjung, kon trol stimulus lingkungan)
•
Jangan melakukan pengukuran suhu tubuh rektal
Cerebral Pengkajian Monitor berikut ini: •
Tanda vital: suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan r espirasi
•
PO2, PCO2, pH, dan nilai bikarbonat
•
PaCO2, SaO2, dan nila i hemoglobin untuk menentukan pengiriman oksigen ke jaringan
•
Ukuran, bentuk, simetritas, dan reaktifitas pupil
•
Ddiplopia, nis tagmus, penglihatan kabur, ketepatan penglihatan
•
Sakit kepala
•
Tingkat kesadaran dan orientasi
•
Memori, suasana hati, dan afek
•
Curah jantung
•
Refleks gag, batuk, dan korneal
•
Ketegangan otot, pergerakan motorik, cara jalan, dan kesesuaian
•
(NIC) Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK): Monitor TIK pasien dan respon neurologis terh adap aktifitas perawatan Monitor tekanan perfusi cerebral Perhatikan perbahan pasien dalam berespon terhadap stimulus
(NIC) Manajemen Sensasi Perifer Monitor adanya pa resthesi: mati rasa, dan tingling Monitor status cairan termasuk intake dan o utput Akt ifitas Kolaboratif •
•
Pertahankan parameter hemodinamik (misal, tekanan arteri sistemik) dalam rentang yang diharapkan
•
Berikan obat-obata n untuk meningkatkan volume intrvaskuler, sesuai instruksi
•
Berikan obat yang menyebabkan hipertensi untuk mempertahankan tekan an perfusi cerebral, sesuai instruksi
•
Berikan obat diuretik dan osmoti , sesuai instruksi
Tinggikan bagian kepala te mpat tidur 0 sampai 45 derajat, tergantung pada kondisi pasien dan instruksi dokter Aktifitas Lainnya •
•
(NIC) Perawatan Sirkulatori: Gunakan stoling anti-embolisme(misal, stoking elastik atau pneumatik)
Gastrointestinal Pengkajian •
Monitor tanda-tanda vital
•
Monitor serum elektrolit
•
Monitor adanya manifestasi (misal, neuromuskuler) dari keti dakseimbangan elektrolit
•
Monitor irama jantung
•
Pertahankan keakuratan pendo kumentasian intake dan output cairan
•
Kaji adanya tanda-tanda perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit(misal, membran mukosa kering, sianosis, dan kuning [jaundice])
(NIC) Manajemen Nutrisi: Monitor pendokumentasian intake kandungan nutrisi dan kalori Timbang pasien pada selang waktu yang sesuai Aktifitas Kolaboratif •
•
Berikan suplemen elektrolit, sesuai instruksi
•
(NIC) Manajemen Nutrisi: Tentukan—kolaborasi dengan ahli gizi,jika diperlukan—jumlah kalori dan t ipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan ak an nutrisi
Masukkan NGT, jika diperlukan (periksa panduan protap yang berlaku atau topik fundamental) Monitor output lambung dan lak ukan penggntian NGT, sesuai instruksi Renal Pengkajian (NIC) Manajemen Cairan Observasi status hidrasi(misal, membran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ortosttik) Monitor hasi lab yang berhubungan dengan keseimbangan cairan (misal, hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan urine specific gravity) Monitor hasil lab untuk retensi cairan (misal, peningkatan urin specific gravity, pening katan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan osmolabilitas urin) Observasi adanya tanda-tanda adanya retensi/kelebihan cairan (misal, crackl es, peningkatan CVP atau pulmonary capillary wedge pressure, edema, distensi vena leher, dan asites) Pertahankan keakuratan pendokumentasian intake dan o utput cairan Monitor tanda-tanda vita l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang dilakukan Timbang berat badan tiap hari dan monitor perubahannya •
Untuk Pasien Hemodialisis •
Monitor serum level elektrolit
•
Monitor tekanan darah
• •
•
Timbang pasien sebelum dan sesudah prosedur Monitor BUN, serum kreatinin, serum elektrolit, dan le vel hematokritantara penanganan dialisis Kaji adanya tanda-tanda sindrom disekulibrium dialisis (misa l, sakit kepala, nausea, dan vomiting, hipertensi, dan perubahan tingkat kesadaran)
•
Observasi adanya de hidrasi, kram otot, atau seranga yang tiba-tiba
•
Kaji adanya perdarahan pada tempat penusukan dialisis atau ditempat lainnya
•
Observasi adanya reaksi tran sfusi, jika diperlukan
•
Kaji keadekuatan fistula arteriovenous (misal, palpasi adanya nadi, auskultasi adanya bruit)
•
Kaji status mental (misal, kesadaran, orientasi)
•
Monitor clotting time
Untuk Pasien Dialisis Peritoneal •
•
Kaji suhu tubuh, tekanan darah ortostatik, nadi apikal, respirasi, dan bunyi paru sebelum dialisis Timbang pasien tiap hari
•
Ukur dan dokumentasikan lingkar abdomen
•
Catat BUN, serum elektrolit, kreatinin, pH, dan level hematokrit sebelum dialisis dan secara periodik saat prosedur
•
Selama instilasi dan periode dwell, observasi adanya distres respirasi
•
Catat jumlah dan tipe dialisat yang diinstilasi, dwell.., jumlah dan karakterist ik cairan
•
Monitor adanya tanda-tanda infeksi pada tempat pengeluaran dan dalam peritoneum
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga •
Jelaskan semua prosedur dan sensasi yang diharapkan pada pasien
•
Jelaskan kebutuhan akan restriksi cairan,jika diperlukan
Untuk Pa sien Dialisis •
Ajarkan pasien tanda dan gejala yang mengindikasikan untuk menghubungi dokter (misal, demam, perdarahan)
Ajarkan prosedur untuk pasien mendapatkan dialisis di rumah Aktifitas Kolaboratif •
•
Berikan diuretik, sesuai instruksi
•
Ingatkan dokter jika tanda dan gejala dari kelebihan volume cairan bertambah buruk
Untuk Pasien Hemodialisis
Berikan heparin sesuai protap dan sesuaikan dosis A ktifitas Lainnya •
•
Bagikan intake cairan yang terprogram untuk waktu 24 jam
•
Pertahankan restriksi diet dan cairan (misal, rendah sodium, tidak menggunakan garam), sesuai instruksi
Untuk Pasien Hemodialisis: •
Jangan melakukan venipuncture atau mengukur tekanan darah pada lengan yang terdapat fistula
Untuk Pasien dengan Hemodialisis Peritoneal: •
Gunakan teknik aseptik yang ketatsetiap saat
•
Hangatkan dialisat sesuai suhu tubuh se belum dialisis
•
Tempatkan pada posisi semifowler dan lambatkan frekuensi instilasi jika terjadi distres respiratori
Perfusi Jaringan, Perubahan (Perifer) (1.4.1.1) (1980, 1998)
Definsi: Suatu penurunan oksigen meng akibatkan kegagalan untuk memelihara jaringanpada tingkat kapiler [ CATATAN: meliputi perubahan perfus i jaringan perifer dengan perubahan perfusi jaringan (kardiopulmoner/cerebral/gastrointestin al/renal)] Batasan Karakteristik
Perubahan sensasi Perubahan karakteristik ku lit (misal, rambut, kuku, kelembaban) Adanya bruits Perubahan tekanan darah pada ekstremitas K laudikasi Perlambatan penyembuhan Tidak ada nadi arteri Edema Tanda Homan’s positif Kulit pucat pada elevasi; tidak kembali dengan menurunkan kaki Diskolorisasi kulit Perubahan s uhu kulit Nadi lemah atau tidak ada Faktor-Faktor yang Berhubungan
Perubahan kemampuan hemoglobin untuk men gikat oksigen Penurunan kadar hemoglobin da lam darah K eracunan enzim Gangguan pertukaran Hipervolemia Hipoventilasi Hipovolemia K erusakan transport oksigen melalui membran alveolar dan/atau membran kapiler Gangguan aliran arteri Gangguan aliran vena Penurunan mekanik dari aliran darah v ena dan/atau arteri Tabel berikut membantu dalam m engidentifikasi Perubahan perfusi jaringan (perifer) Tabel 10
Data Obyek tif
Peluang dimana karakteristik akan muncul pada diagnosa tertentu
Peluang dimana karakteristik tidak akan muncul pada diagnosa yang lainnya
Suhu kulit: dingin pada ekstremit as
Tinggi
Rendah
Sedang
Rendah
Warna kulit: tergantung biru atau ungu Pucat pada elevasi, warna tidak kembali
setelah penurunan kaki Tinggi Tidak ada pulsasi arteri
Tinggi Tinggi
Kualitas kulit: bercahaya
Rendah Tinggi
Kurangnya lanugo; sekeliling luka tertutup oleh kulit yang atropi
Sedang Rendah
Gangren
Tinggi Tinggi
Pertumbuhan yang lambat, kuku kering dan rapuh
Sedang Sedang
Klaudik asi
Tinggi Sedang Sedang
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas Bruits Penyembuhan lesi yang lambat
Sedang Sedang Tinggi Rendah
Saran Penggunaan Karena beberapa dari in tervensi keperawatan berbeda, biasanya penting untuk menentukan apakah Perubahan perfusi jaringan berasal dari arteri at au ven a Alternatif diagnosa yang disarankan Cedera, resiko Resiko disfungi neurovaskuler perifer Resiko integritas kulit, kerusakan Hasil yang disarankan NOC K eseimbangan cairan: Keseimbangn dari air dalam ruang interseluler dan ruang ekstraseluler dari tubuh Fungsi otot: Adekuatnya kontraksi otot untuk pergerakan Integritas jaringan: Kulit dan m embran mukosa : Keutuhan struktur dan fungsi normal fisiologis dari kulit dan membran mukosa Perfusi jaringan: perifer: Tingkat dimana aliran darah melalui pembuluh kecil dari ekstremitas dan memelihara fungsi jaringan Tujuan/kriteria evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC - Mendemonstrasikan keseimbangan cairan, ditandai dengan indikator sebaga i berikut: (membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tida k): Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan Pulsasi perifer teraba Edema perifer tidak ada Hidrasi kulit - Mendemonstrasikan Integritas jaringan: Kulit dan membran mukosa, ditandai dengan indikator sebagai berikut: (membahaya kan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak): Suhu jaringan , sensasi elastisitas, hidrasi pigmentasi, warna dan ketebalan Jaringan bebas dari lesi
-
Mendemonstrasikan Perfusi jaringan: perifer, ditandai dengan indikator sebagai berikut: (membahayakan dengan ketent uan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak): Pulsasi proksimal dan perifer distal kuat dan simetris Tingkat sensasi normal Keutuhan fungsi otot Keutuhan ku lit warna normal Temperatur ekstremitas hangat Tidak ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi
Contoh lain Pasien akan : - Dapat menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah Prioritas intervensi NIC Perawatan sirkulasi : Mendorong sirkulasi arteri dan vena Monitoring Tekanan intrakranial (ICP): Mengukur dan menginterpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intrakarnial ( CATATAN: Diagnosa keperawatan langsung memperhatikan hanya pada perfusi jaringan perifer) Monitoring neurologis:Kumpulkan da n analisis dari data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi Pengelolaan sensasi perifer: Pencegahan atau meminimalkan cedera atau rasa tidak nyaman pada pasien dengan perubahan sensasi Aktifitas Keperawatan Pengkajian - (NIC) perawatan sirkulasi: Melakukan penilaian komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya pulsasi perifer leher , edema, pengisian kapiler, warna dan suhu dari ekstremitas) Kaji tingkat dari rasa tidak nyaman atau nyeri Monitor status cairan, meliputi pemasukan dan pengeluaran - (NIC) Pengelolaan sensasi perifer Monitor (perifer) diskriminasi dari ketajaman /tumpul dan/panas/ dingin Monitor untuk paresthesia: numbness, tingling, hyperesthesia, dan hipoesthesia Monitor ketepatan alat-alat yang menguatkan, prosthetis, sepatu dan baju Monitor posisi dari bagian tubuh saat mndi, duduk, berbaring atau merubah posisi Periksa kulit setiap hari untuk perubahan dalam intregitas kulit Pendidikan untuk pasien/keluarga Instruksikan pasien/keluarga tentang : - Menghindari suhu yang ekstrim pada ekstremitas - Pentingnya mematuhi diet dan pengobatan yang diberikan - Melaporkan tanda dan gejala yang mungkin membutuhkan pemberitahuan dari dokter - (NIC) perawatan sirkulasi: Berikan perawatan kaki yang tepat Pentingnya pencegahan dari stasis vena ( Misalnya tidak menyilangkan kaki, meninggikan kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan) A ktifitas kolaboratif - Memberikan pengobatan nyeri , memberitahukan dokter jika nyeri tidak dapat dihilangkan - (NIC) perawatan sirkulasi : Memberikan pengobatan antiplatelet atau antikoagulan, yang tepat A ktifitas Lainnya - Hindari trauma kimia, mekanik atau panas yang melibatkan ekstremitas
-
-
Menurunkan merokok dan menggunakan stimulus (NIC) perawatan sirkulasi : Merendahkan ekstremitas untuk mendukung sirkulasi arterial dengan tepat Menggunakan stoking anti emboli (misalnya stoking elastik atau pneumatic ) jika tepat Meninggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk mendukung kembalinya aliran vena, dengan tepat Mendukung latihan ROM aktif atau pasif selama istirahat tidur dengan tepat (NIC) Pengelolaan Sensasi perifer Menghindari atau dengan hati-hati memonitor penggunaan alat yang panas atau dingin, seperti als panas, botol isi air panas, dan es Menempatkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena untuk menjaga kain tempat tidur dari area ya ng kena Diskusikan dan identifikasi penyebab dari sensasi abnormal atau perubahan sensasi
Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator (DVWR) (1.5.1.3.2) (1992)
Definisi: Keadaan dimana pasien tidak dapat mengatur u ntuk mrendahkan tingkat dukungan dari ventilator mekanik , dengan tergangg unya dan lamanya proses penyapihan Batasan Karakteristik Perawat harus mendefinisikan tiga tingkat dari DVWR dalam batasan k arakteristik yang terjadi pada respon terhadap penyapihan (Logan and Jenny 1991) DVWR ringan Subyektif Nafas tidak nyaman Ekspresi perasaan dari meni gkatnya kebutuhan akan oksigen Lemah Pertanyaan yang mera gukan tentang kemu ngkinan tidak berfungsinya mesin Hangat Obyektif Meningkatnya perhatian pada pernafasan Tidak dapat istirahat Meningkanya kecepatan pernafasan dari normal Hangat DVWR Sedang Subyektif Ketakutan Obyektif Perubahan warna,;pucat, sedikit sianosis Penurunan masuknya udara pada saat auskultasi Berkeringat Mata melebar (“wide eye lo ok”) Terlalu waspada terh adap aktifitas Tidak mampu bekerjasama Tidak mampu berespo n terhadap pelatihan Peningkatan kecepatan per nafasan < 5 pernafasan/menit Tekanan darah sedikit meningkat dari normal < 20 mm Hg Nadi sedikit meningkat < 20 kali/menit Sedkit menggunakan otot Bantu pernafasan DVWR berat Obyektif Adanya suara nafas, dapat didengar s ekresi jalan nafas Agitasi Sianosis Penurunan tingkat kesadaran Gas darah arteri memburuk dari data normal Tidak adanya koordinasi nafas dengan ventila tor Penggunaan seluruh otot Bantu pernafasan Tekanan darah sedikit meningkat dari no rmal > 20 mm Hg Nadi sedikit meningkat > 20 kali/menit
Pernafasan perut paradoksikal Keringat yang berlebihan K ecepatan pernafasan meningkat secara signifikan terhadap nilai normal Pernafasan dangkal dan tersenga l-sengal Faktor-faktor yang berhubungan Fisiologi Nutrisi yang tidak adekuat Bersihan jalan napas tidak efektif Gangguan pola tidur Nyeri atau rasa nyaman yang tidak terkontrol Situasi Lingkungan yang tidak menguntungkan (misalnya berisik, lingkungan yang aktif, kejdian negatif dalam ruangan, rasio perawat –pasie n yang rendah, perawat sering ti dak berasa di dekat tempat tidur pasien, staf perawat yang tidak dikenal) Riwayat usaha penyapihan yang tidak berhasil Riway at dari ketergantungan ventilator > 1 minggu Dukungan social yang tidak adekuat Tid t ak epatnya penempatan dari penurunan dukungan vent ilator Tidak terkontrolnya episode kebutuhan energi atau masalah Psikologi Kecemasan, sedang, berat Penurunan motivasi Penurunan harga diri Ketakutan Tidak punya harapan Tidak cukupnya rasa percaya pada perawat Kurang penge tahuan tentang proses penyapihan Pasien memerima inefficacy tentang kemampuan untuk penyapihan Peran pasien Keketidakberdayaanan Saran-saran untuk penggunaan DVWR di tujukan secara spesifik pada pasien dengan respon yang terpisah dari ventilator mekanik. Diagnosa pernafasa n lain mg juga terjadi selama penyapiha, misalnya tidak efektifnyabersihan jalan nafas, pola nafas, ketidakefektifan, dan pertukaran gas, kerusakan . Label diagnosa ini tidak meliputi alasan untuk masalah penyapihan. Jika anda tidak tahu penyebab dari DVWR, gunakan “penyebab yang tidak diketahui” Alternatif diagnosa y ang disarankan Bersihan jalan nafas, tidak efektif Pola nafas, ketidakefektifan Pertukaran gas, kerusakan Hasil yang disarankan NOC Status respirasi:Pertukaran gas: pertukaran alveolar dari Co2 atau O2 untuk memelihara konsentrasi gas darah arteri Status respirasi:ventilasi: Pergerakan dari udara mas uk dan kelua r dari paru Status tanda vital: suhu, pulsasi, pernafasan, dan tek anan darah dalam rentang yang diharapkan untuk individu
Tujuan/Kriteria evaluasi Contoh penggunaan bahasa NOC - Mendemonstrasikan status tanda vital, ditandai dengan indikator sebagai berikut (penyimpangan rentang yang dihar apkan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak): suhu, kecepatan nadi radial dan apical, kecepatan p ernafasan, dan Tekanan darah diastolic dan sistolik - Mendemonstrasikan Status respirasi: pertukaran gas, ditandai dengan indikator sebagai berikut: (membahayakan d engan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak):
-
Status neurology dalam rentang yang diharapkan X-ray dada dalam rentang yang diharapkan Pa O2, PaCO2, PH arteri dan saturasi O2 dalam batas normal Mendemonstrasikan Status respirasi: Ventilasi , ditandai dengan indicator sebagai berikut: (membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak): Tidak dapat istirahat, sianosis, dan lemah tidak ada Tidak ada penggunaan otot-otot Bantu pernafasan Retraksi dada tidak terjadi Napas yang pendek dan dispne tidak terjadi
Contoh lain Pasien akan: - Mencapai tujuan dari penyapihan - Secara fisiologi stabil untuk proses penyapihan - Secara psikologi dan emosio nal siap untuk proses penyapihan Prioritas intervensi NIC Ventilasi mekanik Png alat artificial untuk mem bantu pasien bernafas Pen yapihan Ventilator mekanik: Membantu pasien untuk bernfas tanpa bantua dari ventilator mekanik Aktifitas Perawatan Pengkajian - Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempe rtimbangkan indikator pernafasan sebagai berikut: Gas darah arteri stabil dengan PaO2 > 60 pada 40-60 % oksigen Tenaga pernafasan maksimal > -20 cm H2) sehingga pernafasan mandiri dapat dimulai Tidak volume tidak dibantu > 5 ml/Kg Berat badan ideal Kecepatan pernafasan spontan yang stabil < 30 kali/mnt Batuk cukup efektif untuk mengatasi sekresi Lamnya waktu ventilator - Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempertimbangkan indikator bukan pernafasan sebagai berikut: Tidak adanya konstipasi, diare atau ileus Tidak adanya infeksi atau demam Status nutrisi yang adekuat ditandai dengan seru m albumin dan transferring yang dapat diterima dan lingkar lengan > 15th percentil Istirahat dan tidur yang adekuat Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasie n Kemajuan dalam kekuatan tubuh dan ketahanan Tekanan darah normal untuk pasien Kesiapan psikologi dan emosional Keseimbangan cairan dan elektrolit
Nadi dan irama jantung stabil Nyeri yang dapat ditoleransi atau tingkat rasa nyaman yang dapat ditoleransi - Menentukan mengapa usaha penyapihan sebelumnya tidak berhasil, jika dapat diaplikasikan - Monitor respon pasien untuk pengobatan saat ini dan hub respon dengan tujuan penyapihan - (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik : Monitor tingkat shunt, kapsitas vital, Vd/V t, MVV, kekuatan pernafasan dan FEV1 untuk kesiapan untuk penyapihan dari ventilator mekanik berdasarkan pada protocol Monitor untuk tanda dari kelelahan otot pernafasan (misalnya tiba-tiba tin gkat PaCo2 meningkat; cepat, ventilasi dangkal dan pergerakan dinding abdominal paradoxical), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat proses penyapihan Pendidikan untuk pasien/ keluarga - Instruksikan pasien/keluarga pada proses penyapihan dan tujuan yang m eliputi: Bagaimana pasien m ungkin merasa sebagai proses perkembangan Partisipasi dari keluarga Pastisipasi yang dibutuhkan dari pasien Apa yang pasien dapat harapkan dari perawat Alasan mengapa penyapihan diperluk an - (NIC)Penyapihan ventilator mekanik: Bantu pasien untuk membedakan pernafasan spontan dari pernafasan yang dilakukan dengan mesin Aktifitas Kolaborasi - Diskusikan proses penyapihan dan tujuan dengan dokter dan perawat ahli pernafasan, meliputi kondisi medis pasien saat ini dan sebelumnya - (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik :Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk mengoptimalkan status nutrisi pasien , meyakinkan bahwa 50% dari sumber diet kalori non protein adalah lemat, daripada hanya karbohidrat Aktifitas Lainnya - Dukung perawatan diri untuk meningkatkan perasaan kontrol dan partisipasi pada perawatan diri - Normalkan aktifitas sehari-hari (ADLs) sesuai dengan tingkat toleransi pasien - Bangun hubungan saling percaya yang menanamkan kepercayaan pasien pada perawat untuk membantu pasien dalam proses penyapihan - Bangun metode efektif untuk berkomunikasi diantara pasien dan lainnya (misalnya dengan menulis, kedipan mata, meremas tangan) - Mulai proses penyapihan dengan Cek alat untuk meyakinkan terpasan ke oksigen dan semua setting telah benar Cek untuk adanya suara nafas di kedua paru Cek selang untuk kekakuan dan kelembaban yang berlebihan Cek tanda vital dan pasien untuk indikator dari non toleran atau kelelahan q5-15 menit Catat proses penyapihan dan toleransi pasien Jelaskan prosedur ke pasien dan keluarga Ukur dan catat kecepatan pernafasan, nadi, tekanan darah, iram aECG, suar paru, kapasitas vital, tidal volum, kekuatan pspn dan satursi oksig en melalui ozimeter Sebelum oksigenasi, pompa, suksion dan berikan oksigenasi kembali pasien sebelum penyapihan Sediakan lingkungan yang tenang selama waktu penyapihan Sediakan aktifitas pengalihan seperti televisi atau radio Dudukkan pasien dalam posisi upright untuk menurunkan tekanan perut pad adiafragma dan membuat ekspansi paru lebih baik Mulai waktu penyapihan saat pasien telah istirahat dan bangun serta sadar Temani pasien Selma waktu penyapihan untuk menyediakan penjelasan dan jaminan
